循证医学第一章 概论

基本概念
实际上开展循证医学 , 依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
第二节
循证医学的产生和发展
一、循证医学的产生
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,不 仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也被临 床各学科开展研究所青睐。
基本概念 传统的经验医学临床医生的工作特点
医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很 大程度上取决于个人的经验，临床经验和特长可以发 展为临床医生进行临床实践的指南。 在制定临床决策时过分依赖于病理生理学所提供的 信息,临床医生的技能基本上是个人经验与使用病理生 理学技术的结合。 临床医生依靠培训和共同的感觉评价新的诊治技术 和理论推导。 患者不参与治疗方案的选择。
基本概念
现代的循证医学临床医生的工作特点
在有可能的情况下,临床医生从那些系统、可靠、无 偏的研究中获取信息(证据)来提高临床诊治的水平。
病理生理学是临床实践的基础,但不是充分的基础条 件。 正确评价和利用医学文献所提供的证据是指导临床 实践的重要基础。 对多种治疗选择进行分析比较。 患者参与治疗方案的选择。
<1/100000 仍有无推荐
这些研究的重要启示
实践经验和理性推理是不完全可靠的 医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估
有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无
效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践
所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上
1992年 循证医学的诞生
美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大 McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的 文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。
一个极少被人关注的重要问题
医学实践知识的主要范围
谁第一次把这些知识放到教科书里的？
依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？ 如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？
哈佛大学医学院院长Sydney Burwell
教授曾对学生说过这样一段话：
在十年内，你们现在学习的知识有
20世纪90年来自百度文库初起至今
INCLEN进入总体计划的第二期项目（phase Ⅱ of the project），提出了其宗旨： “在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的 基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。 为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师 及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究 和医学教育最佳的和可靠水平的能力” 。
第一章 循证医学概论
内蒙古医科大学 公共卫生学院 高玉敏 2015.8.24
学习目标
• 掌握：循证医学定义； 循证医学实践的方法。 • 熟悉：循证医学的产生与发展。 • 了解：循证医实践的基础和目的。
第一节 循证医学的概念
案例
青壮年最常见的死因是心脏病发作，心律失常 是主要原因。1979年抗心律失常药物氟卡胺被 应用于临床并被列入教科书。 但随后的研究结果表明，用药组的死亡率是对 照组的2倍。科学证据证明是错误的，到1989 年已造成上万人死于该药的副作用。 实践经验和理性推论是不完全可靠的，需要经 过科学研究的论证。
基本概念
二、循证医学的特征
遵循最佳科学证据
结合个人经验
尊重患者选择
充分考虑患者的期望 和选择是实践循证医 临床医生的专业技能 循证医学的核心是高 学的关键因素，患者 质量的临床研究证据 与经验是实践循证医 的利益和需求为最高 学的必备条件 目标。
临床决策
基本概念
二、循证医学的特征
临床工作特点 传统的经验医学 现代的循证医学
医学实践的决策应该基于严格的科学研究证据。
基本概念 循证医学(Evidence-based medicine, EBM)是 医学领域20世纪80年代萌发,90年代形成的一门 新兴学科。 临床医学实践：由传统的经验医学向循证医学 时代的转变。
是一场发生在病房里的革命。
循证医学将彻底改变21世纪医疗实践的模式。 由于循证医学的理论和方法借助于当今现代科 学技术,为医疗卫生、科学决策、科学管理实践 开辟了新的发展空间。
无效干预措施典型实例
从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因 为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。
延误有效干预措施使用的典型实例
表18-1 链激酶治疗急性心肌梗塞: 延迟使用20~30年
时间 70年代 80年代中 80年代末 90年代 RCT数 病人数 无效的概率 6 12 15 19 2540 6125 21059 48154 <1﹪ <1‰ <1/10000 教科书 无推荐/试用 无推荐/试用 偶有推荐
了整个医学界对这些研究成
果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临 床研究证据的重视。
1989年一项震惊整个医学界的研究
在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有益的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据 伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers)
布拉福德 . 希尔 爵士
(Bradford A. Hill, 1897-1991)
英国著名医学统计学家 流行病学家
世界第一个随机对照临
床试验的设计者
世界第一个随机对照临床试验
随机对照临床试验的发展和应用
（ randomized controlled clinical trials ）
1948年 世界上第一个RCT诞生 1950年代 方法学上进一步完善 1960年代 开始应用于临床各个学科 1970年代 已完成大量随机临床试验
（二）统计学方法的发展
1904年 Pearson将相关系数进行合并
1907年 1976年 Goldberger将有关伤寒菌尿症资料进 Glass首次提出meta分析一词及其统计
行选择和统计分析，符合meta分析的基本要求 学分析方法
1991年 Flesis提出了meta分析的定义
（三）临床流行病学的产生
1993年, 成立了中华医学会临床流行病学学会，这 是我国临床流行病学发展的第二个里程碑。
（四）循证医学的提出
阿奇 . 考科伦 (Archie Cochrane, 1909-1988)
英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.
考科伦医生看到了这些研究
证据对临床实践的巨大的潜 在意义和价值，尖锐地指出
一半会证明是错误的，更糟糕的是
我们不知道哪一半是错的。
医疗防治知识中的谬误
放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年
乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥
Beta胡萝卜素用于预防心脏病 维他命E用于预防肺癌
1938年，美国耶鲁大学John R. Pual教授首先提出 了临床流行病学的概念。 20世纪70年代后期和80年代初期： Sackett DL Feinstein AR 等人创建了临床流行病学 Fletcher RH
随机对照试验（RCT） 评估医学干预措施的金标准
随机分组 (random allocation) 分组隐匿（allocation concealment）
安慰对照 (placebo control)
盲法 (blinding or masking) 维 持 原 随 机 分 组 分 析 （ intention to treat analysis） 适当的样本量
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国内学者对临床流行病学的定义可分为二类。
临床流行病学属流行病学的一个分 支，是应用流行病学的原理和方法 解决临床诊断、治疗和判断预后等 科学研究及医院管理等多方面问题 的一门学科。
流行病学 家认为：
临床医学 家认为：
临床流行病学既是临床医学的基础 学科，又是进行临床研究和临床实 践的科学的方法学。
“一种新的医学实践模式正在兴起… …”
(Source: JAMA 1992;268:420-5)
循证医学的诞生
大卫· 萨基特
(David Sackett)
加拿大临床流行病学家
循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学 中心首任主任
循证医学的最终目标
使用无效的防治措施既误害病人又浪费资 源。循证医学将通过
• • • • 促进物有所值的措施的利用 防止无效措施引入医学实践 淘汰现行使用的无效措施 限制使用昂贵低效的措施
从而不断增加医学实践中有效防治措施的 比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵 的医疗卫生资源
1998.7.4 英国财经时报 (Financial Times) 认为循证医学 是医学领域的又一伟大构想 2001.9.9 纽约时报 (The New York Times) 循证医学当选
基本概念
什么是循证医学？
基本概念
一、循证医学的定义
循证医学是有意识的、明确地、审慎地利用
最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实
施循证医学意味着医生要参酌最好的证据、临
床经验和病人意见，进行临床决策。
最新的，经过严格设计的科学研 究的证据，包括病因、诊断、预 防、治疗、康复、预后等 临床决策
1982年 建立了国际临床流行病学网络 （International clinical epidemiology network，INCLEN）。
第一期项目： 1.建立了5个国际临床流行病学资源和培训中心（clinical epidemiology resource and training center， CERTC）； 2.建立了22个临床流行病学单位（clinical epidemiology unit，CEU）； 3. INCLEN组织每年召开一次国际学术年会； 4. 创建了国际临床流行病学网络通讯（INCLEN Newsletter）； 5. 出版发行了《临床流行病学杂志》。使临床流行病学 知识得到了广泛而深入地普及。
流行病学 循证医学 临床流行病学 临床证据
流行病学
循证医学
临床科学研究
（一）随机对照试验（RCT）的出现
1747年，詹姆斯· 林德 (James Lind)建立了 Vit C缺乏引起坏血病 病因假说，将患病海员 进行对比治疗试验， 开创了流行病学 临床试验的先河。
詹姆斯· 林德
• selected 12 men from the ship, all suffering from scurvy, and divided them into six pairs, giving each group different additions to their basic diet. • Some were given cider, seawater, garlic, mustard and horseradish, vinegar, and oranges and lemons. • Those fed citrus fruits experienced a remarkable recovery. While there was nothing new about his discovery - the benefits of lime juice had been known for centuries - Lind had definitively established the superiority of citrus fruits above all other 'remedies'.
我国： 1980年 我国引进临床流行病学的概念。 1983年 世界银行贷款, 在原上海医科大学、华西 医科大学和广州中医学院建立了 3个国家级DME培训中心。
为全国重点医学 院校 培训了大 量的临床流行病 学专业人才。
1989年，成立了中国临床流行病学网（China clinical epidemiology network， CHINACLEN），这是中国发展临床流行病学的重 要里程碑。