2018年中医执业医师综合笔试知识点(188)

考点二三合诊

方法：即腹部、阴道、直肠联合检查，一手食指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内两指，弥补双合诊的不足。

目的：了解极度后位子宫大小、子宫后壁、子宫直肠陷凹、骶骨韧带及骨盆腔后部病变。

细目二妇科特殊诊断技术

考点一基础体温测定

基础体温(BBT)是指机体处于静息状态下的体温。

（1）测定方法：每日清晨醒后，不说话，不起床，不活动，将体温表放于舌下测定口腔体温5分钟，每日测量时间固定，一般需连续测3个月经周期。

（2）临床应用：检查不孕原因，指导避孕和受孕，协助诊断妊娠，协助诊断月经失调。

考点二阴道脱落细胞检查

（1）应用：了解体内性激素水平，可用于闭经、功血诊断。

（2）涂片种类及标本采集

阴道涂片：了解卵巢功能。①阴道壁刮片法；②棉签采取法。

宫颈刮片(防癌涂片)：早期发现宫颈癌。①方法：窥器暴露宫颈，以无菌干棉球轻轻拭去宫颈表面黏液，在宫颈外口鳞柱交界处，以宫颈外口为圆心用木质刮板轻轻刮取一周，均匀涂在玻片上，固定、染色、镜检。

（3）阴道细胞学诊断标准(巴氏分级)：I级：正常；Ⅱ级：炎症；Ⅲ级：可疑癌；Ⅳ级：高度可疑癌；V级：癌。

考点三宫颈粘液检查

1.宫颈黏液结晶检查

（1）宫颈黏液结晶的分类与周期变化

I型：典型羊齿状结晶，主梗直而粗硬，分支密而长。

Ⅱ型：类似I型，但主梗弯曲较软，分支少而短，似树枝着雪后的形态。

Ⅲ型：不典型结晶，其特点为树枝形象较模糊，分支少而稀疏，呈离散状态。

Ⅳ型：主要为椭圆体或梭形物体，顺同一方向排列成行，比白细胞长2～3倍，但稍窄，透光度大。

（2）临床应用预测排卵期，藉以指导避孕与受孕。

2.宫颈黏液拉丝试验与宫颈黏液结晶检查结合，作为了解卵巢功能的简便方法。

考点四常用女性内分泌激素检查

1.垂体促性腺激素测定包括卵泡刺激素（FSH）和黄体生成激素（LH）。闭经患者测定垂体促性腺激素有助于鉴别垂体性闭经和卵巢性闭经。前者垂体促性腺激素水平低，后者垂体促性腺激素升高。卵巢功能不足（更年期、绝经期、绝经后期、双侧卵巢切除术后、卵巢发育不良、卵巢早衰），垂体促性腺激素水平均升高。如LH/FSH比值＞3，提示多囊卵巢综合征。

2.垂体泌乳素（PRL）测定垂体肿瘤、空蝶鞍干扰多巴胺运输致PRL抑制因子减少，下丘脑疾病、颅咽管瘤等，原发性甲状腺功能低下、闭经一溢乳综合征、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、黄体功能欠佳，药物作用如氯丙嗪、避孕药、雌激素、利血平等，神经精神刺激，长期哺乳等，均可引起PRL增高。

3.雌二醇（E2）测定临床主要用于：①监测卵巢功能；②判断闭经原因；③诊断无排卵；④监测卵泡发育；⑤诊断女性性早熟：临床多以8岁以前出现第二性征发育诊断性早熟，血E2水平升高，＞275pmol/L为诊断性早熟的激素的指标之一。

4.孕酮（P）测定临床应用主要作为排卵的标准之一，血P达到16nmol//L以上，提示有排卵。若P测定符合有排卵，又无其他原因的不孕患者，需配合B超观察卵泡的发育及排卵过程，以除外未破卵泡黄素化综合征。探讨避孕及抗早孕药物作用的机理。观察促排卵的效果。了解黄体的功能，黄体期P水平低于生理值或月经来潮4～5日仍高于生理水平，分别代表黄体功能不足及黄体萎缩不全。肾上腺皮质亢进或肿瘤时，孕酮可呈高值。

5.睾酮（T）测定卵巢男性化肿瘤，血T明显增高；用于鉴别两性畸形；评价多囊卵巢综合征的治疗效果，治疗后血T水平应有所下降；多毛症患者血T水平正常者，多要虑由于毛囊对雄激素敏感所致；肾上腺皮质增生或肿瘤，血T水平可异常升高。

【典型例题】

子宫颈刮片检查中，巴氏IV级表示（）

A. 高度可疑癌

B. 正常

C. 可疑癌

D. 炎症

E. 癌症

【答案】A

阴痒患者的阴道分泌物镜检、不可能出现的是（）

A.清洁度Ⅲ

B.清洁度Ⅱ

C.阴虱

D.滴虫

E.念珠菌

【答案】B

考点五活体组织检查

（1）外阴活组织检查

1)适应证：确定外阴白色病变的类型及排除恶性病变;外阴部赘生物或久治不愈的溃疡需明确诊断及排除恶性病变。

2)方法：①患者取膀胱截石位，消毒外阴，铺洞巾。②局部浸润麻醉。③取材：小赘生物——自蒂部剪下或活检钳钳取，局部压迫止血。病灶面积大——作长lcm、宽0.5cm梭形切口(病灶周围的部分正常皮肤，包括皮肤全层及皮下脂肪) →丝线缝合1～2针→外敷无菌纱布→5日后拆线。④标本固定→染色→切片→镜检。

（2）宫颈活组织检查

1)适应证：宫颈溃疡或有赘生物需明确诊断者。

宫颈细胞学检查巴氏分级Ⅲ级以上者；有宫颈接触性出血或可疑宫颈癌者；宫颈特异性炎症。

2)术前准备及要求：排除阴道炎症及病原体感染；排除出血性疾患；避免在月经来潮前一周内行活检；宫颈锥形切除应在月经干净3～7天进行，并安排在全子宫切除术前一天。

3)方法：①钳取法：病变明显处钳取；鳞柱交界或正常与异常上皮交界处取材；或碘试验着色浅或不着色区域取材。②宫颈锥形切除术。

4)注意事项：

①用于诊断者不宜用电刀、激光刀等。

②手术时间：月经净3～7天，全子宫切除术前1天。

③各种炎症、出血性疾患治疗控制后进行。

④术后2个月内禁止性生活。

⑤术后6周内有异常分泌物。

考点六诊断性刮宫

（1）适应证①子宫异常出血，需排除或证实子宫内膜癌、宫颈管癌者；②月经失调

需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应者；③不孕症，了解有无排卵；④疑有子宫内膜结核者；⑤因宫腔残留组织或子宫内膜脱落不全导致长时间多量出血者。

（2）禁忌证①急性或亚急性生殖道炎症；②疑有妊娠要求继续妊娠者；③急性或严重的全身性疾病；④手术前体温大于37.5℃者。

（3）注意事项

①不孕症或功血者，应在月经前或月经来潮l2小时内诊刮，以判断有无排卵或黄体功能不良。

②术前查清子宫位置及大小，术中注意无菌操作，轻柔操作，切忌反复刮宫。

③双子宫、双角子宫或纵隔子宫，应将两处宫内膜全部刮除。

④术前有阴道出血者，术前术后应予预防感染治疗。

⑤术后两周内禁止性生活、盆浴。

考点七阴道后穹隆穿刺

（1）适应证①明确子宫直肠凹陷积液性质；②明确贴近阴道后穹隆的肿块性质。

（2）方法①排空膀胱后取膀胱截石位，消毒外阴、阴道，铺无菌洞巾，复查子宫大小、位置，放置阴道窥器，暴露宫颈、阴道后穹隆，再次消毒宫颈阴道，宫颈钳钳夹固定宫颈后唇向前提拉，充分暴露阴道后穹隆。②以l8号腰椎针连接lOml注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间，取与宫颈平行而稍向后的方向刺入2～3cm，边抽吸边拔出针头，若为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿刺。③抽吸完毕，拔针，若有渗血，无菌纱布压迫止血，血止后取出阴道窥器。

（3）注意事项①抽吸为鲜血，放置4～5分钟，凝固为血管内血液，应改变穿刺部位、方向、深度，若放置6分钟以上仍为不凝血，则为腹腔内出血，多见于异位妊娠、滤泡破裂，黄体破裂或脾破裂等引起的血腹证。②若抽吸出淡红色稀薄微浑浊液体，甚至脓液，多为盆腔炎性渗出液。③穿刺时进针不宜过深，以免超过液平面。吸不出积液；注意进针方向及深度，以防损伤子宫及直肠。

考点八输卵管通畅检查

1.输卵管通液术将一根管子通入宫腔，然后通过管子向内注入药水，药水从子宫腔里流经输卵管，最后到达盆腔，根据子宫腔仅能容纳5ml容积的特点，根据液体回流情况和阻力情况来判断输卵管是否通畅的方法。

缺点：整个过程都是医生手动操作，结果也是依靠医生和患者的主观感觉来判断，所以容易发生造成假阴性和假阳性的诊断结果。

2.子宫输卵管造影术

（1）适应症：不孕症；习惯性流产；确定生殖器畸形的类别。

（2）禁忌症：急性或亚急性生殖道炎症，严重的全身性疾病、产后、流产后刮宫术后6周内；停经不能排除妊娠者；过敏体质或碘过敏者。

来源：金樟教育集团医考事业部