2015-ACR类风湿关节炎治疗指南 - 已改
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自中华医学会风湿病学会)_好大夫在线
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自:中华医学会风湿病学会) 全网发布：2011-06-23 04:27 发表者：杜明瑞 (访问人次：6094)来源：中华医学会风湿病学会【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件双足X线片，以及其他受累关节的X线片。
ACREULAR类风湿关节炎分类标准
2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准发表时间：2010-09-18 发表者：张昌丽 (访问人次：310)目标人群：有下列表现的患者：1、有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀)【新标准目的在于给新症患者分类。
另外，具有侵蚀性疾病如类风湿关节炎典型表现，其病史符合2010标准的，应该分类为类风湿关节炎。
患者有长期疾病，包括那些疾病处于非活动期（经过治疗或未经治疗），基于回顾性的可以获得的资料，先前符合2010年标准的，也应分类为类风湿关节炎。
】2、具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的【不同表现的患者鉴别诊断也不同，但是系统性红斑狼疮，银屑病关节炎和痛风应该可以包括在内。
如果不清楚应该考虑哪些相关的鉴别诊断，应该咨询风湿病学专家】RA分类标准（评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿性关节炎)【虽然患者评分不足6分的不能分类为类风湿关节炎，但是他们的状态可以再次评价，随着时间推移，可能会符合标准。
】A：受累关节【指的是查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证据证实。
在评估中，远端指间关节，第一腕掌和第一跖趾关节除外。
关节分布的分类根据受累关节的位置和数量，划入最可能受累关节类目。
】- 1个大关节（0分）【大关节指的是肩关节，肘关节，髋关节，膝关节和踝关节】- 2-10大关节（1分）- 1-3小关节（有或没有大关节）（2分）【小关节指的是掌指关节，近端指间关节，2-5跖趾关节，拇指指间关节和腕关节】- 4-10小关节（有或没有大关节）（3分）-超过10个小关节（至少一个小关节）（5分)【在这一条中，至少一个受累关节必须是小关节；其他关节可以包括任何大的或额外的小关节的组合，如其他别处未特别列出的关节（颞颌关节，肩峰锁骨关节，胸锁关节）】B：血清学（至少需要1项结果）【阴性指的是低于或等于当地实验室正常值的上限。
低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限，但是低于正常值上限3倍。
干货2015ACREULAR痛风分类标准
干货2015ACREULAR痛风分类标准翻译高颖校译赵东宝第二军医大学附属长海医院风湿免疫科表2 ACR/EULAR痛风分类标准*子项目评分第一步：以下标准仅适用于满足准入标准者外周关节和滑囊至少一次表现为肿胀、疼痛或压痛的发作第二步：充分标准（若满足，可直接诊断痛风而无需应用下述标准）有症状的关节或滑囊（即滑液中）或痛风石处找到MSU结晶存在第三步：标准（如不满足充分标准）临床表现（既往）症状发作期关节/滑囊受累的模式踝关节或足中段关节受累，而无MTP-1 受累的单关节炎或寡关节炎1 MTP-1受累的单关节炎或寡关节炎 2（既往）症状性发作的特点•受累关节表面发红（患者自述或医师发现）•受累关节触痛或压痛•难以行走或关节活动受限1个特征 1 2个特征 23个特征 3（既往）症状性发作的时长无论有无抗炎治疗，（既往）有以下≥2条•达到最痛的时间＜24h•症状在≤14d内缓解•发作间隙完全缓解（回到基线水平）一次典型发作 1 反复典型发作 2痛风石的临床证据菲薄皮肤表面附有血管，破溃后可向外排出白粉笔样的尿酸盐结晶，主要位于：关节、耳朵、鹰嘴滑囊、指垫、肌腱（如跟腱）有 4实验室检查血尿酸理想状态是血尿酸水平应在降尿酸治疗之前检测，且应该在发作后＞4周再检测；如<4 mg/dl=""(0.24="" mmol/l)="">-4有可能，尽量在以上条件下重测。
检测时无论处于哪个阶段，都应该以尿酸的最高值评分6～<8 mg/dl="">～<0.48> 2 8～<10 mg/dl="">～<0.60> 3 ≥10 mg/dL (≥0.60 mmol/L) 4滑液分析（既往）有症状的关节或滑囊（应由专业培训过的观察员进行评估）?MSU阴性-2影像学检查§有影像学证据表明尿酸盐沉积于（既往）有症状的关节或滑囊：超声是双轨征?或双能CT示尿酸盐沉积**有（有任一种表现） 4 痛风相关性侵蚀的影像学证据：传统放射学显示手和/或足至少有一个关节侵蚀??有 4 *网络版本可参考或ACR/EULAR官网；MSU，单钠尿酸盐结晶；MTP-1，第一跖趾关节。
2015 ACR类风湿关节炎治疗指南
低（78） 中度至非常低（79,80）
中度（78） 高度至非常低（79,80） 非常低
低（18-21） 低（22-25）
3.中高疾病活动度，且患者从未接受过DMARDs药物治疗： •DMARDs单药治疗,而非二联疗法（PICO A.4） •DMARDs单药治疗,而非三联疗法（PICO A.5）
4.若在DMARDs药物治疗后，疾病仍处于中高活动度（联合或不联合 激素治疗），采用DMARDs联合治疗 或TNFi 或非-TNF类生物制剂， （各方案联合或不联合MTX, 且以上各方案无先后顺序），而非继续 DMARDs单药治疗（PICO A.7）
DMARD治疗失败
*考虑添加小剂量糖皮质激素； 考虑短期糖皮质激素应用预防复发
传统DMARDs联合*或 TNFi +/- MTX * 或 Non-TNF biologic +/- MTX *或 托法替尼+MTX 单用TNFi 失败 Non-TNF biologic +/MTX TNFi +/- MTX Non-TNF biologic +/MTX 托法替尼 +/- MTX 单用Non-TNF biologic失败 另外一种Non-TNF biologic +/- MTX 多种Non-TNF biologic失败 托法替尼 +/- MTX TNFi +/- MTX（未应用过TNFi ）
治疗方案选择
• • • • 三药联合方案 换成LEF 短期内加糖皮质激素 加生物制剂
ACR类风湿关节炎治疗建议
ACR类风湿关节炎治疗建议简介ACR类风湿关节炎（ACR rheumatoid arthritis）是一种慢性、以关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。
本文旨在提供ACR类风湿关节炎患者的治疗建议，以帮助他们减轻症状、改善生活质量。
1. 药物治疗1.1 疾病修饰药(DMARDs)DMARDs是ACR类风湿关节炎患者中最常用的药物。
推荐的DMARDs包括：- 甲氨喋乐酸（MTX）- 金制剂（金莲花、金银花等）- 抗风湿药物（氯欣、氢氯噻嗪等）1.2 生物制剂对于需要更强效治疗的患者，生物制剂是一种有效的选择。
常用的生物制剂包括：- TNFα抑制剂（阿达木单抗、英坦塞普、氟他胺等）- IL-6抑制剂（托珞普单抗）- B细胞抑制剂（利妥昔单抗）生物制剂的使用需要在医生指导下进行，因为其副作用和安全性需要严密监测。
1.3 疼痛缓解药对于关节疼痛的缓解，可适当使用非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、阿司匹林等。
但长期使用NSAIDs可能对肾脏、胃肠道等器官产生不良影响，故应遵医嘱使用。
2. 非药物治疗2.1 物理治疗物理治疗是ACR类风湿关节炎的重要组成部分，它包括：- 运动疗法：适量运动可以增强肌肉力量、改善关节活动度和生活质量。
- 热疗法：温水浴、热敷等可以缓解疼痛、消除炎症。
- 按摩疗法：能够减轻肌肉酸痛、改善血液循环。
2.2 患者教育患者教育是提高患者对ACR类风湿关节炎认识的重要途径。
患者应了解疾病的发病机制、治疗原理、药物的使用和不良反应等内容，以便更好地管理自己的病情。
3. 日常护理3.1 饮食调理适当调整饮食可以辅助治疗ACR类风湿关节炎。
推荐：- 摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，有利于肌肉和骨骼的健康。
- 控制摄入量、均衡营养，防止超重或肥胖。
3.2 睡眠管理保持充足的睡眠对ACR类风湿关节炎患者非常重要。
建议：- 睡前放松：洗澡、听音乐等促进睡眠的活动。
- 调整睡眠环境：保持安静、温暖和黑暗的睡眠环境。
2015-ACR类风湿关节炎治疗指南 - 已改
ACR1987年修订的RA分类标准
评价项目 1.晨僵 详细描述 关节或周围晨僵持续至少1小时
2.≥3个关节区的 医生观察到下列14个 关节区域（两侧的近端指间关节、掌指关 关节炎 节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积 液（不是单纯骨隆起）
治疗意见
推荐级 别
推 荐 级 别 2
10. 如果患者在使用了至少一种TNFi或至少一种非TNF之后仍处于中、高度 疾病活动，那么： • 在换用托法替尼前先换用另一种非TNF生物制剂（联合或不联合MTX） • 在换用另一种TNFi前先使用托法替尼（联合或不联合MTX） 11.如果患者在使用DMARDs、TNFi、或者非TNF生物制剂治疗后仍处于中、 高度疾病活动，那么可短期加用低剂量的糖皮质激素 12. 如果在DMARDs、TNFi、或者非TNF生物制剂治疗后疾病复发，可考虑加 用剂量尽可能低的糖皮质激素进行最短时间的诱导缓解 13.如果患者已处于缓降期，那么： • 将DMARDs逐渐减量 • 将TNFi、非TNF生物制剂或者托法替尼减量 14.如果疾病处于低活动度，那么： • 继续DMARDs治疗 • 继续TNFi、非TNF生物制剂或者托法替尼的治疗而不是停用
•极低度 •低度
高至中 度 极低度
2 2 2
•低度 •中至极 低度
1
•中度 •高至极 低度
三、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型 肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的 RA 患者的推荐
高风险的情 况
充血性心力 衰竭（CHF）
推荐
证据水平
推荐 级别
CHF
在选用TNFi前先DMARDs联用，或者使用非TNF生物制剂， 中至极低 或者使用托法替尼 度 在选用另一种使用TNF前先选择DMARDs联用，或者非 TNF生物制剂，或者托法替尼 极低度
ACREULAR2015痛风诊断新标准
ACREULAR2015痛风诊断新标准
ACR/EULAR2015痛风诊断新标准，该新标准由美国国立卫生研究院和关节炎基金会，以及ACR和EULAR联合推出。
该分类标准突破了现有标准的局限性，纳入最新研究结果，旨在为临床医生和患者的诊疗提供参考。
累及踝关节或足中段(1分)
累及第一跖趾关节(2分)
受累关节皮肤发红(1分)
受累关节触痛明显(1分)
受累关节活动障碍(1分)
一次典型发作史（反复关节痛≧2次，抗感染治疗无效，疼痛24小时内达峰，14天内症状缓解疼痛间歇期疼痛完缓解）(1分)
多次典型发作史(2分)
痛风石(4分)
血尿酸﹤4mg/dl(0.24mmol/L)(-4分)
血尿酸6-8mg/dl(0.36-0.48mmol/L)(2分)
血尿酸8-10mg/dl(0.48-0.6mmol/L)(3分)
血尿酸≧10mg/dl(0.6mmol/L)(4分)
关节液尿酸盐结晶阴性(-2分)
影像学检查关节B超见双轨征(4分)
双能量CT检测到尿酸盐结晶(4分)
影像学检查提示痛风相关关节损伤(4分)。
类风湿性关节炎
RA常见的典型体征包括： ①近端指间关节梭形肿胀 ②掌指关节尺偏畸形 ③“纽扣花”畸形 ④“天鹅颈”畸形 ⑤膝关节浮髌试验阳性 ⑥腘窝囊肿。 关节外表现的体征： ①皮下结节②有无皮肤溃疡、紫癜等③有无胸膜摩擦音④腹 部有无脾脏增大等
梭形肿胀 望远镜手
问题（1）
• 该患者关节炎的特点是什么？
①起病特点及持续性：RA多为慢性起病，关节肿胀、疼痛持 续时间长，可达数月甚至长期不能缓解。与痛风、ReA、OA 鉴别。 ②受累关节的部位：RA以近端指间关节、掌指关节、腕关节 、肘关节及颞颌关节等受累多见。OA、AS则不同。 ③受累关节的数目：RA多为多关节炎。AS、痛风为寡关节炎 或单关节炎。 ④受累关节的对称性： ⑤晨僵：大于1小时 ⑥有无破坏性：SLE关节炎反复发作，但多不引起骨质破坏 。
较少使用的DMARDs
硫唑嘌呤 2～ 3月 3～ 6月 4～ 6月 50～150mg Qd 250～750mg Qd 3mg Qd～Bid 口服
D-青霉胺 金诺芬
口服
口服
（三）肾上腺糖皮质激素
小剂量短期应用，能迅速缓解炎性症状。 主要适用于：DMARD尚未起效时，非甾体抗炎药 又不能控制关节炎症状的。
1987年ACR关于RA的分类标准
标 准
1 2 3 4 5 6 7
晨僵
关节炎（≥ 3个关节区） 手关节炎 对称性关节炎 类风湿结节 血清RF阳性 影像学改变
Arnett et al., Arthr≥6周
ACR/EULAR 2010年 RA诊断标准
↑↑
抗dsDNA、 抗Sm
↑
RF阴性
↑
血尿酸升 高
实验室检 RF/抗CCP 查
acr-eular标准
标题: ACR/EULAR标准：风湿病诊断与治疗的里程碑导言：风湿病是一类常见的自身免疫性疾病，其症状包括关节炎、关节疼痛、肌肉疼痛和全身性疲劳等。
为了确诊和治疗风湿病，医学界制定了一系列标准，其中最重要的是美国风湿病学会（ACR）与欧洲风湿病学会（EULAR）联合制定的ACR/EULAR标准。
本文将介绍ACR/EULAR 标准的背景、内容以及其在临床实践中的应用。
背景：ACR/EULAR标准于2010年首次发布，旨在为风湿病的早期诊断和治疗提供统一的指导。
此标准通过综合评估患者的临床症状、体征、实验室结果和影像学表现，确保风湿病的诊断和治疗具备一致性和准确性。
ACR/EULAR标准的内容：ACR/EULAR标准主要用于风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）的诊断和治疗。
该标准将RA的诊断分为四个层次，包括关节炎的存在、症状的持续时间、关节受累的部位和实验室检查结果。
除此之外，标准还规定了关节炎的影像学要求和排除诊断的重要指标。
ACR/EULAR标准在临床实践中的应用：ACR/EULAR标准已成为临床实践中不可或缺的工具。
通过该标准，医生可以更准确地诊断RA，并及早开始治疗，从而减轻患者的疼痛和症状。
此外，标准还帮助医生评估治疗方案的有效性，并在疾病监测和随访中提供指导。
ACR/EULAR标准的优势和局限性：ACR/EULAR标准的最大优势在于其科学性和可操作性，使医生能够根据统一的标准进行诊断和治疗。
然而，该标准并非适用于所有类型的风湿病，有时需要根据患者的具体情况进行调整和个体化处理。
结论：ACR/EULAR标准是风湿病诊断和治疗领域的重要里程碑。
凭借其科学性和可操作性，该标准为医生提供了一个统一的框架，以确保风湿病患者得到最佳的诊断和治疗。
然而，随着科学的不断发展，我们期望未来能有更加精确和个体化的风湿病标准的出现，以满足不同患者的需求。
类风湿关节炎病证结合诊疗指南
类风湿关节炎病证结合诊疗指南1范围本《指南》规定了类风湿关节炎的流行病学、诊断要点、辨证论治、中成药选择、外治疗法、预防调摄、治疗推荐等。
本《指南》适用于类风湿关节炎病证结合诊断和治疗。
2规范性引用文件下列文件对于本规范的应用是必不可少的。
凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的版本适用于本规范。
凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本文件。
证据推荐级别及证据水平，参照[1]2001年牛津证据分级与推荐意见强度。
GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》《中医药标准制定管理办法（试行）》GB/T16751.1-1997《中医临床诊疗术语-疾病部分》GB/T16751.2-1997《中医临床诊疗术语-证候部分》2015American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis3术语及定义下列术语和定义适用于本规范。
3.1病证结合Combination of Diseaseand Syndrome辨病与辨证相结合的研究模式，主要是指现代医学诊断疾病结合辨证论治模式。
3.2药品不良反应adverse drug reaction，ADR合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
4流行病学类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。
目前发病原因不明，可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中医诊断为“尪痹”[2]。
RA几乎见于世界所有的地区和各种族；目前患病人数约占世界总人口的1.0%，中国的发病率大约为0.28-0.4%[3]。
RA可以发生于任何年龄，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1:3[4]。
2010 acreular 类风湿关节炎分类标准
2010 acreular 类风湿关节炎分类标准
2010年Acreular（亦称为ACR/EULAR）类风湿关节炎分类标准是由美国类风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）和欧洲类风湿病学会（European League Against Rheumatism，EULAR）共同制定的一套用于诊断和分类类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的标准。
这一标准在2010年被提出，旨在将RA患者划分为四个不同的分类。
以下是2010 Acreular类风湿关节炎分类标准所涵盖的四个主要方面：
1. 关节炎的持续时间：根据关节炎症状持续的时间进行评估。
如果症状已持续至少6周，则符合这个条件。
2. 关节受累部位：根据关节受累的部位确定是否满足标准。
关节包括手、腕、肘、肩、髋、膝和踝。
3. 类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽（anti-CCP）抗体检测：针对RF和anti-CCP抗体进行血清检测，如果其中至少一个阳性，则符合这个条件。
4. 综合评分：根据以上三个方面的结果，给予不同权重进行计算，以判断是否满足RA的分类标准。
综合评分可用于确定患者是否被归类为无RA、可能有RA或明确有RA。
需要注意的是，这些分类标准仅作为辅助诊断工具，且在临床实践中会结合其他症状、体征和医生的临床判断来综合考虑。
如果你有任何关于自己的健康问题，请咨询专业医生以获取准确的诊断和治疗建议。
类风湿关节炎1987年acr分类标准
类风湿关节炎1987年acr分类标准类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、进展性的自身免疫性疾病，多累及双侧对称的多个关节。
ACR（美国风湿学会）于1987年制订了分类标准，用于帮助医生确诊类风湿关节炎。
这个标准被广泛使用，并且在后续的研究中被不断修订和完善。
ACR 1987年的分类标准依据如下：1. 晨僵：指患者早上起床或长时间静止后关节发生僵硬，通常持续超过1小时。
晨僵是类风湿关节炎的重要特征之一。
2. 关节红肿：多个关节出现肿胀、红斑，形成滑膜炎，是类风湿关节炎的其他重要体征之一。
3. 关节疼痛：类风湿关节炎患者通常会有关节疼痛，尤其是在活动或使用相关关节时加重。
4. 对称性关节炎：指类风湿关节炎患者的关节炎一般呈现对称性分布，即两侧对称关节出现炎症。
5. 类风湿因子：血液中的“类风湿因子”（rheumatoid factor，RF）是类风湿关节炎的重要标志物。
ACR 1987年标准将有阳性类风湿因子的患者视为符合类风湿关节炎的标准。
6. 关节病理学检查：在关节滑膜标本检查中，存在滑膜血管炎，特别是滑膜淋巴细胞浸润，以及有类风湿关节炎特征的滑膜下淋巴组织形成。
根据1987年ACR的分类标准，一个患者必须满足以下条件之一才能被诊断为类风湿关节炎：1. 需要至少4个标准，包括晨僵、关节红肿、对称性关节炎、关节疼痛；或2. 需要至少2个标准（其中一个必须是关节红肿或关节疼痛）和阳性类风湿因子。
需要注意的是，这些分类标准旨在辅助医生进行诊断，而不是作为诊断类风湿关节炎的唯一依据。
因为类风湿关节炎具有复杂的表现形式和病程，这些标准在少部分患者中可能不适用。
因此，在诊断过程中，医生还需结合患者的临床表现、影像学检查和其他实验室检查结果进行全面评估。
ACR 1987年的分类标准在很长一段时间内在类风湿关节炎的诊断中得到了广泛应用。
然而，如今已有更多研究证实这个标准的局限性，并且风湿病学界已经提出了更先进的诊断标准，如2010年ACR/EULAR的新的分类标准，更为全面和灵敏，使得更多患者能够及早获得诊断和治疗。
中国类风湿关节炎诊治指南2024版
中国类风湿关节炎诊治指南2024版一、概述类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、进行性的自身免疫性炎症性关节病。
其主要表现为对称性多发性关节炎，严重者可导致关节变形和功能障碍。
RA的病因复杂，涉及遗传、环境和免疫等多种因素。
目前尚无有效的治愈RA的方法，但早期干预和综合治疗可明显改善患者的生活质量。
二、诊断1.临床表现RA的主要表现为对称性多发性关节炎，晨僵时间超过30分钟。
其他常见表现包括疲乏、食欲减退、体重下降、低热、浅表淋巴结肿大等。
2.实验室检查RA患者的血液检查通常显示贫血、白细胞计数升高、C反应蛋白升高等。
抗环瓜氨酸肽（anti-CCP）抗体和类风湿因子（RF）阳性可有助于诊断。
3.影像学检查X线检查可观察到关节破坏、骨质疏松、关节变形等特征性表现。
4.诊断标准RA的诊断需符合以下标准之一：（1）满足ACR/EULAR类风湿关节炎诊断标准；（2）有典型RA表现，同时两项以上实验室指标阳性。
RA的治疗原则包括控制病情活动、缓解症状、防止关节损伤、改善生活质量。
综合治疗是最佳选择，包括药物治疗、康复训练、手术治疗等多种手段。
四、药物治疗1.疾病修正性抗风湿药包括甲基泼尼龙龙、莫诺克隆抗体、依度晴、厄洛替尼等。
这些药物可有效控制炎症、减轻疼痛、改善功能。
2.免疫调节药包括氢氯喹、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。
这些药物可调节免疫系统功能，减轻炎症反应。
3.生物制剂包括抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂、抗白细胞介素-6（IL-6）受体拮抗剂等。
这些药物针对特定的炎症因子进行治疗，可显著减少关节损伤。
5.辅助药物包括非甾体抗炎药、骨化三醇、钙剂等。
这些药物可用于缓解疼痛、预防骨质疏松等。
六、康复训练康复训练是RA治疗的重要组成部分，包括关节功能锻炼、肌力训练、平衡训练、柔韧性训练等。
康复训练可以减少关节炎症、减轻疼痛、改善功能、提高生活质量。
对于RA患者，如关节损伤严重，功能受限，经药物治疗无效，可考虑手术治疗，如关节置换术、关节镜下手术等。
类风湿关节炎治疗指南
治
疗
非药物治疗
NSAIDS
影响药物选择的因素： 有效性、 安全性、 便利性、 影响药物选择的因素 ： 有效性 、 安全性 、 便利性 、 费用。 费用。 RA患者出现严重NSAIDS副作用的可能性是OA的将近 患者出现严重NSAIDS副作用的可能性是OA的将近2 RA患者出现严重NSAIDS副作用的可能性是OA的将近2 倍 危险因素： 高龄（ 75岁 溃疡病史、 危险因素 ： 高龄 （ 75 岁 ） 、 溃疡病史 、 合用激素或 抗凝药、 大剂量、 多种NSAIDS 合用、 NSAIDS合用 抗凝药 、 大剂量 、 多种 NSAIDS 合用 、 严重的基础 病 高危人群的药物选择： 小剂量的强的松、 高危人群的药物选择 ： 小剂量的强的松 、 非乙酰化 水杨酸盐、高选择性COX 抑制剂、NSAID+胃保护 COX水杨酸盐、高选择性COX-2抑制剂、NSAID+胃保护 剂
来氟米特
研究表明来氟米特可作为MTX的替代药，特别是不 研究表明来氟米特可作为MTX的替代药 MTX的替代药， 能耐受MTX的副作用或对MTX反应不好的。 MTX的副作用或对MTX反应不好的 能耐受MTX的副作用或对MTX反应不好的。 减轻 RA 活动性和延缓 X 线进展的程度与中等剂量 减轻RA 活动性和延缓X MTX相当 对于用足量的MTX 相当。 MTX未获完全临床缓解 的 MTX 相当 。 对于用足量的 MTX 未获完全临床缓解 联用来氟米特有益。 的，联用来氟米特有益。 肠肝循环在来氟米特的代谢方面有重要作用 ， 因 肠肝循环在来氟米特的代谢方面有重要作用， 此其半衰期长。 不用推荐的消胆胺脂清洗的方法， 此其半衰期长 。 不用推荐的消胆胺脂清洗的方法 ， 药物的消除可能要2年的时间。 药物的消除可能要2年的时间。
2015痛风诊断标准
2015痛风诊断标准痛风是一种由尿酸代谢紊乱引起的疾病，临床上常见的症状包括关节疼痛、红肿、发热等。
痛风的诊断对于及时治疗和预防病情进展至关重要。
2015年，美国风湿病学会（ACR）更新了痛风的诊断标准，以帮助医生更准确地诊断和治疗痛风患者。
首先，根据ACR的标准，痛风的诊断需要考虑到临床表现、实验室检查和影像学特征。
临床表现方面，痛风患者常出现急性关节炎发作，最常见的受累关节是第一跖趾关节，但也可以累及其他关节，如踝关节、膝关节等。
患者关节疼痛明显，常伴有红肿和发热。
实验室检查方面，尿酸水平升高是痛风的重要特征，但并非所有痛风患者都表现为高尿酸血症。
因此，结合临床症状和实验室检查结果进行诊断是至关重要的。
此外，影像学特征如关节X线检查和超声检查也有助于痛风的诊断。
其次，ACR的标准强调了痛风的诊断需要排除其他可能引起关节炎的疾病，如感染性关节炎、类风湿关节炎等。
因此，在诊断痛风时，医生需要进行全面的病史询问、体格检查和相关实验室检查，以排除其他引起关节炎的疾病。
最后，ACR的标准还强调了痛风的诊断需要考虑到病程和治疗反应。
痛风患者常出现反复发作的急性关节炎，因此医生需要了解患者的病程情况，包括发作频率、持续时间等。
此外，对于痛风的治疗反应也是诊断的重要参考指标，痛风患者在接受药物治疗后症状得到缓解，也有助于诊断的确认。
综上所述，2015年ACR发布的痛风诊断标准对于帮助医生更准确地诊断痛风患者起到了重要的作用。
通过全面考虑临床表现、实验室检查、影像学特征、排除其他疾病和病程、治疗反应等因素，可以更好地诊断和治疗痛风患者，减轻患者的痛苦，提高生活质量。
因此，医生在临床实践中应当严格按照ACR的标准进行痛风的诊断和治疗，以更好地服务于患者的健康。
类风湿关节炎慢病管理专家指导建议(2023)要点
类风湿关节炎慢病管理专家指导建议(2023)要点【摘要】类风湿关节炎(RA)是一种全身性、慢性自身免疫病。
据估计，我国约有500万RA患者是RA高疾病负担国家。
由千患者人群基数大，病程长，治疗达标率低，致残比例高，给患者、家庭、社会造成了严重影响。
为此，海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会慢病管理学组在广泛征求意见的基础上，结合RA的疾病特点，提出了全面、连续、主动的科学管理模式，制订了本建议，涉及RA不同管理阶段的10个关键问题，形成16条专家建议，旨在改善患者的诊疗状况，优化诊疗资源的分配，减少社会、家庭及患者的医疗负担。
类风湿关节炎(RA)是一种慢性、全身性自身免疫病，主要累及关节滑膜、软骨和骨质，长期慢性炎症会导致骨质破坏和关节畸形，甚至残疾，此外亦可能并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。
据我国RA直报项目(C R EDIT)显示，目前约有500万RA患者，从出现症状至明确诊断平均时间2年以上其中约40％的RA患者处千高疾病活动状态。
RA 患者致残率高，病程5~10年的致残率为43.48%I 10年以上完全残疾率高达30%~40%,15年以上致残率达61.25%。
严重的疾病负担给患者、家庭和社会均造成了严重影响。
一、RA高风险人群的筛查与预防建议1: 关注RA的临床前阶段，早期识别具有RA风险的人群RA的发生发展是—个多重打击的过程，打击越多，发病风险越高。
确诊RA前，人体可能会经历RA相关的遗传风险因素（家族史、易感基因等入RA相关的环境风险因素（吸烟、生活行为方式等入RA相关的系统性自身免疫阶段、无临床关节炎症状阶段、未分化关节炎等阶段。
欧洲抗风湿病联盟(EULAR)工作组将具有RA风险的人群分为无症状人群、无临床关节炎症状人群、早期临床关节炎人群三大类，并提出了每类人群相应的核心风险因素（表1).不同风险因素与不同人群相关。
EULAR工作组还设定了一组临床特征，定义为＂临床疑似关节痛'(CSA)（表1)，其不是一种疾病，而是一组症状和体征，概括了RA前期的特征性症状及体征，可帮助医务工作者沪另U具有RA风险的人群。
类风湿关节炎的治疗指南
类风湿关节炎的治疗指南1000字类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）是一种自身免疫性疾病，其主要特征为关节炎症和滑液膜炎，会导致关节疼痛、僵硬、肿胀和功能障碍。
目前尚无根治类风湿关节炎的方法，但可以采取药物治疗和非药物治疗来缓解症状和防止疾病进展。
一、药物治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs 可以缓解疼痛和炎症，但不影响疾病的进展。
常用的NSAIDs有氯吡格雷（Diclofenac）、布洛芬（Ibuprofen）等。
2.环孢素（Ciclosporin）：环孢素是一种抗免疫药物，可用于治疗病情较重的病人，但其副作用较大，需要密切监测肾功能、血压和血糖等指标。
3.糖皮质激素（Glucocorticoids）：糖皮质激素可用于缓解炎症和疼痛，但长期使用会增加骨质疏松、感染和其他副作用的风险。
4.常规疾病修饰抗风湿药（DMARDs）：DMARDs 可以缓解疼痛和炎症，同时还可防止疾病的进展。
目前常用的DMARDs包括甲氨蝶呤（Methotrexate）、氯喹（Chloroquine）等。
5.生物制剂（Biologics）：生物制剂是一种新型的药物，可有效治疗RA。
它们以不同的方式影响免疫系统，例如通过阻止炎症因子，如肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素-6（IL-6），从而减轻炎症和疼痛。
常见的生物制剂包括肿瘤坏死因子α抑制剂（如英夫利昔单抗（infliximab））、白细胞介素-6抑制剂（如托珠单抗（tocilizumab））等。
二、非药物治疗1.物理治疗：物理治疗包括理疗、按摩和训练，可减轻关节疼痛和僵硬，增加关节活动范围。
2.社会康复：社会康复包括职业治疗和社交康复，可帮助患者适应疾病和提高生活质量。
3.饮食治疗：有些食物和营养素据说可减轻关节炎症，例如鱼油、维生素 D3等。
4.心理治疗：RA患者常常需要面对疼痛和不便，这可能导致情绪问题，例如抑郁或焦虑。
心理治疗（如认知行为治疗或心理治疗）可帮助患者应对这些问题。
类风湿关节炎acr评分
类风湿关节炎acr评分类风湿关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，主要表现为关节疼痛、肿胀和僵硬，严重影响患者的生活质量。
为了更好地评估患者的病情和治疗效果，美国风湿病学会（ACR）提出了一种评分系统，即ACR评分。
ACR评分是一种标准化的评估方法，主要用于评估类风湿关节炎患者的关节炎活动程度和治疗效果。
该评分系统包括以下7个指标：关节肿胀度、关节疼痛度、晨僵时间、全身健康评分、血沉、类风湿因子和关节X线片。
每个指标都有相应的评分标准，总分为0-10分，分值越高表示病情越严重。
具体来说，ACR评分包括以下几个方面：1. 关节肿胀度评分：根据患者关节肿胀的程度进行评分，0分表示没有关节肿胀，1分表示轻度关节肿胀，2分表示中度关节肿胀，3分表示重度关节肿胀。
2. 关节疼痛度评分：根据患者关节疼痛的程度进行评分，0分表示没有关节疼痛，1分表示轻度关节疼痛，2分表示中度关节疼痛，3分表示重度关节疼痛。
3. 晨僵时间评分：根据患者早晨起床后关节僵硬的时间进行评分，0分表示没有晨僵，1分表示晨僵时间在30分钟以内，2分表示晨僵时间在30-60分钟之间，3分表示晨僵时间超过60分钟。
4. 全身健康评分：根据患者全身健康状况进行评分，0分表示身体状态良好，1分表示轻微影响，2分表示中度影响，3分表示严重影响。
5. 血沉评分：根据患者血沉值进行评分，0分表示血沉正常，1分表示血沉轻度升高，2分表示血沉中度升高，3分表示血沉严重升高。
6. 类风湿因子评分：根据患者类风湿因子阳性与否进行评分，0分表示类风湿因子阴性，1分表示类风湿因子阳性。
7. 关节X线片评分：根据患者关节X线片显示的关节损伤程度进行评分，0分表示没有关节损伤，1分表示轻度关节损伤，2分表示中度关节损伤，3分表示重度关节损伤。
ACR评分的总分为0-70分，其中得分≥20分可以诊断为类风湿关节炎。
此外，ACR评分还可以用于评估治疗效果。
如果患者的ACR评分下降了20%或以上，则说明治疗效果良好。
2015-年-ACR-类风湿关节炎治疗指南
2015 年 ACR 类风湿关节炎治疗指南随着临床证据的不断积累、新疗法的出现、方法学的改进以与出于对类风湿关节炎（RA）推荐意见范围扩展的需求，2015 年 ACR 对 2012 版 ACR-RA 指南进行了更新并制定了最新的2015 版 ACR-RA 药物治疗指南。
在此次指南制定过程中所用到的核心条款和药物分类主要有以下内容：表 1 核心条款表 2 药物分类2015 版 ACR-RA 指南主要涉与以下六个主要方面的内容：1. 传统缓解病情抗风湿类药物（DMARDs）、生物类 DMARDs（生物制剂）和托法替尼的使用以与相关的递减疗法、间断疗法和达标治疗（T2T）；2. 糖皮质激素的使用；3. 生物制剂和 DMARDs 在高危 RA 患者（RA 患者伴随肝炎、充血性心衰、恶性肿瘤和严重感染）中的使用；4. 疫苗在承受生物制剂或 DMARDs 治疗的 RA 患者中的使用；5. 在使用生物制剂或托法替尼的 RA 患者中结核病的筛选；6. 使用传统 DMARDs 时，RA 患者实验室指标的监测管理。
所有的专家意见分为两类：1 强烈推荐；2 条件性推荐。
强烈推荐意味着专家组相信遵循推荐意见所带来的预期效应远大于不良反应（反之亦然），所以相应的治疗方案适用于绝大多数患者而只有少数患者不适合。
条件性推荐即推荐意见所带来的预期效应可能大于不良反应，所以相应的治疗方案适用于大部分患者，但也有少部分患者不适合。
一、针对有临床症状的早期 RA 患者的推荐意见二、针对已确诊 RA 患者的推荐意见1：强烈推荐；2：条件性推荐三、针对 RA 患者在承受 DMARDs 治疗期间，实验室监测指标（全血细胞计数、肝脏转氨酶水平和血清肌酐水平）的最正确随访时间间隔的推荐意见四、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的 RA 患者的推荐意五、在开始使用或已承受 DMARDs 或生物制剂治疗的 RA 患者中，关于使用疫苗的推荐意见。
治疗类风湿关节炎的常用中药
治疗类风湿关节炎的常用中药
黄秋明
【期刊名称】《中国中医药现代远程教育》
【年(卷),期】2014(012)004
【摘要】通过对维普数据库中,中医药治疗类风湿关节炎的文献及经典医籍中治疗痹病的常用方药,进行了统计、归纳、分析,总结了中医药治疗类风湿关节炎的常用药特点.
【总页数】2页(P110-111)
【作者】黄秋明
【作者单位】福建省厦门市中医院急诊科,厦门,361009
【正文语种】中文
【相关文献】
1.类风湿关节炎常用中药的药性特点初步分析
2.类风湿关节炎的治疗策略与管理--2015ACR类风湿关节炎治疗推荐意见(草案)解读
3.那些药物可治疗类风湿关节炎（一）何种病情可确诊为类风湿关节炎
4.临床常用中药提取物在葡萄膜炎治疗中的新进展
5.电针辅助治疗类风湿关节炎(肝肾阴虚型)的效果及对患者血清类风湿关节炎相关因子水平的影响
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2
在TNFi治疗 过程中CHF 病情加重
2
严重感染
先前已有严 重感染 •在使用T
高风险情况
推荐
证据水 平
推荐 级别
乙型肝炎
正在或已接受有效 与无此危险因素的RA患者治疗意见一致 抗病毒治疗的活动 性乙型肝炎感染
极低 度
1
2015 ACR类风湿性关节炎治疗指南
ACR1987年修订的RA分类标准
评价项目 1.晨僵 详细描述 关节或周围晨僵持续至少1小时
2.≥3个关节区的 医生观察到下列14个 关节区域（两侧的近端指间关节、掌指关 关节炎 节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积 液（不是单纯骨隆起）
治疗意见
推荐级 别
推 荐 级 别 2
10. 如果患者在使用了至少一种TNFi或至少一种非TNF之后仍处于中、高度 疾病活动，那么： • 在换用托法替尼前先换用另一种非TNF生物制剂（联合或不联合MTX） • 在换用另一种TNFi前先使用托法替尼（联合或不联合MTX） 11.如果患者在使用DMARDs、TNFi、或者非TNF生物制剂治疗后仍处于中、 高度疾病活动，那么可短期加用低剂量的糖皮质激素 12. 如果在DMARDs、TNFi、或者非TNF生物制剂治疗后疾病复发，可考虑加 用剂量尽可能低的糖皮质激素进行最短时间的诱导缓解 13.如果患者已处于缓降期，那么： • 将DMARDs逐渐减量 • 将TNFi、非TNF生物制剂或者托法替尼减量 14.如果疾病处于低活动度，那么： • 继续DMARDs治疗 • 继续TNFi、非TNF生物制剂或者托法替尼的治疗而不是停用
极低 度
1
已治疗的淋巴增殖性 联合DMARDs，或阿巴西普，或妥珠单抗 极低 疾病 优于TNF抑制剂 度
已治疗的实质器官恶 与无此危险因素的RA患者治疗意见一致 性肿瘤 极低 度
2
2
四、在开始使用或已接受 DMARDs 或生物制剂治疗 的 RA 患者中，关于使用疫苗的推荐意见
•谢谢！
丙型肝炎
正在或已接受有效 与无此危险因素的RA患者治疗意见一致 抗病毒治疗的丙型 肝炎感染
极低 度
2
未接受或不需要抗 DMARDs优于TNFi前先使用 病毒治疗的丙型肝 炎感染
极低 度
2
高风险情况
推荐
证据 水平
推荐级 别
恶性肿瘤 已治疗或未经治疗的 •在黑色素瘤中，使用DMARDs优于生物 皮肤癌（非黑色素瘤 制剂 或黑色素瘤） •在黑色素瘤中，使用DMARDs优于托法 替尼 •在非黑色素瘤中，使用DMARDs优于生 物制剂 •在非黑色素瘤中，使用DMARDs优于托 法替尼 已治疗的淋巴增殖性 利妥昔单抗优于TNF抑制剂 疾病 •极低 度 2
以上7项中满足4项或者4项以上并除外其他关节炎者可诊断为RA（要求第1~4 项病程至少持续6周）
ACR/EULAR的2010缓解定义
ACR/EULAR关于RA缓解的新标准 Boolean 定义： 任何时间点，患者需满足下列要求： 1. 疼痛关节数≤1 2. 肿胀关节数≤1 3. CRP ≤1mg/dl 4. 患者总体评估≤1（0-10标尺） 指数定义： 任何时间点，患者SDAI指数≤3.3
3.手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀 4.对称性关节炎 左、右两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖 趾关节受累时，不一定绝对对称） 5.类风湿结节 6.血清RF阳性 7.影像学改变 医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节 任何检测方法证明血清中RF含量升高（所用方法在健康人群中 阳性率＜5%） 在手和腕的后前位像上有典型的RA影像学改变；必须包括骨质 侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
低度 1
2 高度 中度
4.如果患者在DMARDs单药治疗后，仍处于中、高度疾病活动，那么采 中至 1 用DMARDs联用，或者加用一种TNFi，或加用一种非TNF的生物制剂， 极低 或者使用托法替尼（上述方案无先后顺序，可联合或不联合MTX）而不 度 是继续使用DMARDs单药治疗 5.如果患者在单用一种TNFi且未同时服用DMARDs治疗后仍处于中、高 度疾病活动，那么在TNFi治疗的基础上增加一种或两种DMARDs，而不 是继续TNFi单药治疗 高度 1
Ann Rheum Dis,2010;69:1580-1588
一、针对有临床症状的早期 RA 患者的推荐意见
指南采用GRADE 证据质量分级：证据水平分为高度、中度、低度、 极低度
推荐强度分为： 1 强烈推荐：强烈推荐意味着专家组相信遵循推荐意见所带来的预期效 应远大于不良反应（反之亦然），所以相应的治疗方案适用于绝大多 数患者而只有少数患者不适合 2 条件性推荐：条件性推荐即推荐意见所带来的预期效应可能大于不良 反应，所以相应的治疗方案适用于大部分患者，但也有少部分患者不 适合。
7.如果患者在使用一种非TNF治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么在选择 极低度 2 托法替尼（联合或不联合MTX）前先选用另一种非TNF生物制剂（联合或不 联合MTX）
8.如果患者在先后使用了两种以上的TNFi治疗后仍处于中、高度疾病活动， 极低度 2 那么在换用另一种TNFi或托法替尼（联合或不联合MTX）前先换用一种非 TNF生物制剂（联合或不联合MTX） 9.如果患者在使用多种TNFi治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么在不允 低度 许选用非TNF生物制剂的情况下，在换用另一种TNFi （联合或不联合MTX） 前先换用托法替尼（联合或不联合MTX） 2
•极低度 •低度
高至中 度 极低度
2 2 2
•低度 •中至极 低度
1
•中度 •高至极 低度
三、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型 肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的 RA 患者的推荐
高风险的情 况
充血性心力 衰竭（CHF）
推荐
证据水平
推荐 级别
CHF
在选用TNFi前先DMARDs联用，或者使用非TNF生物制剂， 中至极低 或者使用托法替尼 度 在选用另一种使用TNF前先选择DMARDs联用，或者非 TNF生物制剂，或者托法替尼 极低度
治疗建议
证据水 推 平 荐 级 别 2 低至极 低 极低度 度
6.如果患者在单用一种TNFi治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么： • 在选择另一种TNFi治疗（联合或不联合MTX）治疗前先使用一种非TNFi 生物制剂（联合或不联合MTX） • 在选择托法替尼（联合或不联合MTX）前先使用一种非TNF生物制剂） （联合或不联合MTX）
二、针对已确诊 RA 患者的推荐意见
治疗建议
证据 推荐级别 水平 中度 1
1.无论患者的疾病活动度水平如何，均应采取达标治疗的策略而非达标 治疗策略 2.如果患者处于低疾病活动度且从未使用过DMARDs，那么在采用任何 一种TNFi治疗前先使用DMARDs单药治疗（首选MTX） 3.如果患者处于中、高度疾病活动度并且从未使用过DMARDs，那么： • 在使用托法替尼前先采用DMARDs单药治疗（首选MTX） • 在DMARDs联用前先采用DMARDs单药治疗（首选MTX）