病历封存流程
儿科封存病历处理流程
儿科封存病历处理流程
【规范要求】
按要求在规定时间内由院方和患儿监护人共同在场封存病历。
【处置步骤】
L由于各种原因引起医疗纠纷，患儿监护人可在规定时间内要求封存病历。
2.工作日白天立即报告科主任和护士长，夜间、节假日报告值班护士长。
3.由科主任或护士长报告医务科或行政值班。
4.由护士长查看护理记录是否完整、正确。
5.医务科或行政值班与患儿监护人共同在场封存病历,封条上注明封存时间并双方签名。
6,封存后病历由医务科或行政值班保管。
7.如为抢救患儿，病历应在抢救结束后尽早据实补充完整，最迟6h内完成。
【结果标准】
1.按要求在规定时间内完成病历的封存。
2.患儿监护人表示满意。
封存病历的三个基本流程
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紧急封存患者病历的程序
紧急封存患者病历的程序文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-紧急封存患者病历的程序一、关于封存患者病历前的准备程序1、档出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时。
病房要保管好病历，以免丢失。
2、及时准确讲患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。
3备齐所有有关患者的病历资料。
4、迅速与科领导、医务处（晚间及节假日与院总值班）联系。
二、关于封存患者病历的程序根据《医疗事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序：1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。
2、科室向医务处报告.(晚间及节假日向院总值班)报告。
3、医务处（晚间及节假日向院总值班）与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主管部分的复印件。
4、主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
5、封存的病历由医务处保管，晚间及节假日由总值班保管，次日或节假日后移交医务处。
6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。
三、关于封存输液、输血、注射、药物等反应标本的程序根据《医疗事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反应的输液、输血、注射、药物时，程序如下：1、患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等治疗时，发生不良后果。
要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。
2、疑似由于输液、输血、注射、药物等引起的发生不良后果时，科室应向医务处（晚间及节假日向总值班）报告。
同时由护士长报告护理部。
3、科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。
4、封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注明封存日期和事件。
5、封存标本由医务处保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务处。
6、需要进行检验的标本，应当到由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。
如何封存病历
如何封存病历医患发生纠纷，患方首先要做的就是封存病历和领取客观病历复印件。
这既是为今后正确处理医疗纠纷做证据准备，也是《医疗事故处理条例》（下称条例）赋予患方的权利。
封存病历的步骤一、提出封存要求：到医院医务处（科）提出封存病历的要求，如果遭拒，可向该院所在地区的卫生局医政处（科）举报，要求卫生行政机关督促医院履行义务。
二、点清病历页数：病历调来后，由于医院一般会依据条例拒绝患方阅读的要求，而且病历内容多，专业性强，患方也很难在短时间内看明白，所以患方需要注意的是清点病历页数，然后在医患双方在场的情况下将全部病历复印并封存。
三、封存复印件：为了不致影响医院对病历的管理，现在一般都是封存病历的复印件。
患方应在封存件的边缘处签字并注明封存日期。
主观病历：病历分为主观病历和客观病历。
主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案，并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。
根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。
客观病历：客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。
根据条例规定，它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。
复印领取客观病历主观病历也可封存根据条例规定，患方在医院只能复印并领取客观病历。
但是患方却可以主动要求将主观性病历资料一并进行封存。
因为条例规定主观性病历资料“应当在医患双方在场情况下封存和启封”，但并没明确封存主观性病历资料是医疗机构应履行的义务还是可选择的权利，患者要充分利用这一权利。
如果患方想得到全部病历，只能在诉讼阶段，依照民事诉讼法律规定在法庭交换证据时实现。
怀疑病历作假律师给您支招近几年在医疗纠纷的诉讼中，医患双方对病历的真伪、涂改争议时有发生，对此张晓菊律师提出以下建议：一、一定要请有多年临床工作经验的医师协助核查病历；二、对有疑点的部分，在诉讼阶段，一定要拿病历的原件仔细核查。
医院关于病历封存、启封流程的规定
1.保密原则
（1）医院应遵循国家有关保密法律法规，做好病历封存、启封过程中的保密工作。
（2）明确病历封存、启封过程中的保密要求和责任，防止病历信息泄露。
2.保密措施
（1）加强病历封存、启封场所的安全管理，设置监控设备和门禁系统，防止未经授权的人员进入。
（2）对封存病历进行编号、加密处理，确保病历信息安全。
六、病历封存、启封的监督与考核
1.医院应设立病历封存、启封监督小组，负责对全院病历封存、启封工作进行定期监督与考核。
2.监督内容包括封存、启封流程的合规性、记录的完整性、保存的规范性等。
3.对违反规定的行为，应立即制止并依法依规处理，同时将考核结果纳入员工年度绩效考核。
4.医院应定期总结病历封存、启封工作中存在的问题，持续改进管理流程，提高工作质量。
四、病历封存、启封的培训与教育
1.医院应定期组织病历封存、启封的培训，提高全院员工的法律意识和服务水平。
2.培训内容应包括病历封存、启封的相关法律法规、流程、注意事项等。
3.新员工入职培训中，应包含病历封存、启封的相关知识，确保新员工熟悉相关流程。
4.科室应定期对病历封存、启封工作进行自查，发现问题及时整改，并对相关人员进行再教育。
（2）对封存病历的电子数据进行加密存储，设置权限管理，防止未授权访问。
（3）定期对信息管理系统进行安全检查和维护，确保系统稳定可靠。
八、病历封存、启封的沟通与协调
1.医院应建立病历封存、启封的沟通协调机制，确保在封存、启封过程中各相关方的权益得到尊重和保护。
（1）涉及医疗纠纷、医疗事故的病历封存，应及时通知患者或家属，尊重其知情权。
（2）建立病历封存、启封档案的借阅、归还制度，确保档案安全、完整。
患方复印、封存病历资料步骤
患方复印、封存病历资料步骤根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《医疗事故处理条例》第十条、第十六条的规定，患者要求查阅复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。
患方复印、封存病历资料的步骤如下：◆患方准备好有效证件↓◆患方提出复印封存要求↓◆医疗机构为患方复印客观病例资料↓◆患方将病历资料复印件与原件核对↓◆医疗机构加盖证明印记↓◆医患双方将全部病历资料封存↓◆患方检查后在封存袋上骑缝签字↓◆医疗机构在封存袋上骑缝盖章↓◆医疗机构保管封存袋并出具封存证明1、患方准备好有效证件患者本人申请，出示有效身份证明即可；委托代理人时，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
2、患方提出复印封存要求患方复印、封存病历资料、可以向医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员（一般是医院的医务科或医务处）提出要求，医疗机构通常会有固定的申请表格，患方逐项填写即可。
如医疗机构拒绝或者故意拖延，患方可以通过以下三种方式处理：（1）向医院所在地公安部门报案；（2）向卫生行政部门投诉；（3）向医疗机构提出复印、封存的书面要求，要求医疗机构说明不能复印、封存的理由。
复印、封存的书面要求示例如下：复印、封存病历资料申请书申请人：张××、男、汉族、19××年××月××日出生、住××市××路××号。
申请事项：要求复印、封存患者张××于××年××月××日至××年××月××日在你院住院期间的所有病历资料（包括全部的书面病历资料、病理切片及影像资料等）。
此致××医疗机构申请人：张××（签字）日期和时间：××年××月××日××时××分医疗机构不能提供，理由是：医疗机构签章：日期：3、医疗机构为患方复印客观病例资料复印的：根据《侵权责任法》以及《医疗事故处理条例》的规定，客观病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录、病历资料、护理记录、医疗费用以及卫生部规定的其他病历资料。
封存病历的程序及注意事项
封存病历的程序及注意事项
封存病历是一项重要的工作，需要遵守一定的程序及注意事项，以确保病历的安全、科学、完整。
首先，封存病历的原则是依据《医疗机构病历管理条例》等规定，按照每个医疗机构自身的病历封存标准程序，对病历进行封存。
其次，封存病历需要按照一定的流程进行，首先，要把病历整理，组织成册，每册病历以病人住院号为序号；其次，封存时要注意把病历的上下册，以及每册的第一页和最后一页，盖有专用的封条，封条上要注明病人的姓名、住院号、封存时间等信息；再次，封存后，要记录病历封存的基本信息，包括病人姓名、住院号、封存时间等；最后，病历封存完成后，要妥善存放，并定期检查病历是否完整。
此外，在封存病历时还需要注意一些事项，首先，要提高病历封存的质量，确保封存的病历完整无缺；其次，要加强病历的安全性，确保病历不会被破坏、外泄；再次，要坚持病历的客观性，确保病历的真实性；最后，要进行病历的定期检查，以确保病历的正确性和完整性。
综上所述，封存病历是一项重要的工作，必须严格遵守程序，注意相关事项，以确保病历的安全、科学、完整。
封存病历_精品文档
封存病历1. 简介封存病历是指将患者的医疗记录归档和保存的过程。
在医疗行业中，封存病历是一项重要的工作，它可以提供医务人员历史病历的查询便利，保护患者隐私和医疗机构的法律责任。
2. 封存病历的目的封存病历的主要目的是保护患者的隐私和医疗机构的法律责任。
封存病历可以防止未经授权的访问和篡改患者的医疗记录，确保患者的隐私权得到保护。
此外，封存病历还可以为医务人员提供历史病历的查询便利，帮助医疗机构提高工作效率。
3. 封存病历的流程封存病历的流程包括以下几个步骤：3.1. 整理和归档在封存病历之前，医务人员需要对患者的医疗记录进行整理和归档。
这包括将纸质病历整理好，按照一定的分类方式进行归档。
对于电子病历，可以通过电子系统进行整理和归档。
3.2. 封存和标记在整理和归档之后，医务人员会将病历进行封存和标记。
对于纸质病历，可以使用密封袋或封存盒进行封存，并在外面标记上患者的基本信息和封存日期。
对于电子病历，可以通过系统的权限管理和加密技术进行封存。
3.3. 存储和保管封存的病历需要妥善存储和保管，以确保其安全性和完整性。
对于纸质病历，可以选择专门的存档室进行存储，定期检查和维护。
对于电子病历，可以选择云存储或服务器存储，建立备份机制和安全措施。
4. 封存病历的管理为了更好地管理封存病历，医疗机构可以制定相关的管理政策和流程。
以下是一些建议和注意事项：4.1. 审核权限建立合理的权限管理机制，确保只有经过授权的人员才能访问和修改封存的病历。
不同的人员可以有不同的权限，以便根据需求进行查询和修改。
4.2. 存储期限根据相关法律法规和医疗机构的要求，确定病历的存储期限。
一般来说，成人患者的病历可以保存10年以上，儿童患者的病历可以保存至成年年龄。
4.3. 销毁病历在病历存储期限到达后，医疗机构需要制定相应的销毁政策和流程。
对于纸质病历，可以进行安全的纸张破碎或焚烧处理。
对于电子病历，可以通过数据删除和加密技术进行销毁。
紧急封存患者病历的应急预案及程序
紧急封存患者病历的应急预案及程序
（一）封存患者病历前的应急预案及程序
1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
2、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。
3、备齐所有有关患者的病历资料。
4、迅速与科领导、医务科(晚间及节假日与院总值班)联系。
[程序]患者及家属要求封存病历保管好病历及时准确记录备齐病历资料迅速与医务处或总值班联系。
（二）关于封存患者病历的应急预案及程序
1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。
2、科室向医务科(夜间向总值班)报告。
3、医务科或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。
并收取工本费每张0.2元。
4、主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
5、封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。
6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6 h内据实补齐。
[程序]提出申请向医务科或总值班报告，双方共同在场时再封存复印件医务科保管，抢救病历6h内补齐。
封存病历的流程程序
关于紧急封存患者病历及反响标本的程序1、关于封存患者病历前的打算等程序：(1)当出现纠纷和诊治争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丧失。
.(2)及时X将患者病情变化、医治、护理情况进行记录。
(3)备齐全部有关患者的病历资料。
.(4)迅速与科领导、医务科〔晚间及节假日与院总值班〕联系。
.2、关于封存患者病历的程序：依据《诊治事故处理条例》规定，封存患者病历应遵循以下程序：(1)发生诊治事故争议时，患者本人殁其代理人，提出封存病历申请。
(2)科室向医务科〔晚间及节假日向院总值班〕汇报。
(3)医务科〔晚间及节假日院总值班〕与患者或近亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观局部的复印件。
(4)主观病历为：死亡病历商量记录、疑难病历商量记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
(5)封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。
(6)如为抢救患者，病历应在抢救结束后6h据实补齐。
3、关于封存输液、输血、注射、药物等反响标本的程序：依据《诊治事故处理条例》第十七条规定，凡申请封存引起不良反响的输液、输血、注射、药物时，程序如下：(1)患者在医院期间进行输液、输血、注射、药物等医治时，发生不良后果。
要当场将标本保存，注明使用日期、时间、药物名称、给药途径。
(2)疑似由于输液、输血、注射、药物等引起不良后果时，科室应向医务科〔晚间及节假日向院总值班〕汇报。
同时由护士长汇报护理部。
(3)科室医务人员、患者本人或其代理人，需共同在场的情况下，对现场实物进行封存。
(4)封存标本需在封口处加盖科室图章，同时注意封存日期和时间。
(5)封存标本由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保管，次日或节假日后移交医务科。
(6)需要进行检验的标本，应当由医患双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验。
(7)双方无法共同指定检验机构时，由上一级卫生行政部门揩定。
(8)对封存标本进行启封时，应由双方当事人共同在场。
病案(病历)封存、启封制度
病案（病历）封存、启封制度
1、当患方要求封存病历时，运行病历由主管医师报科主任、医务科和病案室，医护人员携带病历原件，同医务科、患者或亲属一起到病案室。
已归案病历由医务科、患者或亲属一起到病案室，在医患双方共同在场的情况下进行封存。
2、封存的病历是病历复印件。
病案室工作人员在封存件正面写清病历号、患者姓名、科室、封存日期，在封处盖章，医务科在封存件上签字认可封存内容。
患者或近亲属在封处签字或做标记。
3、封存的病历由病案室专人保管。
任何人不得私自拆封。
4、当患方要求启封封存病历时，先到医务科提交书面启封申请（须有申请人签字或手印），医务科负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案室启封病案（病历）。
病案室保留书面申请书。
病历封存流程全套资料
病历封存流程全套资料(全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）病历封存流程一、发生医疗事故争议时,患者本人及其代理人，提出封存病历申请。
二、科室向医务科（XXXX）（夜间向总值班室：XXXXX）报告。
三、医务部或总值班室与患者或亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。
四、主观病历为：死亡病历讨论录、疑难病例讨论录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
五、封存的病历由医务部保管，夜间及节假日由总值班室保管,次日或节假日后移交医务部.六、如为抢救患者,病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。
紧急封存病历应急预案及处理流程一、病人家属提出申请后，护理人员及时向科主任、护士长汇报，同时向医务部、护理部汇报。
遇节假日或晚夜间，直接通知院总值班。
二、封存病历前护士应完善体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单完整性；护理记录准确、及时；病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等记录与医疗一致.三、特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室.护理人员不可直接将病历交病人家属。
四、在各种证件齐全情况下，医务部工作人员、病人家属双方在场封存病历。
病历封存后交医务科保管。
处理流程:病历质量控制制度为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全,根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。
一、病历质控责任1、医院建立病历三级质控体系,一级质控由科室质控组长负责,二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责,三级质控由医务科质控医师负责.2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。
有资质的执业医师和护士(护师）是相应病历文书的直接责任人.3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容的检查列为每日工作的内容之一,及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。
病历管理规定最新版
病历管理规定最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》以及相关法律法规，结合我院实际，特制定本规定。
病历管理规定最新版旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限不得少于15年，住院病历保存期限不得少于30年。
2. 保存方式：病历应以纸质和电子形式同时保存。
纸质病历应存放于干燥、通风、防火、防盗的环境中，确保病历不受损坏。
3. 纸质病历的保存：病历应按照患者就诊顺序进行编号，便于查找。
病历柜应设置锁具，由专人负责保管，防止病历丢失、损坏或泄露。
4. 电子病历的保存：医疗机构应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全。
电子病历应实现实时备份，防止数据丢失。
医疗机构应定期对电子病历进行数据恢复测试，确保电子病历的可读性。
5. 病历保存的监督与检查：医疗机构应建立健全病历保存监督与检查制度，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可按照国家相关规定进行销毁。
销毁过程应有专人负责，确保病历不被泄露。
病历管理规定最新版对病历保存管理提出了明确要求，旨在确保病历的完整性、真实性和可追溯性，为患者提供更优质的医疗服务。
在此基础上，医疗机构还需严格执行病历书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的规定，全面提高病历管理水平。
三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体清晰，不得涂改。
（2）病历书写应采用医学专业术语，表达准确、简洁。
（3）病历书写应遵循事实、全面、及时、准确的原则。
（4）病历书写应使用规范的中文简体字，不得使用繁体字、异体字。
2. 书写内容（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等内容。
封存病历的流程程序
封存病历的流程程序封存病历是医院管理的重要环节之一，旨在保护病人的个人隐私和医疗信息的安全性。
下面是封存病历的一般流程程序：1.病人就诊：病人到医院就诊后，医务人员对其进行初步诊断，并为其建立病历档案。
2.病历记录：医务人员根据病人的病情和治疗过程，准确记录病历相关信息，包括主诉、病史、体格检查结果、辅助检查、诊断和治疗方案等。
4.归档准备：审核通过的病历经过整理和装订，准备封存。
病历封装的方式可以采用文件夹、文件袋等封存装置。
5.归档标识：在病历封存前，需要确定一套统一的标识系统，包括病历编号、病人个人资料等。
这些信息需要标明在封存装置上，以方便日后查询。
6.病历交存：整理、标识完毕后，病历会被交予专门的病历归档员或者归档部门进行封存。
7.病历存储：病历归档员或归档部门会将已完成封存的病历存放在指定的地方，通常是医院的病历室或专用档案室。
在存储过程中，需要注意病历的保密和安全。
8.病历索引：进行病历封存后，需要建立一个索引系统，以便快速找到特定的病历。
索引通常包括病人姓名、病历编号等信息。
9.病历借阅：当有合理的需求时，授权人员可以向病历室申请借阅特定的病历。
在借阅过程中，必须严格遵守机构规定的病历查阅和复印的相关规定，并且确保病历的完整性不被破坏。
10.病历销毁：按照相关法规和医院政策规定，病历会在一定的时间后进行销毁。
销毁的方式可以是物理销毁（如纸质文件的烧毁等）或者电子销毁（如数据库中病历信息的删除等）。
总的来说，封存病历是医院日常管理的必要环节。
合理的封存流程程序可以保证病历信息的安全性和完整性，同时也能有效支持医院的运营和行政工作。
医院在进行病历封存时，需要与相关部门（如医务、信息科技等）密切合作，确保整个流程的顺畅运行。
同时，医院还应建立完善的病历管理制度和保密措施，并不断优化和改进封存流程，以适应不断变化的医疗环境和法规要求。
病历封存的程序
病历封存的程序病历封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院直接要求封存病历。
如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。
如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。
如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。
复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。
封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。
然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。
并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。
如果病历没有封存，对病历的真实性的审查就比较困难了，当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定，另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。
通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录，然后开医嘱和处方以及检查申请单，然后由护士执行医嘱并制作护理记录，护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间，并由执行人签字，检验报告回来后要粘贴在病历中。
病人出院时，医院还要给病人一份住院收费的明细单。
所有这些内容组成了一个逻辑体系。
如果医院篡改病历，很难做圆，有经验的律师总会找出破绽.封存病历的注意事项病历封存前必须复印备份《医疗事故处理条例》规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
”但在实践中，有时因患方坚持封存病历原件，医方坚持封存复印件而产生矛盾。
实际上，医疗机构封存病历原件还是复印件，各有利弊。
封存原件可以打消患方的疑虑，不会有遗漏复印的情况。
医院封存病历紧急预案流程
一、预案背景为确保病历的真实性、完整性和保密性，防止病历被篡改、遗失或泄露，依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，制定本预案。
二、预案目的1. 确保病历在发生医疗纠纷、争议或特殊情况下得到妥善封存，为后续调查、鉴定和诉讼提供证据支持。
2. 提高医务人员对病历封存重要性的认识，规范病历封存操作流程，确保病历封存工作的顺利进行。
三、预案适用范围本预案适用于医院内所有病历的封存工作，包括纸质病历、电子病历等。
四、预案组织机构及职责1. 医院成立病历封存工作领导小组，负责制定、实施和监督本预案的执行。
2. 医院医务科负责病历封存工作的组织实施，包括制定具体操作流程、培训相关人员、监督封存工作等。
3. 各科室指定专人负责本科室病历的封存工作，确保病历封存工作的顺利进行。
五、预案流程1. 患方提出封存病历申请（1）患方或其代理人向医院医务科提出封存病历的书面申请。
（2）医务科对申请进行审核，确认申请是否符合相关规定。
2. 确认封存病历（1）医务科通知患方及医疗机构相关人员，确认封存病历的具体内容。
（2）医务科组织相关人员对病历进行封存前的检查，确保病历的完整性。
3. 封存病历（1）医务科组织相关人员对病历进行封存，确保病历的保密性。
（2）封存病历时，应将病历按照页码顺序排列，放入封存袋或封存箱。
（3）封存袋或封存箱上应注明病历封存日期、封存人员、病历页数等信息。
（4）封存病历时，封存人员应现场监督，确保病历封存过程符合规定。
4. 保管封存病历（1）封存病历由医务科指定专人负责保管，确保病历安全。
（2）封存病历的保管期限为自封存之日起至医疗纠纷、争议或诉讼终结。
5. 封存病历的解封（1）在医疗纠纷、争议或诉讼终结后，医务科组织相关人员对封存病历进行解封。
（2）解封病历时，应确保病历的完整性和保密性。
六、应急预案1. 病历在封存过程中出现丢失、损坏等情况，立即启动应急预案，由医务科负责调查处理。
2. 医务科接到患方或其代理人关于病历封存问题的投诉，应在24小时内进行调查处理，并将处理结果告知患方。
病案(病历)封存、启封制度[精选5]
![病案(病历)封存、启封制度[精选5]](https://img.taocdn.com/s3/m/83e3356966ec102de2bd960590c69ec3d4bbdb4a.png)
病案（病历）封存、启封制度[精选5]一、前言为加强病案（病历）管理，确保病案的真实性、完整性和安全性，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病案管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
本制度旨在明确病案封存、启封的程序和责任，规范病案保存、管理及查阅流程，保障医患双方的合法权益。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应当按照真实、完整、准确、及时的原则进行保存。
医疗机构应当采取有效措施，确保病历的物理安全和信息安全。
2. 保存期限：门急诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。
特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，可适当延长保存期限。
3. 保存方式：病历应当采用纸质和电子两种方式进行保存。
纸质病历应当放置在防潮、防虫、防尘、防火、防盗的专用柜内，并按照规定进行编号、登记。
电子病历应当保存在医疗机构信息系统中，确保数据安全。
4. 保存场所：医疗机构应当设立专门的病案室，用于保存病历。
病案室应当具备以下条件：保持干燥、通风、避光、防潮、防虫、防尘、防火、防盗；配备符合国家标准的病案柜、消防设施和监控系统；实行24小时值班制度，确保病历安全。
5. 保存责任：医疗机构应当明确病历保存的责任人，建立病历保存管理制度，确保病历保存工作落实到位。
责任人应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可以按照规定程序进行销毁。
销毁过程应当有相关人员监督，并做好销毁记录。
特殊病例、罕见病例以及具有科研价值的病历，不得销毁。
三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时，不得伪造、篡改、隐匿。
（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔、圆珠笔。
（3）病历书写应当使用规范的医学术语，尽量避免使用简写、缩写。
（4）病历书写应当注明书写日期、签名及书写人姓名。
2. 书写内容（1）门急诊病历：包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
病历怎么封存？
病历怎么封存？核心内容：是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
那么病历应该怎么封存呢？下面由为您介绍病历封存的相关知识，感谢您的关注。
病历封存的相关程序：在医院，病历封存是有一系列程序的。
针对不同人的应有不同的程序的。
病历封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院的医政科或病案室直接要求封存病历。
如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的，载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。
如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。
如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。
复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章，封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。
然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。
并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。
如果病历没有封存，对病历的真实性的审查就比较困难了，当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定，另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。
通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录，然后开医嘱和处方以及检查申请单，然后由护士医嘱并制作护理记录，护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间，并由执行人签字，检验报告回来后要粘贴在病历中。
病人出院时，医院还要给病人一份住院收费的明细单。
所有这些内容组成了一个逻辑体系。
如果医院篡改病历，很难做圆，有经验的律师总会找出破绽。
病历封存的步骤：1、提出封存要求：到医院医务处(科)提出封存病历的要求，如果遭拒，可向该院所在地区的卫生局医政处(科)举报，要求卫生行政机关督促医院履行义务。
2、点清病历页数：病历调来后，由于医院一般会依据条例拒绝患方阅读的要求，而且病历内容多，专业性强，患方也很难在短时间内看明白，所以患方需要注意的是清点病历页数，然后在医患双方在场的情况下将全部病历复印并封存。
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病历封存流程
一、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病历申请。
二、科室向医务科（XXXX）（夜间向总值班室：XXXXX）报告。
三、医务部或总值班室与患者或亲属共同在场的情况下封存患者病历的主观部分的复印件。
四、主观病历为：死亡病历讨论录、疑难病例讨论录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
五、封存的病历由医务部保管，夜间及节假日由总值班室保管，次日或节假日后移交医务部。
六、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。
紧急封存病历应急预案及处理流程
一、病人家属提出申请后，护理人员及时向科主任、护士长汇报，同时向医务部、护理部汇报。
遇节假日或晚夜间，直接通知院总值班。
二、封存病历前护士应完善体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单完整性；护理记录准确、及时；病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等记录与医疗一致。
三、特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室。
护理人员不可直接将病历交病人家属。
四、在各种证件齐全情况下，医务部工作人员、病人家属双方在场封存病历。
病历封存后交医务科保管。
处理流程：。