ⅱ型糖尿病患者社区管理服务指南-20171115
2型糖尿病的社区管理
腹血浆葡萄糖。
c. 用75g无水葡萄糖（普通葡萄糖粉为83g）溶于300ml 水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。取喝糖水后 2小时静脉取血查血糖。
d. 注意等候时间静息、不吸烟。
合
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2、非磺脲类药物
类似磺脲类药物，格列奈类:如瑞格列奈 (诺和龙)和那格列奈（唐力）
促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有 效减低餐后高血糖
可与双胍类、噻唑烷二酮类、α—糖苷 酶抑制剂药物联合使用
单独使用较少引起低血糖
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（二）双胍类药物
肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。 苯乙双胍(降糖灵25mg tid)二甲双胍(格华止)
2. 餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时 后2小时取血。
血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和 种类、运动量和种类及用药剂量之间未 达到最佳匹配。
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六、掌握转诊或会诊条件
（一）、社区与上级医院双向转诊的标准
初诊糖尿病患者转上级医院确诊（诊断及分型）
静脉血糖控制三次仍未进入良好状态 急性并发症或严重慢性并发症者 需调整胰岛素者
瑞易宁(格列吡嗪控释片) 5-10mg Qd 30mg/d
格列喹酮(糖适平) 30mg tid
180mg/d
格列美脲(亚莫利、迪北)1mg Qd
6mg/d
均为餐前30分钟口服
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（3）注意事项
• 磺脲类药物都可能引起程度不等的低
血糖
• 对老年人和肾功能不全者建议用短效
磺脲类药物
• 轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适
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作用
2型糖尿病患者健康管理服务规范
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象二、服务内容（一）筛查员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖（三）分类干预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康三、服务流程四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。
国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理
（三）社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村 卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛 查和发现2型糖尿病患者。
服务要求
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质 量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方 法开展糖尿病患者健康管理服务。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依 从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增 加不同类降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药 物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服 务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县 及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任 医师应在2周内主动随访转诊情况。
呼气有烂苹果样 丙酮味
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
三、服务流程和要求
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
2型糖尿病患者管理服务规范
竭诚为您提供优质文档/双击可除2型糖尿病患者管理服务规范篇一：2型糖尿病患者健康管理服务规范解2型糖尿病患者健康管理服务规范解读（一）齐玉生一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象是辖区内35岁及以上的2型糖尿病患者。
即满足年龄在35岁及以上和符合2型糖尿病诊断标准这两个条件的辖区居民都属于服务对象的范畴。
【我的笔记】（一）、糖尿病的诊断标准世界卫生组织广泛的征求世界各地关于糖尿病的分型和诊断的意见以后，于1999年发布了世界卫生组织糖尿病诊断及分型文件，也就是目前使用的糖尿病诊断标准。
我国糖尿病的诊断标准，与世界标准完全一致。
诊断标准一：有糖尿病症状同时随意静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
【我的笔记】糖尿病的典型症状可以概括为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦。
也有相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊。
随意静脉血浆葡萄糖，即随机血糖，是指不考虑上次进食时间，一天内任意时间的血糖水平。
血浆葡萄糖是相对于全血葡萄糖而言的，全血葡萄糖即社区及家庭常用的指尖葡萄糖，使用家用血糖仪测量指尖毛细血管全血中葡萄糖水平。
而血浆葡萄糖则为静脉血液离心后上层血浆中葡萄糖的水平，后者是诊断糖尿病的依据。
mmol/l是临床常用的血糖单位，它与mg/dl之间的转换关系是1mmol/l对应18mg/dl。
【我的笔记】诊断标准二：空腹静脉血浆葡萄糖≥126mg/dl（7.0mmol/l）。
严格意义上的空腹是指禁热卡摄入至少8小时，一般夜间8-10时后禁饮食，次日晨6-8时抽静脉血检测。
空腹静脉血浆葡萄糖正常范围为4.5~6.0mmol/l，如果空腹血糖介于6.0~7.0mmol/l之间，需要做口服葡萄糖耐量实验即ogtt 进行确诊。
其检查方法为空腹抽静脉血后服75克的葡萄糖，在服糖后半小时、1小时、2小时、3小时分别抽静脉血检测血浆葡萄糖水平。
【我的笔记】诊断标准三：糖耐量实验2小时静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/l）。
ⅱ型糖尿病患者社区管理服务指南-1115教案资料
Ⅱ型糖尿病患者一体化管理服务指南一、定义糖尿病是指由于胰岛素分泌功能缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢障碍为主要特征的一组病因异质性的代谢性疾病。
本指南所指糖尿病为Ⅱ型糖尿病，是由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗所致，是最常见的糖尿病类型。
二、范围本指南适用范围为实施世行贷款中国医疗卫生改革促进项目并建立一体化糖尿病服务包管理的设区市。
（一）服务人群辖区内参加基本医疗保险并签订家庭医生签约服务的常住人口，经二级以上医疗机构或通过实验室资质认证的社区卫生服务中心/乡镇卫生院明确诊断的Ⅱ型糖尿病患者。
（二）患者界定1. 已登记患者：目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的Ⅱ型糖尿病患者，经过信息核实、确认后纳入管理对象范围。
2. 新发病例：县及县以上医疗机构/通过实验室资质认证的基层医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的血糖异常者，按《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》诊断标准确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的Ⅱ型糖尿病患者。
（三）诊断标准糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。
若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。
血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症（糖尿病视网膜病变）和糖尿病发生风险的关系来确定。
诊断糖尿病的血糖切点：A）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/Dl）；B）OGTT 2h 血糖≥11.1mmol/L（200mg/Dl）；C）随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/Dl）；有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合上述任一条者即可诊断为糖尿病。
无明确的糖尿病症状者，只有符合A)或B）才可作为诊断条件，并且需在另一条进行复查核实。
应激状态（感染、创伤、手术等）下出现的高血糖可能是暂时性的，不应立即做出糖尿病诊断，应在应激状态消失后再次复查血糖，以进一步明确诊断。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
管理的糖尿病患者如出现血糖控制不满意、药物不良反应以及出现
新的并发症或原有并发症加重，应在“健康评价”中体现。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（㎡），体重和体质指数斜线前填写 目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每 次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。 如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
2型糖尿病患者健康管理 服务规范
目录
PART
服务对象
1
PART
服务内容
2
3 服务流程
PART
附件
PART
PART
服务要求
PART
工作指标
4
5
6
PART
服务对象
1
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者
PART
服务内容
2
筛查
01
04
随访评估
02 03
健康体检
分类干预
筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有
填表说明
10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院内分泌科， 并 在原因一栏写明转诊原因。
11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
12．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
参考提示
随访
年度内要求面对面的4次随访，随访间隔应是等时间间距（基本相隔3个 月）、原则上应每季度随访1次。 根据病情，需要2周随访的情况： 随访时，发现“危急情况”，紧急处理后转诊，2周内随访。 对第一次出现血糖控制不满意，或出现药物不良反应的患者，2周时随访。 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并
二型糖尿病患者社区综合管理流程
二型糖尿病患者社区综合管理流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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社区卫生服务中心二型糖尿病患者健康管理服务规范
社区卫生服务中心二型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
ⅱ型糖尿病患者社区管理服务指南
Ⅱ型糖尿病患者一体化管理服务指南一、定义糖尿病是指由于胰岛素分泌功能缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢障碍为主要特征的一组病因异质性的代谢性疾病。
本指南所指糖尿病为Ⅱ型糖尿病，是由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗所致，是最常见的糖尿病类型。
二、范围本指南适用范围为实施世行贷款中国医疗卫生改革促进项目并建立一体化糖尿病服务包管理的设区市。
（一）服务人群辖区内参加基本医疗保险并签订家庭医生签约服务的常住人口，经二级以上医疗机构或通过实验室资质认证的社区卫生服务中心/乡镇卫生院明确诊断的Ⅱ型糖尿病患者。
（二）患者界定1. 已登记患者：目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的Ⅱ型糖尿病患者，经过信息核实、确认后纳入管理对象范围。
2. 新发病例：县及县以上医疗机构/通过实验室资质认证的基层医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的血糖异常者，按《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》诊断标准确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的Ⅱ型糖尿病患者。
（三）诊断标准糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。
若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。
血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症（糖尿病视网膜病变）和糖尿病发生风险的关系来确定。
诊断糖尿病的血糖切点：A）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/Dl）；B）OGTT 2h 血糖≥11.1mmol/L（200mg/Dl）；C）随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/Dl）；有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合上述任一条者即可诊断为糖尿病。
无明确的糖尿病症状者，只有符合A)或B）才可作为诊断条件，并且需在另一条进行复查核实。
应激状态（感染、创伤、手术等）下出现的高血糖可能是暂时性的，不应立即做出糖尿病诊断，应在应激状态消失后再次复查血糖，以进一步明确诊断。
2型糖尿病患者健康管理服务规范
国家基本公共卫生服务规范(第三版)强化培训之——2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4 次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg 和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L)，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次(3个月）随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
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Ⅱ型糖尿病患者一体化管理服务指南一、定义糖尿病是指由于胰岛素分泌功能缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢障碍为主要特征的一组病因异质性的代谢性疾病。
本指南所指糖尿病为Ⅱ型糖尿病，是由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗所致，是最常见的糖尿病类型。
二、范围本指南适用范围为实施世行贷款中国医疗卫生改革促进项目并建立一体化糖尿病服务包管理的设区市。
（一）服务人群辖区内参加基本医疗保险并签订家庭医生签约服务的常住人口，经二级以上医疗机构或通过实验室资质认证的社区卫生服务中心/乡镇卫生院明确诊断的Ⅱ型糖尿病患者。
（二）患者界定1. 已登记患者：目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的Ⅱ型糖尿病患者，经过信息核实、确认后纳入管理对象范围。
2. 新发病例：县及县以上医疗机构/通过实验室资质认证的基层医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的血糖异常者，按《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》诊断标准确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的Ⅱ型糖尿病患者。
（三）诊断标准糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。
若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。
血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症（糖尿病视网膜病变）和糖尿病发生风险的关系来确定。
诊断糖尿病的血糖切点：A）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/Dl）；B）OGTT 2h 血糖≥11.1mmol/L（200mg/Dl）；C）随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/Dl）；有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合上述任一条者即可诊断为糖尿病。
无明确的糖尿病症状者，只有符合A)或B）才可作为诊断条件，并且需在另一条进行复查核实。
应激状态（感染、创伤、手术等）下出现的高血糖可能是暂时性的，不应立即做出糖尿病诊断，应在应激状态消失后再次复查血糖，以进一步明确诊断。
三、疾病管理路径（一）辖区内确诊Ⅱ型糖尿病患者的确定1.根据糖尿病诊断标准确诊的辖区内既往的Ⅱ型糖尿病患者。
2.根据糖尿病诊断标准在日常医疗工作及高危人群筛查中确诊的辖区内新发Ⅱ型糖尿病患者。
（二）家庭医生签约对象危险因素监测和高危人群筛查1.家签对象危险因素监测一般情况（性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、医疗支付方式等）、既往史、家族史、生活环境（排风设备、燃料情况、饮水、厕所等）、生活方式（体育锻炼情况、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业接触史）、体检（血压、血糖、身高、体重、腰围、臀围等）。
2.高危人群糖尿病筛查（1）糖尿病筛查。
对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。
对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。
首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。
65岁以上老年人每年至少筛查1次。
空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。
条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。
（2）2型糖尿病高危人群。
①年龄≥40岁。
②有糖调节受损（IGR）史。
③超重（BMI）24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。
④静坐生活方式。
⑤一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。
⑥有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女。
⑦高血压（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。
⑧血脂异常HDL-CHg和（或）舒张压≥9（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受调脂治疗。
⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。
⑩有一过性类固醇糖尿病病史者。
○11多囊卵巢综合征（PCOS）患者。
○12长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。
注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。
（三）社区风险分层及管理根据基本公共卫生服务规范，开展糖尿病管理服务，常规情况下每季度至少开展一次面对面随访，并根据社区风险分层情况为不同人群提供个性化健康服务包，基层多学科团队根据定制的服务包与居民签署服务协议，并根据制定的疾病管理路径提供疾病管理，同时建立签约居民绿色转诊通道。
空腹血糖控制满意是指空腹血糖<7.0mmol/L的患者，空腹血糖控制不满意是指空腹血糖≥7.0mmol/L的患者。
1.空腹血糖控制满意患者。
按地区家庭医生签约服务包常规开展的随访中，血糖控制满意,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，按地区家庭医生签约服务提供的服务包内容开展正常管理服务。
2.年度随访中首次出现空腹血糖控制不满意的患者。
（1）不服药或有药物不良反应的患者。
对首次出现空腹血糖控体重增加，格列奈类导致低血糖和体重增加，α-糖苷酶抑制剂出现应加强健康教育及合理用药指导，提高服药依从性，规范药物使用。
理服务。
（2）服药情况良好，但出现新发并发症或原有并发症加重的患者。
对首次出现空腹血糖控制不满意的患者，有服药且无药物不良反应的患者，增加尿常规检测，眼底检查，足背动脉触诊，神经病变等相关并发症检查，未发现新发的并发症或原有并发症加重的患者，加强针对性健康教育，制定生活方式改进目标，并在两周内按地区家庭医生签约服务提供的服务包内容开展管理服务。
经并发症检查发现新发的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊上级医院，通过区域内双向转诊制度建立的“绿色通道”，使患者享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊，并在两周内主动随访转诊情况。
3.随访中首次出现空腹血糖控制不满意的患者,两周后主动随访,双向转诊制度建立的“绿色通道”，使患者享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊，并在两周内主动随访转诊情况。
二级以上医疗机构对上转的患者进行诊断，并制定治疗方案，患者出院或经门诊两次随访稳定，符合下转标准，经转诊前与患者和/或家属充分沟通，联系基层医疗卫生机构由专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息，将患者下转至基层医疗卫生机构。
双向转诊标准见附件1。
疾病管理路径见附件2。
四、数据收集和材料整理（一）开发一体化签约管理模块并支持双向转诊服务项目地区进行基层卫生信息系统改造，延伸开发一体化签约管理模块，便于实施对签约管理人群的基本信息、诊断治疗信息、随访登记信息、个性化干预指导及辅助检查结果的采集，并增加一体化签约服务记录的查询、报表及统计模块功能。
同时以区域信息平台为枢纽，实施乡镇卫生院/社区卫生服务中心与县、市级医疗机构信息系统的对接，实现危重病上转、出院和病情稳定患者下转的双向转诊服务。
（二）上报的数据信息1. 乡镇卫生院/社区卫生服务中心要及时将糖尿病患者一体化管理情况录入签约管理模块，设区市、县卫计委（局）要定期开展数据质控。
2. 签约管理模块每月底生成糖尿病患者一体化管理情况报表。
3. 在签约管理模块统计功能尚不具备的情况下，可暂由基层医疗卫生机构逐级向上汇总报告Ⅱ型糖尿病患者总数以及使用一体化慢病服务包管理的Ⅱ型糖尿病患者数量。
（三）材料要求辖区内已管理糖尿病患者表单、居民健康档案表单目录、个人基本信息、高危人群筛查记录、健康体检表、诊断信息、健康管理档案、接诊记录、随访指导记录、治疗记录、双向转诊记录等。
五、评估指标（一）指标说明（二）指标要求2018年开展慢性病一体化管理工作的设区市不少于1个，2019开展慢性病一体化管理工作的设区市不少于2个，2020年开展慢性病一体化管理工作的设区市不少于4个。
合格的设区市项目实施第一年Ⅱ型糖尿病患者通过一体化慢病管理服务包管理的比例（%）至少达到25%。
附件1Ⅱ型糖尿病患者双向转诊标准一、上转至二级及以上医院的标准（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
（2）儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
（5）反复发生低血糖（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。
（7）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。
（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。
（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
二、下转至基层医疗卫生机构的标准。
（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。
（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。
（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖达标：FPG<7.0mmol/L；餐后2小时血糖<10.0mmoL/L；②血压达标：<140mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C<2.6 mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
附件2糖尿病一体化管理路径实施流程图。