重症患者液体复苏治疗进展
重症超声联合被动抬腿试验指导休克患者液体复苏的效果
重症超声联合被动抬腿试验指导休克患者液体复苏的效果【摘要】通过本研究，我们发现重症超声联合被动抬腿试验可以有效指导休克患者液体复苏。
实验结果显示，在使用该方法进行液体复苏后，患者的循环状态得到明显改善，心脏功能有所提升。
数据分析表明，重症超声联合被动抬腿试验可以更准确地评估患者的液体需求量，避免了过度或不足液体复苏的风险。
在讨论部分，我们探讨了该方法在临床应用中的潜力和优势，并指出了可能存在的局限性和改进之处。
综合以上结果，我们得出结论：重症超声联合被动抬腿试验对指导休克患者液体复苏具有显著效果。
展望未来，我们有信心该方法将在临床实践中得到更广泛应用，为患者的治疗和康复带来更大的益处。
【关键词】研究背景, 研究目的, 研究方法, 实验结果, 数据分析, 讨论, 临床应用, 结论总结, 展望未来, 重症超声, 被动抬腿试验, 休克患者, 液体复苏效果.1. 引言1.1 研究背景休克是重症医学领域中极为常见且危急的病情之一，通常表现为血液循环不足导致器官灌注不足。
及时有效的液体复苏是休克治疗的重要手段之一，然而在临床实践中，液体复苏的效果并不总是理想的。
近年来，重症超声技术逐渐被引入到休克患者的液体复苏中，以帮助医生更准确地评估患者的容量状态和心脏功能。
1.2 研究目的本研究旨在探讨重症超声联合被动抬腿试验对休克患者液体复苏效果的影响。
通过比较应用超声联合被动抬腿试验指导液体复苏和传统液体复苏两种方法的效果，评估超声联合被动抬腿试验在休克患者液体复苏中的临床应用价值，旨在为临床医生提供更科学的治疗策略，提高休克患者的治疗效果和生存率。
通过本研究，希望能够为休克患者的液体复苏提供更准确的指导，减少患者的并发症发生率，提高治疗效果，为提高医疗水平和救治患者做出贡献。
2. 正文2.1 研究方法研究方法部分是关于研究设计、实验对象、实验步骤和数据收集方法等方面的详细描述。
在本研究中，我们招募了100名重症休克患者作为研究对象，他们被随机分为两组：实验组和对照组。
液体复苏研究与应用进展
四.液体复苏的历史回顾
(一)晶体液： 晶体液：
1.1831 Latta及其同事在 1831年 及其同事在Cholera Hospital用低渗的氯化 1.1831年Latta及其同事在Cholera Hospital用低渗的氯化 钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。 钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。但霍乱疫情消 失后,该方法竟然被完全忘记了。 60年后 年后， 失后,该方法竟然被完全忘记了。 50~60年后，产科医生 Coates重新发现急性失血时 静脉输入氯化钠溶液， 重新发现急性失血时， Coates重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管 中有足够的血容量就可维持生命。 中有足够的血容量就可维持生命。 2.1892年以后才逐渐形成了应用 氯化钠注射液” 1892年以后才逐渐形成了应用“ 2.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治 Lane1891年在他的 急性出血等急危重症患者。 急性出血等急危重症患者。著名外科学家 Lane1891年在他的 论文中说道： haemorrhage”。 论文中说道：“NO person should die of haemorrhage 。 3.20世纪 年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为 世纪40年代后 世纪 年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为 临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠 临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠 溶液（ 溶液（more physiological salt solution）即林格液。 ）即林格液。
2.1961年 Shires等提出手术时细胞外液量减少 2.1961年，Shires等提出手术时细胞外液量减少 1961 是体内液体重新分布所致，并称之为“ 是体内液体重新分布所致，并称之为“第三间隙效 effect） 应”（The third space effect）或“细胞外液扣 Sequestration），必须用晶体液补充。 ），必须用晶体液补充 押”（Sequestration），必须用晶体液补充。随 Carrico等发现手术 等发现手术、 后，Carrico等发现手术、创伤等所致细胞外液丢 失远远超过失血量， 失多少输多少”并不能纠正。 失远远超过失血量，“失多少输多少”并不能纠正。 此时，由于SIRS CLS， SIRS及 此时，由于SIRS及CLS，输入的液体部分隔离在血 管外，成为“无功能的细胞外液” 管外，成为“无功能的细胞外液”，表现为入量大 于各种途径排出液体量（包括非显性失水、各种引 于各种途径排出液体量（包括非显性失水、 流及尿量）的总和， 液体正平衡（ 流及尿量）的总和，即液体正平衡（Positive balance）。因此， 第三间隙效应” ）。因此 fluid balance）。因此，“第三间隙效应”是导 致液体正平衡的主要原因。 致液体正平衡的主要原因。
重症患者限制性液体复苏
限制液体复苏要点
• 第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐 渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治 疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同 时在心、肺功能监护下可使用尿剂。
限制液体复苏优点
• 1 限制性液体复苏可减少出血量，提高抢救 成功率。 • 2 减少创伤后期并发症，从而较少了后期病 死率。机理不明确，可能与限制性液体复 苏较少的扰乱机体内环境有关。 • 3 改善组织器官的灌注和氧供。创伤失血性 休克的患者，快速输液势必造成血液再度 稀释，导致携氧功能降低、凝血功能障碍、 组织水肿等。
有关限制性液体复苏的选择
• 液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度 为好，不必将血压调整到正常值。
• ① 只要血压到达80-90/50-60mmHg以上，保持略 高于存活所需的最低值即可，抓紧时间进行必要 的止血等“损伤控制外科手术”治疗。 • ②只要血压到达80-90/50-60mmHg（平均动脉压 65mmHg）以上即能满足重要脏器的基本灌流。 尿量＞25ml/h说明肾脏灌注尚可，如果尿量较多 但血压仍然不升高，可调整输入液种类，适当增 加胶体液的比类。
限制液体复苏要点
• 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为 三个阶段 . • 第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血 约8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、 失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏， 比例2.5：1；因为高渗溶液增加有效血容量、升 高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的， 对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过 多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很 低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交 感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。
限制液体复苏要点
• 第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大 约1～3天。此期的主要病理生理特点是全身毛红 血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间， 出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺 功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有 效循环血量。同时，此期也不主张输过多的胶体 溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于 大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不 足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量 用利尿剂，关键是补充有效循环血量。
危重病人的液体复苏与容量管理
在“the ARDSnet Fluid and Catheter Treatment Trial”的回顾性分析中， Lammi观察了127例患者569次快速输液 后的生理效应。根据实验设计，低血压
或少尿的患者予以补液试验，该研究中， 输液后MAP增加2mmHg而尿量没有增加。
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Legrand等发现增高的CVP与AKI存在线 性关系，高CVP是AKI相关的唯一血流 动力学变量。在危重患者以及心衰患者 中，CVP大于8mmHg高度预示着AKI的 发生。
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容量反应性
这些理念明确只有存在液体反应性的患 者才能进行液体复苏。
这代表着思维方式的重大改变，即将 “容量反应性”作为危重患者、创伤患 者和围术期患者管理的核心。
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1 容量反应性：液体复苏的基础
从根本上说给患者输液的唯一理由是增 加每搏输出量（SV），如果没有增加SV， 输液是无用的，甚至是有害的。如果补 液试验后（通常500ml 晶体液），患者 的SV增加至少10%，则认为患者存在容 量反向性。
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• 危重患者、创伤患者以及那些围术期患 者血流动力学的主要目标，可信的数值 是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。
重症超声联合被动抬腿试验指导休克患者液体复苏的效果
重症超声联合被动抬腿试验指导休克患者液体复苏的效果随着医学技术的不断发展，重症监护治疗中超声联合被动抬腿试验已经被广泛用于指导休克患者的液体复苏。
超声联合被动抬腿试验能够帮助医生更准确地评估患者的循环容量状态，指导液体复苏的进行，从而提高休克患者的治疗效果，减少并发症的发生。
本文将针对这一治疗方法进行深入探讨，分析其在临床实践中的应用效果。
我们来了解一下超声联合被动抬腿试验的原理和意义。
超声联合被动抬腿试验是指将超声检查与被动抬腿试验结合起来进行评估患者的循环容量状态。
超声检查能够通过观察心脏、大血管、肺部和腹部等部位的血流动态来判断循环容量状态，而被动抬腿试验则通过抬高患者的下肢来刺激静脉回流，从而评估循环容量状态。
将这两种方法结合起来进行评估，可以更加全面地了解患者的循环容量状态，为液体复苏提供更准确的指导。
在临床实践中，超声联合被动抬腿试验已经被证实可以有效地指导休克患者的液体复苏。
通过超声检查可以观察患者的心脏功能、左室充盈情况、外周血管阻力等指标，帮助医生判断患者是否存在循环容量不足的情况。
而被动抬腿试验则可以直接刺激患者的静脉回流，观察血压和心率等指标的变化，从而更加直观地评估患者的容量状态。
将这两种方法结合起来进行评估，可以帮助医生更加准确地判断患者是否需要进行液体复苏，以及需要补液的量和速度。
与传统的临床表现和体征评估相比，超声联合被动抬腿试验具有更高的准确性和敏感性。
传统的临床表现和体征评估受到很多因素的影响，比如患者的年龄、基础疾病、药物使用等等，往往不能准确地反映患者的真实病情。
而超声联合被动抬腿试验可以直接观察患者的心脏功能和血流动态，帮助医生更加客观地评估患者的循环容量状态，从而更加准确地指导液体复苏。
研究表明，超声联合被动抬腿试验在指导休克患者的液体复苏过程中，能够提高液体复苏的准确性和有效性，降低血管内液体过负荷和心脏功能损害的风险。
超声联合被动抬腿试验还可以帮助医生更好地选择合适的液体复苏策略。
重症患者液体复苏重点指标评价
04
调整治疗方案：根 据监测结果，及时 调整治疗方案，确
保患者安全
综合分析
01
指标选择：选择与重症患者液体复苏 02
数据收集：收集重症患者液体复苏过
相关的关键指标
程中的各项指标数据
03
数据处理：对数据进行预处理，包括 04
模型构建：选择合适的统计模型或机
清洗、标准化等
器学习模型进行综合分析
05
结果评估：对分析结果进行评估，包 06
尿量
01
尿量是反映肾脏功能 的重要指标
03
尿量增加可能提示液 体复苏过度
02
尿量减少可能提示肾 脏功能受损
04
尿量监测有助于调整 液体复苏方案
3 指标评价方法
动态监测
01
监测指标：包括血 压、心率、尿量、
血氧饱和度等
02
03
监测频率：根据患 者病情和治疗需要， 制定合适的监测频
率
数据分析：对监测 数据进行实时分析， 及时发现异常情况
谢谢
04
改善脑功能：增加脑血流量， 改善脑细胞代谢，减轻脑水肿
预防并发症
01
液体复苏可以预防 急性肾损伤
02
液体复苏可以预防 低血压和休克
03
液体复苏可以预防心 律失常和心力衰竭
04
液体复苏可以预防 脑水肿和脑出血
2 重点指标的选择
血容量
1
2
3
4
血容量是重症患者 液体复苏的关键指
标
血容量不足会导致 组织缺氧和器官功
重症患者液体复苏重 点指标评价
演讲人
目录
01. 液体复苏的重要性 02. 重点指标的选择 03. 指标评价方法 04. 指标评价的临床意义
神经重症患者如何补液？最新欧洲指南《NIC患者液体治疗指南》
神经重症患者如何补液？最新欧洲指南《NIC患者液体治疗指南》前⾔液体管理是神经重症（NIC）患者管理的重要组成部分，涉及患者的容量复苏及维持，以及颅内压控制和延迟性脑缺⾎的防治。
2018年3⽉，欧洲危重病医学会（ESICM）发布了最新NIC患者液体治疗建议，为临床医⽣提供了指导，以下是本指南的主要推荐意见，供⼤家参考。
若有读者需要指南原⽂，欢迎联系我们索取。
指南共包括32份声明，其中包括13项强烈建议和17项弱建议及两项⽆建议（表1）。
摘要⽬的：报道ESICM神经重症患者液体治疗的建议和共识。
设计：2016年10⽉在ESICM LIVES 2016⼤会上由22位国际专家组成的共识委员会。
委员会全体委员之间通过远程电⼦会议进⾏讨论并达成共识。
⽅法：根据需要汇总并更新研究⼈数、⼲预⽅法、对⽐及结果（PICO）等相关问题，同时⽣成证据⽂件。
协商的重点是三个主要议题：（1）神经外科重症监护患者的液体复苏和维护，（2）颅内压升⾼患者的⾼渗液体管理，（3）蛛⽹膜下腔出⾎后迟发性脑缺⾎的液体处理。
经过⼴泛的⽂献检索，建议评估、发展和评价的分级准则应⽤于评估证据的质量、确定治疗建议的推荐度强弱，和发布最佳应⽤⽅法声明——按顺序排列避免偏见和误解——以达成最终协商⼀致的声明。
结果：最后协商⼀致意见的共有32项声明，包括13项强烈建议，17项弱建议及两项⽆建议。
结论：我们列出神经重症患者液体治疗的共识声明和临床实践建议。
关键词：循证医学，指南，液体治疗，创伤性脑损伤，蛛⽹膜下腔出⾎，脑出⾎，脑卒中，⽢露醇，⾼渗透，神经重症监护推荐强度说明强烈推荐：专家⼩组中有80%以上的成员投票赞成或反对这⼀观点；弱推荐：当赞成票或反对票达到80%的门槛时，将该推荐设为弱推荐；⽆建议：赞成票或反对票未达到80%。
对应译⽂如下：⼀、神经重症（NIC）患者液体的⼀般治疗原则1. 建议在NIC患者中使⽤晶体液作为⾸选维持液（强烈推荐）。
ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则
ICU液体复苏ROSE理念及去复苏原则尽管液体管理是重症监护中最常见的治疗干预之一，但它也有可能造成很大的危害，因为过度的液体复苏可能导致糖萼降解和内皮损伤。
液体应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。
新兴的“液体管理”概，类似于抗生素管理，重点关注4个D（药物、剂量、持续时间和降级）、4个问题（何时开始和何时停止液体治疗，以及何时开始和何时停止液体去除）、4个适应症（复苏、维持、替代和营养）以及描述4个液体阶段的ROSE模型（复苏、优化、稳定和排出）ROSE模型R（复苏阶段）：关键的复苏阶段，重点是病人的抢救和早期充分的液体管理（EAFL），如根据SSCG，每小时30ml/kg，或在5-10分钟内给予4ml/kg的液体挑战/推注。
触发液体治疗的条件（休克）：MAP < 65mmHg，GEDVI < 640ml/m²，REVDVI < 80ml/m²，CVP < 8mmHg，PAOP < 10mmHg。
O（优化阶段）：重点是器官抢救（维护）并避免液体过量（液体积累）。
目标是中性液体平衡。
停止液体治疗的条件（无反应）：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI < 850ml/m²，CI > 2.5L/min/m²。
S（稳定阶段）：重点是器官支持（体内平衡）。
晚期保守液体管理（LCFM）定义为初始损伤后一周内连续两次负液体平衡。
触发液体去除的条件：MAP/APP > 65/55mmHg，GEDVI > 850ml/m²。
E（排出阶段）：重点是器官恢复并减少液体过量（在没有休克状态下），需要晚期液体去除（LGFR）和负液体平衡。
停止液体去除的条件：MAP/APP < 55/45mmHg，SV < 5%.面板A中的ROSE模型概述了从复苏到排出的4个液体管理阶段，确保在不同的病理生理状态下进行适当的液体管理和去复苏。
重症胰腺炎液体复苏的护理
重症胰腺炎液体复苏的护理【摘要】重症胰腺炎是一种严重的胰腺疾病，液体复苏在其治疗中扮演着至关重要的角色。
临床护理措施包括及时评估病情、监测输液速度和选择适当的输液途径。
预防并发症的关键在于合理控制输液速度，减少血管内液体积过多引起的不良反应。
护士需密切监测患者反应，及时调整护理措施并评估护理效果。
液体复苏在重症胰腺炎中的作用是维持患者循环稳定、保证器官灌注，而良好的护理措施则对患者康复至关重要。
护士需要充分了解液体复苏的原理和重要性，严格执行护理措施，以提高患者的治疗效果和生存率。
【关键词】重症胰腺炎、液体复苏、护理、临床、输液、并发症、评估、作用、重要性。
1. 引言1.1 胰腺炎概述胰腺炎是一种常见的胰腺疾病，它通常是由于胰腺组织的炎症引起的。
胰腺是人体中一个重要的消化腺器官，它主要负责产生消化酶和其他消化液，帮助人体消化食物。
当胰腺受到损伤或感染时，就会引发胰腺炎。
胰腺炎可以分为急性和慢性两种类型，其中急性胰腺炎通常是由酒精、胆石症、感染等原因引起，症状包括剧烈的腹痛、恶心、呕吐、发热等。
重症胰腺炎是急性胰腺炎的一种严重形式，可能导致多器官功能衰竭和危及生命。
对于重症胰腺炎患者，及时有效的液体复苏是至关重要的。
液体复苏可以帮助维持患者的血容量、血压和组织灌注，减轻胰腺炎引起的全身炎症反应和器官损伤。
正确的液体复苏策略对于重症胰腺炎的治疗和护理至关重要。
1.2 液体复苏在重症胰腺炎中的重要性重症胰腺炎是一种严重的胰腺疾病，常常伴随着明显的炎症反应和组织损伤。
在重症胰腺炎患者中，液体复苏是至关重要的治疗措施之一。
液体复苏可以维持患者的循环稳定、血容量充足，有效改善血液循环，减轻器官功能障碍和多器官功能障碍综合征的发生。
1. 维持循环稳定: 重症胰腺炎患者常伴有大量的体液丢失和有效循环血容量减少，液体复苏可以及时补充体液和维持血容量，保证组织器官的正常灌流，防止循环衰竭的发生。
2. 改善组织灌注: 液体复苏可以改善重症胰腺炎患者的组织灌注，增加氧供应，减少组织缺氧，有利于缓解组织损伤和促进组织修复。
脓毒性休克液体复苏的治疗进展
血管 特别 是 内脏 血管 收缩 ， 增加 了 回心 血量 ’ ， 应 用利 尿剂 或降压药 物会 改变 这种反 应 。④ 肾上腺 皮 质一髓 质 激 素如 氢化 可 的松 、 醛 固酮 和儿 茶 酚胺 类
物质 的释 放 ， 充 血性 心 力衰 竭 、 肾功 能衰 竭 、 肝 功 能 衰竭 、 肾上腺皮 质 功 能不 全 都 会影 响激 素水 平 导
中 图分 类号 ： Ｒ ５ ４ １ ． ６
文献标志码 ： Ａ
文章编号 ： １ ０ ０ ２ － ２ ６ ６ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ３ ８ － ０ １ ０ ２ － ０ ４
脓毒性休克因全身血管广泛舒张、 毛细血管通 透性增高、 液体渗漏至第三间隙等出现有效循环容 量不 足 、 组 织器官 低灌 注 ， 液体 复苏 是基本 的治疗 手
机体 代 偿 反 应 的程 度 取 决 于 脓 毒 症 的 发 生 时
间、 损伤强度及基础器官功能。休克前期 ， 代偿反应 有利 于提高组 织灌 注 ， 而 休 克不 可 逆 转期 会 出现 一 系列失代偿反应 ， 造成内皮细胞损伤 、 促炎和抑炎因 子产 生 、 微循环功能障碍、 组 织 缺 氧及 器 官功 能 衰
２ ． １ ． ２ 抑 制炎症 反应 在人 体 内毒素 血症模 型 中
肌及 内脏 血 流 减 少 ， 保 证 心、 脑 重 要 脏 器 的 灌 注¨ ’ 。血 管 内外 液体 的流 向取决 于 血管 与组 织 间 隙 的静 水压 和渗 透压 ， 毛细 血 管前 括 约 肌 收缩 导 致 微循 环 内压 力降低 ， 液体 由组 织问 隙进入血 管 内 ， 此 阶段液 体种 类 的选 择很 重 要 。② 心 脏 收缩 力 增 强 、
竭。
１ ． １ 低 血 容量 的原 因
创伤失血性休克液体复苏的研究进展
创伤失血性休克液体复苏的研究进展王阿凤【摘要】探讨适用于创伤失血性休克救治不同阶段的液体复苏方式,以促进创伤失血性休克的临床规范化救治,为创伤失血性休克的救治提供依据.查阅有关资料,应用计算机网络,以创伤、失血性休克、液体复苏为关键词,检索美国国立卫生图书馆(PubMed)、科学引文数据库(ISI)、Cochrane图书馆、谷歌学术搜索(Google scholar)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)及维普数据库(VIP)发表的关于创伤失血性休克液体复苏相关文献,并结合临床实践对资料进行分析、归纳和总结,同时介绍了创伤失血性休克的概念、诊断、液体复苏方法、复苏液的种类,以及笔者亲身的探索研究,从而得出结论:创伤失血性休克患者的液体复苏治疗需兼顾休克病理演变过程与外科围手术期的体液变化,掌握正确的液体复苏治疗是抢救创伤失血性休克成功的关键.【期刊名称】《湖州师范学院学报》【年(卷),期】2018(040)010【总页数】7页(P50-56)【关键词】创伤;失血性休克;液体复苏【作者】王阿凤【作者单位】湖州师范学院医学院,浙江湖州313000【正文语种】中文【中图分类】G6500 引言目前，新的观点认为医学界所谓的急危重症即指脏器功能衰竭主要由“六衰”组成，即各种休克、脑衰、呼衰、心衰、肾衰以及肝衰，发生衰竭的种类越多，病情则越危重，而最紧急、最危重的情况莫过于创伤失血性休克，其引起的死亡人数在创伤总死亡者中所占的比例高达1/3.此外，国内外的学者对休克的救治做了一系列的研究，液体复苏治疗被公认为休克的一线救治方案，但对创伤失血性休克采用何种液体复苏方法、如何选用合适的复苏液等问题，业内意见尚不一致.本研究对近年来创伤失血性休克液体复苏治疗的研究进展进行探讨，旨在加强医护人员对液体复苏治疗的了解.1 创伤休克的概念法国著名外科医生Le Dran首次将“choc”引入医学术语，用于阐明创伤“打击”的严重性以及给人体造成的危害性.英国知名专家Clarke为了更形象地描绘创伤导致的危重状况，再次把“choc”改名为“shock”.上个世纪，我国医生将其翻译为“休克”，并一直应用至今.而战争使得人们对休克产生了新的认识，从初期的症状描述、休克低血压深入到后期的组织灌注衰竭，从微循环障碍发展到组织细胞缺氧引起的细胞代谢紊乱、细胞功能失调及细胞凋亡，全面推动了医学技术的进步.目前，研究者[1]对创伤休克的基本定义再次产生了全新的认识和理解，即机体在遭遇到外部创伤打击后，引起组织严重损伤，借助神经反射，导致有效循环血量过低，造成以微循环灌注不足为特征的急性循环功能障碍，以及由此造成的组织脏器血流灌注低下、缺氧及多器官功能衰竭.2 创伤失血性休克的早期诊断创伤失血性休克从发病到死亡自然病程的中位时间仅为2h[2]，早期快速识别是挽救生命的前提.休克的临床表现中的症状多数不明显，而是以体征为主，并且可能因出血隐匿于体腔内，或因合并颅脑伤、四肢伤等而被忽视[3].早期诊断创伤失血性休克需要依靠临床表现和生命体征，包括精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、口干口渴、心率加快(>100次/min)、收缩压下降(<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg)或脉压差缩小(<20mmHg)、中心静脉压降低(<5cmH2O)或肺动脉楔压下降(<8mmHg)、尿量减少(<0.5ml/kg·h)等指标.3 液体复苏的方法3.1 足量液体复苏传统观念主张早期足量液体复苏(充分液体复苏或积极液体复苏)，即“stay and treat”策略[4]，即在彻底控制大出血前应“早、多、快”地给予大量液体补入.轻中度的休克液体复苏以羟乙基淀粉( HES) 30m1/kg，2倍失血量的 LR + HES( 比例为2∶1) 效果较好，为较理想的失血性休克液体输注量；重度休克则以乳酸林格液( LR) 3倍的失血量输注，从而及早补充患者的有效循环血容量，尽快将血压回升至正常水平，尽可能保证组织器官的血流灌注及氧供[5].近十年，随着对休克病理生理过程的深入研究，人们的观念产生了较多的争议，认为并不能从早期足量的液体复苏中获得太多益处.Solomonov等[6]研究发现，在脾损伤的鼠休克模型中，早期大量补充生理盐水或快速输注高渗盐水都造成了严重损伤，进一步增加脾出血速率，缩短生存时间，增加死亡率.周峰等[7]报道，早期足量液体复苏可造成全身液体超负荷而有效循环血量不足的矛盾状态，加重组织缺血再灌注的二次损伤，还可影响血管收缩反应，导致血栓形成，从而破坏机体内环境稳态.有研究证明[8]，对出血尚未被有效控制的失血性休克患者，早期不予充分液体复苏，避免引起血管扩张、血管脉压增高、凝血因子稀释及已经形成的血凝块破裂，从而减少进一步出血.也有资料表明[9,10]，足量性液体复苏会显著增加失血性休克的肺血管通透性和肺组织含水量，加重肺脏功能障碍，还导致淋巴细胞免疫功能持续抑制.多年来，国内外众多专家做了大量的临床调查和动物试验，随着对休克病理生理研究的逐步深入，发现[11-13]早期大量、迅速地输注晶体液将造成伤员遭受代谢性酸中毒、凝血功能障碍及低体温的威胁.导致伤员遭受“死亡三联征”的根本原因也许是因为传统正压液体复苏促进了血压恢复至正常水平，但血液过度稀释，凝血功能减退，则会诱发稀释性低凝血症，闭锁的血管再次开放，血管收缩降低，血管中已形成的血栓脱落而引起二次出血，继续增加失血量，从而导致恶性循环.大量液体复苏所造成的血液稀释，致血液携氧能力降低，进而增加心脏压力负荷，导致急性肺水肿[14].3.2 早期不复苏与限制性液体复苏近年来，国内外研究者建议早期不复苏，即“scoop and run”策略[15]，即对未控制出血的失血性休克伤员早期不再给予复苏，而是直到具备止血手术条件才开始复苏，在对伤员进行复苏前尽量争取时间完成紧急后送的前期准备任务.随后，又有学者主张限制性液体复苏，即“treat and run”策略[16,17]，即在出血控制前为维持机体的基本生理需求仅给予少量液体复苏，完全控制出血后才予以充分的液体复苏.这一策略主张边复苏边后送，只给予少量的液体，作有限的低度干预，既减少了心肺负荷，又不打破机体内环境平衡，从而降低并发症以及伤员死亡率.殷作明等研究报道[18]，高原休克采用限制性液体复苏等综合治疗方法不仅显著提高了休克的早期救治成功率，也显著降低了休克带来的肺、脑水肿等并发症的发生率，还拓展了休克限制性液体复苏的使用范围.杨鹤鸣等研究了限制性液体复苏[19]，发现其可显著降低肠系膜淋巴液内毒素含量，提示限制性液体复苏能降低内毒素及细菌移位.他们认为，通过合理调控液体输注的量和速度，将患者血压保持在一个适度的低水准范畴内，不但可通过液体复苏有利于补充组织器官的血流灌注，而且有利于维护机体内环境稳定，提高机体的代偿能力.杨鹤鸣研究报道[19]，早期不复苏(院内治疗)及早期限制性液体复苏(分阶段救治)组分别模拟“scoop and run”和“treat and run”，虽然不能快速升高血压及有效循环血量，但可成功抑制血乳酸水平的增高，降低伤员死亡率.3.3 低压复苏低压复苏系指对未控制出血的失血性休克伤员一直给予低血压措施，直至完全控制出血，既可以提高机体的代偿能力，又可以维持内环境稳态，通过液体复苏适度地补充组织器官的血流灌注，从而减轻机体内出血，最终达到探寻一个复苏平衡点的目标；低压复苏的效果和预后更好，因其可显著改善微循环和减轻酸中毒，在救治失血性休克时既减少出血量，又降低缺氧造成的危害性，同时保护了自身血流调节功能，从而减少了乳酸的产生及内皮素的合成和释放.低压复苏已成为当前国内外学者研究的焦点.研究表明[20,21]，对出血尚未被有效控制的休克鼠，在液体复苏过程中将血压上升至正常水平，不但增加了失血量，而且降低了生存率.通过合理调控补液速率，将平均动脉压(MAP)维持在40mmHg，不仅能保证机体获得更充分的内脏灌注和组织氧供，还能减轻酸中毒、血液稀释、细胞凋亡及组织损伤，避免血小板减少及凝血紊乱的发生，减少失血量，提高生存率，其复苏效果显著，平均动脉压(MAP)能维持在80mmHg.临床研究及动物试验结果证明，在失血性休克患者控制止血前，实施低压复苏远比正压复苏疗效好[22-26].林秀来等[27]研究得出，未控制出血性休克的早期复苏中，复苏压力不可过高或过低，以平均动脉压(MAP)维持在50～60mmHg最为合适，血压过高(MAP>80mmHg)则加大失血机会，降低生存概率，血压太低(MAP<40mmHg)则会抑制心脏舒缩功能，加重肝功能损伤.目前的研究结果建议，低压复苏最好将收缩压维持在90mmHg、平均动脉压维持在50～60mmHg，复苏时间不能过长，以低于90min为宜，若大于90min，应采取相应措施保护脏器功能[25,26].崔恒熙等[28]研究表明，抢救失血性休克病人的最有效手段是尽量缩短休克早期复苏的时间，及早手术控制出血，随后足量液体复苏，恢复循环血容量，维持有效灌注，以避免无论是积极液体复苏还是低压复苏所导致的机体灌注不足、细胞代谢紊乱及多器官功能衰竭.4 复苏液体种类的选择目前临床常用的复苏液体分为晶体液和胶体液两大类，晶体液有等渗和高渗之分.目前使用的等渗溶液主要是乳酸复方氯化钠溶液、生理盐水等.等渗溶液具有平衡电解质作用，虽然价格便宜，使用方便，发挥了缓冲及利尿功能，但在临床使用中存在风险，导致组织严重水肿、体表温度过低和血浆胶体渗透压下降，还可能导致脏器功能不全以及造成伤口严重感染，甚至会增加各种并发症的发生率，不但血浆扩容效果差，而且液体需求量大[29].常用的高渗溶液为7.5%氯化钠溶液，其优点不仅可扩充血浆容量，增加回心血量，还可扩张小动脉，增加心脏收缩力量，同时起到利尿等作用，尤其适合急诊抢救.但每次使用剂量不可过大，以4ml/kg较为适宜.胶体溶液又分为人工胶体和天然胶体.人工胶体是作为血液代用品而出现的，它的发展弥补了临床中血液制品的不足，目前使用的有羟乙基淀粉、右旋糖酐、琥珀酰明胶及全氟碳化合物等.Ogilvie等[30]发现，在复苏早期使用羟乙基淀粉能减少死亡率，且不会出现明显的凝血障碍.天然胶体溶液主要包含全血、血浆、白蛋白等，对失血性休克患者输入血液和血液制品，不仅能增加红细胞，还能补充部分凝血因子及血浆蛋白，但存在着传播疾病和抑制免疫功能的风险.液体复苏时究竟使用何种液体，应用晶体溶液还是选用胶体溶液始终存在着争议，经过50～60年的时间，学者们对此问题至今仍未达成协议.近来有学者[31,32]提出液体复苏的种类对机体的预后不会造成影响，两者之间无关联性.小容量高晶体-高胶体渗透压混合液(HHS，如7.5%氯化钠-10%羟乙基淀粉或右旋糖酐)又被称作“小容量复苏”，不仅使用剂量少，以3～4ml/Kg为宜，还能够快速扩张血容量,提高心脏舒缩能力,降低颅内压力,消除组织肿胀，同时提高组织及器官的氧供，降低休克并发症的发生，故在临床上愈来愈广泛地被采用.此外，Thompson等[33]研究发现，HHS可以进一步改善失血性休克机体的微循环，迅速降低血液中已升高的血浆肾素活性、促肾上腺皮质激素以及皮质醇含量，减少儿茶酚胺和赖氨酸血管加压素水平.但其具体的作用机制还有待进一步的研究.5 液体输入速度与输入路径有专家指出，在预防或治疗急性失血性休克时输液速度比液体种类更重要.Leppanhemt等给活动失血性休克大鼠分别以3.0ml/min和1.5ml/min的速度输注60ml/kg乳酸林格液，结果显示，3.0ml/min速度组的大鼠出血量和死亡率明显高于1.5ml/min速度组.Alam[34]研究认为，限制性液体复苏要以固定的速度60～86 ml/(kg.h).史爱珍等[35]为获取最佳补液速度，根据休克指数公式计算补液速度，即依据心率血压等具体生命体征指标合理调控输液速度，其准确率为92.31%，能取得不错的效果.Shah等[36]认为，晶体液慢速输入能快速恢复出血抑制细胞介导的免疫作用，减少组织器官损伤，提高生存率.因此，目前认为缓慢的输液速度比快速的输液速度更有利于改善机体的预后.关于液体输入路径，一般认为，失血性休克病人由于失血过多，皮肤湿冷无弹性，血管充盈度极差，当浅静脉穿刺难度大时，液体复苏一般采用大口径的静脉导管，以深静脉置管术，最好选用经颈内或锁骨下静脉置管，以方便快速急救和复苏监测.欧洲复苏委员会建议[37]，如果外周静脉通路建不起来，通过骨髓通路给药而不是气管插管，相比中心静脉导管，骨髓通路操作程序简单，且一次性成功率要高[38].骨髓腔途经中央管、滋养静脉和导静脉与血液循环相贯通，由网状的海绵静脉窦状隙构成，即使在血容量不足甚至周围循环障碍时也不会出现萎缩，液体及药物在输入骨髓腔后均可快速有效地进入血液循环，同时能够在静脉内输入的药物都可在骨髓腔内使用[39].因此，失血性休克在救治过程中应用骨髓腔补液取而代之其他的输注途径，无疑是一种迅速、安全、有效的抢救技术，尤其适用于无法常规静脉穿刺成功的幼儿及危重病人.6 液体复苏的终点指标传统的评价指标主要包括心率、血压、中心静脉压(CVP)、红细胞比容(Hct)、心排血量、尿量及格拉斯哥昏迷评分等，可作为灌注充分的参数和复苏终点.但这些指标在反映组织灌流情况及氧合状态时缺乏真实性，甚至造成多数伤员死亡，尤其是当伤员处于休克代偿期.当前绝大多数的研究青睐于应用新的评价方法，包括动脉血乳酸(BL)、碱缺失(BD)、胃黏膜pH值等，但血压、心率、CVP、尿量等仍作为判断血容量状态的关键指标，特别是动态观察其变异范围时临床意义更大.6.1 动脉血乳酸(BL)BL与严重休克患者的预后及病死率密切相关，是反映组织缺氧高度敏感的指标之一，其正常值为1～2mmol/L，它不但可用于准确判断休克的严重程度，还可用于观察复苏的效果，是很好的复苏终点指标.有研究结果表明，BL水平对血容量的可靠性和敏感度比pH值及氧动力学参数更为重要.更有专家指出，以BL正常为复苏终点的指标胜于氧供和氧耗量，也胜于以尿量和平均动脉血压作为的复苏终点指标，可更好的预测病死率.6.2 碱缺失(BD)BD是一种既方便又敏感的检测指标，其正常值作为复苏终点指标是相当合适的，反映液体复苏后组织灌注不足的持续时间及严重程度[40].如BD长时间得不到纠正，表明机体预后较差.Davis等[41]通过研究创伤失血性休克患者的动脉血气资料，发现复苏后BD仍≤6mmol/L，患者呼吸窘迫综合征、多器官衰竭发生率较高.6.3 胃黏膜内pH(pHi)胃黏膜为休克时最初受干扰、复苏后最终恢复组织灌注的部位.pHi作为一个局部组织灌注指标，与全身氧供指标缺乏相关性，是机体遭受创伤后的一个关键复苏终点，用于发现全身氧供虽恢复正常但仍需进行复苏的患者.测量pHi可作为氧代谢和灌注的替代指标.pHi低可引起细菌移位、刺激肌酸激酶的释放以及损害胃肠黏膜屏障，进而造成多器官功能衰竭和严重的脓毒症.“隐匿型代偿性体克”即指全身监测指标虽完全恢复正常，但pHi仍低的状态，体现了pHi的重要价值.Ivatury的前瞻性随机研究表明，24h内pHi值>7.30的创伤患者发生多器官衰竭导致死亡的概率显著小于24h之内 pHi值<7.30的患者，因此pHi值>7.30可作为复苏终点指标.近年来，仍有大量的研究者在探寻复苏终点的最佳监测指标.传统指标虽方便观察，但不能准确地反映休克时组织灌注的状况，敏感指标又常常受技术水平与客观条件的限制，因此两者均不能独自作为复苏的终点指标，与其刻意地追求某个指标的绝对正常，倒不如从整体出发，综合地评价患者的状况.7 创伤失血性休克液体复苏回顾启示7.1 复苏液体在血源供应十分紧张的情况下，对晶、胶体液的合理选用提出更高的要求，如何从探究各输血成分与复苏效果的相关性中获取最佳成分输血比例，笔者认为应遵循个体化原则，根据临床病情的差异性，权衡利弊，联合使用，合理搭配晶胶比例及使用次序.最理想的复苏液应当具备如下要点：①能迅速恢复有效循环血容量，提供良好的组织灌注和氧供；②具有携氧功能；③安全有效，无血型、无疾病传播；④维持正常止血功能；⑤无明显的不良反应，如免疫反应等；⑥易贮存、方便运载，且价格实惠.本研究仅在有限的病例中发现对于大出血的患者，主张早期使用血浆(病原体灭活的血浆或新鲜冰冻血浆)或Fib(血浆纤维蛋白原).如果需要继续应用血浆，建议红细胞、血浆、冷沉淀的最佳输注比例为12∶8∶10，对于没有大量出血的患者不建议采用血浆.更深入地研究还有待于进一步开展.针对不同比例输入晶体液和胶体液对创伤失血性休克患者的影响,目前尚缺乏更深入透彻的论证,仍有待于进一步探讨.7.2 年龄老年失血性休克患者应用何种液体，如何进行液体复苏，这一直是急诊医生急于寻求的答案.老年人脏器衰退，多合并有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肝、肾疾病、脑血管病等慢性疾病，遭遇创伤时重要器官的功能储备显著不足，应激反应弱，老年创伤失血性休克的耐受力差，死亡率和MODS发生率高.老年患者若在受伤后的1h“黄金时间”内及时、正确地给予抢救，则可降低死亡率甚至不会导致死亡.笔者认为，对老年病人不但要避免控制性液体复苏，而且更要避免短时间内大量液体复苏，因老年人对复苏过程中的耐受能力有限，复苏过程中诱发急性肺水肿以及急性心功能不全的可能性较大，程度较深，严重危害机体，甚至加重病情，最终加快死亡的进程.所以，合理控制单位时间内的输液量至关重要，以免给原本储备能力较差的心功能带来更大的负荷.在临床研究过程中，我们对老年失血性休克患者液体复苏早期输入小剂量7.5%高渗氯化钠溶液，剂量以4～5ml/kg为宜，在保证主要脏器灌注的情况下适当应用血管活性药物.7.3 基础血压张寰波等认为[42]，心脏和血管是高血压病理生理作用的主要靶器官，表现为左心室肥厚，脑血管形成微血栓，肾小球纤维化，往往合并冠状动脉粥样硬化.对于患有高血压的失血性休克病人，传统液体复苏的效果显著优于低血压性液体复苏，可能是由于患者既往的血压高，是全身血液供应的保证.此外，原有高血压者休克时血压可能并未下降，甚至仍保持在正常范围，当血压下降到一定程度时，心、脑、肾等器官往往单一或多个器官功能储备力低下，较没有基础疾病的失血性休克患者更易受到影响.在休克应激状态下，当生命器官的代偿功能出现明显的不足或低下时强行行低血压性液体复苏，不能保证心脑肾等血供，从而从主观上加重心脑肾等重要脏器损伤，加速病情发展，增加MOF并发症的发生率，增高病死率.笔者认为，对于有高血压病史的失血性休克患者，应避免限制性液体复苏，予以传统液体复苏，遵照“先盐后糖，先晶后胶，先快后慢”的原则，给予0.9%氯化钠溶液或羟乙基淀粉，以20～30ml/min的速度快速输入，必要时予多巴胺等升压药物，尽可能使MAP升至80mmHg左右，以保证心脑肾等重要脏器功能.8 结语如前所述，掌握正确的液体复苏治疗是抢救急性失血性休克成功的关键，虽然海内外专家对液体复苏已经进行了大量的临床实验和病例报道，也取得了重大成就，在复苏液体选择及终点监测指标等方面已达成一定共识，但有些结论还需要临床进一步论证，并且需要不断地深入探讨.在临床实践中，迄今仍缺乏统一的复苏指南，要选择最佳的方案和取得最好的效果，今后还需要在临床工作中不断地摸索，随着临床经验的不断积累和研究工作的逐渐深入，液体复苏治疗将会得到进一步完善. 参考文献：【相关文献】[1] 王阿凤.液体复苏链式管理用于创伤失血性休克救治中的疗效评估[D].湖州:湖州师范学院,2015.[2] TISHERMAN S A,SCHMICKER R H,BRASEL K J,et al.De-tailed description of all deaths in both the shock and traumatic brain injury hypertonic saline trials of the Resuscitation Outcomes Obnsortium[J].Ann Surg,2015,261:586-590.[3] 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重症超声联合被动抬腿试验指导休克患者液体复苏的效果
重症超声联合被动抬腿试验指导休克患者液体复苏的效果在重症监护室中，液体复苏是治疗休克患者的重要手段之一。
如何正确地进行液体复苏，以达到最佳的治疗效果，一直是医学界关注的焦点。
最近的研究表明，重症超声联合被动抬腿试验可以指导休克患者的液体复苏，进而提高治疗效果。
本文将从液体复苏的原理和目的、重症超声的作用以及被动抬腿试验的意义三个方面来探讨重症超声联合被动抬腿试验指导休克患者液体复苏的效果。
一、液体复苏的原理和目的液体复苏是指通过给予静脉液体来纠正休克患者的组织灌注不足，以恢复组织器官的功能。
液体复苏的原理主要是通过增加血容量来提高心输出量，进而改善组织器官的灌注。
在重症监护室中，常用的液体包括晶体液和胶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、白蛋白等。
液体复苏的目的是为了维持组织器官的灌注和氧供应，防止休克的进一步发展，提高患者的存活率。
液体复苏并非一味地给予更多的液体就能取得理想的治疗效果。
过量的液体可能导致组织间水肿、心脏负担增加等不良反应，甚至加重患者的病情。
如何科学地指导液体复苏，成为临床医生需要面对的挑战之一。
二、重症超声的作用重症超声是一种能够在重症监护室中快速、准确地评估患者心血管功能和容量状态的影像学技术。
它通过超声探头直接放置在患者的胸部和腹部，可以观察心脏、大血管、肺部等多个器官的结构和功能。
重症超声可以实时地获取图像，在医生和患者之间建立起一种直观、直接的沟通。
由于其快速、非侵入性、可重复性强的特点，重症超声在休克患者的评估和治疗过程中发挥着重要作用。
它可以帮助医生判断患者的容量状态、心脏功能和血流动力学变化，指导液体复苏和使用血管活性药物的治疗方案。
重症超声对于休克患者的监测和管理至关重要，被认为是一项支持重症医学决策的重要工具。
三、被动抬腿试验的意义被动抬腿试验是指在患者卧床休息的情况下将下肢抬高至45°角，观察其对心脏前负荷的影响。
被动抬腿试验可以通过改变下肢血液的分布，进而影响心脏前负荷和心输出量。
液体复苏的新进展
液体复苏的新进展液体复苏作为一种有效的治疗方法，广泛的应用于各种导致有效循环血量不足的疾病中，如感染性休克，失血性休克，严重烧伤，重症胰腺炎，急性弥漫性腹膜炎围手术期治疗，战伤休克等，是一种拯救危重患者的的重要手段。
近年来，针对液体复苏方法及所用的液体的研究提出了新观点。
本文就近年来液体复苏研究取得的新进展进行综述。
标签：限制性复苏；延迟复苏；EGDT 等渗溶液；高渗溶液；胶体溶液传统的复苏方法是早期快速大量地输入液体，短时间内恢复有效循环血量，尽可能将血压恢复到正常水平，维持重要脏器的灌注，防止休克的进一步发展，直至出血被制止，这一理论被称为充分液体复苏。
传统的复苏方法主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物尽快恢复血压，但效果不尽人意，近年来许多实验及临床研究却观察到在活动性出血控制前积极进行液体复苏会增加出血量使并发症和病死率增加[1]。
国内外学者针对液体复苏的方法及所用液体进行比较和研究，得出了一些结论，现在以下分别论述：1液体复苏策略1.1即刻复苏与延迟复苏即刻复苏指以最快的速度，在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器灌注，防止休克的进一步发展。
延迟复苏是指机体处于活动性出血的创伤性休克时，通过控制输液速度使机体血压维持在一个较低的水平范围，直到彻底止血后，再进行足量液体复苏。
液体复苏的时刻对于最终结果很重要，有研究表明与固有止血相关的晶体溶液复苏时间影响了出血患者的血流动力学反应，早期复苏会延迟止血，增加血液流失，出血过程中给予晶体液复苏会增加4～29%的失血，而晚期的复苏可能触发再出血[1]。
在创伤性休克的患者中，刘志祯等回顾分析40例创伤性休克患者在急诊科液体复苏1h内检验HCT及凝血功能变化，比较液体复苏前后数值变化。
结果显示在创伤性休克手术前1h内进行延迟液体复苏，可以保护机体凝血系统减少继续失血，并且能夠维持组织器宫最低有效灌注，保持容量及酸碱代谢基本平衡[2]。
在重症急性胰腺炎患者SIRS 期液体复苏治疗中，快速扩容达标组（入院24h内复苏）比控制扩容达标组（入院24～72h内复苏）扩容达标时间显著缩短，红细胞压积显著降低，液体潴留总量高，机械通气率显著高[3]。
重症患者液体复苏重点指标评价
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液体复苏的终点及指标
3. 静脉血氧饱和度（SvO2）和ScvO2 ▪ SvO2和ScvO2有一定的相关性，在临床上更具可操作性，虽然测量
的ScvO2值较SvO2值高5%~15%，但其所代表的趋势相同，均可反 映组织灌注状态。SvO2和ScvO2反映组织器官摄取氧的状态，是评 估全身氧代谢状况的较好指标。
因素：二尖瓣疾病、左房肿物、肺静脉闭塞性疾病、机械通气、 肺动脉高压、胸腔内压变化、心率、心肌顺应性等。
液体复苏的终点及指标
2. 心脏四腔室内血容量（GEDI）和心脏四腔室+肺血管中的血容量 （ITBI）
液体复苏的终点及指标
▪ ITBI和GEDI能反映患者心脏前负荷，不受机械通气影响。但是ITBI 和GEDI是静态指标，其结果受到多种因素的影响，如心功能曲线 的个体差异及心脏顺应性。
液体复苏的起点
▪ 在补液时，要尽量避免液体再分布引起严重的组织水肿，导致患 者氧输送距离增加，加重病情。高CVP作为唯一血流动力学变量和 AKI独立相关，血流动力学治疗的初级平均动脉压（MAP）目标是 大于65 mmHg，而中心静脉压（CVP）为8 mmHg。
液体复苏起点的指标
▪ 休克的复苏应当依据不同的患者情况，立即纠正大循环指标，比 如平均动脉压和心输出量。
▪ DO2下降的因素可能为血红蛋白下降，心输出量（CO）下降或者 动脉氧分压（PO2）下降。而VO2的上升可能是患者躁动、发热、 呼吸急促、抽搐等原因。
▪ 作为灌注指标，ScvO2更多的代表了DO2和VO2之间的平衡关系，而 ScvO2正常或者增高并不能代表组织氧供一定足够，它有可能是组 织对氧的利用率下降所致，比如感染性休克时的高动力状态。
液体复苏的过程控制
脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案-2024年华医网继续教育
脓毒症及脓毒性休克诊断及治疗进展题库答案2024年华医网继续教育目录一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读 (1)二、脓毒症的合理抗生素治疗 (3)三、脓毒性休克液体复苏与进展 (5)四、脓毒症如何早期识别？ (7)五、脓毒症休克血流动力学管理进展 (8)六、脓毒性休克诊断与治疗进展 (10)七、重症超声血流动力学监测 (12)八、脓毒症免疫治疗 (14)九、脓毒症凝血病诊断治疗进展 (16)十、脓毒症休克集束化治疗的变迁 (18)十一、血流动力学监测技术及原理 (19)十二、PICCO血流动力学监测与护理要点 (21)十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用 (23)十四、成人脓毒症护理的最新进展 (25)一、脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）解读1.脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（2021）建议不要使用（）作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛查工具A.SIRSB.NEWSC.MEWSD.qSOFAE.SOFA参考答案：D2.脓毒症患者推荐使用（）作为复苏的一线液体A.晶体液B.胶体液C.白蛋白D.血液制品E.右旋糖酐参考答案：A3.毛细血管再充盈时间（CRT），即用手指压迫额、胸部或四肢指趾末端，测量皮肤由白重新恢复到红色所需时间，CRT正常值应<（）A.1秒B.2秒C.3秒D.4秒E.5秒参考答案：C4.对于可能有脓毒症而没有休克的成人，建议在有限的时间内进行快速检查和甄别，如果对感染的担忧持续存在，应在首次发现脓毒症后（）内使用抗生素A.半小时B.1小时C.2小时D.3小时E.4小时参考答案：D5.推荐脓毒症诱发的ARDS，控制平台压≤（）cmH2OA.30B.35C.40D.45E.50参考答案：A二、脓毒症的合理抗生素治疗1.耐甲氧西林的金葡菌不可选择的抗生素是（）A.万古霉素B.头孢曲松C.替考拉宁D.利奈唑胺E.达托霉素参考答案：B2.败血症诊断方法有（）A.临床表现B.常规实验室检查C.病原学检查D.基因芯片技术E.以上都是参考答案：E3.脓毒症常见感染革兰阴性杆菌不包括（）A.脆弱类杆菌B.大肠埃希氏菌C.肺炎克雷伯菌D.假单胞菌E.不动杆菌参考答案：A4.万古霉素MIC为1-2ug/ml，稳态谷浓度在（）疗效最佳A.5-10ug/mlB.10ug/mlC.15-20ug/mlD.20ug/mlE.40ug/ml参考答案：C5.脓毒症常见感染耐药革兰阳性球菌不包括（）A.MRSAB.MRSEC.PRSPD.VREE.肺炎链球菌参考答案：E三、脓毒性休克液体复苏与进展1.脓毒症集束化治疗Bundle要求液体复苏首选液体性质（）A.晶体液B.白蛋白C.羟乙基淀粉D.葡萄糖E.明胶参考答案：A2.脓毒症集束化治疗Bundle要求首选升压药物（）A.多巴胺B.多巴酚丁胺C.去甲肾上腺素D.肾上腺素E.去氧肾上腺素参考答案：C3.目前脓毒症的诊断，首选什么评分（）A.SOFAB.SIRSC.NEWSD.APACHE IIE.NRS2002参考答案：A4.液体管理ROSE策略优化阶段需要做什么（）A.开始复苏B.停止复苏C.开始去复苏D.补充营养E.复苏后治疗参考答案：B5.qSOFA评分呼吸频率记1分需要呼吸频率次数（）A.≥18次/分B.≥19次/分C.≥20次/分D.≥21次/分E.≥22次/分参考答案：E四、脓毒症如何早期识别？1.Sepsis3.0发布于（）年A.1991B.2001C.2016D.2021E.2022参考答案：C2.临床常用的感染生物标志物不包括（）A.C 反应蛋白B.降钙素原C.中性粒细胞表面CD64D.血清淀粉样蛋白AE.肝素结合蛋白参考答案：C3.（）水平升高可作为进展为脓毒症的预测因子A.C 反应蛋白B.降钙素原C.穿透素3D.肝素结合蛋白E.白介素-6参考答案：D4.某患者化验示血小板为75×109/L，进行SOFA评分得分为（）A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.血清降钙素原>（）ng/mL时，很可能存在需要治疗的细菌感染A.0.05B.0.25C.0.5D.1E.5参考答案：C五、脓毒症休克血流动力学管理进展1.脓毒症微循环障碍评估指标不包括以下哪种（）A.皮肤花斑B.毛细血管在充盈时间（CRT）C.乳酸D.混合静脉氧饱和度和中心静脉氧饱和度E.外周血压参考答案：E2.关于脓毒症液体治疗的4个阶段，以下哪种是错误的（）A.早期液体复苏是为了维持循环稳定，改善心输出量，液体复苏是挽救性的，表现为液体正平衡B.优化阶段循环趋于稳定，常规不需要使用血管活性药物C.稳定阶段液体治疗策略趋于保守D.去复苏阶段液体呈负平衡，持续时间相对较长E.不同阶段治疗策略的不同是脓毒症治疗理念的进步，同时有循证医学证据支持参考答案：B3.脓毒症集束化治疗Bundle要求开始液体复苏乳酸值A.≥2mmol/LB.≥3mmol/LC.≥4mmol/LD.≥5mmol/LE.≥6mmol/L参考答案：C4.关于脓毒症治疗策略以下哪项是错误的（）A.目前有研究证明实行EGDT（早期目标导向治疗）治疗方案未能明显降低脓毒症的病死率B.液体超负荷可能会引起或加重急性肺水肿C.脓毒症液体复苏晶体液首选平衡液D.人工胶体在脓毒症液体复苏常规推荐使用E.脓毒症病原菌及时明确有助于抗生素的精准治疗参考答案：D5.关于液体超负荷的危害哪项是错误的（）A.可以引起急性肺水肿B.可以出现脑水肿C.可以引起心功能衰竭D.可以引起腹内压增高和腹腔间隔室综合征E.可以导致高凝状态、血栓形成参考答案：E六、脓毒性休克诊断与治疗进展1.对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择（）A.胶体B.羟乙基淀粉C.白蛋白D.晶体液E.血浆参考答案：D2.qSOFA标准，呼吸频率≥（）次/minA.18B.20C.22D.24参考答案：C3.在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在内尽快（）内静脉给予抗生素治疗A.6hB.3hC.2hD.1hE.0.5h参考答案：D4.qSOFA标准，收缩压≤（）ｍｍHgA.120B.100C.90D.80E.70参考答案：B5.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为（）mmHgA.55B.60C.65D.75E.85参考答案：C七、重症超声血流动力学监测1.以下哪项指标不用于容量反应性评估（）A.主动抬腿试验B.微扩容试验C.补液试验D.下腔静脉塌陷指数E.下腔静脉扩张指数参考答案：A2.患者左心室舒张功能异常的主要参考指标（）A.二尖瓣环e′速度（室间隔e′＞7cm/s或侧壁e′＞10cm/s）B.平均E/e′＜14C.左房容量指数＜34ml/m2D.三尖瓣最大反流速度＜2.8m/sE.LVEF＜50%参考答案：E3.左室EF测量错误的是（）A.M型B.二维容积法C.三维容积法D.正常参考范围：大于50%E.二尖瓣关闭不全时EF测量偏低参考答案：E4.心脏整体评估不包括（）A.心腔评估B.心包评估C.心室壁评估D.心功能评估E.心脏血流评估参考答案：D5.心包填塞的超声四征像不包括（）A.收缩末右房塌陷B.舒张早期右室塌陷C.心脏摆动D.IVC扩张、固定E.IVC塌陷，明显纤细参考答案：E八、脓毒症免疫治疗1.脓毒症（）昭示着“免疫”的重要性A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：C2.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识对免疫治疗起点推荐意见不包括（）A.外周血淋巴细胞计数下降B.mHLA-DR表达降低C.有免疫抑制高危因素D.外周血淋巴细胞计数＜1.1×109/LE.免疫球蛋白浓度降低参考答案：E3.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识关于免疫治疗药物推荐（）A.胸腺肽α1B.免疫球蛋白C.重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子D.粒细胞集落刺激因子E.干扰素-γ参考答案：A4.脓毒症诱导的免疫抑制监测与治疗专家共识建议监测（）以确定脓毒症免疫调节治疗的终点A.淋巴细胞计数B.淋巴细胞计数和mHLA-DRC.mHLA-DRD.中性粒细胞计数E.单核细胞计数参考答案：B5.脓毒症免疫抑制的高危因素不包括（）A.老年患者B.营养不良C.长期使用抗生素D.恶性肿瘤E.长期使用类固醇和免疫抑制剂参考答案：C九、脓毒症凝血病诊断治疗进展1.脓毒症相关血小板减少症中，血小板减少的严重程度分级正确的是（）A.轻度减少75×109/L-100×109/LB.中度减少30×109/L-50×109/LC.重度减少10×109/L-30×109/LD.重度减少10×109/L-20×109/LE.中度减少20×109/L-50×109/L参考答案：B2.下列哪项不属于针对脓毒症中间环节的治疗方法（）A.组织因子途径抑制物（TFPI）B.抗凝血酶C.活化蛋白CD.细胞凋亡E.阿司匹林参考答案：C3.抗凝血酶（AT）与（）结合，可以使抗凝作用充分发挥A.肝素B.低分子肝素C.血小板D.蛋白CE.T PAI参考答案：A4.脓毒症诊断标准（Sepsis3.0）里要求患者SOFA评分执照（）分A.1B.2C.3D.4E.5参考答案：B5.下列哪项不是DIC的诊断依据（）A.血小板计数B.纤维蛋白降解产物（FDP）C.蛋白CD.凝血酶原时间（PT）E.纤维蛋白原参考答案：C十、脓毒症休克集束化治疗的变迁1.脓毒症一小时集束化治疗方案不包括（）A.测PHB.在给予抗菌药物前获取血培养C.给予广谱抗菌药物D.低血压或乳酸≥4mmol/l者，给予30ml/kg晶体液E.使用血管活性药物保持平均动脉压≥65mmHg参考答案：A2.下列表现有助于休克早期诊断的是（）A.皮肤苍白，唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷B.神志清，轻度烦躁C.恶心、呕吐D.呼吸深快，心率快E.血压正常或偏低参考答案：A3.脓毒性休克最普遍损伤（）A.消化系统B.呼吸系统C.内分泌系统D.心血管系统E.泌尿系统参考答案：D4.抗感染性休克的液体疗法应首选（）A.541溶液B.5%葡萄糖盐水C.林格液D.右旋糖酐40E.血浆参考答案：D5.脓毒血症抗生素及早治疗时间与存活率关系（）A.每延迟1小时，死亡率增加5%B.每延迟2小时，死亡率增加5%C.每延迟2小时，死亡率增加7.5%D.每延迟1小时，死亡率增加7.6%E.每延迟3小时，死亡率增加5%参考答案：D十一、血流动力学监测技术及原理1.PiCCO的中文名称是（）A.经外周中心静脉置管B.经皮肝穿刺置管术C.肺动脉漂浮导管D.脉搏指示持续心输出量监测E.持续心输出量监测参考答案：D2.下列（）参数是Swan-Ganz导管特有的A.COB.CVPC.PAWPD.SVRIE.SV参考答案：B3.中心静脉压的a波反应映（）A.三尖瓣关闭B.右房舒张C.心房收缩D.右房充盈E.血流进入右室参考答案：C4.根据（）插入Swan-Ganz导管是最常用的方法A.长度B.压力波形C.血氧饱和度值D.CT引导E.超声引导参考答案：B5.关于CVP的说法错误的是（）A.CVP是一个压力指标，在一定程度上可以反映右心前负荷B.受心功能、循环血容量及血管张力等因素影响C.根据补液后CVP变化判断患者有无容量反应性有一定价值D.CVP应个体化，动态监测更有意义E.CVP越低越好参考答案：E十二、PICCO血流动力学监测与护理要点1.实施PICCO校正时，不正确的是（）A.冰水注射时间4sB.指示剂的量15mLC.注入指示剂的温度2-8度D.一般每8h校正1次E.热稀释参数每小时记录参考答案：E2.进行picco监测时，动脉穿刺首选部位（）A.肱动脉B.桡动脉C.股动脉D.足背动脉E.颈内动脉参考答案：C3.PICCO监测中动脉导管护理错误的是（）A.动脉置管侧肢体如发现肌肉痉挛、足背动脉搏动消失、颜色苍白、变凉等，说明有栓塞的危险，立即通知医师处理B.股动脉置管侧肢体保持伸直位C.确保动脉导管及压力延长管内没有气泡D.换能器零点校正，应保证换能器与置管侧手臂水平位置一致E.持续压力袋的压力维持在300mmHg以上，肝素生理盐水以每小时2-4mL 的速度持续冲洗股动脉导管参考答案：D4.全心舒张末期容积描述错误的是（）A.是心脏舒张末期四个腔室内血液的总和B.是评价前负荷是否充足的重要指标C.用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗D.受机械通气、胸腔压力、心肌收缩力及顺应性的影响E.降低提示患者容量不足，需要增加补液量；升高提示患者容量过多，需减少补液，适当利尿参考答案：D5.PICCO监测用于指导临床血管活性药物应用的指标是（）A.全心射血分数GEFB.全身血管阻力SVRC.心功能指数CFID.左心室收缩力指数dPmxE.脉压变异PPV参考答案：B十三、血液净化技术在脓毒性休克液体管理中的应用1.CRRT液体管理的常见并发症不包括（）A.容量过负荷B.酸碱失衡C.感染D.体温过低E.体温过高参考答案：E2.国际脓毒症与脓毒症休克管理指南（2021）中，对脓毒症引起的低灌注或脓毒性休克患者，建议在复苏的前3小时内至少经静脉输注（）ml/kg的晶体液A.20B.30C.35D.40E.15参考答案：B3.血液灌流清除中大分子的机制是（）A.弥散B.对流C.吸附D.血浆置换E.其他参考答案：C4.多粘菌素B吸附柱主要清除的物质是（）A.内毒素B.炎症因子C.细菌D.白细胞E.以上都是参考答案：A5.脓毒性休克容量反应性最准确的判断方法是（）A.CVPB.MAPC.被动抬腿试验D.胸片E.临床症状参考答案：C十四、成人脓毒症护理的最新进展1.国家早期预警评分（NEWS）与改良早期预警评分（MEWS）相比，增加的变量是（）A.心率B.血压C.呼吸D.体温E.SPO2和测量SPO2时是否吸氧参考答案：E2.在2021版SSC指南中，对脓毒症所致低氧性呼衰的成人患者，推荐使用（）A.无创通气治疗B.有创通气治疗C.高流量鼻导管吸氧D.面罩吸氧E.普通鼻导管吸氧参考答案：C3.确诊脓毒症后，医生护士应与患者及其家属在（）共同讨论制定出治疗目标A.3小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内参考答案：E4.脓毒症1小时集束化治疗中，测量乳酸水平，如初始乳酸水平高于（）则予重复测量A.2mmol/LB.4mmol/LC.6mmol/LD.8mmol/LE.10mmol/L参考答案：A5.对脓毒症所致中重度ARDS成人患者，每天行俯卧位通气时间应（）A.4-6小时B.6-8小时C.不少于8小时D.不少于12小时E.不少于14小时参考答案：D。
重症超声联合被动抬腿试验指导休克患者液体复苏的效果
重症超声联合被动抬腿试验指导休克患者液体复苏的效果【摘要】本研究探讨了重症超声联合被动抬腿试验指导休克患者液体复苏的效果。
通过分析重症超声联合被动抬腿试验的原理和液体复苏在休克患者中的作用，发现该方法在指导液体复苏时具有一定的优势。
结合临床应用实例和研究结果，证实了该方法的有效性。
重症超声联合被动抬腿试验能够更准确地评估容量反应性，指导液体复苏的合理性，从而提高休克患者的治疗效果。
本研究强调了重症超声联合被动抬腿试验在液体复苏中的重要性，并提出未来研究方向，为临床实践提供了可靠的指导。
【关键词】休克患者、重症超声、被动抬腿试验、液体复苏、重要性、临床应用、研究结果、未来研究方向。
1. 引言1.1 研究背景重症超声联合被动抬腿试验指导休克患者液体复苏的效果是当前临床急诊医学领域的研究热点之一。
随着科技的进步和医学技术的不断发展，越来越多的研究表明，重症超声联合被动抬腿试验在指导休克患者液体复苏过程中具有重要的临床意义和价值。
在以往的抢救休克患者的过程中，医生常常依靠临床表现和血流动力学监测指标来判断患者的血容量状态和液体复苏效果。
这种传统的判断方式存在主观性强、误诊率高的问题，容易导致过度或不足液体复苏，从而影响患者的预后。
1.2 研究目的研究目的是探讨重症超声联合被动抬腿试验指导休克患者液体复苏的效果。
休克是一种严重的循环血管功能障碍，常常导致器官灌注不足，严重影响患者的生命安全。
液体复苏是治疗休克的重要手段，但是目前传统的液体复苏方法存在一定的局限性，不能满足个体化治疗的需要。
通过重症超声联合被动抬腿试验，可以准确评估休克患者的容量反应性，指导液体复苏的量及速度，从而达到更加合理有效的液体复苏效果。
本研究旨在探究重症超声联合被动抬腿试验在液体复苏中的应用价值，为临床医生提供更为科学的治疗方案，提高休克患者的治疗成功率，降低并发症发生率，改善患者的预后。
通过本研究，希望为临床医学提供新的思路和方法，促进休克治疗的进步和发展。
主动脉峰流速变异度指导重症脓毒症患者液体复苏的临床研究
主动脉峰流速变异度指导重症脓毒症患者液体复苏的临床研究目的:利用容量负荷试验引导主动脉峰流速变异度(Aortic peak flow velocity variability,△peak)指导重症脓毒症患者的液体复苏,评价其在重症脓毒症患者液体复苏中的应用价值。
方法:本试验为前瞻性、随机对照、干预性研究,纳入2014年3月至2015年1月收治于河北医科大学第四医院重症医学科的重症脓毒症的患者,按照随机对照原则分为超声指导组和常规治疗组两组。
两组的复苏目标按照2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南6小时内完成早期目标导向治疗(Early goal-directed therapy,EGDT)。
超声指导组在液体复苏前,行容量负荷试验(3分钟之内输注300ml复方氯化钠注射液),并利用超声检测△Peak;若△Peak≥12%,提示患者存在容量反应性,可继续给予复方氯化钠注射液500ml在30分钟左右输注体内,反复重复此过程,直到完成EGDT;若△Peak<12%,提示患者无容量反应性,不积极行液体复苏,由临床医师评价后自行决定后续治疗。
常规治疗组由临床医师决定治疗。
观察两组患者治疗前后各时间点重要生理及实验室指标、各时间段液体出入量及平衡、EGDT达标率、住院时间、住ICU 时间、机械通气时间、血管活性药物应用量及使用时间、7天死亡率及28天死亡率。
结果:1本试验共纳入了70例重症脓毒症患者,按照随机对照原则分为超声指导组(37例)和常规治疗组(33例)两组,最终完成实验的超声指导组和常规治疗组分别有34例、29例。
两组患者年龄、性别、体重、APACHE II评分、SOFA 评分及感染源方面比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。
2两组患者液体复苏前后重要生理及实验室指标比较两组在治疗后的6h、12h及48h的心率(Heart rate,HR)、呼吸频率(Respiratory rate,RR)、乳酸值(Lactate,LAC)及中心静脉动脉二氧化碳分压差(Central venous-arterial carbon dioxide difference,Pcv-a CO2)值均低于液体复苏前(均P<0.05);脉搏血氧饱和度(Pulse oxygen saturation,Sp O2)、中心静脉压(Central venous pressure,CVP)、中心静脉血气中的中心静脉血氧饱和度(Central venous oxygen saturation,Scv O2)均高于液体复苏前(均P<0.05),而两组间各指标各时间点比较差异均无统计学意义。