导管滑脱预防措施 PDCA循环图应用分析
运用PDCA法预防导管意外脱落的护理
运用PDCA法预防导管意外脱落的护理摘要】目的：针对导管意外脱落的不良事件，运用PDCA循环管理方法，预防导管意外脱落的发生。
方法：针对我院外ICU 2016年1月—12月期间留置各类导管138例，导管意外脱落共计17次。
将2016年1月—6月的62例纳入常规组，2016年7月—12月的76例为PDCA组，两组均进行常规护理，而PDCA组采用PDCA方法，包括查找原因、分析问题、加强护理人员的培训、提出改进措施。
比较两组导管脱管的例数与率。
结果：实施PDCA方法后，导管意外脱管率从19.35%下降到6.58%。
结论：运用PDCA循环管理方法能有效降低导管意外脱管的风险、强化导管安全、提升了重症患者的护理质量，值得在临床推广。
【关键词】PDCA管理法；导管；意外脱落；安全管理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）11-0008-02Nursing Care of Patients with Accidental Catheter Shedding by PDCA Zheng Guanlun, Yang Lanjuan,Yang Yiqiong.Pidu District People's Hospital of Chengdu, Sichuan 611730,China【Abstract】Objective In order to prevent the accidental fall off of catheter, the PDCA cycle management method was adopted to prevent the occurrence of accidental falls.Methods According to our hospital in January ICU2016 year in the period of 138 cases of various types of catheter indwelling in the year of December,catheter accidental drop 17 times.from January 2016 to June, 62 cases were included in the routine group,from July 2016 to December, 76 cases were PDCA group,the two groups were given routine nursing care,the PDCA group using PDCA method,Including finding the reasons, analyzing the problems, strengthening the training of the nursing staff,and putting forward the improvement measures.The number and rate of catheter removal were compared between the two groups.Results After the implementation of the PDCA method, the rate of accidental catheter removal decreased from 19.35% to 6.58%.Conclusion The application of PDCA circulation management can effectively reduce the risk of accidental catheter removal, strengthen the safety of catheter, and improve the quality of nursing care of critical patients, which is worthy of clinical promotion.【Key words】 PDCA management method;Catheter;Accidentalshedding;Security management导管脱落是指尿管、引流管、胃管、气管插管、气管切开导管、CVC管（中心静脉导管）和PICC管（经外周置入中心静脉导管）等管道的非计划拔管。
医学PDCA项目降低导管滑脱发生率课件
P-行动计划
真因 不耐受，自行拔管
对策
负责人
在满足治疗需要的情况下 选择管径较细的导管，减 轻患者的不适感
评 估 不 到 位 ， 对 管 路 制 定 导管滑脱风险护理评
滑脱预见性差
估表.doc，并培训
1、更换固定 敷料.JPG 导管放置固定不妥当 2 、 改 良 导 管 固定方式
.JPG
开始 时间
样本量： 100%
监测领域：所有留置导管患者
数据分析：呈现时间：□年□季√月 图表形式：√统计表□直方图□趋势图□其他 资料汇总呈现：√全院 资 料可往下展开：□全院√科别：重症医学科
信息交流方式：通过OA系统或质量监测系统
检查工具文件名称：导管滑脱发生率检查表
质量监测指标的文件包包括：1）监测计划表 2）检查量表及量表原始支撑材料 3）监控指标收集表 4）验证表（需验证时保留）5）质量指标分析报告
PDCA项 目降低导 管滑脱发
生率
P-问题背景
2017年1-5月我科不良事件上报的导管脱落事 件有7例，占导管操作事件的2.8%。而导管重置 给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增 加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度， 严重影响危急患者生命导致死亡。
P-现状把握
月份 住 院 患 留置气管 留置胃 留 置 留置深V 留 置 管 道 总 脱出例数
换药不及时
12
12
缺少导管风险管理制度培训
10
共有10人参与投票，分数：最佳5分、一般3分、差1分，逐条评分，分数最高之前6位为要因。
P-真因分析
真因 不耐受，自行拔管
频次 累计频率
7
24.14%
评估不到位，对管路滑脱预见性差 6
导管滑脱预防措施-PDCA循环图应用分析PPT参考课件
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22
患者PDCA循环图分析
• S：标准化：1.流程标准化。2.检查经常化 3.巡视频繁化。4.损害最低化
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小结：预防管道滑脱是ICU急需解决的问题之 一，它直接危及着患者的生命，我想作为新 时代的护士，作为ICU的一员，我们组一定会 坚持不懈的努力学习，操作流程标准化，为 提升ICU人员整体形象建设增光添彩。
3
导
医
患
管
护
者
因
因
因
素
素
素
导管因素
1.导管的理化特性 2.导管的置入位置 3.导管置入的固定方法 4.导管的标识
患者因素
1.意识模糊不配合 2.舒适度差 3.无法与医务人员有效沟通
导管评估能力不足 护理观察不到位 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适 宣教沟通不到位
• 4.加强科室业务学习及专科培训。
2020/1/28
19
患者PDCA循环图分析
• 5.密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换卷边 及潮湿的敷料，夏天要增加更换的次数并妥善固定。更 换时注意无菌技术操作，防止感染。对于烦躁或昏迷的 患者，并适当约束患者。
• 6.加强医护沟通，与医生探讨妥善的固定方法。 • 7.加强护患沟通，重视宣教患者及陪护人员导管脱落的
医护患沟通不到位 导 管 滑 脱
督导检查不到位
防范措施不完善
2020/1/28
物理因素
管理因素
2015 年 11 月 231日7
患者导管滑脱PDCA循环分析
• P（Plan）计划：1.护理部、科护士长督导 科室学习患者管道脱落防范与报告制度、 患者导管脱管的防范措施、患者导管脱管 的应急预案。
降低导尿管意外滑脱的PDCA循环管理
主题评估
全体圈员通过头脑风暴法，列出所有有待解决的问题
步骤1
将其相似性分类成亲和图
步骤2
采用评价法对亲和图所总结出的问题就上级政策相符重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分
步骤3
确定活动主题：降低导尿管意外拔管的发生率
步骤4
主 题
上级政策
可行性
迫切性
圈能力
总分
顺序
选定
1、降低导尿管意外拔管的发生率
建立泌尿专科门诊，提供科室及床位医生护士电话
建立外三科的医护患微信群，方便交流沟通
每月15、30号全科学习，月底理论技能考核。带教老师针对个别护士重点带教
护士主观因素
年轻护士学习积极性不高，专科知识不全面导致护患沟通不全面
导尿管意外拔管的相关原因
发放出院病人复诊卡，留置尿管患者出院指导单规范复诊时间，管道护理内容
工作量大，出院带管病人的随访得不到落实
七、护士影响因素与相应对策
相 应 对 策
责任心差，对出院带管患者指导不规范
对策实施
外三医护患微信群 出院患者复诊联系卡
对策实施
年轻护士床边带教
留置尿管患者出院指导
对策一
8、效果确认
9、标准化
10、检讨与改进
计划（Plan）
执行（Do）
确认（Check）
处理（Action）
泌尿外科召开品管圈第一次会议成立品管圈小组，一起学习品管圈相关知识，投票选举辅导员、圈长及圈员，并提议一周内选定圈名及圈徽。
我们的圈名及圈徽
候选圈名
投票数
排名
结果
舒畅圈
1
畅优圈
2
呵护圈
3
1
天使圈
PDCA循环结合鱼骨图分析对住院患者“导管滑脱”管理的应用
PDCA循环结合鱼骨图分析对住院患者“导管滑脱”管理的应用作者：刘金环高爱平来源：《中国实用医药》2014年第32期【摘要】目的探讨PDCA循环及鱼骨图在医院护理工作改进中的管理作用。
方法将2013年上半年度护理不良事件中的“导管滑脱”运用鱼骨图分析， PDCA循环管理下半年住院患者的各类导管。
结果 PDCA循环结合鱼骨图分析管理结束后，导管滑脱发生率明显低于管理前，差异有统计学意义（P【关键词】 PDCA循环；鱼骨图；导管滑脱；管理本院2013年上半年发生护理不良事件32例，其中导管滑脱14例，发生率为31.3%，是所有护理不良事件之首，因此护理部将导管滑脱作为下半年度持续改进目标，对上半年的“导管滑脱”运用鱼骨图分析发生的原因，运用PDCA循环管理下半年度的所有住院患者的管道，取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料 2013年下半年全院各类导管共计1089例，气管插管32例，深静脉导管234例，鼻胃管356例，各类引流管467例，其中导管滑脱14例，发生率为31.3%。
1. 2 方法利用鱼骨图分析导管滑脱原因：培训不到位、风险评估不足、约束带使用不规范、患者沟通困难、未使用镇静药物等；PDCA对下半年住院患者所有管道进行以下循环管理。
1. 2. 1 计划阶段护理部修改管道滑脱防范报告制度、防范措施及应急预案；护患沟通不足是所有严重差错事件发生的首要原因[1]，因而要加强培训全院护士学习沟通，严格执行层级考核；管道固定不牢或不妥当是管道风险的主要因素之一[2]，因而重点针对不同的导管，改进固定方法并加强培训；改进宣教方法，针对不同患者实施；改进约束带的材质。
1. 2. 2 实施阶段①管理方面：科护士长总结、汇总、协助护理部修改管道滑脱防范报告制度、防范措施及应急预案；各类导管责任到相关重点病区，科护士长负责效果评价及整改。
②护士方面：加强全院护士的沟通方式及方法的培训；组织全院护士学习、培训、考核管道滑脱防范报告制度、措施、应急预案及护理不良事件的报告制度；病区严格执行新护士准入制度，科护士长监督，层级与绩效直接挂钩。
应用PDCA循环降低导管滑脱率(修订版)
1
一、计划〔P>
1.现状分析<F>
随着医疗技术的发展,急救、监护、药物、 肠内营养支持、引流管等多种管道的 使用
防范导管滑脱风险管理成为护理安全事 件的重要内容之一.
2
在我们每天的护理工作中都要对病人携带的各种管道进 行管理,它们分别具有不同功能.常作为治疗、观察病情的手 段和判断预后的依据,它们被称为"生命的管道".
ICU病房 是 07.1起
是 07.1起 ICU病房
20
表5 防范导管滑脱进度计划表
阶段
时间
6.1~6.3
6.4~6.6 6.7~6.9
6.10~6.1 6.13~6.1 6.16~8.14 8.15~8.21 8.22~8.28 负责人
2
5
发现问题
┈┈ ＿＿
吁荣
成立改进小组 明确目标 原因分析 制定改进措施 计划
7.加强医护沟通,与医生探讨妥善的固定方法及共同做好 镇静评分管理.
8.加强护患沟通,重视宣教患者导管脱落的重要因素.操作 后要认真向患者讲解持续置管的目的及重要性,突然改变 体位、或搬动患者时如何保护引流管,以及一旦导管脱落 时如何紧急处理并呼叫医护人员.讲解时针对不同接受程 度的患者采取通俗易懂的语言、反复多次,直至患者理解.
23
24
各种管道固定使用3M透气胶贴的方法
25
Ramsay镇静评分
适用于接受静脉持续镇静患者.
临床状态Clinical Status
Scor e
焦虑，激动或不安
1
合作，服从及安静
2
入睡，仅对命令反应
3
入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应
导管滑脱预防措施-pdca循环图应用分析课件
02
扩展PDCA循环图应用范围
除了在导管滑脱预防措施中应用PDCA循环图外，还可以将其应用于其
他医疗领域，例如手术安全、医院感染控制等。
03
促进医护团队合作
PDCA循环图的应用需要医护人员的积极参与和合作。未来可以加强医
护人员的培训和教育，促进团队合作，提高工作效率和质量。
THANKS
谢谢您的观看
调整计划
根据检查阶段的结果，对预防计划进 行调整和优化。
总结经验
总结经验教训，为今后的工作提供参 考和借鉴。
采取纠正措施
针对存在的问题，采取相应的纠正措 施，确保问题得到有效解决。
04
案例分析-导管滑脱预防措施PDCA循环图应用
案例一：医疗领域导管滑脱预防措施应用案例
处理阶段
对实施过程中出现的问题进行处理，总结 经验教训，为下一次循环提供参考。
导管滑脱预防措施-pdca循环 图应用分析课件
汇报人： 2023-12-15
目录
• 导管滑脱预防措施概述 • PDCA循环图介绍 • 导管滑脱预防措施-PDCA循
环图应用分析 • 案例分析-导管滑脱预防措施-
PDCA循环图应用 • 总结与展望
01
导管滑脱预防措施概述
导管滑脱的危害
病人安全受到威胁
实施阶段
将制定的预防措施落实到实际工作中，包 括对患者进行宣教、增加警示标识、加强 医护人员培训等。
案例二：工业领域导管滑脱预防措施应用案例
背景介绍
计划阶段
实施阶段
检查阶段
处理阶段
在工业领域中，导管滑 脱可能导致设备损坏、 安全隐患等问题。为了 确保生产安全，PDCA 循环图被应用于制定和 实施预防措施。
应用pdca循环降低导管滑脱率
长期目标
03
持续保持导管滑脱率在3%以下。
制定计划：采取的措施和策略
加强患者宣教
向患者及家属介绍导管的重要性及注意事项， 提高患者自我保护意识。
规范医护人员操作流程
定期培训，提高插管技术和日常维护水平。
改进导管固定方式
采用新型固定材料和方法，确保导管稳固不 易脱落。
优化病床及环境设置
合理配置床栏、床垫，改善病房环境，减少 不安全因素。
详细描述
在降低导管滑脱率的案例中，分析原因主要是对成功或失败的案例进行深入剖析。可以通过回顾过程、调查访谈、 数据挖掘等方法，找出影响导管滑脱率的因素，分析其作用机制和影响程度，为制定针对性的改进措施提供依据。
总结经验教训
总结词
总结经验教训是PDCA循环中检查阶段的必要步骤，通过对成功和失败的经验进行总结， 可以为下一步的改进提供宝贵的参考和借鉴。
总结经验
对应用PDCA循环降低导管滑脱率过程中取得的成功经验进行总结 和提炼。
推广宣传
通过学术交流、培训等方式，向其他医疗机构和领域推广应用 PDCA循环降低导管滑脱率的成功经验。
拓展应用范围
将成功经验应用到其他医疗安全领域，如降低院内感染率、提高手 术安全等，以提高整个医疗行业的安全水平。
THANKS FOR WATCHING
监控过程：确保计划的执行和效果
定期检查
定期对导管固定情况进行检查，确保导管位置正确、固定牢固。
数据记录
对导管滑脱情况进行详细记录，包括发生时间、原因、处理措施 等，以便分析总结。
效果评估
根据记录的数据，评估导管滑脱预防措施的效果，及时发现问题 并进行改进。
调整计划：根据实际情况调整策略
完稿 降低导尿管意外滑脱的PDCA循环管理概要
目标值＝现况值－（现况值×改善重点×圈能力）
圈能力=因第一次做QCC活动，故暂定圈能力为60% 现况值=发生例数/总插管例数=6/168=3.5% 改善重点累积百分比=出院带管患者用手自拔发生
率+尿管自行脱出=83%
故本次活动的目标值即将保留尿管非计划性拔管发生率 目标值 3.5% -（3.5% ×83%×60%）=1.8%
总分
判 定 实 施
负责人
出院医患沟 通不到位 （护士）
加强与患者及家属的沟通 病区加强护士沟通技巧的培训 明确出院指导内容
105 93 105 114 91 105 103 103 112 91 93 94
√
荀一娟
√ √
荀一娟 及娣艳
专科知识不 床边带教实际技能。 全面（护士） 强化专业知识培训 患者及家属 依从性差 提高对疾病的认知，加强带管知识宣教 进行带管护理培训 密切护患联系方式,建立泌尿专科门诊，
二、主题选定
2013年10月20号召开 QCC会议拟定主题
步骤1
步骤2
步骤3
采用评价法 对亲和图所 总结出的问 题就上级政 策相符重要 性、迫切性 、圈能力4 个方面分别 打分
步骤4
全体圈员通 过头脑风暴 法，列出所 有有待解决 的问题
将其相似性 分类成亲和 图
确定活动 主题：降 低导尿管 意外拔管 的发生率
患 者
患者依从性差
认知不足
意志消沉 意识不清
知识不全面
导管护理评估 不到位
对带管认知 不全面
管道专科门 诊的缺乏
患者躁动未 用镇定剂， 约束带
导管固定方法
导管注水过多 或过少 导尿管质量
其他
关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA
关于导管滑脱不良事件分析改进的PDCA 根据《三级综合医院评审标准实施细则》中关于安全目标管理相关条款的要求，护理部20XX年修订护理不良事件报告制度，制定并下发护理不良事件追踪及持续改进流程，鼓励不良事件上报，从护理部、科室两个层面对不良事件进行分析、整改、追踪，形成管理闭环。
每季度召开全院安全教育会议，对季度不良事件进行通报，并利用典型案例对全院护理人员进行警示教育，对上报管理中存在问题进行解析，旨在提高全院护理人员的安全意识，保障患者安全。
一、不良事件上报现况(2017.01-12)20XX年不良事件类别分类图（图1）根据管理工具解决重点问题的思路以及三级医院条款5-4-3-3、5-3-4-4对于导管滑脱管理的要求，对1-4季度导管滑脱数据进行总结，对数据科室分布、发生时间、地点、年龄分布及后果等数据分析如下：20XX年非计划拔管：一季度发生12例，二季度发生5例，三季度发生3例，四季度发生了11例，见（图2）20XX年非计划拔管季度对比图（图2）20XX年非计划拔管造成伤害对比图（图3）20XX年非计划拔管管道总数是12例，其中高危导管发生了3例，中危导管发生了5例，低危导管发生了4例。
（见图4）20XX年非计划拔管管道对比图（图4）20XX年度非计划拔管的管道多数属于中、高危导管：其中高危管道12根（气管插管、十二指肠等）；中危管道23根（腹腔引流管、胸腔闭式引流管等）：（见图5）20XX年非计划拔管导管分类图（图5）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图6）（图6）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中白班9例，中班1例，小夜班8例，大夜班13例，（见图7）（图7）20XX年导管滑脱事件一共31起：其中80-90岁12例，70-80岁9例，60-70岁8例，60岁以下2例。
（见图8）（图8）二）导管滑脱事件原因解析12月26日，护理部召集相关科室护士长对导管滑脱事件运用头脑风暴法进行人机料法环要因分析。
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患者PDCA循环图分析
? 5.密切观察引流管周围皮肤及敷料情况，及时更换卷边 及潮湿的敷料，夏天要增加更换的次数并妥善固定。更 换时注意无菌技术操作，防止感染。对于烦躁或昏迷的 患者，并适当约束患者。
? 6.加强医护沟通，与医生探讨妥善的固定方法。 ? 7.加强护患沟通，重视宣教患者及陪护人员导管脱落的
? C(Check)：检查1.护士长或科室质控小组按 质控标准检查护士对患者导管脱管防范措 施的落实情况。
? 2.护士长考核护士对患者导管脱管风险评分 是否准确。
? 3.护理部、科护士长不定期抽查导管脱管防 范措施的执行情况。
患者PDCA循环图分析
? A(Action)处理：护士长定期组织分析讨论会， 不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝 脱管事件的发生。护理人员应高度重视导 管引流管的护理，要求护士每例脱管都要 填写一份导管意外脱落报告。护士长定期 进行总结与分析并组织科内进行集体讨论， 针对脱管的原因，制定完善的护理措施及 各项规章制度。
导管滑脱预防措施 — PDCA循环图应用分析
资阳市第一人民医院 ICU-罗燕小组
? 在我们每天的护理工作中 都要对病人携带的各种管 道进行管理,它们分别具
有不同功能。常作为治疗、 观察病情的手段和判断预 后的依据,它们被称为 “ 生命的管道 ”。
因此，作为一名护士， 必须要管理好这些管道,
使其各置其位，各司其职， 从真正意义上来提高护理 务服内涵。
原因：未合理使用镇静剂
应用人群：躁动、谵妄、不配合、管道不能耐受
措施：护士应密切观察患者的反应，提醒医生根据具体情况调节镇静 剂用量
原因：健康宣教不到位
介绍导管的重要性，目前的治疗措施及患者需要如 何让配合等知识
加上非语言交流方法
关注和分析患者对置管的感受
患者导管滑脱鱼骨图分析
年龄体质问题 疾病影响 家属重视度不够
患者因素
1. 意识模糊不配合 2. 舒适度差 3. 无法与医务人员有效沟通
导管评估能力不足 护理观察不到位 交接班不到位 专业知识及技术缺乏 医疗护理操作不当 镇静、约束不当 未能满足患者舒适 宣教沟通不到位
医 护 因 素
工作过程中受到干扰 医疗流程不规范 护理人员编制不足 人员安排不合理 岗位职责不清 护士培训考核不到位
患者PDCA循环图分析
? D(Do)：实施1. 护士长带领护士学习及考核患 者管道脱落防范与报告制度。
? 2.护士对患者管道脱管风险进行正确评分。 ? 3.加强护士的责任心教育，认真观察引流管是
否通畅，避免受压及扭曲。避免患者夜间睡觉 时因翻身所致的脱管。危重患者外出检查时可 用止血钳夹闭引流管，避免引流管因引流瓶受 到牵拉而脱管，要求护士做好重点交班。 ? 4.加强科室业务学习及专科培训。
与疾病有关的知识欠缺
健康教育不到位
防范意识差
措施及观察不到位
患者情绪不稳定
对患者病情掌握不够
气温过高 重力因素
风险管理培训不到位
肺已膨胀未拔管
人员配备不足
责任心不强 置管或插管后缝合固定不到位
风险防范意识欠缺
医护患沟通不到位 导 管 滑 脱
督导检查不到位
防范措施不完善
物理因素
管理因素
2015年 11 月 23 日
患者PDCA循环图分析
? S：标准化：1.流程标准化。2.检查经常化 3.巡视频繁化。4.损害最低化
小结：预防管道滑脱是ICU急需解决的问题之
一，它直接危及着患者的生命，我想作为新 时代的护士，作为ICU的一员，我们组一定会
坚持不懈的努力学习，操作流程标准化，为 提升ICU人员整体形象建设增光添彩。
临床提供的导管 滑脱知识不充分 约束器具提供不 足 镇静药品备用不 足
原因：导管能力评估不足，护理观察不到位
加强床旁交接班 评估患者有无拔管倾向 加强巡视
原因：专业知识及技术缺乏，医疗护理操作不当
措施：掌握防止导管滑脱的方法
1
妥善固定、明确标识
2 严格遵守护理流程：（ 1）变换体位 （ 2）与导管相关操作
? 三类导管：胃管、尿管、吸氧管等等。
?为何要预防导管滑 脱？
?导管滑脱对患者的 危害？
可能造成患者损伤
导
管
重插管率增加
滑
脱
的
增加了院内感染的机会
危
害
住院时间延长、患者花费增加
危急患者生命导致死亡
导管滑脱发生的原因
1
2
3导Βιβλιοθήκη 医患管护
者
因
因
因
素
素
素
导管因素
1.导管的理化特性 2.导管的置入位置 3.导管置入的固定方法 4.导管的标识
重要因素。操作后要认真向患者及家属讲解持续置管的 目的及重要性，下床活动、突然改变体位、或搬动患者 时如何保护引流管，以及一旦导管管脱落时如何紧急处 理并呼叫医护人员。讲解时针对不同接受程度的患者采 取通俗易懂的语言、反复多次，直至患者理解。 ? 9. 增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
患者PDCA循环图分析
导管滑脱
1
定义、分类
2
危害、原因分析
3
预防措施
4
应急程序
? 导管滑脱的定义：主要是指胃管、尿管、 引流管、气管插管、气管切开、中心静脉 导管和经外周置入中心静脉导管（PICC导管） 等管路的脱落。
管道分类
? 一类导管：胸管、T管、口鼻插管、动脉置 管、脑室引流管、胸腔闭式引流管等等。
? 二类导管：负压管、造瘘管、三腔管、深 静脉置管等等。
患者导管滑脱PDCA循环分析
? P（Plan）计划：1.护理部、科护士长督导 科室学习患者管道脱落防范与报告制度、 患者导管脱管的防范措施、患者导管脱管 的应急预案。
? 2.患者导管脱管危险因素评估率100%。 ? 3.患者导管脱管预防知识知晓率100%。 ? 4.完善导管脱管防范设施，重点交接。