肿瘤科查房记录[1]

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卵巢囊肿教学查房

良性肿瘤：年轻、单侧良性应行患侧肿瘤剥除或卵巢切除术，绝经后期妇女宜行子宫及双铡卵巢切除术，必要时冰冻切片组织学检查。
恶性肿瘤：以手术为主，辅以化疗。
并发急腹症的确诊后立即手术。囊肿直径小于5cm 行随访观察。
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护理诊断
营养失调:低于身体需要量与手术有关潜在感染与术后留置导尿有关便秘与腹部手术应激引起清理呼吸道失效因术后疼痛怕咳或无力咳分
泌物引起疼痛与手术创伤有关
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赵海红：肠道准备，术前一天进清淡易消化饮食，如面条、面片等，避免高脂肪、肉类、粗纤维饮食。术前日午后护士予以复方聚乙二醇电解质散冲饮2000ml口服，术前晚给予肥皂水灌肠。术前晚餐减半，零时禁饮水。术后第二天下床活动，促肠蠕动，防肠粘连及血栓形成。术后第一天遵医嘱给进少量白开水、米汤等流质，帮助恢复肠蠕动。肛门排气后先进食半流质，禁止进食牛奶、豆浆等产气及含糖量高的食物。胃肠功能恢复后给予高热量、高蛋白质，高维生素饮食，促进伤口早日愈合。
超声见右附件区囊性包块，2016年5月阴式穿刺术，病
理回报轻度核异质，倾向囊肿瘤，为求手术治疗入院，自发病以来饮食睡眠良好，排便正常。于2016年07月 07日10:55时在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中探查为右卵巢粘液性囊腺瘤，行右附件切除术，于12：00术毕安返病房,神智清，呼吸平稳,给予吸氧，术后 T:35.8℃，BP:87/54mmHg， P:84次/分，R:21次/分。
卵巢囊肿护理教学查房
妇科一
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1
护士长：今天我们全体护士进行一次教学大查房，今天我们查房的病人是患者郭明辉，女，年龄47岁，病历号21631884，诊断为卵巢囊肿。卵巢囊肿是妇科最常见的肿廇，可以发生在任何年龄。患者因“右卵巢囊肿核除术后3年，右下腹不适1年”收入院。伴有乏力头晕，心悸症状，一旦确诊，绝大多数应尽早手术治疗。下面我们先请今天的实习护士来汇报一下病史。

肿瘤病历模板

肿瘤病历模板患者基本信息。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：就诊时间：主诉。

患者主诉：现病史。

患者于（时间）前出现（症状），逐渐加重，伴有（症状），就诊于（医院），经治疗（治疗方法），效果不佳，后转诊至本院。

既往史。

1. 个人史，吸烟史、饮酒史、疫苗接种史等；2. 家族史，家族中是否有类似疾病史；3. 疾病史，既往是否有慢性疾病史，手术史，输血史等。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，体温（℃），心率（次/分），呼吸频率（次/分），血压（mmHg）。

皮肤，（描述皮肤情况）。

淋巴结，（描述淋巴结情况）。

头颅，（描述头颅情况）。

眼部，（描述眼部情况）。

口腔，（描述口腔情况）。

颈部，（描述颈部情况）。

胸部，（描述胸部情况）。

心脏，（描述心脏情况）。

肺部，（描述肺部情况）。

腹部，（描述腹部情况）。

生殖器，（描述生殖器情况）。

四肢，（描述四肢情况）。

辅助检查。

1. 实验室检查，血常规、生化检查、肿瘤标志物等；2. 影像学检查，X光、CT、MRI等；3. 病理检查，病理活检等；4. 其他检查，如骨髓穿刺、腹水穿刺等。

诊断。

根据患者的临床表现及辅助检查结果，结合病史，做出初步诊断。

治疗方案。

根据患者的病情及诊断结果，制定治疗方案，包括手术、化疗、放疗等。

随访及复查。

患者出院后，需定期复查及随访，了解治疗效果及患者的生活质量。

总结。

对患者的病情进行总结，包括治疗效果、预后评估等。

以上是肿瘤病历的一般模板，具体内容可根据患者的实际情况进行调整。

希望本文档对您有所帮助。

肿瘤科体格检查内容

肿瘤科体格检查内容1. 咱先看看淋巴结呀！你想想，淋巴结就像是身体的“岗哨”，要是这里有啥异常，那可得注意啦！比如脖子、腋窝、腹股沟这些地方，摸摸看有没有肿大呀。

我记得有个病人，就是淋巴结肿大被查出来问题的呢！2. 接着得瞧瞧皮肤呢！皮肤就像身体的“外衣”，有没有黄疸啊、皮疹啊之类的，这可都能反映身体状况呢。

上次就碰到一个病人，皮肤上出现了奇怪的斑点，后来一查还真有事儿！3. 别忘了看头部五官呀！这眼睛、鼻子、嘴巴，就像身体的“窗户”，能透露出很多信息呢。

比如说眼睛有没有发黄、鼻子有没有出血，我之前就遇到一个病人，眼神就不太对，果然有问题呢！4. 一定要看看胸部呀！胸部就像身体的“大箱子”，里面装着重要脏器呢。

听听呼吸音正不正常，有没有异常的杂音。

哎呀，有个病人就是胸部检查发现了大问题！5. 肚子也很重要哇！这肚子就像是个“大口袋”，看看有没有肿块呀、压痛呀。

我曾经遇到一个病人，肚子摸起来感觉不太对，后来真的查出了严重疾病呢！6. 那四肢也不能忽视呀！四肢就像身体的“支柱”，活动灵不灵活、有没有水肿啥的。

记得有个病人就是走路不太对劲，一检查，果然是四肢有毛病啦！7. 还要看看肛门呢！肛门可不简单，就像身体的“出口”。

检查一下有没有痔疮呀啥的，好多人都觉得不好意思，可这多重要呀！上次有个病人就是不好意思说，结果耽误了病情呢！8. 对啦，精神状态也很关键呀！这就像身体的“信号灯”。

这个人有没有精神、有没有恍惚，一看就能感觉到呢。

我就遇到过那种看着精神就不太好的病人，一查还真有问题。

9. 最后，可别忘记检查体位和步态呀！这就好比是身体走路的“姿势”，从这能看出很多问题呢。

有些病人走着走着就不太对劲，这不就是在提醒我们嘛！总之，肿瘤科体格检查的每一项都不能马虎，这都是发现疾病的重要线索呀！。

中医肿瘤科主治医师查房记录范文

Today in the world of Traditional Chinese Medicine Oncology, I had the pleasure of doing my rounds with the patients. First up, we have Patient A, a spunky 58-year-old lady kicking breast cancer to the curb. When I checked her out, her pulse was as wiry as a Cirque du Soleil performer and her tongue was rockin' a yellow coating. So, I whipped up a special herbal concoction to clear out that heat and toxins, and boost her body's cancer-fighting powers. We also had a good chat about the importance of staying positive and chowing down on a healthy diet to give cancer the old one-two punch.Next on the list is Patient B, a 65-year-old fella battling lung cancer. He came in feeling tired and huffin' and puffin' like the big bad wolf. His pulse was weaker than Monday morning coffee and his tongue looked as pale as a ghost. So, I hooked him up with some herbs to rev up his energy and give his Yin a little love, plus we talked about acupuncture to put that pep back in his step. I made sure he knows the importance of kickin' back and not overdoing it, and we chatted about some sweet breathing exercises to give his lungs a boost. Keep on fighting, folks!今天，在传统中医药肿瘤学的世界里，我有幸与病人们一起巡诊。

肿瘤科患者入院随访记录表

肿瘤科患者入院随访记录表
1. 患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 身份证号码：
- 家庭住址：
- 职业：
- 婚姻状况：
- 是否有子女：
- 主要照顾人（若有）：
2. 入院情况
- 入院日期：
- 入院原因：
- 主要症状：
- 既往病史：
- 过敏史：
- 相关检查结果：
- 血常规：
- 生化检查：
- 影像学检查：
- 其他检查：
3. 体格检查
- 体温：
- 脉搏：
- 呼吸频率：
- 血压：
- 身高：
- 体重：
- 体质指数（BMI）：- 皮肤状况：
- 淋巴结肿大：
- 肿瘤部位及大小：- 其他特殊体征：
4. 诊断及治疗方案
- 临床诊断：
- 病理诊断：
- 分期：
- 治疗方案：
- 手术日期及方式：- 化疗方案及周期：- 放疗方案及周期：- 其他辅助治疗：
5. 入院后随访记录- 随访日期：
- 症状变化：
- 体重变化：
- 药物治疗副作用：- 生活质量评估：
- 相关检查及结果：- 其他特殊情况：
6. 随访计划
- 下次随访日期：
- 随访方式：
- 随访内容：
以上是肿瘤科患者入院随访记录表的内容，以便记录患者的基本信息、入院情况、体格检查、诊断及治疗方案、入院后随访记录和随访计划等信息。

根据具体情况填写相关内容，并在每次随访时更新记录。

模板甲状腺肿物

君，男，67岁。入院后诊断为双侧甲状腺肿物。今日在局麻下行双侧甲状腺次全切除术。术中诊断为双侧甲状腺肿物，结节性甲状腺肿可能性大。行双侧甲状腺次全切除术，具体术式见手术记录。术程顺利，患者无声音嘶哑。术后安返病房，给予一级护理，禁食水，切口砂袋压迫，补液，观察病情变化。切除物给家属看过后送病理检查。
3.查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，剑突下轻压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征（-），全腹叩诊呈鼓音，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。
4.辅助检查：（吉大一院2008－4－15）胃镜示：胃窦及胃窦小弯侧见巨大不规则溃疡型肿物，延续到胃体，底被污秽苔，周围粘膜呈堤样隆起，表面凹凸不平，质地脆易出血。活检病理：胃低分化腺癌。
初步诊断：
甲状腺肿物
诊疗计划：
1、三级护理，普食。
2、提检血常规，尿常规，血凝，肝功、血糖、离子，免疫常规，甲功心电图，胸部正位片，喉镜（拟于48小时内完成）。
3、拟于局麻下行右侧甲状腺次全切除术（2天内完成）。
4、请上级医生会诊。
2008-03-13主任医师查房
张东宝主任医师查房，听取病历汇报，详查患者后指出：该患缘于7个月前无意中发现右颈前有一拇指大小的肿物，无疼痛，无寒战、发热，无心悸、气短，无呼吸困难，无声音嘶哑及饮水呛咳，无性格改变，无食欲增加。5个月前于长春吉大二院查颈部超声示“双侧甲状腺多个结节”，病程中患者无乏力、消瘦，无多汗，饮食佳，睡眠可，大小便正常。查体：一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。右侧颈部可触及一5.0*4.0cm大小的肿物，表面光滑，边界清，活动可，质韧，无压痛，可随吞咽上下移动。未闻及血管杂音。峡部及左颈部未触及肿物。指示：根据症状、体征及辅助检查，该患诊断“甲状腺肿物”可明确，是手术适应症，综合各项术前检查，无手术禁忌症。具体性质待术后病理明确。

入院记录_头皮良性肿瘤-1(男37)

科别：外科病房：209 床号：12 住院号：190114501入院记录姓名：张xx 性别：男年龄：37岁婚姻：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：河南濮阳住址：杨村乡xx村入院日期：2013-01-22 记录日期：2013-01-22病史叙述者：患者家长可靠程度：可靠主诉：发现头部长肿物十年，最近头疼头晕。

现病史：患者十年前无明显诱因发现头枕部有一指头肚大小的肿物，始小渐大，为皮下肿物，不向其他部位发展，没有感到有什么异常，无头疼头晕。

不影响饮食及大小便，肿物以后渐渐长大，且影响休息，间断口服消炎药后也不能减轻，肿物液不能消失，不伴高热，寒战，近半月头疼头晕，曾在当地诊所诊断为“头皮肿瘤“，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“头皮良性肿瘤”，行各项化验检查后，收治入院，现为手术治疗入住我外科。

发病以来，患者生活劳动基本正常，肿物突出于头皮，现在约鹌鹑蛋大小，无明显精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。

既往史：平素身体健康状况良好。

否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。

否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

无食物过敏史，自诉中草药过敏。

无外伤、手术及输血史。

预防接种史不详。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。

循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。

内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。

肿瘤科病历模板

内五科公共模板1、主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。

查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断: 原发性支气管肺癌2、食道癌主诉：进行性吞咽困难X月现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。

无声音嘶哑及呛咳、咯血。

查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。

诊断：食道癌3、胃癌主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌4、大肠癌主诉：大便习惯性改变X月现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。

伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：大肠癌5、原发性肝癌主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月138********现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。

查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。

肿瘤科科务会记录范文

肿瘤科科务会记录范文
病例名称：肿瘤科科务会记录
日期：XXXX年XX月XX日
地点：XX医院肿瘤科会议室
会议主题：
1. 患者病例讨论：XX先生，XX岁，诊断为XXX癌。

2. 最新研究进展分享：XXX领域的最新研究成果。

3. 临床研究进展汇报：关于XXX治疗的临床研究结果。

出席人员：
1. 主持人：XXX教授
2. 参会人员：XXX医生、XXX护士、XXX病理科医师等。

会议纪要：
1. 患者病例讨论：
-通过患者病历和影像资料，详细讨论了XX先生的病情和治疗方案。

-讨论了个体化治疗策略以及可能存在的治疗风险与并发症。

-提出了针对该患者的多学科综合治疗方案，包括手术、放化疗以及靶向治疗等。

2. 最新研究进展分享：
-某位专家分享了XXX领域的最新研究成果，包括新的药物研发、治疗策略等。

-讨论了这些研究结果对临床实践的指导意义以及可能的应用
前景。

3. 临床研究进展汇报：
-某位研究员汇报了关于XXX治疗的临床研究进展情况。

-讨论了该研究的样本量、方法学、结果分析等方面，以及对临床实践的影响。

讨论和决策：
1. 就患者病例讨论中提出的治疗方案进行讨论，并根据专家意见和病情特点进行决策。

2. 对最新研究进展进行讨论，研究其是否适用于本科室的患者，并确定是否需要进行进一步研究和应用。

3. 对临床研究进展进行讨论，探讨其研究设计和结果的可靠性以及对临床实践的指导意义。

其他事项：
1. 下次会议召开时间和议题。

2. 其他参会人员提出的问题和建议等。

会议记录人：XXX。

骨肉瘤病程记录

2019年08月12日09时52分首次病程记录患者李x，女，51岁，农民，住院号xx；于2019年08月12日08时08分因"右下肢骨肉瘤术后3年余"门诊入院。

病例特点：2016年8月因右下肢疼痛于郑州大学第一附属医院确诊为骨肉瘤，并行局部肿瘤切除术，术后化疗6周期，具体不详。

2017年5月复查提示肿瘤复发，再次给予化疗（具体不详），2018年2月行右下肢截肢手术。

后定期复查提示病情稳定。

今为继续复查来我院就诊，遂以"右下肢骨肉瘤"收住我科。

发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。

查体：T 36.5℃ P 83次/分 R 21次/分 BP 124/82mmHg，一般状态可，意识清楚，言语流利，步入病室，自主体位，查体合作。

无贫血外观，全身皮肤粘膜无苍白，浅表淋巴结无肿大，眼睑无浮肿，球结膜无充血，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。

心率83次/分，律齐，未闻及杂音。

腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分,右下肢缺如。

神经科查体未见异常。

辅助检查：暂无。

拟诊讨论：初步诊断：右下肢骨肉瘤术后。

诊断依据：中年女性，因"右下肢骨肉瘤术后3年余"入院，查体：右下肢缺如。

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：1、完善相关检查；2、评价病情及对症治疗。

主治医师：主任医师:2019年08月13日09时00分主任医师查房记录今日查房，患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，未诉特殊不适。

查体：心肺腹未及明显异常。

辅助检查：头、胸、腹部CT、血常规及生化、肿瘤标志物均无明显异常；右股骨MR提示复发的可能。

主任医师查房后指示：患者病史明确，目前诊断清楚，完善相关检查未见明显异常，综合评定考虑肿瘤复发，继续给予股骨增强MR 检查。

主治医师:主任医师:2019年08月14日09时20分主任医师查房记录今日查房，患者一般情况可，无不适，查股骨增强MR检查示未及明显异常。

2008年10月30日肿瘤科查房记录

2008年10月30日肿瘤科查房记录（药剂部分）参加人员：全体肿瘤科医护人员、余院长、刘主任、季科长、颜主任、程主任、胡主任、田主任、黎春晖主持人：季科长地点：肿瘤科医生办公室发言人：黎春晖一、关于繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用注意事项25床右上肺癌化疗后复发并肺部感染，医嘱使用0.9%氯化钠250ml克林霉素1.2g静滴一天两次与0.9%氯化钠100ml 氨曲南2.0g静滴一天两次，联用抗感染治疗。

1、繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用时必须满足以下两个条件：①对繁殖期杀菌剂氨曲南用大剂量，速效抑菌剂克林霉素使用小剂量。

②先静滴繁殖期杀菌剂氨曲南1小时后再静滴速效抑菌剂克林霉素，效果好。

2、医嘱中克林霉素日剂量2.4g达到重度感染剂量，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，故联用时克林霉素剂量宜改为0.6g 静滴，一天两次。

3、克林霉素一次1.2g静滴，宜缓慢静滴时间在1小时以上。

医嘱执行中大多在20分钟至30分钟内静滴完。

克林霉素在高浓度快速静滴过程中可引起血压下降、心悸、呼吸困难，心电图改变的不良反应。

4、护士执行医嘱时先静滴克林霉素后再静滴氨曲南，克林霉素干扰氨曲南的杀菌效果，对控制感染不利。

用药先后顺序必须调整过来。

5、氨曲南、克林霉素均能干扰肠道正常菌群，特别是克林霉素大剂量应用时易引起伪膜性肠炎的发生。

用药过程中需密切观察患者大便情况。

二、22床肺癌，医嘱使用阿奇霉素100ml静滴，一天两次。

阿奇霉素为浓度依赖性抗生素，半衰期长，一天一次，一日剂量0.5g，疗效比一日两次效果好。

三、9床，肺癌并肺部感染患者，医嘱使用10%葡萄糖500ml+氨茶碱0.5g+10%氯化钾15ml+地塞米松5mg，静滴，解痉平喘。

帕珠沙星0.3g静滴，一天两次抗感染。

0.9%氯化钠250ml，甘草甜素80mg静滴一天一次，护肝治疗。

1、氟喹诺酮类药在我国耐药性高，一般不宜作首选药物。

可选用β内酰胺类药或阿奇霉素。

氟喹诺酮药与氨茶碱联用时可引起氨茶碱的血药浓度升高，对安全范围小的茶碱类药，要密切观察其毒副反应的发生。

膀胱肿瘤模板

2012年3月5日入院记录主诉：间歇无痛性肉眼血尿*年月周.现病史：患者于*年月周无明显诱因呈现间歇无痛性肉眼血尿, 为全程鲜红暗红血尿, 偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出, 伴腰骶部疼痛、全身骨痛.无尿频、尿急、尿痛、排尿困难, 无发热、头晕、双下肢水肿等.曾于**医院就诊, 诊断为**, 予以**（具体用药不详）治疗, 无明显缓解, 自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解.为求进一步诊治, 来我院就诊, 查尿惯例：红细胞*个/高倍镜, 白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱壁增厚、毛糙, 门诊以“膀胱肿瘤”收入院.起病以来精神、饮食、睡眠欠佳, 年夜即可, 体重减轻*千克.既往史：平素体健, 无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等沾染病史, 无“高血压、冠心病”史, 无手术、外伤、输血史, 否认食物、药物过敏史, 预防接种史不详, 系统回顾无特殊.个人史：出身于原籍, 无血吸虫病疫水接触史, 未到过其他处所病或沾染病流行地域, 无烟酒嗜好史, 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史, 否认冶游史.婚姻史：24岁结婚, 配偶体健, 性生活和谐；未婚；丧偶.月经生育史：*, 月经规则, 经量正常, 无痛经史；男性患者.家族史：父母、兄弟、姐妹体健, 家族中无类似患者.无沾染性疾病、遗传性疾病家族史.体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 / mmHg一般状况：发育正常, 营养中等, 无病容, 自主体位, 步态正常, 神志清楚, 查体合作.皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常, 无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸.毛发分布正常.淋凑趣：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋凑趣无肿年夜.头部：头形正常, 头发色黑, 有光泽, 分布均匀, 头部无疤痕.眼：眼脸无水肿, 脸结合膜未见出血点, 巩膜无黄染, 角膜透明, 瞳孔等年夜等圆直径3~4mm, 对光反射、集合反射存在.耳：听力佳, 耳廓正常, 外耳无分泌物, 乳突无压痛.鼻：外形正常, 通畅, 中隔无弯曲, 无流涕, 鼻窦区无压痛.口腔：口唇红润, 粘膜无溃疡, （无koplik斑）, 舌红苔白, 伸舌居中, 牙列整齐, 牙龈无红肿流脓, 咽无红肿,双侧扁桃体无肿年夜, 发音正常.颈部：无抵当, 颈静脉无怒张, 颈动脉搏动正常, 肝颈静脉回流征阴性, 气管居中, 甲状腺无肿年夜.胸部：胸廓对称无畸形, （女）胸式呼吸为主, 乳房正常对称, 无硬节.（男）无男乳女化.呼吸节律规整.肺脏：视诊：呼吸运动两侧相等, 肋间隙正常.触诊：两侧呼吸动度均等, 两侧语震无明显分歧, 无胸膜摩擦感.叩诊：呈清音, 肺下界位于右侧锁骨中线上第*肋间, 肩胛下角线第X肋间, 左侧肩胛线第*肋间, 移动度约*cm.听诊：呼吸规整, 呼吸正常, 无异常呼吸音, 无干湿性啰音, 语音传导传导正常, 无胸膜摩擦音.心脏：视诊：心前区无隆起, 心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）*（0.5~1.0）cm, 搏动范围直径约*（2.0~2.5）cm.触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动, 心尖搏动同上.叩诊：心脏相对浊音界如下左锁骨中线距前正中线8~10cm心界不年夜.听诊：心率XX次/分, 心律齐, 无额外心音, A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音.桡动脉：脉率X次/分, 搏动有力, 节律整齐, 无奇脉或脉搏短绌、水冲脉, 血管壁弹性正常.周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音.腹部：视诊：腹对称, 丰满, （男）腹式呼吸为主, 腹壁静脉无怒张, 无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动涉及肿物隆起.触诊：腹部柔软, 无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤, 肝、脾和肾未触及, Murphy征阴性.叩诊：无移动性浊音, 轻度鼓音, 肝浊音界存在.肝上界在右侧锁骨中线第X肋间, 双肾区无叩痛.听诊：肠鸣音正常, X次/分.无血管杂音.肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮, 直肠指检括约肌紧张度正常, 未触及肿物, 无狭窄及压痛.外生殖器：见专科情况.脊柱四肢：脊柱弯度正常, 无畸形, 活动度正常, 无压痛及叩痛.四肢无畸形、杵状指、趾, 无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折, 运动正常, 无红肿及压痛, 关节活动不受限.神经反射：腹壁反射存在, 肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常.未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征.专科情况双侧肋脊角对称, 无隆起, 无压痛, 肾脏未触及, 双肾区无叩痛, 双肾区未闻及血管杂音, 沿双侧输尿管走形区域无压痛, 未触及肿块, 耻骨上膀胱区无充盈, 无压痛, 阴毛呈男性分布, 阴茎成年型, 尿道外口无红肿及分泌物, 沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出.双侧精索无静脉曲张.阴囊正常, 睾丸在阴囊内, 无肿年夜, 质地适中, 无触痛.双侧附睾正常, 肛门指诊：前列腺年夜约长5cm宽5cm, 中央沟浅, 质韧, 无结节, 概况光滑, 无压痛, 肛门括约肌张力正常, 未触及异常包块, 指套无血染.辅助检查门诊（某院）某年某月某日：尿惯例；B超初步诊断膀胱肿瘤最后诊断：住院医师：住院医师：主治医师：主治医师：2012年3月5日首次病程记录患者, 男女, *岁, 因“间歇无痛性肉眼血尿*年月周”入院.病例特点1、患者于*年月周无明显诱因呈现间歇无痛性肉眼血尿, 为全程鲜红暗红血尿, 偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出, 伴腰骶部疼痛、全身骨痛.无尿频、尿急、尿痛、排尿困难, 无发热、头晕、双下肢水肿等.曾于**医院就诊, 诊断为**, 予以**（具体用药不详）治疗, 无明显缓解, 自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解.为求进一步诊治, 来我院就诊, 查尿惯例：红细胞*个/高倍镜, 白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱内实质性占位病变, 门诊以“膀胱肿瘤”收入院.起病以来精神、饮食、睡眠欠佳, 年夜即可, 体重减轻*千克.2、既往史：平素体健, 无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等沾染病史, 无“高血压、冠心病”史, 无手术、外伤、输血史, 否认食物、药物过敏史, 预防接种史不详, 系统回顾无特殊.3、体格检查：体温℃, 脉搏次/分, 呼吸次/分, 血压 / mmHg.神志清楚, 营养中等, 步入病房, 查体合作.全身皮肤无黄染, 无瘀斑、瘀点, 浅表淋凑趣未扪及.头颅无畸形, 结膜无充血、苍白, 巩膜不黄, 乳突无压痛.无鼻翼煽动, 口唇无发绀, 口腔黏膜无溃疡, 咽不红, 双侧扁桃体不年夜.颈软, 气管居中, 甲状腺不肿年夜.胸廓对称, 无胸壁静脉曲张, 无胸壁压痛.双肺呼吸音清晰, 未闻及干湿啰音, 心界不扩年夜, 心率86次/分, 律齐, 心音有力, 各瓣膜听诊区未闻及病理杂音.腹平, 未见肠型蠕动波, 腹软, 未扪及包块, 无压痛及反跳痛, 无移动性浊音, 肠鸣音正常.脊柱无侧弯, 四肢无畸形, 生理反射存在, 病理反射未引出.肛门及外生殖器见专科情况.4、专科情况：双侧肋脊角对称, 无隆起, 无压痛, 肾脏未触及, 双肾区无叩痛, 双肾区未闻及血管杂音, 沿双侧输尿管走形区域无压痛, 未触及肿块, 耻骨上膀胱区无充盈, 无压痛, 阴毛呈男性分布, 阴茎成年型, 尿道外口无红肿及分泌物, 沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出.双侧精索无静脉曲张.阴囊正常, 睾丸在阴囊内, 无肿年夜, 质地适中, 无触痛.双侧附睾正常, 肛门指诊：前列腺年夜约长5cm宽5cm, 中央沟浅, 质韧, 无结节, 概况光滑, 无压痛, 肛门括约肌张力正常, 未触及异常包块, 指套无血染.5、辅助检查：初步诊断：膀胱肿瘤诊断依据：1.病史：老年男女性, 间歇无痛性肉眼血尿*年月周, 为全程血尿.2.体格检查：下腹部耻骨上区可触及肿块, 坚硬, 排尿后不用退.外生殖器发育正常, 尿道外口无畸形、红肿.膀胱双合诊：未查及明显异常.腰腹部无膨隆, 双肾区无叩击痛, 输尿管点无压痛.3.辅助检查：尿惯例：红细胞*个/高倍镜, 白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱内实质性占位病变.鉴别诊断：1、尿路感染：常有尿频、尿急、尿痛, 可有肉眼血尿、发热等.抗炎治疗有效, B超、尿培养等有助鉴别.2、膀胱结石：可有血尿, 但可伴排尿中断, B超、KUB+IVU及膀胱镜检可排外.3、肾盂输尿管肿瘤：可有无痛性血尿, 血块呈条索状,静脉尿路造影、B超、CT.等有助于鉴别.4、良性前列腺增生：亦可呈现血尿, 增生的前列腺组织可突入膀胱, 但前列腺增生为老年男性, 有进行性排尿困难症状, 行膀胱尿道镜可助鉴别.诊疗计划：1.行KUB+IVU、CT、膀胱镜检查、尿脱落细胞检查等.2.明确手术风险及禁忌症, 需要时限期手术治疗.医师签名：术前小结简要病情：患者女, *岁, 因“间歇无痛性肉眼血尿*年月周”入院, 血尿为全程血尿, 偶有“腐肉”样坏死组织、血块排出, 伴腰骶部疼痛.无尿频、尿急、尿痛、排尿困难, 无发热、头晕等.术前诊断：膀胱肿瘤诊断依据：辅查B超示膀胱壁增厚、毛糙, CT示, 膀胱镜, 尿脱落细胞查见肿瘤细胞.手术指征：尿脱落细胞查见肿瘤细胞, 膀胱镜取活检病理学证实恶性肿瘤, 无手术绝对禁忌.拟行手术名称和方式：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术.拟行麻醉方式：连续硬膜外注意事项：今日22时禁食.手术者术前检查患者相关情况：患者一般情况可, 情绪稳定.术前准备情况：已签订手术同意书, 术前准备已完善.医师签名：术前签字患者因病于*年*月*日入我院*科.根据患方所诉病情、存在的症状及有关检查, 术前拟诊断为：***, 拟行***手术, 到达（诊断/治疗）目的.手术是一种高风险、高难度的治疗方法.鉴于现今医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的不同及年龄等因素, 绝对平安又没有风险的手术是不存在的.又由于已知和无法预见的原因, 本手术有可能发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处置的意外情况.即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下, 手术仍有可能发生如下医疗风险：1.麻醉过程中, 可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险.2.手术过程中, 因病变浸润、炎症、解剖异常等因素, 可能发生术中难以控制的出血, 并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能, 手术中发现病变不能切除, 则行姑息性手术或仅做探查.3.术后可能发生切口感染、化脓、瘘或窦道形成, 切口不愈合, 组织和器官粘连, 术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病自己发展所致的不良转归.4.入镜困难, 无法微创手术, 改开放手术可能（膀胱部份切除）5.术中、术后呈现心、肺、脑等重要器官栓塞风险.6.术中、术后出血及其他意外再次手术.7.术后尿瘘、尿道狭窄、尿失禁、睾丸附睾炎、性功能异常等.8.术中占位组织切除不完全, 术后复发、恶化、转移可能,切除组织性质以术后病检为准.9.术后需留置尿管、膀胱冲刷, 可能招致感染.10.术中需使用一次性等离子电切环.医患双方的共识：医疗机构及其医护人员在医疗活动中, 必需严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部份规章和诊疗护理规范, 恪守医疗服务职业品德.双方已充沛了解该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、需要性、需要性和呈现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及利弊；对其中的疑问, 已获得经治医师的解答.经自主选择同意已拟定的手术方案.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效.其内容为双方真实意思的暗示, 并确认医方已履行了告知义务, 患方已享有知情、选择及同意权的权利, 将受到我国有关法律的呵护.本同意书一式两份, 医患双方各执一份.患者或近亲属或法定代办署理人签字：医院经治医师签字：手术记录手术日期：术前诊断：膀胱癌术中诊断：膀胱癌手术名称：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术.手术者及助手：麻醉方式：连续硬膜外手术经过：1、麻醉满意后, 截石位, 惯例消毒铺巾.2、电切镜顺利进入膀胱, 见双侧输尿管开口清晰, 无喷血等异常.膀胱三角区有血凝块.3、膀胱前壁见一带蒂菜花状新生物, 约2x2cm2年夜小, 概况出血、坏死, 行等离子电切切除新生物, 距新生物基底周围约0.5cm切至深肌层.4、充沛止血, 冲刷膀胱分次收集标本.5、术毕留置F20三腔气囊尿管并继续冲刷膀胱, 色清.6、送患者安返病房, 切除膀胱肿瘤组织予患者家属过目后送病检.术中呈现情况及处置：麻醉良好, 手术过程中无闭孔神经反射,患者生命体征平稳, 手术顺利.术中出血5ml, 未输血.术后首次病程记录手术时间：术中诊断：膀胱癌麻醉方式：连续硬膜外手术方式：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术.手术简要经过：麻醉满意后, 截石位, 惯例消毒铺巾.电切镜顺利进入膀胱, 见双侧输尿管开口清晰, 无喷血等异常.膀胱三角区有血凝块.膀胱前壁见一带蒂菜花状新生物, 约2x2cm2年夜小, 概况出血、坏死, 行等离子电切切除新生物, 距新生物基底周围约0.5cm切至深肌层.充沛止血, 冲刷膀胱分次收集标本.术毕留置F20三腔气囊尿管并继续冲刷膀胱, 色清.送患者安返病房, 切除膀胱肿瘤组织予患者家属过目后送病检.术后处置办法：禁食6小时, 心电监护, 生理盐水膀胱继续冲刷, 根据泌尿外科腔内手术围手术期预防感染运用“抗生素”1日.术后应特别注意观察的事项：密切观察生命体征, 观察冲刷引流液是否通畅及颜色.病程记录上级医师查房记录。

乳腺癌(肿瘤科)住院病例

住院病人记肿瘤科主诉左侧乳房肿块5月。

现病史患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一"蚕豆"大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年6月初，自觉肿块较前明显增大，约有"核桃"大小。

曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示："左乳外上象限肿块疑有恶变"；B超提示："左乳房均质性肿块，有恶变可能"。

要求手术治疗而收容入院。

自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。

按时接种疫苗。

无重要皮肤病史。

系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无。

个人史生于原籍，5岁来泸，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。

无食生鱼、生肉史。

参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。

否认放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

月经史：15 4～5 50，绝经已3年，18岁结婚，丈夫健在。

生育二女，顺产。

28～30家族史父因胃癌于1968年病故。

纵隔肿瘤护理查房

术后护理措施
1.体位半卧位，予心电监护使用，监测各项生命体征，术后24小时尤其关注血压情况，若血压持续性下降，应考虑是否为出血或循环血量不足。2.保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度，予氧驱动雾化吸氧，指导有效咳嗽咳痰、予定时叩肺，必要时雾化药物化痰。3.胸腔闭式引流管护理：保持胸腔闭式引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管受压、扭曲、打折，保持引流装置的密闭性。观察引流液的量、性状和色，当引流液每小时100-200时（排除术后第一次体位改变），结合生命体征情况来判断是否有活动性出血。4注意输液速度，预防肺水肿，不可输液过快。一般在24h内输液量不可超过1500～2000ml。5.肠蠕动恢复后，即可开始进食清淡易消化流汁、半流汁，饮食为高蛋白、高热量、丰富维生素以保证营养，提高机体抵抗力，促进切口愈合。
循证问题
纵膈肿瘤为什么会引起重症肌无力
胸腺瘤与重症肌无力之间的关系非常密切，故胸腺切除后症状大多能得到改善或缓解，这与切除胸腺组织减少了胸腺素的分泌有关，70%重症肌无力病人有胸腺异常，最常见的是伴明显生发中心的增生性反应。然而，约10%(主要为老年男性)伴发淋巴上皮细胞性胸腺瘤。其相伴的胸腺瘤可能因侵犯其邻近的生命结构而致麻痹。河北省胸科医院胸外科齐科雷安徽医科大学第二附属医院心胸外科沙纪名
纵隔的分区
前纵隔上方上纵隔，前方胸
骨，后方至心包中纵隔前纵隔到后纵隔之内
所有结构后纵隔心包后方所有组织
什么是纵隔肿瘤
什么是纵膈肿瘤？纵膈丌是器官，而是一个解剖的区域。纵膈里的组细器官多，因而可収生多种多样的肿瘤，即使肿瘤很小也会引起循环、呼吸、消化呾神经系统的功能障碍。儿童纵膈肿瘤的収病率较成人为低，但癌发机会多。

乳腺良性肿瘤入院记录

入院记录姓名：*** 住院号:***姓名：*** 出生地：[出生地]性别: 女现住址：***年龄：40岁联系方式：1***民族：汉族入院日期：2020年04月16日 08:15职业：[职业] 记录日期：2020年04月16日 10:40婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人主诉:发现左侧乳腺肿物1年余。

现病史：患者于1年余前查体行乳腺彩超提示双侧乳腺多发低回声结节，边界尚清，患者自诉未触及明显肿物，局部无红肿热痛，无乳头内陷、溢血、溢液，无皮肤局部凹陷、水肿，无月经前肿物胀痛不适及增大变硬等，无头晕，心慌、气短，无低热等。

院外未治疗。

近期患者复查乳腺彩超提示双侧乳腺多发低回声结节，边界尚清，考虑乳腺纤维腺瘤可能，为求进一步诊断来我院就诊，门诊以“乳腺纤维腺瘤（双侧）”收住我科。

患者自发病以来精神尚好，饮食、睡眠好，大小便无异常，体重无变化。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于[填写出生地][新建L单元]，久居兴河东二区83号1-604。

入院前14天内没有武汉及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；入院前14天内没有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；入院前14天内未曾接触过来自武汉市及其周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；无聚集性发病。

无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

月经史婚育史：,月经周期规则,月经量中等，颜色正常。

无血块、无痛经。

[多少]岁结婚，育有[多少]子[多少]女，配偶及孩子均体健。

入院记录姓名：*** 住院号:***家族史：父母均体健，有哥哥1人、姐姐1人、弟弟1人、妹妹1人，均体健；否认家族性遗传病史。

肿瘤科护理查房范文

肿瘤科护理查房范文患者姓名，李某年龄，56岁性别，女入院日期，2021-05-10。

查房日期，2021-05-15 主治医生，王医生。

一、患者基本情况。

李某，56岁，女性，因右侧乳腺肿块、乳房疼痛伴不适，于2021年5月10日入院。

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

入院时查体，患者神志清楚，查体合作，右侧乳房可见直径约3cm的肿块，质地中等，表面光滑，活动度良好，无压痛。

无肝、脾、浅表淋巴结肿大。

乳头无溢液。

二、诊疗过程。

患者入院后立即进行乳腺超声检查，提示右侧乳腺实质性肿块，考虑恶性可能性。

随后行乳腺穿刺活检，病理学结果提示浸润性导管癌。

患者于2021年5月12日在乳腺外科行右侧乳腺癌根治术，术后恢复良好，无明显并发症。

三、护理观察及护理措施。

1. 术后伤口护理，术后密切观察伤口愈合情况，保持伤口清洁、干燥，定时更换敷料，避免感染。

2. 疼痛管理，密切观察患者疼痛程度，根据疼痛评分及时给予镇痛治疗，如口服止痛药、静脉镇痛等。

3. 情绪支持，与患者进行有效沟通，了解其情绪变化，给予心理护理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

4. 营养支持，根据患者的营养状况，合理制定膳食方案，保证患者摄入足够的营养物质，促进术后康复。

四、出院指导。

1. 术后伤口护理，出院后继续注意伤口清洁，避免感染，定期到医院复查。

2. 饮食调理，出院后继续保持良好的饮食习惯，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣刺激性食物。

3. 心理护理，出院后继续保持乐观的心态，避免情绪波动，积极配合治疗。

4. 定期复查，出院后定期到医院复查，密切观察病情变化，配合医生进行后续治疗。

五、总结。

对于肿瘤患者的护理工作，需要综合考虑患者的身体状况、心理状态和家庭支持等因素，制定科学合理的护理方案，提供全方位的护理服务。

在护理过程中，护士需要与医生、患者及家属密切配合，共同努力，为患者提供更好的护理服务，帮助患者尽快康复。

中医肿瘤科住院病历范文

中医肿瘤科住院病历范文患者信息- 姓名：XXX- 性别：男- 年龄：60岁- 住院号：- 日期：2021年1月1日主诉患者主诉腹部不适、乏力、食欲减退一个月。

现病史患者一个月前开始出现腹部不适、乏力、食欲减退等症状，没有明显的诱因。

患者就诊于本院肿瘤科门诊，经过中医详细问诊和中医体格检查，确诊为脾胃虚弱。

既往史患者过去健康状况良好，无任何严重疾病史。

体格检查- 体温：36.8°C- 脉搏：72次/分- 呼吸频率：18次/分- 血压：正常范围局部检查：- 腹部：轻度膨隆，无压痛、包块和肝脾肿大等。

辅助检查- 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

- B超：脾脏轻度肿大，其他器官检查正常。

诊断根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合中医诊断，患者初步诊断为脾胃虚弱。

治疗方案中医治疗：- 中药口服：四君子汤加减，每日一剂。

- 饮食调理：饮食应以易消化、温热、滋补的食物为主。

- 适当休息，避免过度劳累。

随访计划患者需要住院观察，每日记录患者体温、脉搏、呼吸频率、血压等生命体征。

每周复查一次辅助检查，评估治疗效果。

随访期间，定期询问患者的症状改善情况，如有需要，及时调整治疗方案。

预后评估根据患者目前的病情和治疗方案，预计患者的脾胃虚弱症状会有一定程度的改善。

但需要患者积极配合治疗，并注意生活饮食调理，避免压力和过度劳累的因素。

注意事项患者住院期间，需严格遵守医嘱，定期服用中药，遵守饮食调理。

如有不适或不明原因的症状加重，及时告知医生或护士。

以上记录是根据患者的实际情况和中医诊断制作的住院病历范文，仅供参考。

以上是一份关于中医肿瘤科住院病历的范文，根据患者的实际情况，填写相关信息，以帮助记录和跟踪患者的病情和治疗过程。

请按实际情况进行调整、修改和添加必要的内容。

肿瘤科住院病历书写模板

肿瘤科住院‎病历模板1、原发性支气‎管肺癌主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛‎X月现病史：X月前患者‎无明显诱因‎出现反复咳‎嗽、咯痰、为阵发性串‎咳、少许泡沫痰‎，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗‎、咯脓痰，无吞咽呛咳‎、声音嘶哑。

查体：消瘦，右侧呼吸动‎度及语颤减‎弱，叩浊，右侧呼吸音‎减弱，可闻及干湿‎鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿‎诊断: 原发性支气‎管肺癌2、食道癌主诉：进行性吞咽‎困难X月现病史：X月前无明‎显诱因出现‎吞咽不适，随后出现进‎行性吞咽困‎难，初为固体食‎物，后进食半流‎质、流质饮食时‎亦可出现，伴有咽下时‎疼痛，恶心呕吐不‎适。

无声音嘶哑‎及呛咳、咯血。

查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音‎清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音‎阴形。

3、胃癌主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，现病史：X月前无明‎显诱因出现‎上腹不适，继之出现上‎腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显‎减少，伴恶心呕吐‎，无吞咽呛咳‎，入院前X天‎出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿‎鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型‎及蠕动波，腹软，上腹部剑突‎下压痛，扪及质硬肿‎块，肝脾无肿大‎，肝肾区无叩‎痛，移浊阴性。

诊断：胃癌4、大肠癌主诉：大便习惯性‎改变X月现病史：X月前，患者无明显‎诱因出现大‎便次数增多‎，性状改变，腹泻与便秘‎交替，伴有粘液血‎便，无规律，伴有明显腹‎痛，扪及腹部包‎块。

伴有进行性‎消瘦，低热、全身乏力不‎适。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿‎鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型‎及蠕动波，腹软，腹部扪及约‎xcmXc‎m大小包块‎，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大‎，肝肾区无叩‎痛，移浊阴性。

5、原发性肝癌‎主诉：腹痛、腹胀伴纳差‎X月现病史：入院前X月‎，患者出现腹‎痛，右上腹为主‎，持续性隐痛‎、向右肩放射‎，腹胀明显，伴有食欲减‎退、恶心、呕吐，进行性乏力‎，消瘦，无畏寒发热‎，无胸闷胸痛‎，无少尿。

肺癌护理查房(1)

肺癌护理查房
肿瘤科
护理查房目的：
1.通过提出护理诊断，优化护理措施，从而能够更好的护理患者。
2.针对具体病例，讨论护理问题，总结护理经验。 3.巩固肺癌疾病护理相关内容，促进低年资护理人员知
识提高。 4.通过查房，拓展护理知识面，加强多学科指导与合作，
提升护理质量。
查房内容：
病例简介：
入院时一般情况：
小结：治疗经过
1.于5月药物靶向治疗：阿美替尼110mgqn 2.患者于6月17日开始放疗。 3.于7月2日抗感染治疗。阿莫西林克拉维酸钾 4.遵医嘱给予胸腔穿刺引流术（7.7），于7月7日遵医嘱给予顺铂
60mg+地塞米松磷酸钠注射液10mg+利多卡因注射液0.1g胸腔灌注化疗,7月14日，7月21日，7月30日共四次胸腔灌注化疗。于8月5 日拔管。 5.定时复查血常规 6.口服药物：替米沙坦片1片，qd。口服格列本脲片一片,qd。
颜色黄色淡血性液淡血性液淡血性液
黄色液黄色液
病例简介
日期 7.7 7.14 7.21 7.30
患者于7月7日行胸腔穿刺置管引流术
胸腔灌注药物 60mg顺铂+地米10mg+利多卡因0.1g 60mg顺铂+地米10mg+利多卡因0.1g 60mg顺铂+地米10mg+利多卡因0.1g 60mg顺铂+地米10mg+利多卡因0.1g
P8：有管路滑脱的危险与患者胸腔引流管有关（2020.7.7）
I：1.落实导管滑脱防范措施，严格遵守导管护理操作规程，导管妥善固定。
2.按时巡视，保持引流通畅，告知患者、家属防范导管滑脱注意事项。
3. 床头悬挂“预防导管滑脱”警示标识，并做好交接班。 O8：患者未发生管路滑脱（2020.8.5）