分布性休克

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急发型（即刻或 5 分钟内发生休克） 缓发型（＞30 分钟发生休克）
过敏性休克

诊断依据
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有过敏史及过敏原接触史的患者出现了休克的临床 表现； 常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等以及神经、 消化系统症状和体征。
过敏性休克——紧急处理

如发生严重低血压或心跳骤停，立即给予肾上腺素 0.5～1.0 mg 静脉注射并积极心肺复苏 确保气道通畅，必要时建立人工气道或给予机械通气 脱离过敏原、减缓过敏原吸收 维持血流动力学稳定（液体及升压药物） 其他治疗
治疗Hale Waihona Puke Baidu

集束化治疗
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6小时集束化治疗 24小时集束化治疗
6小时集束化治疗

临床怀疑全身性感染立即开始下列监测治疗，并于6 小时内完成
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血乳酸浓度监测 抗生素应用前留取病原学标本 诊断严重全身性感染/感染性休克 1小时内应用广谱抗生素
输注晶体液至少 20ml/kg（或相当容量的胶体液） 低血压对液体复苏无反应的患者，加用升压药维持血压 ≥65mmHg
监测与评估

一般临床监测
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意识 肢体温度与色泽 血压 心率 尿量
没 有 特 异 性
监测与评估

血流动力学特征
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心排血量正常或增加 前负荷及充盈压正常或降低 体循环阻力减少
监测与评估

功能性血流动力学监测
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每搏量变异度SVV 脉搏压变异度PPV 被动抬腿试验PLRT 腔静脉直径变异度

血糖控制
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对进入 ICU 后已初步稳定的感染性休克合并高血 糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖，使血 糖控制在 7.8～10mmol/L。
治疗

其他治疗
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机械通气患者采用保护性通气策略；

小潮气量通气和限制气道平台压力，允许性高碳酸血症
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镇静、镇痛及神经肌肉阻滞剂的应用； 持续血液净化治疗； 预防深静脉血栓形成； 预防应激性溃疡。
SvO2/ScvO2 反映组织器官摄取氧的状态 感染性休克患者由于 CO 增加，DO2 相应增加， 但 VO2也是明显增加，因此 SvO2 降低。 在严重感染和感染性休克患者，SvO2＜65%提示 病死率明显增加。
监测与评估

微循环监测
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正交偏振光谱（OPS） 暗视野侧流成像（SDF）
主要变化为： 毛细血管密度的下降和 未充盈、间断充盈毛细 血管比例升高； 动-静脉分流增加； 一部分毛细血管无血流 灌注，旁边另一部分血 管呈现正常灌注甚至高 灌注。
治疗——血管活性药物的使用
去甲肾上腺素 多巴胺 肾上腺素 多巴酚丁胺 （增加氧输送，同时增加心肌氧消耗）

血管加压素：合并低血压者
治疗

糖皮质激素
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严重感染和感染性休克患者可考虑应用小剂量糖皮 质激素。一般宜选择氢化可的松，每日补充量不超 过 300mg，分3～4 次给予，持续输注不超过 3 至 5 天，当患者不再需要血管升压药时，建议停用。
治疗
神经源性休克


小血管丧失紧张性发生扩张，导致外周血管阻力降低， 大量血液淤积在微循环中，回心血量急剧减少，血压 下降。 病因
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深度麻醉或强烈疼痛剌激后（由于血管运动中枢被抑制） 脊髓高位麻醉或损伤时（因为交感神经传出径路被阻断） 去除病因 缩血管药物

治疗
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过敏性休克

定义：人体接触特异性过敏原后出现的以急性 周围循环灌注不足为主的全身性变态反应。
相关定义

全身炎症反应综合征（SIRS）
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非特异性损伤引起的临床反应 符合以下两种或两种以上的表现： 体温＞38℃或＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸频率＞20 次/分或 PaCO2＜32mmHg 血白细胞＞12000/mm3或＜4000/mm3，或幼稚型 细胞＞10%
相关定义

全身性感染（Sepsis）
24小时集束化治疗

24 小时内完成下列监测治疗
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对液体复苏和升压药反应不佳的成人感染性休克患 者可考虑小剂量类固醇 控制血糖< 150 mg/dl (8.3mmol/L) 机械通气患者吸气平台压< 30 cm H2O
治疗——液体复苏

早期液体复苏
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保证循环功能稳定，容量负荷的最低状态 天然胶体、人工胶体、晶体 初始治疗目标是使 CVP 至少达到 8mmHg

组织灌注监测
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血乳酸 乳酸＞4mmol/L，病死率达 80％ 感染性休克患者复苏 6小时内乳酸清除率≥10％者， 血管活性药用量明显低于清除率低的患者，且病死 率也明显降低 6h乳酸清除率=[(初始动脉血乳酸-治疗6h后动脉血 乳酸)／初始动脉血乳酸]×100％
监测与评估

氧代谢监测
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糖皮质激素：使用地塞米松或氢化可的松。 抗组胺药物：H1受体阻断剂，如苯海拉明 20～40mg 或非那 根 50mg。 防治并发症：肺水肿、脑水肿、酸中毒等防治。
知识点




休克分为低血容量性、分布性、心源性和梗阻 性四大类。 休克主要的病生理学改变是组织器官灌注不足， 细胞代谢紊乱和器官功能障碍。 重视休克的血流动力学监测、组织灌注及氧代 谢监测和微循环监测，综合评估指导液体复苏 治疗。 常用血管活性药首选去甲肾上腺素和多巴胺。

低血压和/或血乳酸>4 mmol/L：
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6小时集束化治疗

6 小时复苏目标：
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CVP8-12mmHg 平均动脉压≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2≥70%或 SvO2≥65%
6小时集束化治疗

如果静脉血氧饱和度未达到目标：
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进一步液体治疗 必要时输注红细胞使 HCT≥30%和/或 给予多巴酚丁胺，最大剂量可达 20µg/(kg．min) 对于机械通气患者或先前存在心室顺应性下降的患 者，CVP可达到 12-15mmHg
治疗——控制感染

评估是否有可控制的感染源存在 控制手段
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引流、清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生 物感染的源头控制

在感染性休克、或严重全身性感染尚未出现感染性休 克时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标 本而延误抗生素的使用。
分布性休克
分类

感染性 神经源性 过敏性 急性肾上腺功能不全
血流动力学特点

心排血量正常或增加 前负荷及充盈压正常或降低 体循环阻力减少
感染性休克（Septic shock）
——严重全身性感染特殊类型

诊断标准
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临床上有明确的感染； 有 SIRS 的存在； 循环障碍：收缩压低于 90mmHg 或较原基础值下 降 40mmHg 以上至少 1 小时，或血压依赖输液或/ 和血管活性药物维持； 组织灌注不良：如少尿（＜30ml/h）超过 1 小时或 有急性神志障碍等。


当血容量不足(左心室前负荷低)时，左心室处于Frank—Starling 曲线的上升段，由机械通气导致的每搏量变化比血容量正常时更 为显著。 SVV或PPV≥10%提示容量反应性好。 PLRT抬高下肢45°类似自体输血150-300ml，若SV或CO ≥15% 提示容量反应性良好。
监测与评估
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由感染引起的 SIRS 全身性感染伴有一个或一个以上器官功能不全，或 组织灌注不良： 心血管（顽固性低血压） 、肾、呼吸、肝脏、血 液、中枢神经系统、代谢性酸中毒

严重全身性感染 （Severe sepsis）
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相关定义

感染性休克（Septic shock）
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全身性感染导致的低血压，尽管充分的液体复苏， 仍存在组织灌注异常