高钾血症复杂心电图精读

血钾轻、中度升高主要表现为对心室复极的影响—Ｔ波高耸；进一步增高将影响心房、心室除极—Ｐ波、ＱＲＳ增宽，至Ｐ波消失，形成窦－室传导。

但在严重高钾累及传导系统时，即使窦－室传导亦可由于传导阻滞，使室律不整；有时高钾还可以引起右胸导联ＳＴ段抬高、伴ｑ波和Ｊ波，酷似“急性心肌梗死”或“Ｂｒｕｇａｄａ波”。

加强对这些复杂心电图的认识，将有助高钾血症的心电图分析。

现结合２例病例分析讨论如下。

临床心电图分析例１患者男，４７岁。

１９９６年１１月８日以慢性肾小球肾炎、肾功能不全、陈旧性心肌梗死、急性左心衰竭、肺内感染入院。

心电图（图１Ａ）示窦性心动过速，陈旧性前间壁心肌梗死。

入院后经抗炎、强心、利尿和扩血管治疗，左心衰和肺内感染基本控制。

但患者出现心包炎、心包积液，尿少至无尿，血钾升高（不接受透析）。

２３日血钾７．０９ｍｍｏｌ／Ｌ，心电图（图１Ｂ）为窦性心律（１００ｂｐｍ），较入院时有明显动态变化：Ｐ波振幅降低；ＱＲＳ时限由０．０６ｓ增至０．１０ｓ，Ⅰ、Ｖ５、Ｖ６导联Ｒ波变粗钝，心电轴由＋１５°变为－３０°。

示高钾引起房内和室内阻滞（不完全左束支阻滞）。

２５日血钾７．８４ｍｍｏｌ／Ｌ，心电图（图１Ｃ）Ｐ波消失，ＱＲＳ波群增宽至０．１８ｓ，波形与２３日基本相同，室率９４ｂｐｍ。

示窦－室传导，室内阻滞（左束支阻滞）。

２６日心律变不规整，心电图（图１Ｄ）示ＱＲＳ波群进一步增宽达０．２２ｓ；ＲＲ间期长短交替出现，符合３：２文氏周期，为窦－室传导的文氏现象。

随后室率进行性减慢至心室停搏。

例２患者男，２４岁。

因呕吐、水泻１２ｈ，头晕、胸闷、气短２ｈ来院。

糖尿病病史１８年（用胰岛素控制血糖）。

查体：贫血貌、四肢湿冷。

心率１０２ｂｐｍ，血压７６／４５ｍｍＨｇ。

无颈静脉怒张，心肺（－），肝脾未及。

心电图（图１Ａ）：窦性心律，ＰＲ间期０．２２ｓ；ＱＲＳ波群均匀增宽（时限０．１２ｓ），Ｖ１，Ｖ３Ｒ￣Ｖ５Ｒ呈ｑＲ型；其后ＳＴ段呈弓背向上型明显抬高；Ｔ波Ⅰ、Ⅱ、Ｖ３￣Ｖ６导联高尖，基底狭窄。

心电图诊断：一度房室阻滞、室内阻滞；急性前间壁、右室梗死？建议查血钾。

化验：血钾７．７６ｍｍｏｌ／Ｌ，血糖：５５．６ｍｍｏｌ／Ｌ；ＰＨ：６．９７，ＨＣＯ３－；３，肌酐：１７８．２；尿素氮：２１．９３；心肌酶谱：羟丁３１８（７０－１８２）；ＬＤＨ４１９（１３５－２２５）；ＣＫ－ＭＢ３６（０－２４）；尿酮体（＋＋＋）。

临床按低血容量休克，糖尿病、酮症酸中毒，肾功能不全，高钾血症处理。

１．５ｈ后血压９７／６５ｍｍＨｇ，血气：ＰＨ７．２２；ＨＣＯ３－７；心电图（图１Ｂ）：ＳＴ作者单位：１２１００１锦州医学院附属第一医院心血管病研究所・心电图精读・（４）高钾血症复杂心电图精读刘仁光【关键词】高钾血症；心电图［中图分类号］Ｒ５４１．７Ｒ５４０．４＋１［文献标识码］Ａ［文章编号］１００５－０２７２（２００６）０５－０２－０５图１例１患者住院期间描记的心电图Ａ．入院时（１１月８日）心电图；Ｂ．２３日心电图（血钾７．０９ｍｍｏｌ／Ｌ）；Ｃ．２５日心电图（血钾７．８４ｍｍｏｌ／Ｌ）；Ｄ．２６日心律不齐心电图抬高幅度减轻，Ｖ１呈Ⅰ型“Ｂｒｕｇａｄａ波”样改变；ＱＲＳ波群均匀增宽、Ｔ波高耸符合高钾血症心电图改变。

１２ｈ后血压１０２／７１ｍｍＨｇ；血气ＰＨ７．４４；ＨＣＯ３－２３；血钾３．７８ｍｍｏｌ／Ｌ。

心电图（图１Ｃ）：ＰＲ间期、ＱＲＳ波群、ＳＴ段、Ｔ波均恢复正常。

以后住院期间心电图均正常。

本例患者入院时心电图一过性出现酷似急性前间壁、右室梗死伴高钾性ＱＲＳ－Ｔ改变，并随休克、酸中毒和高钾的纠正，上述心电图改变随之迅速消失，可排除急性心肌梗死。

可能与在休克、酸中毒基础上的高钾血症有关。

讨论一．高钾血症常见心电图改变的机制高钾引起动作电位时间缩短和静息膜电位（负值）降低是高钾引起心电图改变的电生理机制。

１．高钾Ｔ波改变血钾即细胞外钾增高（＞５．５ｍｍｏｌ／Ｌ）→复极期细胞膜对Ｋ＋通透性增加→动作电位３相坡度变陡，动作电位时间缩短→心电图表现Ｔ波高耸，基底部狭窄，ＱＴ间期缩短。

Ｔ波高耸是轻、中度高钾的最常见表现（与血钾增高程度相关）。

２．高钾Ｐ波、ＱＲＳ波群的改变随着血钾的继续升高（＞６．５ｍｍｏｌ／Ｌ）→跨膜Ｋ＋梯度降低→静息膜电位降低→０相除极速度和幅度降低→传导减慢直至失去传导能力。

高钾的负性传导作用对心房、心室肌细胞较自律传导系统敏感，临床以心房和心室肌传导阻滞较为常见。

血钾＞ＡＢ图２Ａ．例２患者入院心电图（血钾７．７６ｍｍｏｌ／Ｌ）；Ｂ．例２患者入院后１．５ｈ心电图图２Ｃ例２患者血钾恢复正常心电图Ｃ６．５ｍｍｏｌ／Ｌ可出现ＱＲＳ波群较均匀的增宽（心室肌传导减慢，波形不同于束支阻滞和分支阻滞），血钾＞７．０ｍｍｏｌ／Ｌ可出现Ｐ波振幅减小，时限增宽（心房肌传导减慢），血钾＞８．５ｍｍｏｌ／Ｌ常Ｐ波减小至消失，形成“窦－室传导”（弥漫性心房肌传导阻滞窦房结激动通过“结间束”下传心室，产生均匀增宽的ＱＲＳ波群），此时希氏束图仍可见Ｈ波（图３）［１］。

血钾＞１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ时ＱＲＳ波群进一步增宽，甚至与Ｔ波融合呈正弦波状→心室停搏或室颤。

对同一患者，高钾致Ｐ波、ＱＲＳ波群改变的程度与血钾增高的程度有关，但不同患者由于临床情况不同（离子紊乱、酸碱平衡、药物影响、原发疾病、心脏状况等）没有可比性。

如例１血钾７．８４ｍｍｏｌ／Ｌ已出现窦室传导。

图３高血钾希氏束电图本图Ⅱ导联、希氏束电图与与束支电图为同步记录，Ⅱ导联心电图中Ｐ波不清，ＱＲＳ波群明显增宽；但希氏束电图中每个Ｖ波前均可见Ｈ波，后２个周期可见Ａ波，左束支电图中Ｖ波之前也均可记录到左束支电位，提示电活动经房室结、希氏束及束支下传心室，如该图希氏束电图中均无Ａ波时，方可诊断窦室传导二．高钾累及到传导系统的表现和识别虽然自律传导系统对高钾不如心房、心室肌敏感，但部分患者可伴传导系统不同部位的阻滞。

１．房室阻滞①在Ｐ波消失前，随血钾升高出现的一度和二度房室阻滞（临床并不少见）（例１），依据Ｐ波与ＱＲＳ波群的关系诊断多无困难。

但应警惕当Ｐ波变低增宽，ＰＲ间期明显延长致Ｐ波出现在Ｔ波之后时，极易误诊断Ｕ波（图４，Ⅱ导联），此时应多导联综合分析（特别是Ｖ１导联）常有助识别；②当Ｐ波消失易忽略房室阻滞的诊断。

必须指出，在窦室传导中同样可以发生房室阻滞，我们已遇２例窦室传导，ＲＲ间期不等，但变化符合文氏周期，使诊断得以明确［２、３］。

其阻滞部位易想到交界区，但如同时伴有束支阻滞，亦可发生在对侧束支（例１）。

２．束支和分支阻滞①如ＱＲＳ电轴随血钾升高突然变为显著左偏或右偏，示累及左前分支或左后分支（图５）；②如ＱＲＳ增宽波形符合束支阻滞特征，应诊断并束支阻滞。

此时应注意与心室肌阻滞引起的ＱＲＳ非特异性图４高钾血症房内阻滞、室内阻滞伴一度房室阻滞（说明见正文）增宽相鉴别，后者为ＱＲＳ均匀增宽（在左胸导Ｓ波加深），不符合束支阻滞波形特征。

三．高钾引起右胸前导联ＳＴ段抬高伴ＱＲＳ波群终末正向波早在１９５６年，Ｌｅｖｉｎｅ等［４］曾报道严重肾功能衰竭高钾血症者Ｖ１￣Ｖ３导联ＱＲＳ波群终末呈正向伴ＳＴ段抬高，酷似急性心肌梗死，经人工透析后上述改变可完全随之消失。

曾有“可透析的损伤电流”之称。

以后在糖尿病酮症酸中毒和肾功能衰竭高钾的病人中亦有类似报道。

２００２年Ｊｕｌｉａｎ等［５］报道了高钾引起“Ｂｒｕｇａｄａ波样心电图改变”的病例；２００５年在Ｂｒｕｇａ－ｄａ综合征诊断与治疗的第２次专家共识报告［６］中，已将高钾血症列入诊断时需排除的疾病之一，我们遇过３例类似病人，均随血钾纠正、心电图改变迅速恢复。

高钾引起右胸导联ＳＴ段抬高的机制目前尚不清楚。

可能与高钾的负性传导作用对心室肌不同区域敏感性不一致有关。

可能前间壁和右室外膜面心肌对高钾更为敏感［４］，该区除极延迟出现可使Ｖ１（及右胸前导联）ｒ消失，ＱＲＳ波群终末出现正向波；由于该区除极速度和幅度更小，动作电位２位相较低，可产生ＳＴ段抬高；同时该区复极延迟，使３位相迟后，可产生倒置Ｔ波，使心电图表现酷似Ｂｒｕｇａｄａ波（图６），如ＳＴ段抬高更明显可酷似急性心肌梗死（图１Ａ）。

高钾引起的上述改变，随高钾的纠正迅速消失。

临床主要见于糖尿病酮症酸中毒、肾功能不全伴高钾患者。

图６高钾血症Ｖ１导联酷似Ｂｒｕｇａｄａ波图５高钾引起左前分支阻滞Ａ．高钾窦室传导时，心电轴显著左偏，示左前分支阻滞；Ｂ．血钾恢复正常心电图，心电轴正常ＡＢ表１高钾致Ｂｒｕｇａｄａ波样改变与右束支阻滞、急性前间壁心梗鉴别高钾致Ｂｒｕｇａｄａ波样改变右束支阻滞急性前间壁（右室）梗死Ｖ１终末正向波Ｊ波结束点在ＱＲＳ时间外Ｒ′波是ＱＲＳ波的一部分常见于伴右束支阻滞时（同右束支阻滞）ＱＲＳ波形改变均匀增宽，左胸导Ｓ↓终末（ＳＶ５、Ｖ６）粗钝Ｖ１、Ｖ２可呈ｑｒＳ或ＱＳ型并ＲＢＢＢ时终末粗钝Ｖ１￣Ｖ３ＳＴ段下斜型或马鞍型↑下斜型↓凸面向上或单向曲线样↑（伴ＲＢＢＢ可呈水平型）Ｔ波Ｖ１导联Ｔ波倒置，多数Ｔ高尖、基底窄ＴＶ１非对称倒置与ＱＲＳ波群终末向量背离Ｖ１￣Ｖ３导联早期与ＳＴ段呈同向改变（伴ＲＢＢＢ时，可倒置）临床情况常见肾功不全、糖尿病酮症酸中毒等临床情况，血钾明显增高有心梗临床症状，心肌酶学明显改变，血钾无明显改变动态变化随血钾纠正迅速恢复（高钾伴同的一过性改变）一般无动态变化有动态变化，符合急性心梗演变规律（上接第３８３页）２．考试试卷的分析从试题考察知识点的统计表明，全部试题均在大纲范围内，无超纲试题。

试题覆盖了全部大纲的所有章，试卷难度适中，具有良好的代表性。

各科目试卷通过率有明显差异。

相关专业知识科目合格率明显低于基础知识科目和专业知识科目，而专业实践能力科目合格率较高。

在对较复杂的心电技术的考察方面，考生作答正确率较高。

从知识点统计分析表明，难度较大的试题集中于心电图基本原理及相关学科知识（生化、超声、Ｘ片、核医学、放射医学与心电有关的知识）方面，考生对该部分试题作答错误率较高；从题型统计表明，考察基本知识和基本理论的Ａ１型试题在全部４个科目中的总平均难度均高于考察实际应用的Ａ２、Ａ３型试题。

因此，考生在复习时，仍需严格按照大纲进行学习，并着重加强基本知识和基本理论的查漏补缺工作。

相关专业知识科目大纲中列出了心电图设备的维修保养内容，有意见认为这不属于心电图专业人员的工作内容。

但从实际工作的角度来看，临床心电图工作人员必须了解一些有关现代心电设备，特别是计算机化的心电技术分析的设备基本原理、调试的基础知识。

将此部分列入相关专业知识是恰当的。

但这也反映出心电学技术专业的专业设置和报考条件规定方面尚存在一些有待讨论与明确的内容。

（本文编辑：张海澄）高钾引起右胸导联ＱＲＳ波群终末正向波和ＳＴ段抬高，虽不属高钾常见心电图表现，但易误诊为急性心肌梗死和右束支阻滞，应注意鉴别（表１）。