华法林

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达到目标值并稳定后,即连续两次监测INR,在治疗范围之内, 此时改为1—2周查一次,一个月以后逐渐过渡到每个月查一次, 但不能超过一个月。
测定的INR出现超过3或是低于2的情况,或由于某种原因,例 如漏服,或是吃的剂量不对,此时要增加INR监测的密度。INR调
整根据本次测定结果,决定下次监测时间,决定以后服用华法林 的剂量。一般剂量的调整根据INR检测结果,每次增加和减少的剂 量一般为0.5—1mg,每次风险的剂量不超过1mg。
虽然初始剂量大,可使INR水平达标更快,但INR水平并不代 表抗拴效果,要想使得抗拴的效果达到有效水平必须依赖于Ⅱ因 子的下降,而Ⅱ因子的半衰期又非常长,正常衰减一半需要72到 96个小时,就算完全抑制,没有新的合成,减少一半也需96小时。
剂量过大可减少蛋白C和蛋白S的水平,反而会造成高凝状态, 甚至导致血栓栓塞并发症的发生。
复律前华法林合并使用肝素或者低分子肝素可能会缩短复律前用 药的时间,但需要进一步探讨其效果。以食管超声确定复律前是 否需要口服华法林3周并不十分可靠。
(四)冠心病:对于冠心病的一级预防和二级预防,中等强度的 华法林(INR 2.5~3.5)预防血管事件的效果至少与阿司匹林相 当。如果中等剂量的华法林(INR 2.0~3.0)加阿司匹林,效果 好于任何一个药物单独使用,但两者合用有可能增加出血的风险。
华法林
一、概述 二、华法林的作用机制 三、华法林的药效学和药代动力学 四、 PT/INR 测定 五、华法林的临床应用
一、概述
目前口服抗凝药物的主要选择,价格便宜,用药 价效比非常高。
双刃剑:效果和安全性
华法林用好十分安全,根据国际大规模临床实验的 结果,华法林用好,其安全性和阿司匹林无明确的统计 学差别,甚至于其安慰剂对照组也无明显差别。
(二)近期或打算进行下列手术:1.中枢神经系统,2.眼部手 术,3.大的创伤性手术
(三)出血或者出血倾向 1.胃肠道、泌尿生殖道和呼吸道,2.血液系统疾病,3.视网膜 疾病,4.脑出血,5.颅内动脉瘤,6.主动脉瘤或者主动脉夹层, 7.心包积液,8.细菌性心内膜炎
(四)先兆流产、先兆子痫和子痫 (五)缺乏PT/INR监测设备 (六)无监护的老年人、酒精中毒、精神病和病人不配合
(五)肺栓塞和深静脉血栓形成:一般的做法是,在肝素或低 分子肝素治疗的基础之上,24小时内同时给予华法林口服,待给 肝素4~5日以上或连续2日INR在2.0-3.0,停用肝素,维持华法林 口服6个月以上,维持INR于2.0~3.0。
对于某些高危病人,如反复发生深静脉血栓形成或肺栓塞、特发 性深静脉血栓形成、遗传因素导致的深静脉血栓形成(如因子V Leiden)和癌症等,用药时间应相应延长,甚至终身抗凝。
INR
华法林治疗时,采用国际标准化比 值INR监测,监测的抗凝强度窗非
常窄。一般在华法林抗凝时要求国 际标准化比值在2~3之间。若INR 在1.5以下,预防血栓基本没有达到 效果;1.5—2之间,虽然有效,但 效果不充分;2—3之间是相对有效 又安全的目标INR值;INR超过3, 出血的风险增加;超过5出血的风险 明显增加。
每次调整剂量之前,应仔细寻找INR发生变化的原因,并且应 该参考先前一段时间测定的INR数值。如果以往INR一直很稳定, 偶尔出现INR增高的情况,只要INR不超过3.5~4.0,可以暂时不 调整剂量,3~7天再查INR。
初始治疗
中国人推荐华法林的初始剂量为3mg。
大于75岁的老年人和出血的高危患者,初始剂量可从2或 2.5mg开始。
华法林一般是每天一次口服;剂量变成一天两次、三次,会非 常危险。
多数患者目标INR值维持在2~3,但对于某些特殊的患者,例 如换瓣的患者,INR值要维持在2.5~3.5之间。
不推荐使用初始冲击量,或初始用药采用大剂量,这样不安全。
1、住院患者
治疗监测
对于住院患者,在第三天后,可每天监测INR直到第七天,或是隔
天监测INR直到第七天。
2、门诊患者 对于门诊患者,3天后到7天连续监测不现实,可服药第三次后监 测,然后第7天再监测。
第3天的监测结果,若INR在1.5以下,应增加华法林的剂量,由原 来的剂量再增加0.5mg/d;若INR在第3天测定时已超过1.5,但没 有超过2,此时剂量无需改变;若果第3天测定的结果,INR超过2, 此时要考虑减少华法林的剂量;若第3天测定时,INR与基础值变 化不大,可增加1mg/d。
四、 PT/INR Baidu Nhomakorabea定
PT 与凝血因子:
PT,即凝血酶原时间,是外来性凝血活性的综合性检查手段, 是监测华法林的重要指标。反映4个维生素K依赖性凝血因子中的 Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的促凝活性,对Ⅸ的反映并不好。
华法林的抗拴作用主要依赖于凝血酶原Ⅱ的下降,其次是Ⅹ, Ⅱ的下降非常的缓慢,在血液中的半衰期为72个小时。 由于因子 VII 和蛋白 C 的半衰期短( 6 ~ 8h ),应用华法林后,因子 VII 和蛋白 C 水平很快下降,此时测定的 PT 主要反映因子 VII 的水 平,其它凝血因子(如 II 因子)的下降要延迟 24 ~ 48h ,在此 之前由于蛋白 C 下降有短暂的高凝状态。 因此,不提倡在口服华 法林时初始剂量过大,否则会造成一过性的高凝状态,甚至发生 血栓。
若华法林用不好,不但效果可能不好,而且安全性 也会出问题,会导致严重出血,甚至导致病人的死亡。
华法林主要缺陷
1、药代动力学及药效学:不同的人口服相同剂量的华法林,达到 的抗凝效果并不一样,而且在同一个体,在不同的时间阶段,也 会发生很大的变化,造成华法林的药效学方面也随时发生波动。
2、起效慢:华法林的抗凝效果需要差不多7天才能达到有效的抗 拴水平。
有些药物是肝酶的抑制剂,有些药物是肝酶的诱导剂。水杨酸、丙
咪嗪、甲硝唑,西咪替丁这些药物,抑制肝脏的药酶,也就是细胞色素 酶,减少华法林代谢,使得口服抗凝药物和华法林的作用会增强。
另外有一些肝酶的诱导剂,例如巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平, 利福平等,这些药物会增加华法林的代谢,使其作用减弱。
口服避孕药物有可能增加凝血活性,使得华法林的作用减弱。口服避孕 药是血栓风险增加的危险因素。
3、监测:华法林的使用必须监测国际标准化比值,较麻烦。
4、安全性:华法林用不好会带来安全性的担忧。
二、华法林的作用机制
华法林的作用就在于抑制环氧化物还 原酶,抑制氧化型维生素K的还原, 而还原型维生素K是Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 因子及蛋白C和蛋白S羧化过程所必须 的辅助因子,使得这些凝血因子停留 在有抗原无活性的阶段,从而影响凝 血瀑布反应中外源性凝血系统,。
华法林与其它药物的相互作用
口服广谱抗生素可抑制肠道的菌群,使维生素K的吸收减少,增强口 服抗凝药物的疗效。
抗血小板药物可以和抗凝药物有协同作用,联合应用的时候出血的 风险也会增加。
另外有些药物能够在血浆中与血浆蛋白结合,置换华法林,使得血
液中的华法林的浓度增高、作用增强。这些药物包括水合氯醛、羟基保 泰松、甲磺丁尿、奎尼丁等。
阵发性房颤发生血栓栓塞的风险也是增加的,是否应用华法林 应该主要取决于病人是否存在引起血栓栓塞的其他危险因素。
(三)电复律:对于房颤大于48小时电复律的病人,复律前 应抗凝3周,维持目标INR 2.5(2.0~3.0),复律成功后抗凝4周, 以免因心耳部位收缩延迟恢复,形成新的血栓栓塞。药物复律同 电复律一样,需要口服抗凝药物预处理,然后复律,方法同房颤。
华法林的禁忌证
(一)妊娠。华法林可以导致胎儿神经发育畸形和出血,一般情 况下,华法林禁用于妊娠或者可能的怀孕的妇女。如确实需要, 对此类病人是否应用华法林应根据病情需要和患者的实际情况, 慎重权衡利弊。一般早孕6周以内使用华法林对胎儿影响比较小, 6~12周禁忌应用华法林,如必须抗凝,应改为肝素或者低分子肝 素,12周以后可以使用华法林。
三、华法林的药效学和药代动力学
华法林口服吸收非常好,生物利用度非常高,口服90分钟后 血药浓度可达到高峰;半衰期,消旋体的半衰期为36~42小时, 在血浆中几乎百分之百与血浆蛋白结合。
胎儿的血药浓度跟母体接近,因此孕妇若口服华法林,胎儿 血液中华法林浓度跟母体接近,这一点在抗凝的过程中,对于孕 妇要充分考虑。但人的乳汁中没有发现华法林的存在,因此哺乳 期的妇女口服华法林,对新生儿无影响。
华法林几乎完全通过肝脏进行代谢,代谢产物的抗凝作用非常 弱,因此肝脏功能若出现问题,对华法林代谢会有影响。
肾功能有问题,对华法林的效果和安全性影响不大。代谢产物 主要通过肾脏排泄,一般不进入胆汁。以原形的形式从尿排出的 华法林非常少,因此肾功能不全一般不需要调整华法林的剂量, 甚至透析的患者也不需要调整剂量。
所有同时存在其他血栓危险因素的房颤病人都应接受华法林抗 栓治疗。包括先前的TIA、周围血管栓塞或脑卒中、高血压、左室 功能低下、风湿性二尖瓣病、瓣膜置换。其他包括较高龄、明显 的冠状动脉疾病、糖尿病、甲亢,超声发现左室功能不全、左房 增大、左房流速减慢、左房内自发回声。年龄65~75岁之间,如 果不存在其他危险因素,口服华法林或者阿司匹林都可以。年龄 小于65岁,又不存在引起血栓栓塞的其他危险因素,口服阿司匹 林即可。
(七)经常晕厥或不易控制的癫痫,经常摔倒或步态不稳,易引 起外伤 (八)腰椎穿刺、其他不易控制出血的医疗操作 (九)重度高血压或血压不能控制 (十)对华法林或其他双香豆素类过敏
华法林用药前 应了解病人的年龄,身体状况,患病史,治疗
和用药史,生活习惯,尤其是否有血液病和出血病史,尤其需要 了解是否存在出血的高危因素,如未控制的高血压、既往脑外伤 或者脑出血病史、近期活动性溃疡病等。用药前应常规检查血常 规,尿和便常规和潜血,必要时进行其他相关检查,如脑CT检查 和胃镜检查等。华法林的应用应该严格掌握适应症,寻找可能的 禁忌症,多数情况应停用阿司匹林。
生物瓣置换发生血栓栓塞的风险明显小于机械瓣,一般术后抗凝3 个月即可。如果生物瓣置换病人同时合并房颤或者手术时发现房 内血栓,应长期口服华法林治疗;如果既往有血栓栓塞病史,抗 凝治疗的时间应在3~12个月。其他情况长期口服阿司匹林即可。
(二)非瓣膜病性房颤:年龄越大,血栓栓塞的风险也越大。 年龄大于75岁的持续房颤,应常规口服华法林抗凝治疗。高龄病 人对于华法林的敏感性增加,不但体现在出血的风险增加,还表 现在同样的INR水平,老年人获得的实际抗栓水平更高,因此可以 考虑将华法林剂量调整为INR1.6~2.5。
为何采用INR检测?
不同的试剂会产生不同的PT。病人与正常人的PT值不同,PT也 会因试剂的不同而有所不同。但若采用INR监测华法林用药效果, 同一份血浆,尽管使用不同的试剂,得到的国际标准化比值的结 果都一样。
ISI 为国际敏感性指数
五、华法林的临床应用
华法林的适应证
(一)瓣膜病和瓣膜置换:瓣膜病(尤其二尖瓣狭窄)如果合 并房颤或者已经发生了脑栓塞,或者超声心动图发现左房直径明 显增大(>55mm),应长期口服华法林,否则口服阿司匹林就可 以了。强烈推荐所有机械瓣换瓣病人接受长期(永久)口服抗凝 药物治疗,一般维持INR于2.5~3.5。如果病人口服华法林抗凝过 程中仍然发生了血栓栓塞,应考虑加用阿司匹林。
大于60岁的老年人对华法林的抗凝反应可能比PT/INR显示的 要强,因此老年人,尤其是75岁以上的老年人,适当地减低INR 的水平,可达到一样的抗凝效果。
影响华法林代谢的因素
1、某些药物:有些药物通过抑制凝血因子的合成,或是影响它的 代谢,或是干扰其它的凝血止血途径,影响华法林的药代动力学。 2、食物中VK的摄入和吸收:食物中维生素K的摄入和吸收,也会 影响到华法林的吸收,尤其食物中绿叶蔬菜维生素K的含量较丰富 的食物。若绿叶蔬菜的摄入或吸收出现了问题,也会造成华法林 抗拴效果的波动。 3、肝脏功能不全:必然影响维生素K依赖性凝血因子的合成,此 时华法林的作用会增强。 4、临床上高代谢状态:例如甲亢会增加凝血因子的代谢,使得合 成后的凝血因子很快被代谢掉,此时,凝血因子的量减少,华法 林的剂量也需要相应地减少。 5、遗传、环境因素。
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