中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识

1.2病史采集 着重询问患者症状出现的时间，即患者此前无症状状态的时间。其他病史包括神经系统症状的进展特征，动脉粥样硬化和心脏病的危险因素，药物滥 用、偏头痛、癲痫发作、感染、创伤及妊娠史等。之前有没有出现颅内占位性病变、颅脑外伤、意识障碍以及脑卒中相关疾病。 1.3一般体格检查 评估气道、呼吸和循环并测定血压、心率、氧饱和度及体温等生命体征后，立即进行全面体格检查。 1.4神经系统检查和卒中评分 神经系统检查应简洁、标准，可使用脑卒中量表定量评价神经功能缺损程度，确定血管闭塞部位并辅助早期诊断。目前最常用的量表为美国国立卫生研 究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）。检查项目包括意识、语言、运动功能、感觉缺失、视野缺损、眼球运动、协调运动、 忽视及构音等15项内容。NIHSS评分总分0 ~ 42分，≤4分定义为小卒中/轻型卒中，≥21分视为严重卒中。 NIHSS评分基本原则：记录该患者的第一个反应，即使后面的反应可能更好；注意只记录患者做到的，而不是医生的主观臆断；边检查边记录，尽量避 免诱导患者；对于无法评价的项目，请记录评分为“9”，计算机统计学处理时将之自动按缺省值处理；“同一”原则：多次随访注意保持“同一”评价标准。 1.5辅助检查 1.5.1脑实质成像 ①CT平扫：急诊CT平扫能明确排除脑实质出血，并可评估静脉溶栓的其他排除标准，因此是初步筛查脑卒中患者首选的影像学检查方法。推荐在急诊 科接诊20分钟内完成检查。 ②颅脑磁共振成像（MRI）：标准T1加权、T2加权对急性缺血改变相对不敏感，不推荐静脉溶栓前常规使用。但弥散加权成像（DWI）在识别急性梗死 时的敏感性和特异性明星优于前者和CT平扫。DWI能确定病灶的大小、部位和发生时间，并能检测到相对较小的皮质病灶及脑干、小脑病灶。
层、溶栓后症状性颅内出血、先兆子痫/子痫等合并症时，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，使下降幅度不超过15%。 ③卒中后低血压患者应积极寻找并处理病因，必要时可采用升压扩容等措施。 4.1.6血糖控制 ①入院24 h内高血糖的AIS患者，为了尽量避免不良预后，应将血糖控制在7.7 ~ 10 mmol/L； ②血糖低于3.3 mmoI/L时应又服或静脉给予葡萄糖治疗。 4.1.7营养支持 ①急性脑卒中后入院7 d内应该开始肠内营养。 ②对于吞咽困难的患者，卒中早期（最初7 d内）给予鼻胃管饮食，当预期较长时间（>2 ~3周）不能安全吞咽时，推荐放置经皮胃造又导管补充营养。 ③胃肠道功能障碍、无法行肠内营养支持者，可给予静脉营养支持。 4.2再灌注治疗 4.2.1静脉溶栓 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，包括静脉人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶，但国外尿激酶只建议应用于临床试验。推荐阿替普
在能够达到脑组织血液灌注的前提下实施降压治疗。 ①血压升高，拟行静脉溶栓或血管再通治疗时，血压应降至收缩压< 180mmHg、舒张压<110mmHg；大面积脑梗死患者，血压控制治疗时应视颅脑手术
而定；部分颅骨切除减压术前，血压降至收缩压≤180 mmHg、舒张压≤100 mmHg；手术后8 h内血压控制在收缩压140 ~ 160 mmHg。 ②缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者，当收缩压>220 mmHg或舒张压> 120 mmHg 或伴有急性冠状动脉事件、急性心力衰竭（心衰）、主动脉夹
脑卒中急诊诊治专家共识》，主要从AIS诊断、分型、诊断流程、急诊处理、中医中药治疗和并发症治疗等六个方面逐一论述，供广大同行参考。
1 AIS的诊断 1.1快速筛查 急诊分诊肩负着快速评估和分诊的重要任务，是急诊科的门户。“FAST”是国际公认的筛查原则，即F（Face）要求患者微笑看嘴角是否歪
斜，A（Arm）要求患者举起双手，看患者是否有肢体麻木无力现象，S（Speech）请患者重复说话，看是否言语表达困难或者又齿不清，T（Time）明确记 下发病时间。通过这四项对可疑脑卒中患者迅速识别和转运，也是对患者进行溶栓和血管内治疗的关键。
酶静脉溶栓治疗（0.9 mg/kg，最大剂量不超过 90 mg，1 min内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注>60 min），用于经过选择的发病3 h内的缺血性脑卒中 患者。根据临床情况也可延长到4.5 t。注意阿昔单抗不能与静脉阿替普酶同时应用。
适应证： ①年龄18~80岁； ②发病4.5 h以内； ③脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重； ④脑CT已排除烦内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； ⑤既往MRI发现有少量微出血灶（数量1 ~ 10个）； ⑥合并镰状红细胞病； ⑦患者或家属签署知情同意书。 绝对禁忌证： ①近3个月有重大烦外伤史或卒中史，有颅内或椎管内手术； ②可疑蛛网膜下腔出血； ③既往颅内出血；
中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识
随着医学科学的进步，中西医在AIS方面的临床研究均取得了较大进展。为此，国家卫生健康委员会急诊质控中心组织国内众多专家，经过反复讨论和 修改，形成了《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》，主要从AIS诊断、分型、诊断流程、急诊处理、中医中药治疗和并发症治疗等六个方面逐一论
1.5.2脑血管成像 颅内、外及颈部血管成像是AIS辅助诊断中的一个重要方面，有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。目前常用的检查方法有经颃多 普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）。对于无肾功能不全病史并怀疑有颅内大血管闭塞且适合血 管内治疗的患者，可在肌酐检测前先行CTA检查。对于发病6 h内的拟采取机械取栓患者，在已行CT/CTA或MRI/MRA检查后，不推荐再行灌注成像检查。 对于前循环大动脉闭塞的 AIS患者，如果最后看起来正常的时间在6 ~ 24 h，推荐进行CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者。 1.5.3实验室检查
3 AIS的诊断流程 包括以下5个步骤： ①首先排除非血管性脑部病变，确诊脑卒中； ②进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中； ③根据神经功能缺损量表评价脑卒中严重程度； ④是否有溶栓适应证或禁忌证； ⑤参考 TOAST标准，结合病史、实验室检查、影像学检查等进行病因分型。
4 AIS的急诊处理 4.1一般处理 4.1.1体位 对于能耐受平卧而且不缺氧的患者，推荐采取仰卧位。伴有气道阻塞或误吸风险以及怀疑颅内压增高的患者，应将床头抬高15° ~30°。 4.1.2吸氧与呼吸支持 患者入院后应视情况，而不是常规给予吸氧，如果急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能，应建立人工气道及呼吸机辅助呼吸，维持氧饱
查，TOAST将缺血性脑卒中分为大动脉粥样硬化性（LAA）、心源性栓塞性（CE）、小动脉闭塞型（SAA）、其他明确病因型（SOE）和不明原因型 （SUE）。以上5个病因分类中，LAA、CE及SAA 是临床常见的类型，应引起高度重视；SOE在临床上比较少见，故在病因分类中应根据患者的具体情况进 行个体化的检查。
④近一周内有位于不易压迫部位的动脉穿刺； ⑤颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤； ⑥活动性内出血或急性出血倾向； ⑦收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg； ⑧血糖 <2.7 mmol/L； ⑨CT检查低密度影> 1/3大脑半球，提示脑叶梗死； ⑩既往MRI发现大量微出血灶（数量> 10个），症状性脑出血风险增加。 注意事项： ①除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其他降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实，因此除了临床试验，不推荐使用； ②对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑用替奈普酶替代阿替普酶； ③不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗。 4.2.2机械取栓 美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）推荐对于适宜的患者可在发病6 h内行支架-取栓治疗（stent retrievers，如 Solitaire FR.和 Trevo）岡。对 于存在静脉溶栓禁忌证或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，取栓治疗是有益的补充或补救措施，但最好在发病6 h达到再灌注（溶栓）血流2b/3级，6 h 以后 的血管内治疗有效性还不确定。 适应证： ①脑卒中前mRS评分为0分或1分； ②急性缺血性脑卒中； ③发病4.5 h内接受rt-PA 溶栓； ④梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉Ml 段闭塞引起的； ⑤年龄≥18岁； ⑥NIHSS评分≥6 分； ⑦Alberta卒中项目早期CT（ASPECTS）评分>6 分； ⑧发病6 h内开始治疗（股动脉穿刺）。 注意事项： ①距最后正常时间6 ~ 16 h的前循环大血管闭塞患者，如果符合DAWN或DEFSE - 3 研究的其他标准，推荐进行机械取栓； ②距最后正常时间6 ~24 h的前循环大血管闭塞患者，如果符合 DAWN研究的其他标准，进行机械取栓也是合理的； ③机械取栓的治疗目标是达到mTICI 2b/3级的再灌注，以最大可能获得良好的功能结局； ④机械取栓过程中及治疗结束后的24 h内将血压控制在≤180/100 mmHg 比较合理。 动脉溶栓虽然可提高再通率并改善预后，但有可能增加颅内出血，此外还会延迟发病到溶栓的时间，目前仅适合于发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的 严重AIS且不适合静脉溶栓的患者。对于近端颈动脉狭窄或完全闭塞的患者，虽然可以考虑血管成形术或支架植入，但获益仍不清楚，需要大型临床试验数 据的支持。 4.3抗血小板治疗 早期一些大型临床试验发现，对于AIS溶栓患者早期又服阿司匹林未能显著降低随访死亡或残疾率，减少复发。因此，对于不符合溶栓适应证且无禁忌 证的AIS患者，在发病后可给予又服阿司匹林150~300 mg/d，急性期后可改为50 ~150mg/d。如果患者不能耐受阿司匹林，可选用其他抗血小板药物，如氯毗 格雷。对于溶栓治疗后的患者，阿司匹林可在溶栓24 h后开始使用。轻型AIS患者（NIHSS评分≤3分）在24 h内启动双重抗血小板药物（阿司匹林联合氯毗格 雷）治疗 21 d，有助于预防症状发病至90 d的早期卒中复发，但应严密观察出血风险。不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。 4.4其他治疗 目前神经保护类药物在国内应用较多，不过整体临床试验效果不满意，对AIS的预后并未产生明显改善作用，国外也不推荐使用。但他汀类药物除了具 有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，有试验提示其也具有神经保护作用，故而建议如果发生AIS时患者在使用他汀类药物应该继续服用，否则可能增加3个 月时死亡或残疾率。但对于大面积脑梗死，尤其是小脑部位的脑梗死，因为并发严重脑水肿导致脑疝的风险很大，推荐早期即可转神经外科，可请脑外科会 诊考虑去骨瓣减压等手术治疗。近年来，体外血浆脂类去除技术逐渐用于缺血性脑卒中的临床实践，并取得了一定成果。 2005年应用国内自主研发的体外 血浆脂类吸附过滤器（delipidextracossoseal lipoprotein filter from plasma，DELP）系统，国内学者对发病48 h内的AIS患者进行了随机对照多中心研究，发现 DELP能够明显促进患者的早期神经功能恢复，改善90 d的神经功能缺损。亚组分析发现，治疗时间越早（发病 6h内），神经功能恢复越好。由于缺乏高等 级临床证据，如抗凝、降纤、扩容、扩张血管、高压氧、亚低温等治疗，仍需大量临床试验进行研究并对个体化应用的效果及长期预后进行评估。