第十九章 腰椎穿刺术
腰椎穿刺术ppt
操作准备
患者准备：向患者说明穿刺目的，
消除顾虑；嘱患者排空大小便；帮助患 者摆好体位，儿童或不能合作者，由其 他人帮助固定体位。
腰穿器械
一次性腰穿包
穿刺针
操作步骤
体位、确定 穿刺点
穿刺
收集送检脑 脊液
1 23456
皮肤消毒、 局麻
腰背痛及神 经根痛
穿刺不顺利或穿刺针损伤 神经根
未经严格无菌技术操作引 起
04
感染
早期救治技术
谢谢聆听！
用2%利多卡因自皮肤到椎间 韧带逐层作局部浸润麻醉。
穿刺
术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持 穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖 稍斜向头部。成人进针深度约为4-6cm,儿 童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜 时，可感到阻力突然消失有落空感。此时 可将针芯慢慢抽出(以防脑脊液迅速流出， 造成脑疝)，即可见脑脊液流出。
脊椎侧凸畸形， 病人过度肥胖
椎间隙太小： 老年人特别 是腰椎骨质 增生严重者
04
腰椎穿刺术并发症
并发症
头痛
是最常见的一种并发症
✓ 原因：多因穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，
使脑脊液自脊膜穿刺孔不断外流所致。
✓ 特点：坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、
昏厥、平卧或头低位时头痛等即可减轻或缓解。
穿刺时患者如出现 呼吸、脉搏、面色异常 等症状时，应立即停止 操作，并作相应处理。
鞘内给药时，应先 放出等量脑脊液， 然后再等量转换性 注入药液。
03
腰椎穿刺术操作步骤
操作准备
术者准备：术者应认真体检、备齐穿刺
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适应症
• 测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞
程度
• 化验脑脊液，用以协助神经系统炎性病变、
脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌及某 些颅内占位性病变等的诊断
• 怀疑蛛网膜下腔出血，但头颅CT检查正常者 • 鞘内注射药物：如抗生素、激素、化疗药物
厘米范围
• １遍碘酒、碘酒干燥后２遍酒精脱碘
步骤1
• 打开穿刺包，戴无菌手套，检查包内器械 • 铺无菌洞巾 • 穿刺点2％利多卡因2毫升（小儿1毫升）
局部麻醉
• 左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针刺入
皮下
步骤2
• 进针方向：针垂直于脊背平面、针头略向
头端倾斜
• 缓慢推进，当感到阻力突然减低时，可将
• 第1瓶：生化分析 • 第2瓶：微生物检查 • 第3瓶：常规和细胞学检查
短视频
• 视频－－腰椎穿刺术[流畅版].mp4
注意事项
• 严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先
做眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝 先兆者，慎重！！
• 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症
状时，应立即停止操作，并做相应处理
• 蛛网膜下腔出血 • 穿刺过程无菌操作不严格，可引起化脓性脑膜炎
和椎间盘感染
• 穿刺中导入的特殊物质（如滑石粉）可引起无菌
性炎症
SUCCESS
THANK YOU
2020/9/29
• 循环：侧脑室------第三脑室-----第四脑室-----小脑延
髓池-------蛛网膜下腔
• 吸收：通过大脑凸面蛛网膜颗粒渗入到上矢状窦吸收，小
部分从神经根周围间隙吸收
脑脊液功能
腰椎穿刺术
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步骤
1.操作者戴消毒手套
2.用含碘溶剂的棉球在穿刺点周围进 行消毒，再用干棉球脱碘。
3.消毒的术野周围区域用洞巾覆盖
4.用利多卡因、5ml注射器及25号针 头麻醉穿刺部位的皮肤，然后将针头 刺入韧带后，回吸无血液，边退针边 推注麻醉剂。
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步骤
5.麻醉生效后，操作者用左手固定 穿刺部位皮肤，右手持针，针头斜 面向上刺入皮下后，针头略向头部 倾斜，缓慢进针。
5.不能肯定原发病灶的弥漫性腹膜 炎。
6.怀疑有肠绞窄的肠梗阻。
7.原因不明是急性腹痛。
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禁忌症
1.肝硬化腹水、有肝昏 迷先兆者。
2.粘连性结核性腹膜炎、 卵巢肿瘤等。Biblioteka 可编辑课件PPT18
操作前准备
1.排空膀胱，以免误伤膀胱。 2.诊断性穿刺或腹腔注入药物，无菌注射器、
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操作程序
1.患者体位 根据病情和需要 可取仰、侧卧或坐位，并尽量 使患者舒适，以便能够耐受较 长的手术时间。对疑为腹腔内 出血或腹水量少暂行实验性穿 刺，取侧卧为宜。
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操作程序
2.穿刺点以下3处酌情选择 （1）脐与耻骨连线的中点上方1cm，偏右
或左1~1.5cm，此处可避免损伤重要器官， 穿刺点易愈合 （2）脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处。 一般多取右侧。此处可避免损伤腹壁动脉， 肠管较游离亦不易损伤。
7-9号针头、纱布、消毒盘、胶布及2%利 多卡因。
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3.放腹水，无菌腹腔放液包（内装17号、 30号、45号穿刺针，胶管，洞巾，纱布， 血管钳，注射器及7或9号针头），水封瓶， 无菌手套，宽布带，多头带，油布，盛水 桶，软尺，胶布等。
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腰椎穿刺术
（采分点及赋分） 病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，（2分） 头颈向胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。（2分） 口述：助手立于术者对 面，用一手搂住患者头部，另一只手搂
住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸，以增加 椎间隙宽度。（2分）
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腰椎穿刺术
2、以两侧髂嵴连线与后正中线交会处为穿刺点，此处相当于 第3-4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。
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腰椎穿刺术
（采分点及赋分） 若压力不高，可做压颈试验，即在测定初压后， 由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，然后再压迫另 一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈 静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解 除压迫后10-20秒迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴 性，示蛛网膜下腔通畅。（6分）
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腰椎穿刺术
（二）禁忌症
1、颅内压增高者。 2、休克、全身衰竭、病危濒死者。 3、局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。
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腰椎穿刺术
（三）操作步骤： 1、病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头颈向胸部屈曲，
两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对 面，用一手搂住患者头部，另一只手搂住双下肢腘窝处并 用力抱紧，使脊柱尽量后凸，以增加椎间隙宽度，便于进 针。
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腰椎穿刺术
若压力不高，可做压颈试验，即在测定初压后， 由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，然后再压迫另 一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈 静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解 除压迫后10-20秒迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴 性，示蛛网膜下腔通畅。
腰椎穿刺术 课件
（现已被CT，MRI代替） • 对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激
性脑脊液可减轻症状 • 进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗
适应证
• 诊断性腰穿：颅内或椎管内疾病的诊断及一些 不明原因昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断
• 治疗性腰穿：注药治疗颅内感染或放出炎性血 性脑脊液
• 术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布， 用胶布固定。
• 去枕平卧4~6小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅 压头痛。
注意事项
• 严格掌握禁忌证。 • 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等
症状时立即停止操作，并作相应处理。 • 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再
等量置换性药液注入。
• 压颈试验，或梗阻试验 • Hans Heinrich George Queckenstedt:德国内科
医师，1876～1918 • 颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊髓液压
力急速升高，不再施压则马上恢复正常，若椎 管内有阻塞，则无此现象。 • 意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞
• 压颈试验前应先作压腹试验：用手掌深压 腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后， 压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管 内。
• 病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑；嘱患者 排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者 由其他人帮助固定体位。
腰穿器械
体位
• 弯腰侧卧位，背与床 面垂直，屈颈抱膝。
• 或助手在术者对面用 一手挽患者头部，另 一手挽双下肢腘窝处 并用力抱紧。
穿刺点
• 常取第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可 在上一或下一腰椎间隙。
• 压颈试验：指压法，压力计法
第十九章腰椎穿刺术
第十九章腰椎穿刺术一、内容及时间分配：4学时2 分钟1、简单介绍腰椎穿刺训练模型。
8 分钟2、结合模型讲授腰椎穿刺的适应证、禁忌证、穿刺点、准备工作。
25 分钟3、老师演示腰椎穿刺术操作步骤。
5 分钟4、以提问方式讲授其临床意义、注意事项。
130 分钟5、学生2 人一组分组训练，一人为术者、一人为助手，老师现场指导。
最后小结，指出学生容易出错的地方。
30 分钟6、观摩实例腰穿操作。
二、适应证：1、留取CSF做各种检查以助中枢神经系统疾病的诊断如感染、蛛网膜下腔出血等。
2、测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。
3、动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗。
4、注入放射性核素行脑、脊髓扫描。
5、注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。
三、禁忌证：1、颅内压明细升高或已有脑疝，或怀疑后颅窝占位性病变。
2、穿刺部位有感染灶，脊柱结核，或开发性损伤。
3、明显出血倾向或病情危重不宜搬动。
4、脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。
四、操作前准备工作：1、操作者清洁洗手，带好口罩，衣帽整齐。
2、器械准备：腰椎穿刺包，无菌手套，治疗盘（碘酒，乙醇，棉签，胶布，局部麻醉药，5ml注射器）等。
3、模型准备：检查腰椎穿刺模型是否能正常使用。
4、临床实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序。
5、临床实际操作中向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。
6、临床实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验。
五、操作步骤：（老师演示操作过程）：1、穿刺部位的选择与条件：选取体位：患者侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽。
选取穿刺点：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第4腰椎棘突，取此线上位或下位椎间隙，一般选取L3-4椎间隙为穿刺点。
2、器材消毒腰椎穿刺包内备有腰椎穿刺针2枚，均为9号穿刺针带有针芯，纱布两块，干棉球若干，孔巾一条，钳子一把。
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术腰椎穿刺术是一种常见的医学检查，适用于多种疾病的诊断和治疗。
其中包括无明显颅内压增高的占位性病变、脑震荡、脑挫伤和颅内血肿的鉴别诊断、中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断、颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验、脊髓病变的检查等。
此外，它还可以用于特殊检查如脊髓造影和核素脑池扫描等，以及椎管内注射药物，如抗生素等，以及某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。
然而，腰椎穿刺术并不适用于所有病人。
绝对禁忌包括有脑疝征象、存在视盘水肿、穿刺部位有皮肤和软组织感染、开放性颅脑损伤或者有感染的脑脊液漏、穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏、全身严重感染、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者，以及上颈段脊髓占位性病变、脊髓功能完全消失时。
在进行腰椎穿刺术前，需要向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。
接着，需要做局部麻醉药皮内试验，然后病人取去枕平卧位，保持姿势平稳，选择穿刺点，消毒皮肤，铺孔巾。
在局麻后，进针时需要注意针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，以避免神经损伤和脊髓损伤。
最后，需要进行脑脊液常规和生化测定，以及其他必要的检查和治疗。
在进行腰椎穿刺时，需要注意以下几点。
首先，在针尖遇到骨质时，应略微调整穿刺针的深浅，以便顺利穿过黄韧带和硬脊膜。
当针尖突破硬脊膜时，会感觉到阻力突然减轻，这时可能已经进入了蛛网膜下腔。
如果没有脑脊液滴出，可以尝试将穿刺针略微旋转或调整深浅，或者缓慢地将针退出，直到脑脊液顺利滴出。
如果仍然没有脑脊液滴出，可以将穿刺针退出皮下，调整方向后再次进行穿刺。
在脑脊液滴出后，需要立即接上测压管进行测压。
此时，病人需要完全放松，平稳呼吸，并将头稍微伸直，双下肢改为半屈位。
首先需要测量初压，如果压力过高，则不能释放脑脊液，只能取出压力管中的脑脊液进行细胞计数和生化测定。
如果压力不高，可以缓慢地放出需要的脑脊液，然后测量末压。
在穿刺完成后，需要将未污染的针芯插入，然后拔出穿刺针。
腰椎穿刺术
注意事项
6.损伤性出血多为穿刺不顺利所致，血性脑脊液数分钟后可自凝。非损伤 性出血如蛛网膜下腔出血通常不自凝。 7.腰椎穿刺失败原因：①穿刺方向不对；②穿刺针选择不对，成人用细针， 儿童用粗针都容易穿刺失败；③患者过分紧张，椎间隙未拉开流，避免因患者不知操作，引起不自主防御而导致体 位变化。
操作步骤
6.穿刺：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，垂直背部皮肤，针尖斜 面朝向头部刺入，缓慢推进（成人4-6cm，儿童2-4cm），穿刺针尾端向患者 足侧偏斜30°-45°。与患者进行沟通，注意患者意识变化，以及有无不适，调 整进针方向。针头穿过韧带时有一定的阻力感，当阻力感突然降低时，提示针 已穿过硬脊膜进入蛛网膜下腔。将针芯慢慢拔出，可见脑脊液流出。
操作步骤
8．脑脊液送检：取脑脊液2-5ml送化验，顺序如下： (1)第一管进行细菌学检查：革兰染色、真菌染色及真菌培养。 (2)第二管进行生化检查，如怀疑多发性硬化，可化验寡克隆区带及髓鞘碱性蛋白质。 (3)第三管进行常规、细胞学检查。 ( 4 ) 第 四 管 根 据 患 者 情 况 进 行 特 异 性 化 验 ： 如 怀 疑 神 经 梅 毒 应 检 测 V D R L 或 T P PA 、 RPR;如怀疑结核性脑膜炎或单纯疱疹性脑炎应进行PCR检测；如怀疑隐球菌感染， 应进行墨汁染色。
压颈试验（奎肯试验）
（2）简易手压法 常规腰穿测得初压后，用手分别压迫左、右颈静脉或同时压迫 双侧颈静脉10s后，观察并记录其脑脊液上升的最高值。再迅速放手以解除压迫， 仍每10s观察记录压力下降数值，至恢复原来水平不再下降为止。记录压力升降情 况，以做判断用。双手指压迫颈静脉10秒钟后迅速放松，如压力迅速上升至350500mmH2O，放松10-15秒复原，说明蛛网膜下腔通畅，如压颈时压力完全不升 提示穿刺部位以上椎管完全梗阻，压颈后缓慢上升或下降提示不完全梗阻。如压 一侧颈静脉时压力不升，压对侧上升正常，提示压迫侧横窦闭塞或血栓形成。颅 压增高者或怀疑后颅窝肿瘤禁行压颈试验。
腰椎穿刺术ppt
穿刺点
常取第3~4腰椎棘突间隙(髂后上棘连线与后 正中线的交会处）为穿刺点，有时也可在上 一或下一腰椎间隙。
皮肤消毒、局麻
操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围 常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴 无菌手套，覆盖消毒洞巾。
用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作 局部麻醉。
穿刺部位解剖
从外到内： 皮肤、皮下组织、 肌层、棘上韧带、 棘间韧带、黄韧带， 最后为硬脊膜。
撤去压力计，收集脑脊液2～5ml立即送检；如需作培 养时，应用无菌操作法正确留取标本。必要时可在放 液后用测压管再测一次脑脊液压力为终压（相对之前 的为初压）。
术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布， 用胶布固定。
去枕平卧4~6小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅 压头痛。
注意事项
严格掌握禁忌证。 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常
穿刺
术者用左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺 针，将穿刺针斜面向头端与穿刺平面垂直缓慢 进针，针尖稍斜向头部。儿童约2～4cm。当 针头穿过黄韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失 的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊 液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。 无脑脊液流出，捻转穿刺针或作深浅调整，直 到有脑脊液流出。
腰背痛及神经根痛：穿刺不顺利或穿刺针损 伤神经根
感染：未经严格无菌技术操作引起 Nhomakorabea 技能训练要求
掌握腰椎穿刺的适应症及禁忌症 分组使用穿刺模型练习，注意严格遵循操作程
序进行无菌操作
性的脑脊液可减轻症状
禁忌证
脑疝迹象 穿刺部位有感染或开放性损伤 凝血功能障碍，明显出血倾向者 处于休克及有可能需要心肺复苏的危重患儿 高位颈椎肿瘤或脊柱畸形 监护人拒绝签字
操作准备
《腰椎穿刺术》课件
手术步骤
01
定位
02
消毒与麻醉
03 腰椎穿刺
04
脑脊液引流
拔针与包扎
05
确定穿刺点，通常选择腰椎3-4或腰椎4-5间隙。
对穿刺部位进行严格消毒，并使用麻醉药进行局部麻醉。 使用腰椎穿刺针逐层穿透皮肤、皮下组织、肌肉和韧带，到 达硬膜外腔。 将引流管放置在硬膜外腔内，引流脑脊液。
完成引流后，拔出穿刺针，对伤口进行消毒和包扎。
特殊情况下的腰椎穿刺术包括 危重患者的紧急腰椎穿刺术、 脊柱手术后的腰椎穿刺术以及 脊髓损伤患者的腰椎穿刺术等 。
特殊情况下的腰椎穿刺术包括 危重患者的紧急腰椎穿刺术、 脊柱手术后的腰椎穿刺术以及 脊髓损伤患者的腰椎穿刺术等 。
05
腰椎穿刺术的护理与康复
术后护理
01
02
03
04
术后体位
术后患者应保持平卧位，以减 少脑脊液压力，减轻头痛症状
马尾神经损伤
总结词
马尾神经损伤是腰椎穿刺术的严重并发症之一，发生率较低，但后果严重。
详细描述
马尾神经损伤的原因可能是穿刺损伤或术后硬膜外血肿压迫。马尾神经损伤的症状包括下肢感觉异常 、肌肉无力、大小便失禁等。一旦发生马尾神经损伤，需要立即就医，采取手术治疗解除压迫，并进 行康复治疗。
04
腰椎穿刺术的临床应用
定期复查
术后定期复查，了解恢复情况 。
健康宣教
向患者及家属宣传腰椎穿刺术 的相关知识，提高其自我保护
意识。
注意事项与预防措施
严格掌握适应症
腰椎穿刺术仅适用于特定疾病的治疗和诊断，严 禁滥用。
术后观察
术后应密切观察患者情况，及时发现和处理并发 症。
术前准备
腰椎穿刺术
2、体位：患者侧卧于硬板床上，背部 与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱 膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助 手在术者对面用一手挽患者头部，另 一手挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽 量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特 殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者 向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊 柱突出。
3、确定穿刺点，以两侧髂棘最 高点连线与后正中线的交汇处 为穿刺点，此处相当于第3-4 腰椎棘突间隙，有时也可在上 一或下一腰椎棘突间隙进行。 小婴儿脊髓相对较长，穿刺部 位可选择第4-5腰椎棘突间隙。
（5）免疫学检查：常用的有补 体结合试验和免疫球蛋白的含 量测定。前者对囊虫、肺吸虫、 钩端螺旋体及病毒等感染有一 定助诊价值，后者有：IgG、 IgA、IgM、IgD、IgE以及其它 免疫球蛋白，其中以IgG浓度 最高，IgM不易查得。
如IgG增高和查得IgM时， 提示中枢神经系统有感染、脱 髓鞘性疾病或血脑屏障通透性 增加。
γ球蛋白增高而总蛋白量正 常见于多发性硬化和神经梅毒， 两者同时增高时则见于慢性炎 症和脑实质恶性肿瘤，也与血 脑屏障通透性增加有关。
寡克隆区带（oligoclone） 是指在γ球蛋白区带中出现的一 个不连续的、一般在外周血不能 见到的区带，是神经系统内部能 合成IgG的标志，在95%多发性 硬化患者中比IgG的增加发生早， 有重要的助诊价值，但阳性也可 见于急性感染性多发性神经炎、 视神经炎、浆液性脑膜炎中。
•
正常时压迫颈静脉后，脑 脊液压力立即迅速升高一倍 左右，解除压迫后10－20秒， 迅速降至原来水平，称为梗 阻试验阴性，示蛛网膜下腔 通常；
若压迫颈静脉后，不能使脑 脊液压升高，则为梗阻试验阳 性，示蛛网膜下腔完全梗阻； 若施压后压力缓慢上升放松后 又缓慢下降，示有不完全梗阻。 凡脑出血、颅内压增高者，禁 作此试验。并不宜放液，仅将 测压管中的 脑脊液送检。
腰椎穿刺术资料课件
脑脊液检查
一、一般性状： 【正常参考值】：脑脊液为无色通明液体，
成人正常压力侧卧为8.～180mmH2O或 40 ～50滴/分钟，随呼吸波动在 10mmH2O之内，儿童压力为40～ 100mmH2O。 【临床意义】：病理状态下脑脊液一般形 状可以发生改变。
8
颜色
红色：提示有出血。主要见于蛛网膜下腔出血、脑室 出血、穿刺损伤等。发现有红色脑脊液时利用三管实 验可以鉴别上述三种情况。穿刺损伤时在留取三管标 本时，第一管为血性，以后两管颜色逐渐变浅，离心 后红细胞全部沉至管底，上清夜无色，潜血实验阴性。 如为蛛网膜下腔或脑室出血，三管均匀血性，离心后 上清夜为淡红或黄色，潜血实验阳性。
腰椎穿刺术 （lumbar puncture）
1
适应症
诊断性腰椎穿刺： ①中枢神经系统疾病的诊断及鉴别诊断如各种脑膜炎、脑
炎，蛛网膜下腔出血、脑膜癌病，脱髓鞘疾病、脑内转移 瘤、脊髓病变、Guillain-barre综合征等，测定脑脊液压力， 抽取脑脊液做各种必要的常规、生化、细胞学、细菌学和 免疫学检查。 ②脊髓压迫症：注入造影剂X线下观察蛛网膜下腔梗阻情况。 治疗性腰椎穿刺：①腰椎穿刺后向蛛网膜下腔注入药物， 以治疗某些疾病。②腰椎麻醉。
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六、脑脊液蛋白电泳/血清蛋白电泳 【正常参考值】前白蛋白：2~6%；白蛋
白：55~65%； α1球蛋白：30~80%；α2 球蛋白：4~9%；ß球蛋白:10~18%；r球 蛋白：4~13%。
27
黄色：常见于：①蛛网膜下腔出血：进入到脑脊液中 的红细胞溶解、血红蛋白破坏，释放氧合血红蛋白而 呈现黄变。②椎管阻塞、多神经炎、脑膜炎等：脑脊 液中蛋白含量增高（>1.5g/L）而呈黄变。③血中胆 红素过高：血清中胆红素超过256μmol/L或脑脊液中 胆红素超过8.6mol/L时也可以出现黄色。
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术是神经科临床常用的检查方法之一,对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行,亦比较安全;但如适应症掌握不当,轻者可加重原有病情,重者甚至危及病员安全。
【适应症】
1.诊断性穿刺:有以测定脑脊液压力(必要时进行脑脊液的动力学检查)。
进行脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查,并可向蛛网膜下腔注入造影剂,进行空气或碘水脊髓造影等。
2.治疗性穿刺:有以引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等,或向蛛网膜下腔注入各种药物。
在某些脑膜炎、脑蛛网膜炎、正压性脑积水和脑炎时,也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状。
【禁忌症】
病情危重者或败血症及穿刺部位的皮肤、皮下软组织或脊柱有感染时,均不宜进行,后者因穿刺后可将感染带入中枢神经系统。
此外,颅内占位性病变,特别是有严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者,以及高颈段脊髓肿物或脊髓外伤的急性期,也属禁忌,因前者可引起脑疝,后者可加重脊髓的受压,均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡。
【穿刺方法及步骤】
通常取弯腰侧卧位,自腰2至骶1(以腰3-4为主)椎间隙穿刺。
局部常规消毒及麻醉后,戴橡皮手套,用20号穿刺针(小儿用21-22号)沿棘突方向缓慢刺入,进针过程中针尖遇到骨质时,应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。
成人进针约4-6cm(小儿约3-4cm)时,即可穿破硬脊膜而达蛛膜网下腔,抽出针芯流出脑脊液,测压和缓慢放液后(不超过2-3ml),再放入针芯拔出穿刺针。
穿刺点稍加压止血,敷以消毒纱布并用胶布固定。
术后平卧46小时。
若初压超过2.94kPa(300mm水柱)时则不宜放液,仅取测压管内的脑脊液送细胞计数及蛋白定量即可。
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术一，有关知识点1.腰椎解剖腰椎椎体、椎管结构；穿刺进针依次通过：皮肤、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下间隙、蛛网膜、蛛网膜下腔。
成人脊髓止于L1-2，儿童止于L2-3，故穿刺部位可为L2-3、L3-4、L4-L5、L5-S1，双侧髂嵴最高点连线与后正中线交会处即为L3-4椎间隙。
脊髓圆锥之后为终丝与马尾神经根，在此节段脊髓损害可出现会阴部、股部、小腿的根性疼痛、感受障碍与下肢的下运动神经元瘫痪。
2.脑脊液由脑室脉络丛产生，在脑室、脑池、蛛网膜下腔循环，成人总量约130ml。
二，操作目的、习惯症1.化验协助诊断：中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、脑膜瘤、中枢神经系统白血病等；2.蛛网膜下腔出血脑脊液置换，鞘内注射化疗药物、抗生素，注入放射性核素行脑脊髓扫描检查；3.动态观察脑脊液变化推断病情、指导治疗；4.脑脊液压力测量，脑脊液动力学检查熟悉脊髓腔、静脉窦通畅情况。
三，禁忌症1.颅内压明显升高，或者已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝占位性病变；2.穿刺部位有感染灶或者开放性损伤；3.明显出血倾向的患者；4.休克、衰竭、濒危状态，难以耐受操作者。
四，操作前准备1.核对患者信息，确认病情，明确习惯症、禁忌症（头颅CT/MRI，眼底检查，躁动者需先镇静，必要时建立静脉通道，备用甘露醇）；2.沟通、签署知情同意书（告知操作目的及必要性，可能发生的并发症）；3.准备所需物品（消毒物品、洞巾、手套、敷料、胶布、利多卡因注射液、局麻用5ml注射器、腰穿针、测压管、化验试管），戴帽子、口罩、洗手；五，操作步骤1.摆好体位，确定穿刺点；体位：患者左侧卧位，靠近床沿，背部与床面垂直，曲颈抱膝、打开椎间隙；肥胖、关节炎或者脊柱侧弯的患者也可取坐位。
穿刺点选择：双侧髂嵴最高点连线与后正中线交点，即L3-4椎间隙，可向上或者向下一个间隙。
穿刺部位充分暴露、做标记。
2.穿刺步骤；1）以穿刺点为中心，自内向外消毒皮肤，消毒范围直径至少15cm，至少消毒2遍；2）检查穿刺包有效期，打开穿刺包，核对物品是否齐全，穿刺针是否通畅；3）戴手套；4）铺洞巾；5）局部麻醉：抽取2%利多卡因注射液2ml，由穿刺点皮肤至各层韧带浸润麻醉，边进针边回抽，无血液、脑脊液方可推注麻药；6）穿刺：左手固定穿刺皮肤，右手持穿刺针沿棘突方向缓慢刺入（穿刺针垂直背部，针尾略向患者足侧偏斜、约30-45度），成人进针约4-6cm，儿童2-4cm。
腰椎穿刺术pptppt课件
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穿刺点
常取第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点，有 时也可在上一或下一腰椎间隙。
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皮肤消毒、局麻
操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周 围常规皮肤消毒（范围至少15cm）， 戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作 局部麻醉。
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穿刺部位解剖
从外到内： 皮肤、皮下组织、 肌层、棘上韧带、 棘间韧带、黄韧带， 最后为硬脊膜。
嘱患者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿童 或不能合作者由其他人帮助固定体位。
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腰穿器械
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操作步骤
体位、确定穿刺点 皮肤消毒，局麻 穿刺 测压（据临床需要作梗阻试验） 收集送检脑脊液、术后处理
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体位
弯腰侧卧位，背与床 面垂直，屈颈抱膝。
或助手在术者对面用 一手挽患者头部，另 一手挽双下肢腘窝处 并用力抱紧。
压颈试验，或梗阻试验 Hans Heinrich George Queckenstedt:德
国内科医师，1876～1918 颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊
髓液压力急速升高，不再施压则马上恢 复正常，若椎管内有阻塞，则无此现象。 意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞
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压颈试验前应先作压腹试验：用手掌深 压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫 后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实 在椎管内。
压颈试验：指压法，压力计法 颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁作
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测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再 压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉
压迫颈静脉后，脑 脊液压力立即迅速 升高一倍左右，解 除压迫后10-20秒， 迅速降至原来水平
腰椎穿刺术ppt讲课文档
操作准备
▪ 术者准备：术者应认真检查和备齐穿刺物品
。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治 疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应 有：腰穿针（成人9号，儿童6号）、测压管 、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试 管3支等。
▪ 病人准备：向患者说明穿刺目的，消除顾虑
；嘱患者排空大小便；帮助病人摆好体位，儿 童或不能合作者由其他人帮助固定体位。
▪ “干穿”：穿刺部位 椎管完全被肿瘤充填
病人因素
▪ 病人过分紧张或躁动 不能配合
▪ 脊椎侧凸畸形，病人 过度肥胖
▪ 椎间隙太小：老年人 特别是腰椎骨质增生 严重者
并发症及处理
▪ 头痛：最常见 原因腰穿后颅内压降低 特点平卧时头痛减轻或缓解，而坐 位或站立时症状加重 处理补充液体（如生理盐水500－ 1000ml），或鼓励多饮水。 一般5～7天缓解
▪ 压颈试验，或梗阻试验 ▪ Hans Heinrich George Queckenstedt:德国内科
医师，1876～1918 ▪ 颈静脉一侧或两侧受压时，健康人的脊髓液压
力急速升高，不再施压则马上恢复正常，若椎 管内有阻塞，则无此现象。 ▪ 意义：了解蛛网膜下腔有无阻塞
▪ 压颈试验前应先作压腹试验：用手掌深 压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫 后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实 在椎管内。
▪ 脑疝：最危险 原因颅内压增高或颅后窝占位性病变者 处理应掌握腰穿适应证 腰穿时发现颅内压明显增高者，立即 给予脱水剂，不宜放液，仅留测压管 内脑脊液。
▪ 腰背痛及神经根痛： 穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根
▪ 感染：未经严格无菌技术操作引起
Thanks
腰椎穿刺术ppt
操作目的
▪ 检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的 炎症或出血性疾病
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第十九章腰椎穿刺术
一、内容及时间分配：4学时
2 分钟1、简单介绍腰椎穿刺训练模型。
8 分钟2、结合模型讲授腰椎穿刺的适应证、禁忌证、穿刺点、准备工作。
25 分钟3、老师演示腰椎穿刺术操作步骤。
5 分钟4、以提问方式讲授其临床意义、注意事项。
130 分钟5、学生2 人一组分组训练，一人为术者、一人为助手，老师现场指导。
最后小结，指出学生容易出错的地方。
30 分钟6、观摩实例腰穿操作。
二、适应证：
1、留取CSF做各种检查以助中枢神经系统疾病的诊断如感染、蛛网膜下腔出血等。
2、测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。
3、动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗。
4、注入放射性核素行脑、脊髓扫描。
5、注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。
三、禁忌证：
1、颅内压明细升高或已有脑疝，或怀疑后颅窝占位性病变。
2、穿刺部位有感染灶，脊柱结核，或开发性损伤。
3、明显出血倾向或病情危重不宜搬动。
4、脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。
四、操作前准备工作：
1、操作者清洁洗手，带好口罩，衣帽整齐。
2、器械准备：腰椎穿刺包，无菌手套，治疗盘（碘酒，乙醇，棉签，胶布，局部麻醉药，5ml注射器）等。
3、模型准备：检查腰椎穿刺模型是否能正常使用。
4、临床实际操作中完成必要的医疗谈话、签字程序。
5、临床实际操作中向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。
6、临床实际操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验。
五、操作步骤：（老师演示操作过程）：
1、穿刺部位的选择与条件：
选取体位：患者侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽。
选取穿刺点：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第4腰椎棘突，取此线上位或下位椎间隙，一般选取L3-4椎间隙为穿刺点。
2、器材消毒
腰椎穿刺包内备有腰椎穿刺针2枚，均为9号穿刺针带有针芯，纱布两块，干棉球若干，孔巾一条，钳子一把。
此外，准备消毒橡皮手套，2％普鲁卡因注射液(或利多卡因注射液)，消毒棉签等。
3、腰椎穿刺操作步骤
①体位：穿刺时患者侧卧位，屈颈抱膝以增加脊柱前屈，使椎间隙张开，脊柱应与检查台面平行。
临床上穿刺失败的常见原因之一是医师过于自信本人的穿刺技术而忽略了让患者采取良好的姿势。
②定位：对瘦的患者来说，定位是容易的，因瘦者取侧卧位位时，髂后上棘明显地突出于臀部。
联接双侧髂嵴最高点作一直线，与脊柱中线相交处为L4嵴突处，其上为L3-4椎间隙，其下为L4-5椎间隙。
然而对稍为肥胖或明显肥胖者来说，则不易显示确切的穿刺部位，需要反复用力按压找到椎间隙。
定位后，我们在穿刺点上用指甲按“十”字形指痕。
③消毒：整个穿刺过程中应严格按照无菌操作的要求，穿刺点定位后先用碘酊棉球从内向外进行消毒，然后用75％乙醇由内向外脱碘、消毒两次，消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上，一旦某一椎间隙穿刺不成功，可换另一个椎间隙进行穿刺，消毒完毕后带无菌手套，铺上消毒孔巾。
④局麻：局麻剂用2％普鲁卡因2ml(用前应做皮试)或用利多卡因。
局麻要点：用上述药物1-2 ml先在穿刺点表面作一皮丘，然后沿着穿刺点垂直皮肤进针作皮内、皮下浸润麻醉，将针头刺入椎间韧带后在向外抽出的同时注入麻药。
⑤进针穿刺：局麻后稍待片刻，用左手固定穿刺点周围的皮肤，右手持针，针头斜面向上刺入皮下，方向与背平面横轴垂直，针管向背平面纵轴尾端稍斜。
缓慢刺入韧带时可感受一定阻力，当阻力突然降低时（一般成人为4-5cm，但应根据患者年龄及体型胖廋而异）提示穿刺针已进入蛛网膜下腔。
⑥继上述操作后，此时可将针芯慢慢抽出，（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。
放液前先接上测压管测压，接紧测压管后让患者放松身体，伸直下肢，脑脊液在波管内上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动，此时的读值即为患者的脑脊液压力数值。
若继续做奎肯试验，又称压颈试验，可了解蛛网膜下腔有无堵塞。
需注意的是行奎肯试验前先作压腹试验，助手用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。
然后由助手压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。
正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴线，提示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示有不完全阻塞。
⑦撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应先无菌试管留标本。
⑧术毕，放回针芯将整个穿刺针拔出，用消毒纱布覆盖穿刺处并稍加压迫防止出血，再用胶布固定。
4、术后护理及医嘱
（1）观察穿刺处有无出血。
（2）术后嘱患者去枕平卧4-6 小时，如能俯卧3 小时更有利于穿刺孔闭合。
（3）给病人解释术后可能引起暂时性神经根痛，一般不需处理。
六、注意事项：
模拟训练所操作对象为模型，临床实践中给病人腰椎穿刺时，应该特别注意以下几点：
1、操作前应向患者解释腰椎穿刺的必要性与安全性，解除患者的紧张和恐慌心理。
2、严格掌握腰椎穿刺指征，怀疑后颅窝占位病变者应先做影像学检查明确
3、穿刺中应严格遵守无菌操作，操作后应记录穿刺经过及患者有无不良反应。
4、穿刺部位须固定好，嘱病人勿改变体位，并勿随意或无意中移动或牵拉皮肤而导致原正确的穿刺点偏离。
5、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，立即停止操作，并作相应处理。
6、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药物注入。
七、临床应用：
1、中枢神经系统感染性疾病：如细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等。
2、脑血管疾病：缺血性卒中与出血性卒中的鉴别已被CT检查所取代，腰椎穿刺脑脊液的检查主要用于蛛网膜下腔出血的诊断。
3、免疫炎症性疾病：如多发性硬化，吉雷-巴兰综合征等。
4、阿尔茨海默病：阿尔茨海默病的确诊有赖于大脑的病理检查，目前的研究趋势是探讨周围血液和脑脊液中可靠的标志物。
脑脊液中的阿尔茨海默病标志物有β-淀粉样蛋白，其敏感性可达92%。
八、课后思考题：
1、腰椎穿刺术适应证和禁忌证是什么？
2、腰椎穿刺术的并发症有哪些？
3、简述腰椎穿刺术的临床意义？。