第三篇:髋关节手术时部位麻醉优于全身麻醉

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作者推荐
硬膜外导管可用于术后患者自控 镇痛,采用0.06%布比卡因及 10μg/ml氢吗啡酮。该配方能够 有效镇痛,同时不影响物理治疗 和患者的活动。
作者推荐
通常使用阿司匹林预防深静脉血 栓;然而,对于高危患者或高危 手术,应使用法华林或低分子肝 素。应在法华林给药后2天(有 保守的在24小时内拔管——校译 者注)或低分子肝素给药前2小 时拔除硬膜外导管。
文献循证
目前,有证据显示,与全身麻醉相比, 部位麻醉可以降低围术期并发症发生 率。Perka及其同事在一项前瞻性对 照研究中发现,全身麻醉是膝关节成 形术中非手术并发症的一个主要因素。 Rodgers及其同事综述了141篇比较部 位麻醉或全身麻醉的随机对照临床研 究,总计9559例患者,发现部位麻醉 可以降低深静脉血栓、肺栓塞、失血、 呼吸系统并发症及死亡的发生。与全 身麻醉相比,部位麻醉的死亡率下降 了三分之一。
临床选择
髋关节手术的麻醉方式有以下几 种:
1.全身麻醉 2.脊麻 3.硬膜外麻醉 4.全身麻醉联合硬膜外麻醉 5.股神经联合坐骨神经阻滞
文献循证
自从1911年,George报道在高 危患者采用部位麻醉的临床结局 更好以后,有关于部位麻醉是否 优于全身麻醉,一直没有定论。 此外关于术中采用何种麻醉方法 更好的争论往往忽略了另一个问 题,即部位麻醉在术后镇痛方面 更具有优势。
髋关节手术中部位麻醉的应用
手术会诱发高凝状态,部位麻醉 能改善这种状态,全身麻醉则不 能。一项针对股骨颈骨折修复术 的荟萃分析显示,全身麻醉组深 静脉血栓的发生率几乎高于部位 麻醉组4倍。肺栓塞是髋关节成 形术的首要致死原因,现有证据 显示,部位麻醉可降低该类死亡 率。
髋关节手术中部位麻醉的应用
髋关节手术中可能发生大量失血, 有报道髋关节成形术中失血量可 达500~1800ml。有几项研究显 示,部位麻醉可减少术中失血量。 作者医院,采用控制性降压部位 麻醉,平均动脉压维持在 50~65mmHg,术中失血量可减 少到300ml以下。
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髋关节手术首选部位麻醉,除下 列禁忌外:凝血功能异常、主动 脉瓣狭窄、有症状的特发性肥厚 性主动脉瓣下狭窄(IHSS亦称为 肥厚梗阻型心肌病)、强直性脊 柱炎以及曾行脊柱融合术的患者。 我们则倾向采用脊麻硬膜外联合 麻醉,手术时间短于2小时者使 用单纯的1.5%甲哌卡因,时间较 长者采用0.5%布比卡因。
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髋关节手术时部位麻醉 优于全身麻醉吗?
——循证医学相关证据
背景
髋关节手术是一种常见手术, 美国每年约有30万例全髋置换手术, 30万例股骨颈骨折外科矫正术。围 术期并发症包括感染、骨水泥植入 综合征、肺栓塞、心肌梗死及死亡。 全髋成形术的死亡率约为0.15%, 其中ASA分级大于Ⅱ级、高龄、有 呼吸循环系统疾病史、股骨骨折的 患者死亡率较高。
髋关节手术中部位麻醉的应用
由于全身性骨关节炎或类风湿关 节炎累及颈椎,择期性关节成形 术的患者通常合并困难气道。这 类患者如需全身麻醉,应该采用 纤维支气管镜辅助清醒插管法。 而部位麻醉可避免气道操作,同 时患者清醒有利于最安全、最舒 适的体位。
髋关节手术中部位麻醉的应用
全身麻醉对呼吸系统有多方面的 作用,可导致分流、死腔增大、 通气/血流比失调、肺不张等。而 椎管内麻醉不影响呼吸道的保护 性机制,保留膈肌功能,不会诱 发非生理性的通气/血流模式。部 位麻醉时由于腹肌和肋间肌肌力 的丧失,最大肺活量和自主呼气 能力会下降,但通常不足以引起 低氧血症。
文献循证
Mauermann及其同事针对麻醉选择是 否会影响择期全髋置换术的临床结局, 荟萃分析了截止2005年8月之前发表 的文献。其中5项研究的汇总结果显 示,椎管内麻醉能显著降低(影像学 诊断的)深静脉血栓或肺栓塞的发生 率。同时,椎管内麻醉可缩短手术时 间约7.1分钟,减少术中失血量约 275ml。此外,来自其中另外3项研究 的汇总结果显示,在全髋关节置换术 接受椎管内麻醉患者的输血率较低。
髋关节手术中部位麻醉的应用
由于部位麻醉减少儿茶酚胺应激引起 的心肌缺血(心动过速、高血压), 心脏临床转归应优于全身麻醉。然而, 目前还缺乏确切的临床证据。作者单 位所有髋关节成形术患者均采用部位 麻醉,术后心脏事件的发生率约为3%, 明显低于其他研究的发生率(约8%)。 然而,该组患者在术后最易发生不良 心脏事件的时期,均采用了术后硬膜 外镇痛。
作者推荐
行全髋关节成形术者应进行有创 动脉压监测(大多不用——校译 者注)。有严重并发症者、病理 性骨折修复术者或重复髋关节置 换术者,还应进行中心静脉置管, 以应对严重的急性血流动力学紊 乱。对有骨水泥植入综合征高危 因素的患者是否需要置入肺动脉 导管尚有不同看法。
作者推荐
控制性降压可以通过调整硬膜外 局麻药的剂量来实现。为避免心 动过缓和严重的低血压,静滴肾 上腺素使平均动脉压维持在预期 水平(50~65mmHg)(不适用 于围术期心脏并发症高危患者— —校译者注)。
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