脊柱结核的诊断与治疗[专业参考]
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好发部位 腰椎结核最为多见，其次是胸椎、颈椎。 绝大数发生于椎体，附件结核少见，仅有1％ ～2 ％。
发病基础 脊柱椎体以松质骨为主，椎体滋养动脉为终末动脉。 脊柱负重大பைடு நூலகம்肌肉附着少，易受劳损有关。
二、脊柱结核基本病理改变
增殖（Hyperplasia）性病变：结核结节形成 渗出（Exudation）性病变：寒性脓肿 坏死（Necrosis）性病变：干酪样坏死
局部症状 局部疼痛：最先出现的症状，痛点多固定于脊柱病变阶段
的棘突或棘突旁，有时存在放射痛。 角状后凸畸形 姿势异常和功能异常
三、脊柱结核临床表现
体征 病变部位的局部压痛、叩击痛 局部角状后凸畸形：腰椎结核后凸畸形并不明显。 腰椎活动受限：被动体位、拾物试验阳性。 冷脓肿：腰三角、髂窝或腹股沟可看到或摸到脓肿。 神经损害时：感觉减退平面，肌力下降，生理反射亢进，病理征阳
儿童脊柱前方的椎前筋膜和骨膜与椎体连接相对松弛，如形成寒性脓 肿更易在椎体前方的潜在腔隙内扩散，累及的节段数更多。
儿童 处在生长发育期，脊柱受累多以前中柱为主，且椎体前后发育不 均衡，和成人相比更容易发生后凸畸形。
39%儿童脊柱结核发展为进展性后凸畸形，3%患儿的后凸畸形角度> 60°。
一、脊柱结核的流行病学特点
晚期截瘫原因：
病变组织纤维化、纤维组织增生环形压迫，后凸畸形压迫，脊髓局 部的磨损和牵张，脊髓血管病变等。
三、脊柱结核临床表现
并发截瘫
胸椎及颈椎：上运动神经元性损害 胸腰段：上、下运动神经元混合性损害 腰椎：下运动神经元性损害 急性瘫痪：病变活动期，较重 迟发瘫痪：后凸畸形，逐渐缓慢发生
三、脊柱结核临床表现
的辅助诊断价值。
六、脊柱结核诊断
根据症状、体征、实验室及影像学检查结果，典型病例诊断不难，诊 断困难病例可通过活检以及术中病理检查结果明确。
六、脊柱结核鉴别诊断
化脓性脊柱炎：起病急，临床症状重，椎体骨质破坏的同时可见增生、硬 化及死骨形成，椎旁脓肿少见，椎间隙不窄。 转移瘤：常见于老年人，多有原发肿瘤病史，椎体破坏多见于中后部呈跳 跃性，除椎体破坏，附件多同时受累，少数转移呈成骨性。转移瘤有明显 椎问盘回避现象，椎间盘呈嵌入征象，罕有破坏多保持正常形态。 脊索瘤：多发生于骶尾椎及斜坡，呈溶骨性骨质破坏，病变椎体膨胀，骨 皮质菲薄，侵及软组织时，皮质断裂并见软组织肿块，临床多有神经 症状。
二、脊柱结核基本病理改变
寒性脓肿
椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前方、后方或两侧，两侧和前方比较多见。 脓液将骨膜掀起，可沿着韧带间隙向上或向下蔓延，使数个椎体边缘都 出现骨侵蚀。还可向后进入椎管，压迫脊髓和神经根。
流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙 向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。
三、脊柱结核临床表现
全身症状
发病多缓慢，早期无明显症状，活动期可出现 低烧、盗汗、乏力、贫血、食欲下降、体重减轻， 小儿性情急躁，夜啼。
混合感染，则全身中毒反应严重。 可并发截瘫
三、脊柱结核临床表现
并发截瘫 早期截瘫原因：
结核性物质、死骨、椎间盘、病理骨折畸形及失稳定压迫脊髓， 及脊髓的血管病变。
边缘毛糙不整齐。
病变的精确位置 椎旁脓肿 病变在椎管内外 比较早期发现病变和范围 制定手术方案
四、脊柱结核影像学表现
脊柱结核CT表现：椎体破坏，角状后凸畸形
四、脊柱结核影像学表现
脊柱结核CT表现：腰大肌脓肿
四、脊柱结核影像学表现
脊柱结核CT表现：腰大肌脓肿
专业参考
25
四、脊柱结核影像学表现
腰大肌脓肿影
四、脊柱结核影像学表现
脊柱侧凸畸形
四、脊柱结核影像学表现 脊柱X表现：骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
中心型骨质破坏集中在椎体中央，椎体压缩成楔形，前窄后 宽。边缘型骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，进行性的椎间隙 狭窄，并累及邻近两个椎体。
脊柱侧弯、后凸 腰大肌脓肿影
四、脊柱结核影像学表现 脊柱CT表现：单个或多个椎体呈圆形或不规则形骨质破坏，
性
四、脊柱结核影像学表现 脊柱X表现：骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
中心型骨质破坏集中在椎体中央，椎体压缩成楔形，前窄后 宽。边缘型骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，进行性的椎间隙 狭窄，并累及邻近两个椎体。
脊柱侧弯、后凸 腰大肌脓肿影
四、脊柱结核影像学表现
椎体骨质破坏，椎间隙狭窄
四、脊柱结核影像学表现
脊柱MR表现：MRI检查中，椎体骨质破坏表现为T1WI呈中、低信号， T2WI呈高信号椎旁脓肿。椎旁脓肿表现为T1WI低中等信号，T2WI高信号， 弥散呈不均高信号。干酪样组织及肉芽组织异质化的T1，T2像均 为高信 号。脊髓水肿，脊髓萎萎缩及脊髓空洞形成。
作用及意义：早期诊断 病变与脊髓的关系 脊髓受压的情况
二、脊柱结核基本病理改变
脊柱结核寒性脓肿流注途径
二、脊柱结核基本病理改变
脊柱结核按原发部位可分为：
边缘型：常见于成人，病变位于椎体的上下缘，椎间盘破坏是其特征。 中心型：多见于10岁以下的儿童，病变起于椎体的中心部，一般只侵 犯一个椎体。 骨膜下型：多发生在椎体前缘，表现为多个椎体前缘出现散在的、表 浅的破坏病灶。 附件型：指病变发生于棘突、横突、椎板或上下关节突关节，多为溶 骨性破坏。
四、脊柱结核影像学表现
脊柱MR表现
四、脊柱结核影像学表现
脊柱MR表现
四、脊柱结核影像学表现
脊柱MR表现
五、脊柱结核实验室检查
血沉（ESR）:判定结核静止和有无复发重要指标。 C反应蛋白（CRP）：用于判断结核是否处于活动期以及评估临床治
疗的疗效。 结核菌素试验PPD、抗结核抗体检查、结核分枝杆菌DNA检测具有重要
脊柱结核的诊断与治疗
临床病例1
男性，50岁，腰痛伴双下肢疼痛麻木3个月，伴有午后发热，一般为 37.5～38.2摄氏度，夜间易出汗，无消瘦及夜间痛，无胸痛咳嗽，曾诊 断为腰椎间盘突出症，经理疗、按摩等治疗无效。体格检查：腰部正中 压痛，腰3叩痛，前屈后伸均受限，局部无红肿，未触及包块，双下肢膝 关节以下感觉减退，伸膝肌力3 ～4级，反射无异常。
考虑可能的诊断是？
图1.患者腰椎X线
一、脊柱结核的流行病学特点
脊柱结核是一种继发性结核病，病原菌主要是牛型分枝杆菌。 多数经血液途径传播，少数为消化道结核。 脊柱结核发病率占骨与关节结核的首位，约为50％。 以往多见于儿童，近年来青壮年发病居多。
一、脊柱结核的流行病学特点
儿童脊柱结核流行特点
儿童脊柱内的纤维环和终板软骨存有相对丰富的血管和淋巴管，和成 人相比，结核分枝杆菌更容易在不同节段播散。
发病基础 脊柱椎体以松质骨为主，椎体滋养动脉为终末动脉。 脊柱负重大பைடு நூலகம்肌肉附着少，易受劳损有关。
二、脊柱结核基本病理改变
增殖（Hyperplasia）性病变：结核结节形成 渗出（Exudation）性病变：寒性脓肿 坏死（Necrosis）性病变：干酪样坏死
局部症状 局部疼痛：最先出现的症状，痛点多固定于脊柱病变阶段
的棘突或棘突旁，有时存在放射痛。 角状后凸畸形 姿势异常和功能异常
三、脊柱结核临床表现
体征 病变部位的局部压痛、叩击痛 局部角状后凸畸形：腰椎结核后凸畸形并不明显。 腰椎活动受限：被动体位、拾物试验阳性。 冷脓肿：腰三角、髂窝或腹股沟可看到或摸到脓肿。 神经损害时：感觉减退平面，肌力下降，生理反射亢进，病理征阳
儿童脊柱前方的椎前筋膜和骨膜与椎体连接相对松弛，如形成寒性脓 肿更易在椎体前方的潜在腔隙内扩散，累及的节段数更多。
儿童 处在生长发育期，脊柱受累多以前中柱为主，且椎体前后发育不 均衡，和成人相比更容易发生后凸畸形。
39%儿童脊柱结核发展为进展性后凸畸形，3%患儿的后凸畸形角度> 60°。
一、脊柱结核的流行病学特点
晚期截瘫原因：
病变组织纤维化、纤维组织增生环形压迫，后凸畸形压迫，脊髓局 部的磨损和牵张，脊髓血管病变等。
三、脊柱结核临床表现
并发截瘫
胸椎及颈椎：上运动神经元性损害 胸腰段：上、下运动神经元混合性损害 腰椎：下运动神经元性损害 急性瘫痪：病变活动期，较重 迟发瘫痪：后凸畸形，逐渐缓慢发生
三、脊柱结核临床表现
的辅助诊断价值。
六、脊柱结核诊断
根据症状、体征、实验室及影像学检查结果，典型病例诊断不难，诊 断困难病例可通过活检以及术中病理检查结果明确。
六、脊柱结核鉴别诊断
化脓性脊柱炎：起病急，临床症状重，椎体骨质破坏的同时可见增生、硬 化及死骨形成，椎旁脓肿少见，椎间隙不窄。 转移瘤：常见于老年人，多有原发肿瘤病史，椎体破坏多见于中后部呈跳 跃性，除椎体破坏，附件多同时受累，少数转移呈成骨性。转移瘤有明显 椎问盘回避现象，椎间盘呈嵌入征象，罕有破坏多保持正常形态。 脊索瘤：多发生于骶尾椎及斜坡，呈溶骨性骨质破坏，病变椎体膨胀，骨 皮质菲薄，侵及软组织时，皮质断裂并见软组织肿块，临床多有神经 症状。
二、脊柱结核基本病理改变
寒性脓肿
椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前方、后方或两侧，两侧和前方比较多见。 脓液将骨膜掀起，可沿着韧带间隙向上或向下蔓延，使数个椎体边缘都 出现骨侵蚀。还可向后进入椎管，压迫脊髓和神经根。
流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙 向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。
三、脊柱结核临床表现
全身症状
发病多缓慢，早期无明显症状，活动期可出现 低烧、盗汗、乏力、贫血、食欲下降、体重减轻， 小儿性情急躁，夜啼。
混合感染，则全身中毒反应严重。 可并发截瘫
三、脊柱结核临床表现
并发截瘫 早期截瘫原因：
结核性物质、死骨、椎间盘、病理骨折畸形及失稳定压迫脊髓， 及脊髓的血管病变。
边缘毛糙不整齐。
病变的精确位置 椎旁脓肿 病变在椎管内外 比较早期发现病变和范围 制定手术方案
四、脊柱结核影像学表现
脊柱结核CT表现：椎体破坏，角状后凸畸形
四、脊柱结核影像学表现
脊柱结核CT表现：腰大肌脓肿
四、脊柱结核影像学表现
脊柱结核CT表现：腰大肌脓肿
专业参考
25
四、脊柱结核影像学表现
腰大肌脓肿影
四、脊柱结核影像学表现
脊柱侧凸畸形
四、脊柱结核影像学表现 脊柱X表现：骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
中心型骨质破坏集中在椎体中央，椎体压缩成楔形，前窄后 宽。边缘型骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，进行性的椎间隙 狭窄，并累及邻近两个椎体。
脊柱侧弯、后凸 腰大肌脓肿影
四、脊柱结核影像学表现 脊柱CT表现：单个或多个椎体呈圆形或不规则形骨质破坏，
性
四、脊柱结核影像学表现 脊柱X表现：骨质破坏和椎间隙狭窄为主。
中心型骨质破坏集中在椎体中央，椎体压缩成楔形，前窄后 宽。边缘型骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，进行性的椎间隙 狭窄，并累及邻近两个椎体。
脊柱侧弯、后凸 腰大肌脓肿影
四、脊柱结核影像学表现
椎体骨质破坏，椎间隙狭窄
四、脊柱结核影像学表现
脊柱MR表现：MRI检查中，椎体骨质破坏表现为T1WI呈中、低信号， T2WI呈高信号椎旁脓肿。椎旁脓肿表现为T1WI低中等信号，T2WI高信号， 弥散呈不均高信号。干酪样组织及肉芽组织异质化的T1，T2像均 为高信 号。脊髓水肿，脊髓萎萎缩及脊髓空洞形成。
作用及意义：早期诊断 病变与脊髓的关系 脊髓受压的情况
二、脊柱结核基本病理改变
脊柱结核寒性脓肿流注途径
二、脊柱结核基本病理改变
脊柱结核按原发部位可分为：
边缘型：常见于成人，病变位于椎体的上下缘，椎间盘破坏是其特征。 中心型：多见于10岁以下的儿童，病变起于椎体的中心部，一般只侵 犯一个椎体。 骨膜下型：多发生在椎体前缘，表现为多个椎体前缘出现散在的、表 浅的破坏病灶。 附件型：指病变发生于棘突、横突、椎板或上下关节突关节，多为溶 骨性破坏。
四、脊柱结核影像学表现
脊柱MR表现
四、脊柱结核影像学表现
脊柱MR表现
四、脊柱结核影像学表现
脊柱MR表现
五、脊柱结核实验室检查
血沉（ESR）:判定结核静止和有无复发重要指标。 C反应蛋白（CRP）：用于判断结核是否处于活动期以及评估临床治
疗的疗效。 结核菌素试验PPD、抗结核抗体检查、结核分枝杆菌DNA检测具有重要
脊柱结核的诊断与治疗
临床病例1
男性，50岁，腰痛伴双下肢疼痛麻木3个月，伴有午后发热，一般为 37.5～38.2摄氏度，夜间易出汗，无消瘦及夜间痛，无胸痛咳嗽，曾诊 断为腰椎间盘突出症，经理疗、按摩等治疗无效。体格检查：腰部正中 压痛，腰3叩痛，前屈后伸均受限，局部无红肿，未触及包块，双下肢膝 关节以下感觉减退，伸膝肌力3 ～4级，反射无异常。
考虑可能的诊断是？
图1.患者腰椎X线
一、脊柱结核的流行病学特点
脊柱结核是一种继发性结核病，病原菌主要是牛型分枝杆菌。 多数经血液途径传播，少数为消化道结核。 脊柱结核发病率占骨与关节结核的首位，约为50％。 以往多见于儿童，近年来青壮年发病居多。
一、脊柱结核的流行病学特点
儿童脊柱结核流行特点
儿童脊柱内的纤维环和终板软骨存有相对丰富的血管和淋巴管，和成 人相比，结核分枝杆菌更容易在不同节段播散。