病案首页质量管理的关键性问题

合集下载

新版病案首页填写存在的问题及改进措施

新版病案首页填写存在的问题及改进措施摘要】按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，对我院病案首页填写质量进行分析，发现首页填写缺陷较多，涵盖了患者基本信息及医疗信息，如基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等，医疗信息中医护人员漏签名问题较严重，疾病诊断书写不规范，新版首页新增项目也存在较多的问题，如手术分级、临床疾病分型、手术切口等。

为了提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步完善病案管理，为预付费制改革做好前期工作。

【关键词】病案首页填写缺陷改进措施【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0331-02病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结，随着医院信息化管理水平的不断提高，病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据，为管理带来诸多方便。

卫生部为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，再次修订了病案首页。

我院从2012年10月份开始起用新版病案首页，现就我院2012年10月新版病案首页填写进行质量控制，针对缺陷，查找原因，进行分析探讨，以寻求病案首页填写规范、完善的可行性方法。

1 资料与方法1.1 资料来源抽取我院2012年10月-12月施行新版病案首页后9258份病案首页。

1.2 方法对每份病案首页患者基本信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控制，对所有存在的问题进行统计分析。

2 结果通过对病案首页的质量控制，发现新版病案首页填写存在的问题仍较多，包括病案首页一直存在的问题及新版病案首页所增加项目的问题，主要问题项目为出生地、籍贯、身份证号、户口地址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、出院主要诊断、药物过敏、手术及操作、麻醉医师、各级医师（护士）签名、质控医师签名、质控护士签名、新生儿年龄与出生体重、现住址、入院病情、病理号、死亡患者尸检、手术级别、离院方式、是否有出院31天再住院计划等。

病案首页信息填写存在的问题和管理措施

病案首页信息填写存在的问题和管理措施针对病案首页基本信息填写存在的问题提出相应的措施，保证病案首页填写的质量。

对病案首页基本信息填写存在问题进行统计分析，查找常见问题有4个方面，和提高病案首页填写质量的措施。

加强各部门监管力度，才能使病案首页填写更规范、准确，更好的提高病案信息，从而提升医院管理水平。

标签：首页信息；存在问题；管理措施病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据，应加强医务人员责任心，以提高病案质量和提高医院社会和经济效益[1]。

病案中最核心、最重要的部分是患者住院后诊断与治疗的总结，更是医院统计工作的原始资息的集中。

病案首页各项数据的填写是否正确，不仅直接影响医院各种统计报表的真实性、可靠性，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等的重要原始法律依据。

因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。

为了提高我们的病案质量和更好实现病案保存，本文就病案首页患者基本情况部分常见的问题进行分析并提出管理措施：1 常见问题1.1身份证错、自编身份证号，或未填写身份证号。

年龄错：出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一，以致无法确认身份证是否有效。

户口只写某市、某区、某县，或只填写某某路，不具体，使用价值不大；工作单位及地址只填写单位名称而无写单位地址。

填写漏项是较为普遍存在的现象，严重影响到不能作为证据使用。

至少也影响到科研资料的积累和医疗信息的统计应用。

分析原因是：[2]①填写人对病案首页各项的重要性认识不够，尤其是患者的一般信息，未以应有的重视。

视其可有可无。

②患者入院时对其相关内容采集不全面不细致。

③填写者在填写时未仔细阅读了解病案的全部内容，对已发生的项目不知晓，不掌握。

④提前填写病案首页，在患者即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数、出院诊断、部分检查项目尚未完成等，在提前填写时，只能暂缺，在患者出院时又未予及时补填而形成漏填。

病案首页质量控制与改进措施

病案首页质量控制与改进措施摘要病案首页是医院管理中非常重要的一环，也是医院信息化建设和质量控制的关键。

本文综述了病案首页的相关知识和质量控制，分析了当前国内医院病案首页存在的问题，并给出了改进措施。

病案首页的概念病案首页是指医院进行住院病人管理的一项重要记录，是住院医疗服务的重要信息来源。

病案首页的组成包括病案首页封面、首页摘要、入院记录、出院记录、手术操作记录和麻醉记录等部分。

病案首页记录了病人在医院住院期间的基本信息和诊疗情况，对于医院管理、医疗保险管理和医疗质量管理都起到了重要的作用。

病案首页的质量控制病案首页的质量控制是医院信息化建设和管理的重要组成部分，它对于保障医疗质量、优化医疗资源使用和提高患者满意度有着重要的影响。

目前，国内各地医院的病案首页质量控制存在以下问题：1.病案首页填写不规范。

很多医生对病案首页填写规范和要求不够了解，填写不规范、不完整。

2.病案首页录入不及时。

有些医院记录病例使用的是纸质文件，没有及时录入系统，导致医院信息化建设推进困难。

3.病案首页录入错误。

有些医生在填写病案首页时存在错误，导致医院管理和质量控制存在问题。

为了解决这些问题，需要建立完善的病案首页质量控制体系，强化医生对填写病案首页的规范性和重要性的认识。

病案首页质量控制的改进措施在建立完善的病案首页质量控制体系基础上，可以采取以下改进措施：1.建立病案首页质量评审制度。

对病案首页是否规范、完整、准确进行评审，并对打分最低的责任人给予警告、记过、降职等处理。

2.优化病案首页的填写模板和流程。

建立正确的填写流程和规范化的填写标准，确保医生在操作时不会出现错误。

3.强化医生的病案首页培训。

医院应开展定期的病案首页标准化培训，提高医生对病案首页的规范性和重要性的认识。

4.采用病案首页信息化建设。

医院可以采用病案首页信息化系统，简化流程，减少人工干预，降低错误率。

结论病案首页是医院管理和质量控制的重要组成部分，必须加强病案首页质量控制和改进。

中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制浅析

中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制浅析毕业设计（论文）题目：病案首页质量控制浅析专业班级：医疗保险实务目录一、规范填写病案首页的目的和意义1二、病案首页填写的常见问题1（一）普通信息部分1 （二）医疗信息部分1（一）加强对值班护士、值班医师的填写要求2（二）加强对医生的培训 3（三）做到人手一册 4（四）加强病案首页录入质量的控制 4 参考文献 4病案首页质量控制浅析摘要：探讨提高病案首页填写质量，从而更充分地体现病案信息利用价值。

对住院病案质量检查工作总结、分析，结合《病案首页填写要求》，对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析。

归纳出病案首页填写的常见问题，总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。

通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力，病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高，更好地体现病案信息的利用价值。

关键词：病案；首页；质量；信息；价值病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容[1]，传统的病案首页主要是为医疗服务，也就是为了使其他医务人员对患者诊治时可以一目了然地了解患者接受治疗的疾病及一些重要情况，如过敏史。

而现代的病案首页信息内容不断扩充、完善，病案首页的作用也不断地变化、扩展，目前病案首页的许多内容服务于临床研究、医院管理及医疗付款，利用好病案首页信息、充分地发挥病案信息的作用，是病案管理工作者的重要任务。

一、规范填写病案首页的目的和意义病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文。

病案首页汇集了住院病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等百余条医疗信息。

它直接、具体、全面地涵括了病人的基本信息，是一份完整病历的浓缩，体现了医院的整体医疗水平，是医院病案统计工作中的主要信息源，也是保证正确进行疾病分类、汇编和进行数据统计、进而予以行政管理、决策的基础；同时，病案首页信息还可以为卫生行政部门提供医疗机构卫生资源利用情况和国民健康的基本统计数据，它直接影响到医疗卫生资料的分析研究和合理使用，有利于相关情况的国内、国际交流[2]。

病案首页录入各个环节常见问题汇总

病案首页录入各个环节常见问题汇总病案首页的录入，涉及住院登记处、护士工作站、医生工作站、收费处、病案室等多个环节，任何环节出现错误，都有可能影响后续数据质量。

本文从病案首页录入的不同环节常见问题入手，谈谈如何改善病案首页数据。

（一）病案首页录入常见问题01住院登记处常见的问题1、患者住院信息登记不完整、不准确，包括患者的身份证号、婚姻状况、身份、费别、联系地址、联系电话等，影响医院的回访工作、各类卡片报送、住院收费及按病人来源进行统计分析。

2、患者跨天办理入院问题，患者在夜间23:30以后在住院登记处办理入院手续，于次日0：00后到护士站办理入科手续，导致入院时间不在同一天，影响病人流动统计及自动划价。

02护士站常见的问题1、出院时间错误问题。

护士站将已经出院的病人取消出院，修改各类资料后没有按正确时间再派出院，导致病人的住院时间段改变，影响平均住院日等数据的统计及报表上报工作。

2、床位错误问题。

护士站不按照规范进行床位的增减，导致信息系统内床位配置混乱，影响科室的床位使用率计算。

3、转科信息错误问题。

护士站由于未完成诊疗操作记录，反复将病人转科再取消转科，导致同一天同一病人多次再两个科室间转出转入，造成流动统计错误。

4、退院病人处理不当。

护士站把退院病人按出院病人处理，但医生没有书写病历、没有医嘱、费用，科室无法上交病历，影响医院数据的报送及病人流动性统计。

03医生工作站常见的问题1、首页信息录入不完整、不准确，包括疾病诊断、手术情况、诊断日期、诊断符合情况、输液情况、治疗结果、主任医师、主治医师、质控医师、责任护士、质控护士、等级护理、发生褥疮次数等信息。

2、主要诊断概念模糊不清问题，病案首页上主要诊断的填写规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害性最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。

临床医师经常在填写病案首页时没有按照诊断规则，不分主、次诊断而随意填写。

这不仅严重影响了病案书写质量，使单病种数据分析不准确、临床路径无法实现、治疗结果统计不准确，给医院的临床医疗统计分析及教学科研等工作带来不良的影响。

病案首页质量管理制度

病案首页质量管理制度目标病案首页质量管理制度旨在提高医疗机构的病案首页质量，确保病案首页的准确性、完整性和规范性，以促进医疗质量的提升和患者安全的保障。

责任医疗机构医疗机构应制定和完善病案首页质量管理制度，确保其落实和执行。

医务人员医务人员应遵守病案首页质量管理制度的相关规定，提供准确、完整和规范的病案首页信息。

流程病案首页填写1. 医务人员应在患者就诊结束后及时填写病案首页，包括患者的个人信息、诊断结果、手术操作等内容。

2. 病案首页应按照统一的格式和标准进行填写，确保信息的准确性和规范性。

3. 填写病案首页时应参考相关医疗文件和病历记录，确保信息的完整性。

病案首页审核1. 医疗机构应设立专门的病案首页审核部门或负责人，负责对填写的病案首页进行审核。

2. 病案首页审核应根据相关法律法规和医疗质量管理要求进行，确认病案首页的准确性和规范性。

3. 审核人员应对发现的问题进行记录，并及时与填写人员沟通和整改。

病案首页反馈1. 医疗机构应建立病案首页反馈机制，将审核结果及时反馈给填写人员。

2. 反馈内容应包括审核意见、错误纠正和改进建议。

3. 填写人员应根据反馈及时进行病案首页的修改和完善。

考核与改进考核1. 医疗机构应定期进行病案首页质量考核，评估病案首页的准确性、完整性和规范性。

2. 考核结果应作为医疗机构绩效评估和医务人员绩效考核的重要依据。

改进1. 医疗机构应根据考核结果制定改进措施，针对存在的问题进行整改。

2. 改进措施应包括加强培训、优化流程和完善管理制度等。

3. 医疗机构应定期跟踪改进措施的执行情况，确保改进效果的有效性和持续性。

结论病案首页质量管理制度是确保医疗机构病案首页质量的重要手段，通过规范填写、审核和反馈等环节，能够提高病案首页的准确性、完整性和规范性。

医疗机构应贯彻执行该制度，不断优化管理，实现病案首页质量的持续改进。

病案首页自查与整改措施

病案首页自查与整改措施病案首页是整份病案中信息最集中、最重要的部分，它浓缩了患者住院期间的关键诊疗信息，对于医疗质量管理、医疗费用结算、疾病统计分析以及医疗科研等方面都具有极其重要的作用。

然而，在实际工作中，由于各种原因，病案首页常常存在一些问题。

为了提高病案首页的质量，确保其准确性、完整性和规范性，我们进行了全面的自查，并制定了相应的整改措施。

一、自查情况（一）基本信息填写错误患者的姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息出现错误或填写不完整。

例如，姓名中的错别字、身份证号位数不对等。

（二）医疗信息不准确1、主要诊断选择错误主要诊断是病案首页中最重要的信息之一，但在部分病案中，存在主要诊断选择不符合临床实际、不符合疾病编码规则的情况。

2、其他诊断遗漏一些次要诊断未被记录在病案首页中，导致疾病信息不完整。

3、手术及操作记录不规范手术名称填写不清晰、不具体，手术操作编码错误等。

（三）费用信息错误1、收费项目与实际诊疗不符部分收费项目在病案中没有相应的诊疗记录支持。

2、费用计算错误总费用、自付费用等计算不准确。

（四）病历书写不规范1、字迹潦草，难以辨认部分医师书写病历不够认真，字迹模糊，影响信息的读取和录入。

2、标点符号使用错误语法错误、语句不通顺等问题也时有出现。

二、原因分析（一）医务人员重视程度不够部分医务人员对病案首页的重要性认识不足，认为只是一份简单的表格，填写时不够认真仔细。

（二）培训不到位医院对医务人员在病案首页填写规范、疾病编码等方面的培训不够系统、全面，导致一些医务人员业务不熟练。

（三）沟通不畅临床科室与病案管理部门之间缺乏有效的沟通机制，对于一些疑难问题不能及时解决。

（四）监管不力医院对病案首页的质量监管不够严格，缺乏有效的考核机制，对存在的问题不能及时发现和纠正。

三、整改措施（一）加强培训1、定期组织医务人员参加病案首页填写规范、疾病编码、医疗费用管理等方面的培训课程，邀请专家进行授课，提高医务人员的业务水平。

对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告

对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。

方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。

结果：提高了病案首页书写质量。

结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。

【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。

同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。

本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。

1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。

1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。

方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。

结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。

完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。

病案质量管理中的常见问题及应对措施

病案质量管理中的常见问题及应对措施摘要：目的：针对分析现行病案质量管理中的常见问题，提出有针对性应对措施，进而使医院提高管理水平。

方法：与医院病案质量管理要求相结合，列举现行存在于病案质量管理中的常见问题。

结果：病案达不到较高的书写质量、病案未能及时完成和回收、病案各流程有所松懈、缺乏完善的保管措施等都是目前病案质量管理中的常见问题。

结论：针对存在的常见问题，为实现病案质量管理水平的不断提高提出切实可行的应对措施。

关键词：病案质量；病案管理；应对措施1. 前言病案在现代医院管理中，成为医疗活动信息的重要载体，不只是作为医疗、科研及教学的重要资料，还是对医院技术水平、医疗质量及管理水平的综合评价依据。

随着近年来不断增多的医疗纠纷，病案也逐渐成为医疗机构维权的重要法律证据。

病案工作需要紧密结合涵盖医生和护士书写病历、及时回收、装订整理、编码统计、录入、监控质量及保存病案等多环节工作，应对目前病案质量管理中的常见问题提高重视，研究病案质量管理水平不断提高的应对措施。

2. 病案管理中的常见问题一是书写病案达不到较高的质量。

部分医生不重视病历书写，在病历中随处可发现错误的记录，降低了病案的价值。

主要存在诸如病案未完整填写首页项目，潦草字迹并有涂改，提供的家庭地址和联系方式不详细，增大了出院随访的难度。

上级医师过于简单的查房记录，没有签名，缺少完整的委托手续，不及时书写病历，甚至他人代写等表现。

二是未能及时回收病案，缺少完整的内容。

病案室中及时回收病案与顺利完成各项工作具有重要关系。

根据规定，患者出院后3 天应将病历回收归档，死亡病历含科室质控共7天。

因增多住院患者，加快周转床位，医生书写完成病历不及时，医护人员审阅不及时而对病案回收及时性产生不利影响，病案中的病理报告单、检验单等返回不及时，导致不完整的病案资料，对病案工作造成一定程度的影响。

三是从整理到录入病案各环节把关不严，难以确保质量。

回收归档的病案应进行编码、整理、分类统计，以确保共享病案数据并便于保存。

质量管控：病案首页的提升方案

质量管控：病案首页的提升方案1. 引言病案首页是医院管理和医疗质量评价的重要依据。

为了提升病案首页的质量，我们需要制定一套有效的提升方案。

本文将介绍质量管控方面的一些策略和方法，以提高病案首页的准确性和完整性。

2. 增强医务人员培训为了确保病案首页的准确性，首先需要加强医务人员的培训和知识普及。

通过定期举办培训班、讲座和研讨会等形式，提高医务人员对病案首页的重要性和正确填写方法的认识。

同时，建立专门的培训机构或培训团队，为医务人员提供系统化的培训课程和指导，确保他们具备正确的知识和技能。

3. 制定标准化填写规范为了提高病案首页的准确性和一致性，需要制定标准化的填写规范。

建立详细的填写指南，明确每个字段的含义、填写方式和要求。

确保医务人员在填写病案首页时遵循规范，减少填写错误和遗漏。

4. 引入信息化管理系统利用信息化技术，建立病案首页的电子化管理系统，可以提高数据的准确性和完整性。

通过信息化系统，可以实现自动校验和提示，减少填写错误和遗漏。

同时，还可以进行数据分析和挖掘，为医院管理和医疗质量评价提供更多的依据。

5. 强化质量审查和监控建立严格的质量审查和监控机制，对填写的病案首页进行定期检查和抽查。

对于存在错误和不规范填写的病案首页，及时给予反馈和指导，纠正错误，提高医务人员的填写质量。

此外，还可以通过与其他医院或专业机构的比对，发现和解决潜在的问题。

6. 加强沟通和协作为了确保病案首页的准确性和完整性，医务人员之间需要加强沟通和协作。

建立病案首页填写的协作机制，明确各个环节的责任和流程。

通过有效的沟通和协作，可以减少信息传递的误差和遗漏，提高病案首页的质量。

7. 结论通过以上提出的质量管控方案，我们可以有效地提升病案首页的质量。

加强医务人员培训，制定标准化填写规范，引入信息化管理系统，强化质量审查和监控，加强沟通和协作，都是提升病案首页质量的重要手段。

我们应该积极采取这些措施，不断完善和提高病案首页的质量，为医院管理和医疗质量评价提供可靠的依据。

病案首质量控制与改进措施

建立Байду номын сангаас历书写质量评估机制
定期对临床医师的病历书写质量进行评估，及时发现和纠正问题。
加强临床医师培训与教育
加强临床医师的法律法规意识培训
01
让临床医师充分认识到病历书写的重要性，提高法律意识。
提高临床医师的医疗技术水平
02
通过培训和学习，提高临床医师的医疗技术水平，减少医疗差
错的发生。
加强临床医师的沟通技巧培训
分享经验和成果
定期组织病案首页质量改进经验分享会，让各部门了解其他部门的成功经验和做法，促进共同进步。
05
总结与展望
总结本次质量控制与改进措施成果
提升病案质量
促进医疗质量改进
通过实施质量控制与改进措施，病案质量得到了显著提升，病历书写更加规范、准确。
通过病案质量控制与改进，医疗质量得到了持续改进，为医院整体发展提供了有力支持。
针对特定问题或薄弱环节，开展专项检查和评估。
持续改进
根据检查结果和评估结果，持续改进病案首页的质量控制工
作。
03
病案首页改进措施
提高病历书写规范性
制定详细的病历书写规范
明确病历书写的内容、格式和要求，确保病历信息的完整性和准确性。
定期开展病历书写培训
提高临床医师对病历书写规范的认识和掌握程度，确保病历书写质量。
重要性
病案首页是医疗过程和结果的集中体现，对于医疗质量评估、临床科研、教学以及医疗管理等方面具有重要意义。
病案首页质量标准
完整性
病案首页应包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断信息、
治疗信息等。
准确性
病案首页中的信息应准确无误，如诊断名称、手术名称、药品名称等。

实行病案首页质控质量提升的方案

实行病案首页质控质量提升的方案背景病案首页是医院管理和统计的重要依据，对于保证医疗质量和提高医疗服务水平具有重要意义。

然而，在实际操作中，病案首页质量控制存在一定的问题，如填写不完整、错误等，这对于医院的管理和统计工作造成一定的困扰。

为了提升病案首页的质量，本方案旨在制定相关的措施和策略。

目标本方案的目标是提升病案首页的质量，确保填写的完整性和准确性，以提高医院管理和统计工作的效率和准确性。

方案1. 制定明确的填写规范：制定详细的填写规范，明确每个项目的填写要求和格式，包括病案首页的基本信息、诊断信息、手术信息等。

规范应包括示范文本和解释，以便医务人员理解和遵守。

2. 提供培训和教育：开展培训和教育活动，向医务人员介绍病案首页的填写规范和重要性，提高他们的意识和技能。

培训内容应涵盖规范要求、常见错误和纠正方法等。

3. 强化内部审核机制：建立内部审核机制，对病案首页进行定期的抽查和审核。

通过内部审核，及时发现和纠正填写错误和遗漏，确保病案首页的质量。

4. 使用电子化系统：推广使用电子化病案首页系统，利用自动化的功能和规范化的界面，减少填写错误和遗漏的可能性。

电子化系统应具备完善的校验功能，能够自动检测填写错误和不完整的项目。

5. 加强沟通和协作：建立医务人员、医疗记录员和管理人员之间的良好沟通机制，加强协作和合作。

及时解决填写中的疑问和问题，确保病案首页的准确性和完整性。

6. 定期评估和改进：定期评估病案首页的质量控制效果，收集反馈意见和建议，根据实际情况进行相应的改进和调整。

不断优化方案和策略，提高病案首页质量控制的水平。

结论通过以上方案的实施，可以有效提升病案首页的质量，保证填写的完整性和准确性，提高医院管理和统计工作的效率和准确性。

同时，本方案也需要医务人员、医疗记录员和管理人员的积极参与和配合，共同推动病案首页质量的提升。

实施提升病案首页质控质量的方案

实施提升病案首页质控质量的方案背景病案首页是医院重要的信息源，对于医疗质量评估和统计分析具有重要意义。

提升病案首页质控质量是医院提高医疗服务质量和管理水平的关键一环。

为了实现这一目标，我们制定了以下方案。

方案1. 建立病案首页质控团队成立专门的病案首页质控团队，由有丰富临床经验和病案首页质控知识的专业人员组成。

该团队将负责制定质控标准、监督执行情况并提供培训和指导。

2. 制定病案首页质控标准根据相关法规和规范，制定病案首页质控标准。

确保病案首页的填写符合规范，信息准确、完整、一致，并与医疗实际情况相符。

3. 加强病案首页质控培训针对医务人员，开展病案首页质控培训，提高其对病案首页质量的认识和重要性的理解。

培训内容包括病案首页的填写要求、常见错误和质控技巧等。

4. 实施病案首页抽查制度建立病案首页抽查制度，定期对填写的病案首页进行抽查。

抽查结果作为质控评估的重要依据，发现问题及时纠正并进行培训指导。

5. 建立病案首页质控监测系统引入先进的信息技术手段，建立病案首页质控监测系统。

通过该系统可以监测病案首页填写情况、发现问题和提供质控数据分析，为质控工作提供科学依据。

6. 加强病案首页质控宣传通过内部宣传和培训，加强对病案首页质控工作的宣传。

鼓励医务人员主动参与质控工作，提高他们的责任感和专业水平。

结论通过以上方案的实施，我们将能够提升病案首页质控质量。

这将有助于提高医院的医疗服务质量，提升管理水平，并为医院的发展奠定坚实基础。

病案首页质量管理的关键性问题

参考文献：［］薄绍哗．１中国精神病防治康复工作现状、问题及对策［］Ｊ．中国康复理论与实践，０４１（）１５—１７２０，０４：９９．
［］陈正平，２徐光洪，夏文雄．区精神疾病患者免费供药治社疗工作的探讨［］中国康复理论与实践，０６１（）８５Ｊ．２０，２９：２
确认，次领取数量以１个月需要量为限。药品服用剂量、一方
法以专科医院或专科医生建议为准，向患者及监护人提供联系电话，问题及时解决。．发现３４免费给药民生工程精神病人因病致贫，．因贫犯病是精神病人家庭的特点之一，人无钱医治，病无人管理，流落街头，听之任之，事肇祸现象屡见不鲜；肇患有精神疾病，家人认为是中“ ”不去医院治疗，邪，而请人在家搞点迷信 “ 驱邪 ”有的病人；由于贫困，日常维持治疗无法坚持，情反复发作；病另一方面，精神病人出现肇事肇祸现象，属备受指责，家乡里邻舍纠纷、经济赔偿等也屡见不鲜。管理治疗工作开展之初，由于受歧视与偏见的影响，调查工作开展困难，患者家属都不愿意暴露病人的病情。免费给药工作开展之后，群众从事实中看到了好处，从剐开展时的持观望、疑态度，变为积极参与和配合。通怀转过监管治疗，使病人的病情得到稳定，病人肇事肇祸率显著下降。约８％病人症状明显缓解，复或部分恢复生活自理能５恢力，能够参加社会活动和正常的家庭劳动。不少患者家庭从中受益，群众由此感受到党和政府的关怀与温暖，因此进发出也对党和政府的由衷感激。许多原来不肯纳人管理治疗范围的病人家庭主动找上门来，求成为管理治疗对象，众对精神要群疾病的歧视与偏见也逐渐减少，神卫生知识知晓率得到提精高。４今后的工作发展作为政府推出的一项受到群众欢迎的精神卫生项目，建应

探讨病案管理存在的问题及对策

探讨病案管理存在的问题及对策目录一、当前病案管理存在的问题 3（一）缺乏病案管理意识，没有充分利用病案信息 3 （二）病案质量不高，可提供利用的信息较少 3 （三）病案管理专业技术人员缺乏，人员利用率低 4 （四）硬件设备投入力度较低，病案管理的现代化水平尚浅 4 （五）服务意识不强，病案信息未能充分利用 4二、改善病案管理的对策 5（一）提高病案管理意识，健全病案管理制度 5 （二）强化病案质量管理，积极利用病案信息资 5 （三）提高病案管理人员的综合素质，提高人员利用率 6 （四）提高软硬件水平，实现病案管理信息化 6 （五）加强主动服务，提升服务品质7 参考文献8摘要病案是医院人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。

病案管理工作在提高医疗服务治疗、减少医疗纠纷、维护医院形象等方面存在着重要作用。

本文探讨目前病案管理工作中存在的问题和对策，目的是提高病案管理质量。

关键词：病案管理问题对策探讨病案管理存在的问题及对策病案是患者在医院诊疗活动中所有医疗文书资料收集整理后形成的医疗档案，对医疗事故、医疗纠纷、司法鉴定以及伤残鉴定等责任评判提供了重要的法律证据，对医院开展医疗活动、科研活动以及其他社会服务活动发挥着重要的作用，是医院不可替代的无形财务，具有高度的科学性和严谨性[1]。

近年来，随着病案在医院的应用和服务项目逐渐增多，病案应用范围和数量也在逐年攀升。

然而病案管理现存的问题对医院提高医疗服务质量产生影响，由于病案质量较差，普遍引起患者的不满，甚至会引发医疗纠纷事件。

只有不断提高医院病案管理工作的整体水平和质量，为医院提升总体的医疗服务质量做出贡献，让良好的病案管理收获患者的肯定与配合，建立和谐的医患关系，为医院开展各项工作提供有效的信息资料。

随着新医改政策的出台，关于医疗改革的各项措施得以有序落实，为了更好的医疗服务，如何提高病案管理质量和水平成为医院实现高效管理工作的重要内容[2]。

病案首页质量管理的关键性问题

病案首页质量管理的关键性问题（作者：__________ 单位： __________ 邮编：____________）【关键词】病案；质量控制；表格和记录管理病案首页于1990年由卫生部正式颁发，全国统一使用，从设计上符合卫生统计法定要求、医院管理要求、基本医疗保险要求，具有较强的超前意识而延用至今［1］。

其作用较传统的病案首页更为广泛和先进，作者在工作实践中深有体会。

但如何提高病案首页质量管理, 笔者认为应注重如下几个关键性问题。

1人员素质的提高人员素质的提高，有赖于人的观念意识及业务素质的更新和发展。

也只有高素质的管理人员，才能提高病案首页管理质量。

因此注重培养人员的素质，是病案首页质量管理的关键。

1.1强化意识，提高思想素质①全程意识。

提高病案首页质量, 不能信赖终末环节的质量控制，全程控制（基础质量、形成过程中的质量、终末质量）一个都不可少。

②全员意识。

病案首页是由多科室人员共同完成的，涉及住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员、质控护士、病案编码人员。

要增强全员意识，运用医院分级管理约束机制，推动医院管理层和职能部门高度关注，切实将病案作为培养医务人员临床技能的工具和评价工作质量的基本手段来认识，增强责任心，对病案实行量化管理。

③法制意识。

病案首页的缺陷或过失与对法律责任追究和处理的轻重都密切相关。

没有强有力的病案书写法律法规的约束，病案质量无法得到保障］2］。

开展病案法制教育，培养和增强医务人员法制观念和意识刻不容缓。

1.2加强培训，提高业务素质1.2.1岗前培训对医务人员采取多种形式、多种途径的继续教育，如实施岗前培训、上岗教育，实例教育等，不断强化医务人员职业道德和工作责任心，鼓励大家踏踏实实地做好工作。

此外，对临床医务人员，特别是进修、实习学员进行病案知识岗前培训，讲授病案首页的重要性、病案首页的规范填写及注意事项、首页整理过程中常见的问题等，使其在实际工作中认真、积极主动地处理好每一份病案。

病案质量管理方面

病案质量管理方面病案质量管理：一个全面的视角病案是医疗体系中的重要组成部分，它不仅记录了患者的诊疗过程，还是医疗机构进行质量监测、临床研究、教学以及医学统计的重要数据来源。

因此，病案的质量管理显得尤为重要。

本文将详细探讨病案质量管理的多个关键方面。

1. 病案内容完整性病案内容的完整性是病案质量管理的首要任务。

病案应全面、准确地记录患者的病史、体格检查、诊断、治疗、病情变化及转归等各方面的信息。

任何信息的缺失都可能影响医疗决策的准确性，甚至可能引发医疗纠纷。

2. 病案书写规范性病案书写规范性是保证病案质量的基础。

医疗机构应制定并遵循统一的病案书写规范，确保病案的易读性和易理解性。

此外，病案的格式、用词、缩写等都应有明确的规定，以确保信息的准确性和一致性。

3. 病案存储安全性病案的存储安全性涉及到病案的物理存储和数据存储两个方面。

医疗机构应确保病案存储环境的安全，防止病案的丢失和损坏。

在数据存储方面，医疗机构应采取必要的安全措施，如数据加密、备份和访问控制，以防止数据泄露和损坏。

4. 病案检索便捷性为了有效地利用病案信息，医疗机构应建立便捷的病案检索系统。

该系统应支持多种检索方式，包括关键词检索、日期范围检索等，以方便医护人员快速查找所需信息。

此外，医疗机构还应定期优化检索系统，提高检索效率。

5. 病案利用合规性在利用病案信息时，医疗机构应遵循相关的法律法规和伦理原则。

患者隐私应当得到保护，任何未经患者同意的信息不得泄露。

此外，医疗机构在利用病案信息进行教学、研究等活动时，应确保信息的匿名性和合规性。

6. 电子病案数据安全随着信息技术的发展，电子病案已成为医疗机构的重要工具。

然而，电子病案的安全性也成为了一个重要的挑战。

医疗机构应采取必要的安全措施，如数据加密、访问控制和备份等，以确保电子病案数据的安全性。

此外，医疗机构还应定期进行安全审计和漏洞扫描，及时发现并解决安全问题。

7. 病案人员培训和教育病案质量管理不仅依赖于制度的完善，还需要人员的参与和执行。

病案首页填写质量改进与实施效果分析

病案首页填写质量改进与实施效果分析病案首页是医院记录病人诊疗情况的重要医疗文书，对于医院的质量控制和质量改进具有至关重要的作用。

近年来，医疗质量问题引起了社会的广泛关注，各级医院纷纷开展病案首页填写质量改进工作。

本文将就病案首页填写质量改进与实施效果进行分析。

一、改进质量的措施要提高病案首页填写质量，必须采取有效的措施。

具体来说，可以从以下几个方面入手：（一）加强医务人员的培训提高医务人员的专业技能和职业素养，让他们充分认识到病案首页重要性和填写质量的关键性。

通过专门的培训和技能考核，增强医务人员的专业水平和责任意识。

（二）加强科学管理建立科学的管理制度，严格执行相关规定，对于病案首页的填写过程进行严密的监督与检查，及时发现问题和误区，及时纠正和改进。

（三）改进填写流程优化病案首页的填写流程，明确各个环节的职责和操作细节，减少操作繁琐的内容，有针对性的严格分类和规范化操作，保证病案首页的准确性、完整性和规范性。

（四）完善填写工具通过改进病案首页的填写工具，包括格式、文字、指导语等内容，使其更加简洁明了，方便医务人员的日常操作，也更有利于数据的分析和汇总。

持续开展的病案首页填写质量改进工作，不仅改善了病案首页的质量，也提高了医院的技术水平和管理水平。

具体表现在以下几个方面：（一）提高病案首页的准确率通过加强医务人员的专业技能和科学管理，使病案首页的填写准确率大幅提高，确保了病人的个人隐私和医疗权限的保护。

对于病案首页的规范化操作和分类管理，有效的避免了一些信息的丢失和遗漏，让病历更加完整，也更加方便医务人员日常工作中的回顾和总结。

（三）更加方便数据的统计和分析规范化的病案首页填写，使各种数据的汇总和分析更加方便，有利于医院数据评估的科学性和实用性，为医院管理提供更全面和准确的参考依据。

（四）提高医院管理水平通过持续开展病案首页规范化操作的工作，医院管理水平得到了提高，医务人员对于医院的管理制度和文化氛围等文件的要求得到了深刻的认识和理解。

病案质量控制中存在的问题及改进措施

病案质量控制中存在的问题及改进措施病案是病人的医疗档案，是医务人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录。

它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重要价值。

尤其是在新的《医疗事故处理条例》出台后，实行举证责任倒置，病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据，更增加了其重要性。

因为有病历，医疗服务活动过程才具有可追溯性。

通过检查在院病案，可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况，比较客观地评定医院的医疗质量，查找诊治过程中存在的问题和不足。

并且上级卫生行政机关经常组织病案质量专门检查小组，抽调有关专家对医院的病案质量进行检查评比。

这虽然对提高病案质量起到了一定的促进作用，但是医院的病案质量控制仍然或多或少的存在着表面化、形式化、弄虚作假等问题。

作者根据自己的所见所闻，就当前病案质量控制中存在的问题提出一些建议。

1存在的问题1.1病案本身存在的问题一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案，但事实并非如此，病案中仍存在不少问题。

一是病案首页不完整或不正确。

如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符，身份证、地址、联系人不详。

出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范，中英文混写等。

二是病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。

三是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。

有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。

四是资料不全，如死亡、手术、查房、医嘱单记录不全，检查报告单上报不及时。

作者认为，病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是新来的医生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。

1.2病案质量控制中存在的问题上级主管部门对病案的检查是终末质量检查，有的医院找优质归档病案受检，检查脱离实际；有的医院为迎接检查，上下动员，把病案大肆修改，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。