LUND CONCEPT

以控制脑容量为目标，控制颅内高压的治疗方法

—“隆德”概念（Lund Concept）

昆明医学院第一附属医院急诊科

It is helpful sometimes to look at our work in the context of both past history and of current developments. Just as plants and animals develop and evolve so do the ideas of science. We may detect earliest mention, mainstreams of development, defunct issues and growing points – the latter being very dependent on practicable techniques as well as on concepts.

New Concepts of a Blood-Brain Barrier by Greenwood

脑血流（Cerebral blood flow, CBF.）完全性终止所导致的全脑梗塞，以及所有脑功能永久性的消失是脑死亡的标志。脑血流的驱动源于脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP），CPP = MAP - ICP。对重型颅脑创伤而言，颅内压（Intracranial pressure, ICP.）增高致平均动脉压（Mean arterial blood pressure, MAP.）的水平，CPP急剧的减少，脑血流量完全性的终止，通常是进入脑死亡的最后共同通路。因此，为控制高颅内压而展开的治疗，是许多神经ICU的治疗重点。

针对于重型颅脑创伤的初期性治疗，给予控制性的通气、保障氧供、维持血容积、及时的清除局限性的有颅内占位效应的病变、监测颅内压、这已是全球性的共识；但针对于颅高压的控制，却存在许多不同的治疗观点，总体上，可归纳为两类治疗方法：1）以控制颅内高压为靶目标性的治疗（ICP-targeted），治疗内容包括控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗；2）以维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF targeted），其治疗内容有药物性提升血压增加CPP，以期改善CBF。

在斯堪的纳维亚地区，有一种全新的治疗概念：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。该治疗方法是由瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH和麻醉ICU的Grande PO这两位医生1990年共同创立的，又名隆德概念（Lund concept），临床运用已取得显著的疗效。

脑容量的生理性调节

大脑是被保护在一个坚硬的骨性颅腔内，因此，与机体的其它器官相比，脑容量的调节更为精细而严格。与机体的其它器官类似，脑容量的调节亦是经毛细血管的液体交换为主要的调节机制；但大脑区别于机体其它组织器官的是有着更为复杂的毛细血管膜的功能—血脑屏障（Blood brain barrier, BBB. 如图1）。血脑屏障的通透性极其有限，以至于Na +/Cl - 这样的小分子溶质都不能自由的通过脑毛细血管进入到脑组织间隙，维持着脑细胞周围的微环境衡定，对调节脑容积起到非常重要的作用。脑组织还有自身的容量调节，如脑积液（Cerebrospinal fluid, CSF.）的生理调节、颅内脑血流量及脑血容量的动态调节。

血脑屏障的通透性 对绝大多数组织而言，有些溶质，如菊花粉、依地酸、庶糖、甘露醇可自由的经毛细血管进入到细胞间隙，在医学研究中常作为测定细胞外容量的标志物。但这些溶质却不能透过血脑屏障，这是因为对这些溶质，血脑屏障的有效通透面积（Permeability-surface area products, PS ）极小，并有着较长的交换半衰期。尿素、甘油、以及甘露醇，经渗透作用通过血脑屏障脱水，运用于临床降低脑容量的治疗。如表1所述，相对于其它溶质，尿素、甘油的血脑屏障通透性是高的，但其绝对值仍旧是很低的，并且脑的摄取是受血脑屏障的通透性控制，而并不取决于脑血流量。安替比林（Antipyrine , 解热镇痛药物）的血脑屏障通透率是最大的，曾经被用于测定脑血流量的标志物，但随后的研究表明安替比林的血脑屏障通透性仍有限制，并不能用于精确的脑血流量定量测定。尽管Na +、K +的弥散性、脂溶性、原子的大小相似，但血脑屏障的有效通透面积（PS ）、交换半衰期却有着显著的差异，这是因为Na +、K +的交换受血脑屏障的高度调节，且依赖于细胞膜ATP 泵的耗能性交换。

蛋白经血脑屏障的交换是非常之低的，白蛋白的PS 约为1.5 ⨯ 10-6 ml / g /min ，血脑屏障对菊花粉的通透率约是白蛋白的20 ~ 30倍。外源性蛋白，以及许多的氨基酸是经主动耗能转运通过血脑屏障的。血脑屏障对有机离子、氨基酸、以及蛋白的主动转运，不仅可控制脑细胞外的液体量，还可经渗透作用将脑组织的水分移出。

正常的血脑屏障 受损的血脑屏障 Pc ：毛细血管静水压 Posm ：胶体渗透压 图1：血脑屏障的示意图

表1：不同溶质的血脑屏障的有效通透面积及交换半衰期

溶质BBB的有效通透面积（PS）交换半衰期（t1/2）

菊花粉0.00004 60 hr

依地酸0.0003 8 hr

庶糖0.0004 6 hr

甘露醇0.001 2.3 hr

尿素0.006 23 ~ 92 min

甘油0.03 6 min

安替比林0.8 0.7 min

Cl-0.001 2.3 hr

Na+0.0024 1 hr

K+0.009 15 min

白蛋白 1.5 ⨯ 10-6

水0.65 ~ 1.75

水在毛细血管及脑组织间液之间的流动是经溶解及弥散作用，通过有腔及无腔细胞膜、毛细血管内皮的胞浆而实现的。水的量子样不显性流动（又称对流流动），其血脑屏障的PS值约为0.65 ~ 1.75 ml / g /min。与骨骼肌及心肌组织相比，水在脑组织的转移还受到血脑屏障的毛细血管膜通透性的限制。水的量子样流动取决于经毛细血管的静水压、渗透压差，但因为血脑屏障类似于一种阻隔膜，其对水的对流转移的阻力等同于对水的弥散转移的阻力。血脑屏障的水滤过分数（Filtration coefficient）约为4 μl /min，而骨骼肌是33 μl / min、心肌是270 μl / min、肠系膜毛细血管是1110 μl / min。

溶质经细胞膜的部分通透性就引导出有效渗透压这一概念，但因其理论计算值与实际值存在差异，故引入一个折射分数σ。依赖于细胞膜对水及溶质相对通透性，σ值波动在0 ~ 1之间，如细胞膜对某溶质没有通透性，则σ为1，若细胞膜对某溶质的通透性等同于其在水中的弥散分数，则σ为0。表2列举了各种溶质对血脑屏障及脑脉络脉丛的σ值，甘露醇、庶糖、以及白蛋白的脑毛细血管的σ值约为1。体液中两种主要