胸腹腔镜食管切除胃食管胸腔内吻合术
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先前的微创Ivor Lewis食管切除手术通常采用
手工缝合或经胸小切口端端吻合器或腔镜下侧侧
吻合完成吻合。 胸、腹腔镜联合Ivor Lewis食管切除并采用经 口放置钉砧头方法进行胸腔内胃食管吻合是近年 才开始的一项新技术。
自2010年4月，我们采用这种经口放置钉砧
头的方法完成胸腔内胃食管吻合术治疗中早期食 管6例，本文将介绍来自我们的初步经验和体会。
术
同年，Nguyen等报告了46例胸腹腔镜食管切除，其中41例采
用的是颈部吻合，只有3例采用的胸腔内吻合
2001年，Nguyen等曾报告了1例胸腹腔镜联合食管切除胸内 吻合的病例， 虽然手术成功，但作者仍表达胸内吻合技术上 十分困难。直到2008年，他们才再次报告了51例胸腹腔镜联
合Ivor Lewis 食管切除
病人资料
术前通过钡餐造影、胃镜+活检、胸和腹部CT扫描和超声胃
镜确定TNM分期。均未提示明显外侵和其他脏器远处转移
6例术前病理活检确诊
病变位于贲门1例，食管下段3例，食管中段1例
病变平均长度3.8±0.21cm
胸腔镜食管癌手术适应证
基本遵循胸部食管切除的适应证 目前国内外文献报道不一，尚无定论 与各家医院胸外科医师腔镜下的操作水平有关系 一般以早期食管癌为主
讨 论
腔镜食管切除治疗食管良性肿瘤开始于1992年。随后，胸外
科医师为使微创技术安全应用到食管外科临床做出了巨大的
努力。在最初，微创技术主要应用在治疗食管良性疾病上，
随着手术器械和手术技术的改善，逐渐开始应用到食管癌的 治疗上
历史回顾
微创食管癌切除(MIE)，包括以下几种: 胸腔镜+开腹+颈部吻合
双腔气管插管、单肺通气
离断食管
食管
右肺
食管断端中心部位剪开一个小孔
右肺 食管断端
奇静脉弓
通过食管断端小孔拉出导引胃管
直至钉砧头到达食管断端处
右肺
奇静脉弓
钉砧到位
术中胃镜所见，钉砧
头处于倾斜状态
钉砧头与吻合器机身对接
右肺
食管
胃
完成胃食管吻合
关闭贲门或胃体前壁切口并制作较宽松的管状胃
腹腔镜＋开胸(Ivor-Lewis术式)
纵隔镜＋腹腔镜(或开腹)
胸腔镜+腹腔镜+颈部吻合
胸腔镜+腹腔镜（胸腔内吻合）
目前，胸腹腔镜联合食管切除颈部吻合在一些大的医疗中心 已经比较普遍地开展 2003年，Luketich等报道了222例微创食管切除的经验，手术
成功率92.6% ，他们当时采用的是胸腹腔镜联合颈部吻合技
胸/腹腔镜食管切除胃食管胸腔内吻合术
前言
随着腔镜手术器械及手术技术的提高，腔镜 下外科手术治疗食管良性疾病已被广泛采用。但 腔镜下食管癌切除以及胸腔内胃食管重建仅在少
数医疗中心开展，其主要原因是胸腔内荷包缝合
和置入钉砧头十分困难，因此探索简单安全的腔
镜下胸腔内吻合技术一直是胸外科医师追求的目
标。
前言
手术器械
经口放置的钉砧头和圆形端端吻合器 吻合器钉砧头中心杆与90cm长的牵引导管相连并用缝线 固定 钉砧头的倾斜型设计有助于其通过口腔及食管狭窄部位， 而当吻合器机身与钉砧头对接后钉砧头会自动弹到正常 位置
预先倾斜的钉砧头
牵导引管
固定线
胸/腹腔镜联合食管癌切除术步骤
腹腔镜游离胃
吻合口
右肺 胸胃
结 果
男性5例，女性1例，平均年龄55岁（38-69岁） 胸、腹腔手术均顺利，经口放置钉砧头顺利，未发生术
中并发症或中转开腹或中转开胸情况
手术时间平均260±42mins（220-300mins）
术中平均出血520±160ml（130-800ml），手术期间和术
胸部手术适应证
食管肿瘤直径<3cm，无软组织阴影者 肿瘤长度在3-5cm内为宜，胸上段癌肿应在3cm以内，中 下段若无明显外侵，8cm以内已有成功切除病例 CT等检查无明显外侵（≤T3），无明显淋巴结转移与周围 组织融合征象 无全胸膜粘连
胸部手术禁忌证
同常规开胸手术禁忌证 既往有右侧胸部手术史，或胸膜疾病史 CT见右侧胸膜明显增厚或有粘连征象 （肺尖部结核、胸膜部分粘连非手术绝对禁忌） 肿瘤与周围组织器官关系紧密或有外侵
后没有输血 全部患者均于手术室内拔除气管插管后回到病房，无患 者进入ICU
结 果
进食时间为术后7天
平均住院时间17天（9-25天）
术后病理食管鳞状细胞癌5例，食管小细胞癌1例，切缘和吻 合口圈均阴性 pTNM分期：T2N0M0 3例，T2N1M0 1例，T3N0M0 2例 术后随访2.5个月，无吻合口和其他重大并发症
Roberson 等认为胸腹腔镜联合Ivor Lewis 食管切除没有明显
优势，在他们的报告中29.4% （5/17）的需要中转开胸完成
手术
先前微创Ivor Lewis 食管切除很少采用腔镜下端端吻合器进
腹部手术适应证
无腹膜炎及上腹部手术史 但对于LC及阑尾等手Fra Baidu bibliotek，腹腔一般粘连不明显，仍 可行腹腔镜手术
术前评估项目
全身情况、年龄、吸烟
心肺肝肾功能
CT分期 超声内镜检查 纤维胃镜检查 颈部淋巴结B超探查
纤维支气管镜——了解肿瘤是否侵犯气管内膜
（非常规检查） 胸腹部手术史及疾病史
讨 论
食管癌外科手术中除了肿瘤的切除和系统淋巴结清扫外，食 管重建是更重要的一部分 吻合的成败是决定食管重建能否成功的关键。无论采用何种 手术入路、何种吻合方法、何种食管替代物，吻合口的安全
是胸外科医师最为关心和重视的
讨 论
正是由于对吻合口安全的高度关注和重视，制约了腔镜下食 管外科的发展 腔镜下胃食管吻合操作技术要求高、难度大，因此，无论是 国外还是国内，腔镜下食管癌手术一直没有像胸腔镜肺叶切 除那样普遍开展。其中放置吻合器钉砧头是困扰胸外科医师 的主要难题
胸腔镜游离食管
胸腔镜引导下在胸腔内做胃食管吻合
手术方法（腹腔镜部分）
平卧位 建立气腹 建立4-5个操作穿刺孔
通常不用
游离胃大弯胃网膜血管和胃短血管
肝左叶
胃 膈肌
脾脏 胃短血管
离断胃左血管
胃
胃左血管
胰腺
离断胃左血管
游离腹段食管和两侧膈肌脚
手术方法（胸腔镜部分）
左侧卧位
通常不用
手工缝合或经胸小切口端端吻合器或腔镜下侧侧
吻合完成吻合。 胸、腹腔镜联合Ivor Lewis食管切除并采用经 口放置钉砧头方法进行胸腔内胃食管吻合是近年 才开始的一项新技术。
自2010年4月，我们采用这种经口放置钉砧
头的方法完成胸腔内胃食管吻合术治疗中早期食 管6例，本文将介绍来自我们的初步经验和体会。
术
同年，Nguyen等报告了46例胸腹腔镜食管切除，其中41例采
用的是颈部吻合，只有3例采用的胸腔内吻合
2001年，Nguyen等曾报告了1例胸腹腔镜联合食管切除胸内 吻合的病例， 虽然手术成功，但作者仍表达胸内吻合技术上 十分困难。直到2008年，他们才再次报告了51例胸腹腔镜联
合Ivor Lewis 食管切除
病人资料
术前通过钡餐造影、胃镜+活检、胸和腹部CT扫描和超声胃
镜确定TNM分期。均未提示明显外侵和其他脏器远处转移
6例术前病理活检确诊
病变位于贲门1例，食管下段3例，食管中段1例
病变平均长度3.8±0.21cm
胸腔镜食管癌手术适应证
基本遵循胸部食管切除的适应证 目前国内外文献报道不一，尚无定论 与各家医院胸外科医师腔镜下的操作水平有关系 一般以早期食管癌为主
讨 论
腔镜食管切除治疗食管良性肿瘤开始于1992年。随后，胸外
科医师为使微创技术安全应用到食管外科临床做出了巨大的
努力。在最初，微创技术主要应用在治疗食管良性疾病上，
随着手术器械和手术技术的改善，逐渐开始应用到食管癌的 治疗上
历史回顾
微创食管癌切除(MIE)，包括以下几种: 胸腔镜+开腹+颈部吻合
双腔气管插管、单肺通气
离断食管
食管
右肺
食管断端中心部位剪开一个小孔
右肺 食管断端
奇静脉弓
通过食管断端小孔拉出导引胃管
直至钉砧头到达食管断端处
右肺
奇静脉弓
钉砧到位
术中胃镜所见，钉砧
头处于倾斜状态
钉砧头与吻合器机身对接
右肺
食管
胃
完成胃食管吻合
关闭贲门或胃体前壁切口并制作较宽松的管状胃
腹腔镜＋开胸(Ivor-Lewis术式)
纵隔镜＋腹腔镜(或开腹)
胸腔镜+腹腔镜+颈部吻合
胸腔镜+腹腔镜（胸腔内吻合）
目前，胸腹腔镜联合食管切除颈部吻合在一些大的医疗中心 已经比较普遍地开展 2003年，Luketich等报道了222例微创食管切除的经验，手术
成功率92.6% ，他们当时采用的是胸腹腔镜联合颈部吻合技
胸/腹腔镜食管切除胃食管胸腔内吻合术
前言
随着腔镜手术器械及手术技术的提高，腔镜 下外科手术治疗食管良性疾病已被广泛采用。但 腔镜下食管癌切除以及胸腔内胃食管重建仅在少
数医疗中心开展，其主要原因是胸腔内荷包缝合
和置入钉砧头十分困难，因此探索简单安全的腔
镜下胸腔内吻合技术一直是胸外科医师追求的目
标。
前言
手术器械
经口放置的钉砧头和圆形端端吻合器 吻合器钉砧头中心杆与90cm长的牵引导管相连并用缝线 固定 钉砧头的倾斜型设计有助于其通过口腔及食管狭窄部位， 而当吻合器机身与钉砧头对接后钉砧头会自动弹到正常 位置
预先倾斜的钉砧头
牵导引管
固定线
胸/腹腔镜联合食管癌切除术步骤
腹腔镜游离胃
吻合口
右肺 胸胃
结 果
男性5例，女性1例，平均年龄55岁（38-69岁） 胸、腹腔手术均顺利，经口放置钉砧头顺利，未发生术
中并发症或中转开腹或中转开胸情况
手术时间平均260±42mins（220-300mins）
术中平均出血520±160ml（130-800ml），手术期间和术
胸部手术适应证
食管肿瘤直径<3cm，无软组织阴影者 肿瘤长度在3-5cm内为宜，胸上段癌肿应在3cm以内，中 下段若无明显外侵，8cm以内已有成功切除病例 CT等检查无明显外侵（≤T3），无明显淋巴结转移与周围 组织融合征象 无全胸膜粘连
胸部手术禁忌证
同常规开胸手术禁忌证 既往有右侧胸部手术史，或胸膜疾病史 CT见右侧胸膜明显增厚或有粘连征象 （肺尖部结核、胸膜部分粘连非手术绝对禁忌） 肿瘤与周围组织器官关系紧密或有外侵
后没有输血 全部患者均于手术室内拔除气管插管后回到病房，无患 者进入ICU
结 果
进食时间为术后7天
平均住院时间17天（9-25天）
术后病理食管鳞状细胞癌5例，食管小细胞癌1例，切缘和吻 合口圈均阴性 pTNM分期：T2N0M0 3例，T2N1M0 1例，T3N0M0 2例 术后随访2.5个月，无吻合口和其他重大并发症
Roberson 等认为胸腹腔镜联合Ivor Lewis 食管切除没有明显
优势，在他们的报告中29.4% （5/17）的需要中转开胸完成
手术
先前微创Ivor Lewis 食管切除很少采用腔镜下端端吻合器进
腹部手术适应证
无腹膜炎及上腹部手术史 但对于LC及阑尾等手Fra Baidu bibliotek，腹腔一般粘连不明显，仍 可行腹腔镜手术
术前评估项目
全身情况、年龄、吸烟
心肺肝肾功能
CT分期 超声内镜检查 纤维胃镜检查 颈部淋巴结B超探查
纤维支气管镜——了解肿瘤是否侵犯气管内膜
（非常规检查） 胸腹部手术史及疾病史
讨 论
食管癌外科手术中除了肿瘤的切除和系统淋巴结清扫外，食 管重建是更重要的一部分 吻合的成败是决定食管重建能否成功的关键。无论采用何种 手术入路、何种吻合方法、何种食管替代物，吻合口的安全
是胸外科医师最为关心和重视的
讨 论
正是由于对吻合口安全的高度关注和重视，制约了腔镜下食 管外科的发展 腔镜下胃食管吻合操作技术要求高、难度大，因此，无论是 国外还是国内，腔镜下食管癌手术一直没有像胸腔镜肺叶切 除那样普遍开展。其中放置吻合器钉砧头是困扰胸外科医师 的主要难题
胸腔镜游离食管
胸腔镜引导下在胸腔内做胃食管吻合
手术方法（腹腔镜部分）
平卧位 建立气腹 建立4-5个操作穿刺孔
通常不用
游离胃大弯胃网膜血管和胃短血管
肝左叶
胃 膈肌
脾脏 胃短血管
离断胃左血管
胃
胃左血管
胰腺
离断胃左血管
游离腹段食管和两侧膈肌脚
手术方法（胸腔镜部分）
左侧卧位
通常不用