PPI的合理应用

（2）具备应激源同时具备多个（2 个及以上）高危因素的高风险人群：
静脉给予，q12。奥美拉唑40 mg，q12 h；泮托拉唑80 mg，qd 或40 mg，q12 h； 兰索拉唑30 mg，q12 h；埃索美拉唑40 mg，q12 h。
抗血小板药物相关SU的防治--标准化流程
建议采用标准化流程进行风险评估和筛查
胃内崩解,肠内吸收,可制成混悬液饮服或通过鼻饲给
药。
哪些口服PPI可否制成混悬液饮服?
1、洛赛克（奥美拉唑） 和耐信（埃索美拉唑） 可
以饮服。
2、泮托拉唑、 雷贝拉唑等单一肠溶制剂不可裂解用 药。3、PPI禁止压碎，吞咽困难患者口服PPI需选择 合适剂型饮服。
3.配制注意事项
溶媒选择
PPI在PH＞4发挥药理作用， 都有水溶性差、对 酸不稳定的特点。 不同溶媒的pH值范围不同：0.9％氯化钠注射液 pH值为4.5～7.0，5%葡萄糖注射液pH值为3.2～ 5.5。 加入PPI后溶液的pH有差异，稳定性也不同。
2016年湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）
ICU 、非ICU 患者预防SU的PPI规范
（1）具备应激源同时具备单个高危因素的高风险人群：
PPI ：奥美拉唑20 ～ 40 mg，qd；泮托拉唑40mg，qd；兰索拉唑30 mg，qd；雷贝 拉唑10 ～ 20 mg，qd；埃索美拉唑20 ～ 40 mg，qd。首选口服，qd,不能口服者才 考虑静脉给予。
NASIDs相关SU的预防
2009 年美国胃肠病学会NSAID 溃疡并发症预防建议
NASIDs相关SU的预防
PPI：奥美拉唑20 ～ 40 mg，qd；泮托拉唑40 mg，qd；兰索拉唑 30 mg，qd；雷贝拉唑10 ～ 20 mg，qd；埃索美拉唑20 ～ 40 mg
，qd。首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。
pH>4 时 100 间 % 80
60 40
OMP 20mg qd 1wk
或 LAN 30mg qd 1wk 相差~25% P=0.01
20
0
早餐后15min
不进早餐
Hatlebak K, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1267.
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主要内容
PPI作用机理研究 PPI适应症
PPI临床应用中的问题
1.PPI可否与H2RA同用?
2.吞咽困难患者如何使用口服PPI？
3.配制注意事项
4.PPI的给药时间与频数对药效的影响
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1.PPI可与H2RA合用吗？
关于“夜 间 酸 突 破”
临床及研究发现，服用PPI 后，夜间会有超过1h
的 时 间 胃 内 PH＜4.0，称 为“夜 间 酸 突 破”
现象（NAB）。
关于“夜 间 酸 突 破”
夜间质子泵更新激活，产生的静息泵 逃逸质子泵抑制剂; 夜间睡眠期缺少相应的食物刺激，激 活的质子泵少,基础分泌;
生理节律使夜间迷走神经兴奋性高， 胃酸分泌增多，可能主要与组胺有关
关于“夜 间 酸 突 破”
埃索美拉唑 Esomeprazole (2000年，英国）
艾普拉唑
IIaprazole
(2007年，韩国)
PPI作用的靶位
器官水平：胃 细胞水平：壁细胞 亚细胞水平：分泌小管 分子水平：质子泵 (H+K+-ATP酶） 分子基团：半胱氨酸残基 (cys813,cys822等)
最好用生给药时间与频数
对药效有影响吗？
研究表明，用药时间对PPI持续抑酸有显著 影响: 晨起服用奥美拉唑(20mg ) ，胃内PH ＞3的持续时间约为14h ; 夜间服用同样剂 量的奥美拉唑胃内PH 达到同样水平的时间 只持续9h。
早餐服药优于不进早餐服药


（6）严重创伤、多发伤（创伤程度评分≥ 16）；
（7）各种困难、复杂手术，如复杂肝脏手术、器官移植、手术时间较长（＞ 3 h）等； （8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭； （9）ARDS；


（10）休克或持续低血压（持续低血压＞ 30 min 指收缩压＜ 90 mmHg（1 mmHg ＝ 0.133 kPa）或较基础血
不可逆H+、 K+ -ATP酶 抑制剂、生物利用度比奥 美提高 30%
不可逆H+、 K+ -ATP酶 抑制剂、生物利用度比奥 美提高7倍，对壁细胞选 择性更专一 可逆的H+、 K+ -ATP酶 抑制剂，作用较快，作用 较强
泮托拉唑
雷贝拉唑
4个结合部位，CYS813， CYS822，CYS892，CYS321
抗血小板药物相关SU的防治--临床问题
对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，而应给予阿司匹 林和PPI 联合治疗。 PPI ：奥美拉唑20 ～ 40 mg，qd；泮托拉唑40 mg，qd；兰索拉唑30 mg，qd；雷贝 拉唑10 ～ 20mg，qd；埃索美拉唑20 ～ 40 mg，qd。首选口服，不能口服者才考虑 静脉给予。 所有需长期服用抗血小板药物的患者建议检测并根除Hp。
研 究 显 示，在奥美拉唑治疗失败的GERD 患 者中有75%存在NAB，PPIs早晚各服药一次的 仍不能控制的患者，在睡前加服H2RA 可提高 到96%。 睡前加服H2受体阻滞剂，可使NAB发生率降低。
2.吞咽困难的患者， 口服PPI如何应用？
PPI均为肠溶制剂
PPI的作用部位是胃粘膜壁细胞，但不能直接和
PH＞4发挥药理作用
主要内容
PPI作用机制
PPI适应症
PPI临床应用中的问题
适应症
消化系统疾病中的临床应用
应激性溃疡（SU）的预防
1、2016年湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行） 2、第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告
适应症—消化系统疾病
消化性溃疡（PU） 胃食管反流病（GERD） 幽门螺旋杆菌（HP）感染
胃发挥作用，无论口服还是静脉，都需要经过血液
循环，到达壁细胞，进入细胞才能发挥抑酸作用，
但PPI为碱性药物，对酸不稳定，直接口服会被胃 酸破坏，因此均设计为肠溶制剂。
哪些口服PPI可否制成混悬液饮服?
2001年,Astraze neca公司推出了奥美拉唑的新剂
型MUPS,它是由1000 多个肠溶微囊压制成的片剂,在
压降低＞ 40 mmHg）； （11）脓毒症； （12）心脑血管意外； （13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。 2016年湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）
ICU 、非ICU 患者预防SU的PPI规范
同时具有以下任意2 项危险因素的患者也应考虑使用预防药物：
（1）ICU 住院时间＞ 1 周； （2）粪便隐血持续时间＞ 3 d； （3）大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松250mg· d － 1）； （4）合并使用非甾体类抗炎药。
消化性溃疡（PU）
PPI是首选药物 qd，早餐前半小时服药，GU：6-8周，DU：4周
消化性溃疡PPI标准剂量
胃食管反流病（GERD）
PPI 是首选药物，单剂量PPI 治疗无效可改用双倍 剂量，一种PPI 无效可尝试用另一种PPI。 使用双倍剂量PPI 时，应分2 次分别在早餐前和晚 餐前服用。 PPI 治疗的疗程至少应为8 周。 对于合并食管裂孔疝的GERD 患者以及重度食管 炎患者，PPI 剂量通常需要加倍。
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主要内容
PPI作用机制
PPI的适应症
PPI临床应用中的问题
PPI种类
奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 Omeprazole (1988年，瑞士、德国）（第一代）
Lansoprazole (1992年，日本）（第二代） Pentoprazole (1995年，德国）（第三代） Rabeprazole (1998年，日本）（第三代）
抗血小板药物相关SU的防治--如何停用
发生消化道损伤时是否停用抗血小板药物，需根据消化道损伤的危险和心血管 病的危险个体化评价。
如果患者仅表现为消化不良症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药； 如患者发生活动性出血，常需停用抗血小板药物直到出血情况稳定。但某些患者因停 用抗血小板药物会增加血栓事件风险，尤其是ACS、植入裸金属支架1 个月内、药物涂 层支架6 个月内的患者，建议尽量避免完全停用抗血小板药物。患者联合使用多种抗血 小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑减少药物种类和剂量。当严重消化道出血 威胁生命时，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物，停药3 ～ 5 d 后，如出血情况 稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷，
PPI的临床合理应用
威远县人民医院
消化肿瘤内科
前言
上世纪 80 年代质子泵抑制剂（PPI) 的问世，为消
化系统酸相关性疾病的治疗带来了里程碑式的进步，是
近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。PPI在各医
院用药占相当大的份额。
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主要内容
PPI作用机制
PPI适应症 PPI临床应用中的问题
第五次全国幽门螺旋杆菌感染处理共识报告
适应症-应激性溃疡（SU）的预防
ICU患者和非ICU患者预防SU使用PPI的规范 抗血小板药物相关的SU的防治 非甾体抗炎药相关的SU的防治
ICU 、非ICU 患者预防SU的PPI规范
具有以下1 项高危因素患者应使用预防药物：
（1）机械通气超过48 h； （2）凝血机制障碍[ INR＞ 1.5，plt＜ 50×109· L－ 1 或APTT＞正常值2 倍]； （3）1 年内有消化道溃疡或出血病史； （4）严重颅脑、颈脊髓外伤（颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分≤ 10 分）； （5）严重烧伤（烧伤面积＞ 30%）；