给药错误相关制度
给药错误处理制度
一、给药时发生下列情况，即被认为是给药错误：错误的病人、错误的途径、错误的剂量、错误的药物、给药时间发生明显偏差。
二、以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：
1．规定每4小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前/后半小时内给予；
2．规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物应在规定时间前/后1小时内给予；
3．规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物应在规定时间前/后3小时内给予。
4．规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1天内给予；
5．规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1周内给予。
三、在以上规定时间之外给药的，被认为是给药错误。任何给药错误都应立即通知护士长和主管/值班医师。
四、护士长应组织科内护士讨论给药错误发生的原因和结果，并采取正确的改进措施，同时24小时内通过医疗安全（不良）事件网上报护理部。
给药错误的防范措施
一、为了预防临床用药错误的发生，首先要认真做到“五准确”：
1．药名准确：对不明白或疑有错误的医嘱，必须询问清楚，自己不熟悉的药物要仔细阅读标签、药品说明书或向有关专家咨询，以掌握正确用法。
2．病人准确：住院病人给药前认真核对病人床头卡、手腕带，核对床号、姓名、住院号；门、急诊患者核对姓名、就诊卡号，确切无疑方可给药。
3．剂量准确：必须熟悉药物所用缩写及医院所用量具的量度，对药物剂量有怀疑时一定询问清楚。药物剂量计算务必仔细认真，并按规定经第二人核实计算结果。
4．途径准确：严格遵守每一种给药途径所规定的操作规程，对医嘱指定的给药途径有疑问必须找医生澄清。
5．时间准确：对给药时间不适当的医嘱要大胆向医生指出，不必犹豫，除非在特殊情况下，一般不得少给一次剂量或推迟给药时间，须做好记录并及时报告医生。
二、预防用药差错的其他措施：
1．绝不机械地执行医嘱：在获得了药物和病人的有关信息后，如发现医嘱的用药不正确或不安全，应及时与医生、护士长讨论研究，确认无误方可执行。
2．认真执行“三次查对法”，即在看治疗单时查、备药时查和发药时查。
3．注意倾听病人意见：一旦病人对所给药物提出疑问，耐心细致澄清病人的疑问是有效地预防用药错误的一项重要措施。
一、发现患者用药错误，立即停止继续用药，报告医生和护士长，24小时内上报护理部。
二、密切监测患者生命体征变化。
三、配合医生采取相应措施。
四、发生严重过敏反应，参照过敏性休克的处理程序；如反应较轻或暂时无反应，则遵医嘱给予相应处理。
五、做好护理记录。
附：【流程图】
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发生严重过敏反如反应较轻或暂
应，参照过敏性时无反应，则遵医
休克的处理程序嘱给予相应处理
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一、立即通知医生，报告护士长。
二、监测生命体征，根据药物的作用和患者的反应，采取补助措施，尽量减轻由于给药错误造成的不良后果，配合医生抢救。
三、情况严重者就地抢救，必要时采取机械催吐、口服或皮下注射催吐剂、洗胃等方法清除胃内容物。
四、做好抢救及护理记录。
五、做好患者及家属的安抚工作。
六、24小时内上报护理部，对重大事故做好善后工作。
附：【流程图】
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情况严重者就地抢救，必要时采取机械催吐、口
服或皮下注射催吐剂、洗胃等方法清除胃内容物
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发药差错登记、报告制度及处置程序
差错事故登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 2、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 3、管理混乱药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 4、特殊药品未按相关法律法规来管理。 5、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故的分级 1、一般差错事故：对于发生的差错，工作间内部及时发现或被临床科室检查发现，及时采取补救措施，未发生不良后果的。 2、严重差错事故：发生的差错事故，被患者发现，造成不良影响的，甚至酿成医疗纠纷或造成医疗事故的。 三、差错事故的处理办法 1、发生一般差错事故，当事人立即报告负责人，及时采取补救措施并登记。给予当事人口头警告，被警告者纳入科室技能大比武名单中。 2、发生严重差错事故，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，并如实层层报告，启动相应的应急预案。造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚。 3、隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 四、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、严格执行“四查十对”制度，独立值班时要进行双签字核对。 2、工作间组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。 3、每月进行技能大比武，优秀者实行奖励，连续不合格者纳入第二阶段考核名单，第二阶段仍不合格者调离本岗位。 4、药品按规定摆放，不同用途的药品、外包装相似的药品、商品名和通用名相似的药品分开摆放。 附表：表1 药剂科调剂差错登记表 表2 差错事故报告表
发药差错登记报告制度精编版
发药差错登记报告制度公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误?医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。 2、调配错误?药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误?药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱?药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况?如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理办法
1．严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2．药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。3．建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。4．对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。 5．发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。6．发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。 四、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。
调剂室管理制度范本
内部管理制度系列 调剂室管理制度范文（标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-43879调剂室管理制度范文 Model of the transfer room management system 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 1.岗位责任制度 调剂室的收方划价、配药、核查、发药为一线工作岗位。而药品分类、补充药品、处方统计、登记、处方保管则为二线工作岗位。调剂室工作人员岗位责任制的内容要求具体化、数据化，这样便于对岗位工作人员的考核审查。 调剂室工作人员除确保药品质量和发给患者药品准确无误外，还应明确调剂室工作环境的卫生责任，并应经常进行对患者热情服务的教育。 2.查对制度 发药窗口必须对药品与处方内容认真查对无误后方可发出，确保调配的处方和发出的药品准确无误。 3.错误处方的登记、纠正及缺药的处理 一方面是对医师处方差错进行登记，另一方面是对药剂
人员调配和发药的差错登记。如发现处方存在书写不清楚、用法或用量不当、有配伍的错误、缺药等，应及时与书写处方的医师联系，不得自行更改或代用。 4.领发药制度 调剂室从药库领取，应有领药制度，控制领药的品种、数量和有效期，发到治疗科室病房及其他部门的药品必须有发药制度，领发药制度除保证医疗、教学、科研的供应外还具有药品帐目管理的目的。 5.药品管理制度 药品管理分为三级管理，一级管理是麻醉药品和毒性药品原料药的管理，二级管理是精神药品、贵重药品和自费药品的管理，三级管理是普通药品的管理。 6.特殊药品管理制度 特殊药品是指麻醉药品、精神药品和医用毒性药品。 (1)麻醉药品是指易产生身体依赖性、能成瘾僻的药品。使用麻醉药品的医师，须具有2-3年以*经验，经院药事委员会审核批准，方有处方权。病人须有病历，每次开药在病历上记录。凭"晚期癌症病人麻醉药品专用卡"每次发药不超过
发药差错分析制度
发药差错分析制度 一、科室要建立《发药差错登记表》记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差 错的处理及措施。 二、出现发药差错时科室负责人召集全科室人员对此次差错事故进行分析讨论。 三、找出发药差错出现的原因 1. 发药人员责任心不强、注意力不集中、印象式发药导致差错发生。 2. 药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品易出现药品调剂差 错。 3. 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造 成错误。 4. 发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。 5. 发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。 四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理 1. 一般差错：错发药品及时发现追回或未用于患者；未按处方发药多发或少发药经查出者； 错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害 2. 严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错 配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，分装药品错误、用法错误，发放假劣药品等已用于病人，并对病人造成一定的身体损害。 五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重 差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按《我院假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的处置预案》处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，提出防范措施，并修订相关制度。 六、对此次差错事故提出整改措施 1. 加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心。 2. 加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品。 3. 定期加强药学人员的业务学习。
发药差错登记、报告制度与程序
绵阳富临医院 四川中医药高等专科学校第一附属医院 发药差错登记、报告制度及处臵程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误：医师对药名、剂量、规格、配伍变化、用法的不熟悉而导致书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。 2、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱：药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况：如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告流程 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理措施 1、严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2、药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。 3、建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。 4、对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。 5、发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，
用药错误监测报告制度精编WORD版
用药错误监测报告制度精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】
目的：进一步加强本院药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全。 范围：适用于本院用药错误报告的管理 责任人：临床医师、药师、护师 内容： 1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理 的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度，医师应根据病情诊断开具处 方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。
3、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。 4、药剂师对每一张处方均应认真审核，有权监督医生科学、合理用药，并给予用药指导。医院药房应设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 5、药剂师发药时必须向患者或临床医护人员，讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。 6、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“三查七对”，抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。 7、发现患者用药后出现异常情况，临床医护人员应立即对患者进行相应处理，并积极查找原因，并将有关情况立即通知医务科。 8、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期向院内进行通告，以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误。 9、药事管理委员会应定期检查本院合理用药情况，检查结果与科室、个人考核挂钩。 10、药事管理委员会定期召开会议对本院临床用药情况进行总结，从制度上、管理上查找漏洞，及时总结经验、吸取教训。
医疗机构药品调剂制度与操作规程
医疗机构药品调剂制度与操作规程 一、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。 二、药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。 三、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。 四、药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 五、药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 六、药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 七、药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： （一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
（七）其它用药不适宜情况。 八、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 九、药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。 十、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 十一、药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。十二、药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 十三、药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。十四、医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。 十五、调剂室年出差错率≤0.01%。 药品调剂操作规程 一、收方、审方、记价 1、收方：收方是病人和药师接触的第一个窗口，收方后药师首先应审核处方。 2、审方：
发药差错登记、报告制度
乌拉特中旗人民医院 发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方,药剂人员未能检查发现,依照错误处方调配发药。 2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱药品效期管理不严,药品贮藏不当等原因,配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况如擅离岗位,延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故,当事人应及时如实报告,隐瞒不报者,一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。
三、处方调剂差错事故处理办法 1.严格执行“四查十对”制度。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌, 对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。 2.药剂人员在发生差错事故后,应及时采取补救措施,尽可能减轻差错事故造成的后果,同时向科室负责人报告,严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告,以便及时处理,减少损失。 3.建立差错事故登记制度,药房负责人是第一责任人,应认真如实登记差错事故,要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论,分析发生的原因,提出防范和解决方法。 4.对于发生的差错,如能及时发现,并及时更正,未发生不良后果的,登记后,给予当事人口头警告。 5.发生差错事故,当事人未能及时发现,被临床科室检查发现,当事人应积极主动与临床科室联系,及时采取补救措施,登记差错并进行相应处罚;造成药品损失的,另由当事责任人等价赔偿。 6.发生的差错事故,酿成医疗纠纷或造成医疗事故的,按医院的有关文件规定处罚,由当事人承担相应责任。 四、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强,作风松懈,注意力不集中,印象式发药,加之现在药品种类繁多,如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握,又没有良好的工作习惯和责任心,从而导致调剂差错,这是发生差错原因的重要原因之一。
《药品调剂差错事故管理制度》
《药品调剂差错事故管理制度》为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药安全，根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》，特制定本制度。 1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为；事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。 2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错： ⑴内部差错：在药品调剂过程中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的； ⑵发出差错包括以下情况： ①外部发现的发错药、错量（少发、多发、漏发）、发错患者、配伍禁忌（包括“十八反、十九畏”）和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的（未造成事故）； ②分装药品。商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的；③计价或审核错误，造成患者或医院经济损失的。 3.差错事故分级判定标准： ⑴事故：配、发错药品，已用于患者，造成人身损害的。⑵严重差错： ①配、发错药品，已用于患者，未造成人身损害的；
②药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者，未造成人身损害的；③分装药品错误，已发用于患者，未造成人身损害的。⑶一般差错： ①配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的；②不按处方发药，多发或少发，经查出的； ③违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果的。 4.调剂差错的预防。调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。 5.调剂差错的报告及处理 ⑴药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。 ⑵部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》，一般差错每月汇总上报科主任，严重差错立即报告科主任，造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。 ⑶部门负责人根据差错的严重程度，采取相应的处理措施。一般差错，到病房或患者家中更换、致歉，取得谅解；严重差错，除采取上述措施外，应请相关医师帮助诊治；造成事故的，按医院有关规定处理。 6.责任认定及处罚 ⑴进修、实习人员发生的调配差错由带教老师承担。 ⑵发错药、错量，由发药、调剂人员共同承担责任；发错患者，
用药错误监测分析报告制度流程
附件 1 用药错误监测报告管理制度 为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。 一、用药错误的定义： 用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。 （1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。 （2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。 二、用药错误的处置 用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。 （一）用药错误的报告 发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。 （二）上报程序 1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括： 1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作 环境。 2)问题调查：①患者治疗经过，是否已用药②最初的错误是由哪类医务人员所致③错误导致 的结果（例如：死亡、损害程度）④采用何种干预使患者未发生用药错误⑤错误发生于何时和如何被发现的⑥错误发生在什么场合⑦错误是否涉及其他工作人员⑧是否向患者提供了咨询 3)药品情况：药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大
用药错误监测报告制度
用药错误监测报告制度标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
附件1 用药错误监测报告管理制度 为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。 一、用药错误的定义： 用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。 （1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。 （2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。 二、用药错误的处置 用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。 （一）用药错误的报告 发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。 （二）上报程序 1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错
发药差错登记报告制度与程序
发药差错登记,报告制度与程序 篇一：发药差错登记、报告制度与程序 绵阳富临医院四川中医药高等专科学校第一附属医院发药差错登记、报告制度及处臵程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误：医师对药名、剂量、规格、配伍变化、用法的不熟悉而导致书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。 2、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱：药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况：如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告流程 1、各部门均应设立差错事故登记本。
2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理措施 1、严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2、药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。 3、建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。 4、对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。
《调剂质量管理制度》
《调剂质量管理制度》 一、配发药剂质量1质量要求 调剂发出的药剂，必须是药品质量合格，品种、数量准确，包装完整，标记说明清楚，临床应用合理。 2质量指标 （1）药剂合格率（%）=检查发出药剂合格人次÷检查发出药剂总人次×100%；要求达到99.5%以上。 （2）处方出门差错率=检查发出药剂差错人次÷检查发出药剂总人次；要求不超过2/万二、调配工序质量1.质量要求 药品供应及时，保障临床需要，定期保养药品。处方合格，划价﹑配方准确，复核﹑发出无误。 2.质量指标 （1）供药及时率（%）=（药房品规总数—库房有药房无品规数）÷药房品规总数×100%；不得低于99.5%（2）配方成方成率（%）=（检查处方总数—因却药修改处方数）÷检查处方数×100%；不得低于97%。 （3）药品养护记录次数÷星期数×100%；不得低于95%。（4）处方合格率（%）=（检查处方总数—不合格处方数）÷检查处方总数×100%；不得低于99%。（5）划价准确率（%）=（检查处方总数—错误处方数）÷检查处方总数×100%；不得低于99%。 （6）分贴准确率（%）=（检查调剂分贴总数—不合格分贴数）÷检查调剂分贴总数×100%；不得低于99%。
（7）配方、复核准确率（%）=（检查配方复核总数—品规数量不符数）÷检查配方复核总数×100%；不得低于99.9%。 （8）包装发出合格率（%）=（检查发出药剂包装总数—发错或包装书写不完整数）÷检查发出药剂包装总数×100%；不得低于99%。 红河州第四人民医院药事管理委员会xx年11月1日 第二篇：药品调剂质量监控管理制度药品调剂质量监控管理制度 一、医院药品调剂工作是医院药学的重要组成部分，调剂工作质量的好坏直接关系到医疗质量。为确保临床用药的安全，药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品调剂质量监控管理制度，并认真落实。 二、调剂室的设施。落实调剂室的面积、布局及药品摆放与工作模式是否合理；调剂室的设施如药架、药柜，冷藏设备等的配置是否符合要求，用于调剂的温湿度计、量具、衡器要送计量部门作好认证，并要定期做好检查并作记录。 三、药品质量。药库必须严把药品质量关，从符合国家资质要求的医药主要渠道购进药品；各药房二级库要严格做好药品的贮存及养护工作，确保为药品调剂工作提供合格的药品。 四、工作人员的上岗资格。严格执行《药品管理法》规定的“非药学技术人员不得直接从事药剂技术工作”。是否做到药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。 五、调剂工作程序的建立。①严格执行《处方管理办法》规定的
发药差错登记、报告制度及处置程序
发药差错登记、报告制度及处置程序 一、差错事故的种类 （一）处方医师的错误 : 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。 （二）调配错误 : 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 （三）标示错误 : 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 （四）管理混乱 : 药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 （五）特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 （六）其他情况 : 如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 （一）各部门均应设立差错事故登记本，及时登记发生差错事故的经过、原因、后果。 （二）发生差错事故后，应及时报告组长和科主任，由主任报告上级相关部门。药剂科主任要立即采取补救措施，以减少或消除因此而造成的不良后果，同时将其发生经过、原因及处理意见书面上报。遇重大事故需立即报告院长。 （三）差错事故发生后，按其性质与情节分别组织本科室或全院有关人员进行分析，提高认识，吸取教训，改进工作并确定事故性质。 （四）凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 （五）每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 三、处方调剂差错事故处理办法 （一）严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 （二）药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。
用药错误报告制度
用药错误报告制度 篇一：用药错误监测报告管理制度 用药错误监测报告管理制度 为了坚强临床用药安全，减少用药错误的发生，制定用药错误监测报告管理制度： 一、监测范围 （一）临床用药过程中的用药错误，如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等。 （二）药品调剂过程中的用药错误。如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误。 二、监测报告责任人 （一）药学部、医务处负责用药错误的监测报告工作。 （二）临床用药中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告科室主任、护士长、医务处。 （三）调剂过程中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告组长及科室主任。 三、改进工作重点 （一）了解院内外发生的用药错误类型，用于预防用药错误，改进用药环节和培训员工，用于预防此类错误重复发生。从指定、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。
（二）对员工进行有计划的教育培训，药师、医护、护士都要参与用药错误培训。 篇二：01-12用药错误监测报告制度 目的：进一步加强本院药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风 险，保障公众用药安全。 范围：适用于本院用药错误报告的管理 责任人：临床医师、药师、护师 内容： 1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度，医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。 3、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。 4、药剂师对每一张处方均应认真审核，有权监督医生科学、合理用药，并给予用药指导。医院药房应设有处方权
发药差错登记报告制度处置程序
发药差错登记、报告制度及处置程序 为保证患者用药安全、有效、合理～杜绝发药差错事故的再次发生～根据国家相关法律法规及医院管理制度的规定～制定本制度, 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误:医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍禁忌、用法而书写错误处方～药剂人员未能检查发现～依照错误处方调配发药。 2、调配错误:药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误:药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱:药品效期管理不严～药品贮藏不当等原因～配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、注意力不集中～印象式发药～对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握～又没有良好的工作习惯和责任心～从而导致调剂差错～如外包装、注射剂颜色等易混淆的药品～摆放时位置未分开存放～调剂时未仔细检查～导致的发药差错。 7、处方调剂未按操作规程完成～药剂调配人员在处方调配 过程中～从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错, 二、差错事故登记报告 1、设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故～当事人应及时如实报告～隐瞒不报者～一经查出严肃追究。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。三、报告的程序 1、药剂人员在发生差错事故后～应及时采取补救措施～尽可能减轻差错事故造成的后果～同时向科室负责人报告～严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告～以便及时处理～减少损失。 四、差错事故的处理程序 1、建立差错事故登记制度～药剂科主任是第一责任人～应认真如实登记差错事故～并认真履行职责。组织人员每季对本季发生的差错事故认真分析讨论～分析发生的原因～提出防范和解决方法。 2、对于发生的差错～如能及时发现～并及时更正～未发生不良后果的～登记后～给予当事人口头警告。 3、发生差错事故～当事人未能及时发现～被临床科室检查发现～当事人应积极主动与临床科室联系～及时采取补救措施～登记差错并进行相应处罚,造成药品损失的～另由当事责任人等价赔偿。 5(发生的差错事故～酿成医疗纠纷或造成医疗事故的～按医院的有关文件规定处罚～由当事人承担相应责任。 五、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、提高药学人员专业技术水平～培养药学人员爱岗敬业精神。 2、药剂科定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育～强化医疗安全意识～不断更新药学人员的知识结构～增进工作人员的责任心～培养药学人员良好的工作习惯, 3、严格执行药品存贮制度～随时保持工作环境的有序和整洁～处方药与非处方
差错事故处理及报告的制度
差错事故处理及报告的制度 护理工作范围、环节多,操作具体，可能发生差错的机会也较多。护理差错是事故的苗头，为做好护理差错的预防工作，预防事故发生，特制定本制度。 1.事故的定义 凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉，而给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。 2.事故等级分类： (1)一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。 (2)二级事故：造成病人残废、全部或部分丧失劳动能力者。 (3)三级事故：造成组织器官损伤并产生功能障碍，或因护理措施不当使病情加剧或一度恶化而延长治疗日期，增加病人痛苦和负担者。 3.责任事故范围： (1)护理人员工作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，擅自离开工作岗位，以致失去抢救机会或造成严重后果者。 (2)不严格执行查对制度而打错针、发错药、输错血等
造成不良后果者。 (3)由于不负责任，护理不周到，发生严重烫伤、跌伤以及三度褥疮者。 (4)昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成严重不良后果者。 (5)对疑难问题不会正确处理，但又不请示汇报，只凭主观判断，盲目蛮干，造成不良后果者。 (6)因不认真执行消毒隔离制度，供应使用过的器械和敷料，或不认真执行无菌操作规程，造成严重感染者。 (7)在助产工作中，由于不认真观察产程进展，或违反助产原则和操作规程，造成产妇、婴儿死亡或会阴三度撕裂伤者。 (8)手术中不严格执行清点制度，而将纱布、器械等物遗留体内，造成不良后果者。 (9)不掌握医疗原则，滥用药品，造成严重不良后果者。 3.技术事故范围： 凡在医疗工作中，尽最大努力，却因业务技术水平所限，发生治疗、护理等方面的原则性错误，造成不良后果者。 1.定义 凡在护理工作中，因责任心不强，粗枝大叶，不按规章制度办事，或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加病人痛苦，浪
药剂科调剂差错分析及防范
创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克* 药剂科调剂差错分析及防范 药品调剂是药事服务的重要环节，调剂准确是保证患者用药 安全的重要部分，但调剂差错在药房时有发生，为此科室运用鱼 骨图对调剂差错给予分析，探索整改措施，力求在今后的工作中 持续改进，从根本上杜绝调剂差错的发生，分析结果如下： 一、科室组织全科人员召开质量安全会议，就调剂差错原 因进行了分析如图： 处方因素人员因素 手写处方 字迹潦草注意力不集 中，聊天 接打电 话等 未严格审核处方 未进行核 对 直 接 发 药 药品剂型、 规格用用量 书写不规范 调
剂 差 错 错收、多收、病人多说话 漏收现象造成干扰 同种药品 多种规格药房 面积 药品 摆放 同种药品同种药品不整 齐 多个厂家多种剂型 收费因素 药品因素环境因素 二、分析总结 本年度有记录的调剂差错6例，人员因素与处方因素占主要 原因 人员因素：调剂人员注意力不集中，未执行“四查十对” 操作规程，在患者多的时候，只求速度、不求质量，发错药品。造成少发、漏发药品。造成同一品种、规格取错。发药交代不清，患者在用法用量上出现错误。医嘱转抄错误。 处方因素：医生字迹潦草，诊断与药品名称、规格、剂型、用法用量书写不规范，导致调剂错误或用药交代错误。
收费因素：收费员大多为非卫生技术行业人员，无药学常识与医疗常识，造成错收、漏收、多收现象。这种现象为次要因素，发生率较低。 环境因素：药房面积小，柜架不够，药品摆放拥挤，没有严格分类摆放。包装相似药品没严格区分。 三、整改措施 1、加强对调剂人员规则制度、操作规程的培训，提高岗位责任意识，加强对操作规程、查对制度的执行督查监管，将执行监管结果纳入环节监管考核。提高调剂人员责任心，提高服务技能，杜绝差错发生。 2、继续与医生沟通，要求其认真书写处方。提请药事会制定不认真书写处方的处罚标准。 3、加强与收费人员的沟通联系，出现错误及时纠正。 4、规范药品分类摆放，标识管理，尽可能消除影响调剂质量的环境因素。 ‘ 创作编号：BG7531400019813488897SX 创作者：别如克*
发药差错登记、报告制度与处理程序
发药差错登记、报告制度与处理程序 一、差错事故的种类 1、处方医师的错误：医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。 2、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱：药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况：如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。 三、处方调剂差错事故处理办法 1．严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2．药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。 3．建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。 4．对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事人口头警告。 5．发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床科室联系，及时采取补救措施，登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任
药品调剂差错事故管理制度
药品调剂差错事故管理制度 为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药安全，根据《医疗机构药事管理规定》 《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》，特制定本制度。 1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为；事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。 2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错： ⑴ 内部差错：在药品调剂过程中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更 正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的； ⑵ 发出差错包括以下情况： ①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌 “十八反、十九畏” ) 和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的造成事故)； ②分装药品：商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的； ③计价或审核错误，造成患者或医院经济损失的。 3.差错事故分级判定标准： ⑴ 事故：配、发错药品，已用于患者，造成人身损害的。 ⑵ 严重差错： ①配、发错药品，已用于患者，未造成人身损害的; ( 包括 ( 未
②药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者，未造成人身损害的; ③分装药品错误，已发用于患者，未造成人身损害的。 ⑶ 一般差错： ①配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的； ②不按处方发药，多发或少发，经查出的； ③违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果的。 4.调剂差错的预防：调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。 5.调剂差错的报告及处理 ⑴ 药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品， 查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。 ⑵ 部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》，一般差错每月汇总上报科主任，严重差错立即报告科主任，造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。 ⑶ 部门负责人根据差错的严重程度，采取相应的处理措施：一般差错，到病房或患者家中更换、致歉，取得谅解；严重差错，除采取上述措施外，应请相关医师帮助诊治；造成事故的，按医院有关规定处理。 6.责任认定及处罚 ⑴ 进修、实习人员发生的调配差错由带教老师承担。
用药错误报告处理操作程序
**市第一人民医院 用药错误报告处理操作程序 目的：制定用药错误报告处理操作程序，保证患者用药安全，避免医疗安全事件的发生。 范围：临床各科室、药学部、护理部、医务科等 责任人：全体医务人员 1、用药错误的定义： 用药错误(ME)是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。 用药错误可发生于处方(医嘱)开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行为、医疗产品(药品、给药装置等)、工作流程与系统有关。 用药错误与药物不良反应(ADR)一样会导致患者伤害，二者是药物不良事件的重要组成部分。 2、上报程序 （1）医务人员在医疗活动中发生用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不推诿或逃避患者或家属的投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人，否则追究当事人责任。相关负责人指定专人书面报告药学部、医务科或护理部，内容应包括：①用药错误情况；②药品情况；③患者情况等等（详见《用药错误报告表》）。 （2）接到相关科室报告，医务科（或护理部）应视造成损害程度逐级上报，药学部按要求进行网络直报。
3、用药错误的防范措施 （1）医生医嘱应认真无误，临时口头医嘱须交代清楚； （2）药师配发药品须认真审方，四查十对，仔细用药交代，避免配伍禁忌以及用药、发药错误； （3）护士严格执行操作规程及无菌技术操作原则，严格执行查对制度，确保用药患者、药物质量、用药剂量和浓度、用药途径和速度、用药时间和顺序准确无误。在执行给药时，必须按照书面医嘱执行（除抢救病人外），有疑问的医嘱，须向有关医生询问清楚，无误后方可执行，加强医、药、护之间沟通。 （5）药师、护士对病人提出的疑问，应及时查清，确认无误后向病人解释方可执行，必要时与医生联系。 （6）严格执行交接班制度，特别是对转院、转科、手术回室的病人所带来的药物一定要认真交接，以防用药遗漏、用药重复等现象发生。 （7）用药后主要观察患者反应及病情变化，注重病人主述。 （8）加强重点人群的管理。实习生、新进人员工作经验少、情绪不稳定、责任心不强，要特别关注，排班时要注意人员的搭配，实习人员必须在带教老师指导下操作。 （9）一旦出现用药错误，启用《用药错误应急预案》。 4、用药错误应急预案 发现用药错误后应立即停止用药，相关科室应积极应对，妥善处置，努力保障患者的安全，最大限度降低或避免药物不良事件的发生。 医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救：