农村留守儿童调查问卷(9)
关于农村留守儿童问题的调查问卷
关于农村留守儿童问题的调查问卷
您好！为了了解农村留守儿童问题的情况，开展此问卷调查。
我们将会对调查结果进行分析整理，也为了更好的加强农村留守儿童问题的教育。
感谢您的配合！
1. 你是否成年？
A. 是
B.否
2. 直接监护人是谁？
A.父母
B.爷爷奶奶
C.其他
3. 监护人的文化程度？
A.小学文化以下
B.初中文化
C.高中文化及以上
4. 你喜欢上学吗?
A.喜欢
B.还可以
C.不喜欢
5. 你是否有明确的学习目标?
A.有
B.没有
6. 你喜欢交朋友吗?
A.喜欢
B.一般
C.不喜欢
7. 你愿意父母出去打工吗?
A.愿意
B.愿意，但希望常回家
C.不愿意
8. 是否想念外出打工的父母？
A.想念
B.想念，但可以理解
C.不想念
9. 你和父母经常联系吗?
A.经常联系
B.很少或几乎不联系
10. 父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？
A.时常有
B.有时有
C.很少或几乎没有
11. 学校是否有关心农村留守儿童的举措？
A.有
B.没有
12.你觉得身边的人关心你吗?
A.关心
B.不关心。
农村留守儿童情况调查问卷
农村留守儿童情况调查问卷农村留守儿童情况调查问卷亲爱的朋友:你好～这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，谢谢参与～1、你喜欢学习吗, ( )A、很喜欢B、喜欢C、不喜欢D、厌恶2、你的学习成绩在班级中所处的水平是 ( )、优秀 B、良好 C、中等 D、较差 A4、你的作业完成情况是 ( )A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成 5、如果考试没考好，大多数情况下，你认为是什么原因造成的? ( )A、没人帮我辅导功B、老师不会教书C、自己平时不够努力D、自己读书不行9、你有心事向谁诉说( )A、向老师B、向父母C、向同伴D、对自己说,在心理 10、在学校里的朋友多吗,( )A、很多B、有几个C、很少D、没有( ) 11、你觉得身边的人关心你吗,A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心 12、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么,( )A、情感孤单B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、没人指导和监督做事13、父母外出打工，你在家感到很( )A、安全B、孤单寂寞C、被歧视被遗弃D、不如别人 14、你在什么时候最想你的父母 ( )A、春节里B、在失落时C、有困难时D、发生冲突时 16、你平时开心吗, ( )A、非常开心B、比较开心C、多数时间不开心D、一直都不开心 17、遇到挫折时 ( )A、想念父母，不知所措B、很想找人说说心里话C、过会儿就好了 18、你是否担心父母在外打工会出事? ( )A、很担心B、有点担心C、无所谓D、从不担心 19、你玩耍的内容主要是( )、看电视 B、玩电脑上网 C、做游戏 D、打麻将斗地主 A20、你经常抽烟喝酒吗,(中学生填写) ( )A、经常B、偶尔做C、想过但未尝试过D、从未想过 21、与他人发生矛盾时你选择的解决方式是 ( )A、讲道理B、向老师求助C、忍让D、武力解决 22、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( )A、承认错误,下次不再犯B、有点气愤,但只在心里想C、无所谓,听完就算D、当面顶撞,对着干23、你平常如果生病了，会怎么办,( )A、忽略，让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母 24、你平常会帮助家人做家务吗,( )A、每天B、经常C、偶尔做D、从不 5(你认为应该怎样照料孩子就可以了,( ),、不出事就行 ,、身体健康 ,、学习成绩好,、生活、品德好6(你认为照管孩子中最困难的事情是哪方面,( ),、学习辅导 ,、发生矛盾的处理,、生活照料、生病照顾 ,、与品行不好的孩子交朋友 7(你辅导孩子学习的情况怎样,( ),、每天辅导 ,、经常辅导 ,、偶尔辅导 ,、辅导不了 8(你是否与孩子有谈心和沟通的习惯,( ),、常和孩子谈心，孩子常讲知心话 ,、有空时问问,、未谈过心，很难和孩子沟通 ,、没想过 9(你觉得孩子有心里话愿意跟谁讲,( ),、父母 ,、老师 ,、临时监护人 ,、同伴10(孩子犯了错误你是怎么对待的,( ),、说服教育 ,、半骂半讲道理 ,、打骂一顿,、管不了或不管11(你觉得孩子与他们的父母的亲密程度怎样,、非常亲密 ,、比较亲密 ,、比较陌生 ,、非常生疏 12(你是否参加过孩子学校的家长会,( ),、全部参加 ,、偶尔参加 ,、没有参加过 ,、学校没有开过13(知道孩子受其它小孩欺负，你怎么办,( ),、找到滋事的小孩讨回公道 ,、责怪孩子没出息,、很正常，教孩子处理办法 ,、安慰一下孩子就算了 14(作为孩子的临时监护人，你觉得你做得怎样,( ),、比较好 ,、一般 ,、比较差 ,、不能胜任 15(你知道孩子最喜欢做的事吗,( ),、读书 ,、上网玩游戏 ,、玩耍 ,、看电视 16(你觉得作为一名临时监护人需不需要学习更多的知识,( ),、不需要，孩子自然会长大 ,、需要，但没时间学,、非常需要，再忙也要学 ,、学不学无所谓 17(你觉得孩子的现在的表现怎样,( ),、活泼好动 ,、争强好胜 ,、沉默寡言 ,、多愁善感 28(当您知道孩子考试没有考好时您会怎么对待孩子呢,( )A、帮助找原因，耐心教育B、给孩子辅导功课C、像平常一样D、打骂、责备孩子 19(你是否让孩子做一些力所能及的事, ( ),、经常 ,、偶尔 ,、一般不 ,、从不 20(平时，你对孩子要求严格吗,( ) ,、严格 ,、比较严格 ,(比较松 ,、放任自流留守儿童调查问卷亲爱的同学:你好～这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查(你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答(此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与!1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( ) A 吵架 B 闷不吭声 C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄 4、平时你是否有零花钱? ( )A 有B 没有5、每个月生活费是多少,( )A 少于50B 50C 100D 100以上6、是否明白父母外出打工的原因? ( ) A 明白 B 不明白7、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? ( ) A 想 B 不想8、你多久和父母联系一次? ( )A 平均一周一次B 平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系 9、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( ) A很担心 B有点担心 C不担心10、你父母在外打工,多久回来一次? ( ) A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上11、平时学习上是否有困难? ( )A 有B 没有12、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( ) A 求助老师 B 求助同学 C求助亲戚 D 自己解决 13、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( )A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导C客观原因 D自己本来就不行14、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( )A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干15、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( ) A 很多 B 一般 C 很少 D 没有 16、每天是否按时吃饭,( )A 按时B 不按时17、午饭是否荤素搭配,( )A 荤多素少B 荤少素多C 全是素的D 全是荤的18、是否经常吃到新鲜水果,( )A 经常吃到B 偶尔吃到 C基本吃不到19、平时经常生病吗,( )A 经常生病B 偶尔生病C 不生病20、你平时做家务吗,( ) A 经常做 B 偶尔做 C 不做21、会做饭,洗衣服吗,( ) A 会做饭，不会洗衣服 B 会洗衣服，不会做饭 C 两个都会 D 两个都不会 22、平时有时间玩吗,( ) A 有 B 没有23、你觉得身边的人关心你吗,( ) A 很关心 B 很少关心 C 不关心24、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗,( )A 变了B 没变25、你觉得学校，社会对你的关心程度如何,( )A很关心 B很少关心 C不关心。
农村留守儿童心理健康问题调查问卷
城门小学农村留守儿童心理健康问题调查问卷大家好：留守的少年儿童正处于成长发育的关键时期，无法像其他孩子一样享受到父母的引导和帮助，在成长中缺少了父母情感上的关注和呵护，长此以往，就会造成一定的性格缺陷和心理障碍。
如今留守儿童已经引起了社会各界的关注，为了更好的进行农村留守儿童心理健康问题研究，我们特意针对这一现象制作了调查问卷。
此次调查问卷仅用于学术研究，且全部采用匿名形式，请您从选项中选择对应的序号填在括号里，谢谢合作！1.你的性别（） A 男 B 女2.你和谁生活在一起（）A 祖（外）父母B 哥哥姐姐C 其他亲戚D 自己住3. 你父母不在家的原因（）A 打工B 父母离异C 父母双亲或是有一方离世4. 打工的父母一般多久回来一次（）A 半年以下B 半年以上C 一年D 一年以上5. 你心情不好时怎么办（）A 跟父母或老师诉说B 跟同学朋友诉说C 什么都不说，自己憋着的D和关爱自己的知心人聊天6.你对父母打工的态度（）A 理解并支持B 不支持但理解C 不支持也不理解D 无所谓7. 你认为父母不在身边对你影响最大的是（）A 孤单B 生活没人照顾C 学习没人监督D 有心事无处诉说8.你和父母的关系怎么样（）A 很好B 一般，但沟通正常C 很少沟通D 几乎不沟通9.你的学习热情怎样（） A 高 B 一般 C 不高10.你希望上课被老师关注吗？（）A希望 B 经常 C 偶尔 D 不希望11.你觉得学习压力大吗？（）A大B能接受 C 不大，很轻松12.你觉得考试对你来说重要吗？（）A 很重要B 不是很重要，考得好当然更好C 无所谓13. 你会不会和长辈吵架（）A 经常 B 偶尔 C 很少 D 不会14. 平时遇到困难你会找别人帮忙吗？（）A经常 B 偶尔 C 很少 D 不会15. 你有几个很要好的朋友（）A 有 B 没有16.跟异性在一起时你会不会感到不自在（）A 会B经常C偶尔D 不会17.你觉得周边的人可信吗？（）A 都可信B 有些人可信，有些不可信C 都不可信，只有自己可信18.你总感觉别人在背后议论你 ( ) A 经常B偶尔C 不会19.在生活你希望（）（多选）A．能得到学校的关怀，父母在身边关怀B．有很多朋友，可以和大家一起分享快乐C．希望可以吃得更好一点，穿的更好一点D．希望自己自己的自理能力越来越强E．希望父母能赚很多钱，然后回家F．希望获得自由，不被学校束缚G．希望父母在外面可以平安、健康20.在学习上我希望（）A.希望得到老师的更多指点和辅导B．希望得到老师们的关心，和同学们一起学习、玩耍C．希望自己的父母能够在自己身边帮助自己学习D．希望自己学习好，给父母争光E．希望自己有更好的经济环境，有更多学习资料F．不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市H．不想读书了，想自己去赚钱21.在心理上，我对一些事情的看法（）A．我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望B．如果政府努力帮助我们，生活会好起来的C．我要努力学习，将来改变自己的经济现状D．社会、别人都很关心我，我将来也要回报他们E．社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们F．我很有同情心、帮助、爱护、保护小动物G．我总害怕被身边的人欺骗、欺负。
留守儿童资料调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解农村留守儿童的生活、学习、心理健康以及家庭教育状况，我们特设计此问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。
请您根据自身实际情况和感受如实填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 6-10岁□ 11-15岁□ 16-20岁3. 您所在的省份：（请填写具体省份）4. 您所在的市/县：（请填写具体市/县）5. 您所在的乡镇：（请填写具体乡镇）二、家庭情况6. 您的父母是否外出打工？□ 是□ 否7. 您父母外出打工的地点：（请填写具体地点）8. 您父母外出打工的时间：□ 1-3年□ 4-6年□ 7-10年□ 10年以上9. 您的监护人是：□ 祖父母/外祖父母□ 其他亲属□ 朋友□ 学校老师10. 您在家的生活费用来源：□ 监护人提供□ 自给自足□ 社会救助三、学习情况11. 您所在的学校类型：□ 小学□ 初中□ 高中12. 您的年级：□ 一年级□ 二年级□ 三年级□ 四年级□ 五年级□ 六年级□ 七年级□ 八年级□ 九年级□ 高一□ 高二□ 高三13. 您的学习成绩：□ 优秀□ 良好□ 一般□ 较差□ 很差14. 您对学习的态度：□ 很喜欢□ 喜欢但偶尔感到压力□ 一般□ 不喜欢□ 非常不喜欢四、心理健康状况15. 您是否感到孤独？□ 否16. 您是否感到焦虑？□ 是□ 否17. 您是否感到自卑？□ 是□ 否18. 您是否有过自杀念头？□ 是□ 否19. 您是否愿意与同学分享自己的心声？□ 是□ 否20. 您是否愿意与家人分享自己的心声？□ 是□ 否五、家庭教育状况21. 您父母是否经常与您沟通？□ 是□ 否22. 您父母是否关心您的学习？□ 是23. 您父母是否关心您的身心健康？□ 是□ 否24. 您父母是否了解您的朋友圈？□ 是□ 否25. 您父母是否了解您的兴趣爱好？□ 是□ 否26. 您父母是否了解您的心理状况？□ 是□ 否感谢您的参与！祝您生活愉快！。
留守儿童问题 村干部 调查问卷
村干部问卷尊敬的各位工作人员：本调研是省政府参事室为解决留守儿童工作进行的一次全方位的调研工作之一部分，请您协助我们的工作人员，诚挚表示谢意。
1.本村大概有多少名留守儿童？（）A 100人以下B 100—200人C 200—300人D 300人以上2.本村留守儿童的年龄主要集中分布在哪一个年龄段？（）A 3岁以下B 3—6岁C 6—12岁D 12—16岁3.本村留守儿童的家庭生活情况如何？（）A 家庭特别贫困B 仅解决温饱C家庭经济一般 D 生活富裕4.本村留守儿童是否享受有低保等各项补贴？（）A 有 B无5.本村留守儿童的失学率大概有多少？（）A 20％以下B 20％—40％C 40％—60％D 60％以上6.您认为如何让留守儿童受到更好地教育呢？（）A 建办好的学校B 各个学校给予他们上学方面的优惠C 国家发放补贴D 社会各界人士的帮助E 其他7.您认为应该给农村留守儿童什么样的医疗保障？（）A 国家设专项基金保障B 社会募集资金C 给农民工更多的经济扶持D 其他8.您认为留守儿童是否更容易走上歪路？（）A 是B 否9.本村是否发生过留守儿童打架、吸毒、盗窃等违纪、违法事件？（）A是 B否10.如果有9题的情况，治安违法、犯罪事件中留守儿童的案件年发数量大概有多少件？（）A 20件以下B 20—50件C 50—100件D 100件以上11.留守儿童治安违法、犯罪事件中，案件性质主要集中在哪一类？（）A 民事B 刑事12.您认为政府在预防农村留守儿童的犯罪方面发挥的作用如何？（）A政府重视，作用很大 B政府比较重视，作用较大C政府不太重视，作用不大 D 政府不重视，根本不发挥作用13.您认为导致留守儿童违法犯罪最重要的因素是以下哪一项？（）A 不良社会风气影响 B家庭管教不当C 学校教育疏漏D 叛逆心理和侥幸心理E 媒体和网络的有害信息F 家庭贫困G 其他14.您认为本村当前留守儿童违法犯罪的现象是否严重？（）A 严重B 不严重15.本村是否建立了留守儿童花名册？（）A是 B否16.本村干部是否有关爱留守儿童行动？（）A经常有 B 至少半年一次C 一年或几年一次D 没有17.本村是否成立了专门的关爱留守儿童工作机构？（）A是 B否18.您认为农村留守儿童的人身财产权利有得到很好的保障吗？（）A没有任何保障 B 已得到充分保障C 有一些保障措施，但并未得到很好的实施19.您认为政府在关于留守儿童方面可以做些什么事情？（）A 以经济建设为中心，提高人民生活水平B 加强教育事业的投入,关怀留守儿童C 制定一些农村留守儿童的法规、规章D 其他20．对于本村目前留守儿童的生活、教育问题，您有什么看法？21.针对目前上级大量的关爱留守儿童的政策，本村是否有针对当地实情出台具体的关爱措施？有哪些措施？22．对于本村开展的关于留守儿童的工作，您认为都有哪些困难，应该如何解决？。
关于留守儿童的调查问卷
关于留守儿童的调查问卷
1.您的周围有孩子因为家长在外打工，而被留在家中的吗？* •有
•没有
2.您周围人对这个问题的关注程度如何？*
•非常关心
•一般
•不关心
3.您觉得在各种媒体上关注这个问题的频率怎么样？*
•非常频繁
•比较少
•几乎没有看到过
•不清楚
4.您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）*
•经济条件不能保证他们的健康成长
•教育设施与教育水平落后
•亲情的缺失与空白
•其他：
5.您认为造成农村留守儿童问题的主要原因是什么？（可多选）* •家庭生活贫穷
•身边人都去打工，大势所趋
•家长向往大城市的生活
•其他：
6.您觉得这个问题会引发一些什么后果？（可多选）*
•极大的影响了孩子的身心健康
•社会治安问题的日益突出
•对当地的经济建设发展不利
•其他：
7.您认为政府在这个方面发挥的作用如何？*
•政府重视，发挥作用很大
•政府比较重视，发挥作用比较大
•政府太不重视，发挥作用不大
•政府不重视，根本不发挥作用
8.您知道关于留守儿童问题已经开展过哪些关注活动？*
9.如果您周围有人有组织类似的关注活动，您愿意参加吗？*
•非常愿意
•别人叫我才去•不感兴趣不会参加。
农村留守儿童生存及发展状况调查问卷
农村留守儿童生存现状及教育状况调查问卷县乡村性别：1.男 2.女年龄：（周岁）年级：选择题：一、你的父母都离开家乡了吗？1.一方外出2.双方外出二、你的父母离开家乡去做什么？1.经商2.打工3.其他三、你和父母通过什么方式联系？1.电话2.书信3.网络4.其他四、你大约多长时间与父母联系一次？1.不定时经常联系2.一周3.半个月4.一个月5.一个月以上6. 很少联系7.不联系六、你的父母多长时间回来一次？1.半年以内2.一年3.一年以上七、你平时去网吧上网吗？1.经常去2.偶尔去3.从来不去八、你每月的生活费大约有多少？1.无2. 50元以下3. 50—100元4. 100元以上九、你现在的抚养人是谁？1.单亲抚养2.隔代抚养3.寄养抚养4.自我抚养5.学校抚养十、你知道抚养人的文化水平吗？1.未上学2.小学3.初中4.高中及以上十一、你和抚养人交流有困难吗？1.有2.很少交流3.没有十二、你的抚养人对你有下列哪些行为？1.溺爱2.放任3.惩罚4.对抗、排斥、厌恶5.冷漠、疏远十三、平时你与抚养人有矛盾吗？1.有2.无3.偶尔有十四、生病时抚养人会及时带你去就医吗？1.会2.有时会3.不会十五、你有以下感觉吗？1.无助感2.被遗弃感3.无用感4.失落感十六、你经常参加集体活动吗？1.经常2.偶尔3.从不参加十七、你是否有好朋友？1.很多2.很少3.没有十八、遇到困难你会怎么办？1.求助父母2.求助抚养人3.求助教师（非抚养人）4.求助同学或朋友5.求助亲戚（非抚养人）6.自己解决十九、你的老师会找你谈话吗？1.经常2.偶尔3.从来不二十、你认为学习压力大吗？1.压力很大2.一般3.没有压力二十一、你想到哪里读书？1.本地学校2.父母外出所在地学校二十二、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？1.经常复习2.很少复习，没时间3.偶尔复习，想不起来4.很少复习，不喜欢二十三、你的学习成绩在班级处于？1.优等2.中等3.差等二十四、父母不在身边，你的性格变了吗？1.变了2.有点变化3.完全变了二十五、你赞同下面哪些观点？1.打工至上2.家庭幸福最重要3.读书无用4.读书就是出路二十六、你认为你们学校老师知识丰富吗？1.很丰富2.一般3.不丰富4.不知道二十七、你认为老师上得课怎么样？1.很好，幽默风趣2.好3.一般，比较沉闷4.不好二十八、你认为读大学好吗？1.非常好2.一般3.不好，因为大学生也很难找工作4.不知道二十九、平常出来课本，你们还会读哪一方面的书籍？1.名著2.《青年文摘》类文章3.看娱乐新闻4.很少看过。
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表1. 背景介绍农村留守儿童是指双亲或双亲一方外出务工，留守在农村的未成年子女。
随着我国经济的快速发展，大量的农村劳动力涌向城市就业，留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
2. 农村留守儿童的生活现状1) 学习状况：由于父母不在身边，农村留守儿童的学习辅导和监督不足，导致学业进步缓慢。
2) 生活条件：缺乏家庭关爱和照料，生活缺乏温馨氛围，饮食、生活起居和个人卫生能力有限。
3) 社会交往：由于长期与父母分离，缺乏正常的亲子互动，容易产生社交问题和孤独感。
3. 农村留守儿童心理健康问题调查表1) 请问您的父母是否常年在外务工？（是/否）2) 您在家中的主要生活方式是独立生活还是由其他亲戚照看？（独立/亲戚照看）3) 对于父母长期不在身边，您是否感到孤独？（是/否）4) 您的学习成绩和兴趣爱好是否受到父母缺席的影响？（受到影响/未受影响）5) 您在面对挫折和困难时，是否能够得到及时的情感支持？（是/否）4. 心理问题与建议1) 孤独感：农村留守儿童容易产生孤独感，建议学校和社区加强心理关爱和沟通服务。
2) 自我学习：鼓励农村留守儿童自觉学习和自我管理，培养良好的学习习惯。
3) 家庭关爱：鼓励父母亲回乡务农、家政服务，陪伴家庭成员，减少农村留守儿童的孤独感。
总结：农村留守儿童问题关乎家庭、学校和社会的多方关注与关怀。
通过深入了解他们的生活现状及心理健康问题，采取相应的措施和建议，可以有效改善他们的生活质量和心理健康状况。
也需要加强对留守儿童家庭的帮扶和支持，让他们能够感受到更多来自社会的关爱与温暖。
农村留守儿童问题在我国乃至全世界都是一个长期存在的社会问题，尤其在我国农村地区，这个问题尤为突出。
随着我国经济的快速发展和城市化进程的加快，大量的农村劳动力涌向城市就业，导致农村留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
关于农村留守儿童现状的调查问卷
关于农村留守儿童教育问题的调查问卷1、您就是独生子女不？A、就是B、否2您生活的周围就是否有留守儿童？A、就是B、否3、您的父母都外出打工了不？A、就是B、否4、父母在外打工多久回来一次？A、半年B、一年C、一年以上5、您在家由谁照顾？A、自己的父母B、其她亲戚C、其她监护人6、您与她们生活在一起平时就是否由矛盾？A、经常有B、偶尔有C、从来没有7、与她们生活有矛盾时您怎样处理？A、吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取某种行为发泄8、您与父母多久联系一次？A、一周一次B、一月一次C、经常,不定时D、很少9、父母在家时与父母交流有困难不？A、没有B、有一点C、无法交流10、父母就是否来学校询问您的成绩？A、经常B、偶尔C、从不11、您对父母外出打工的态度？A、支持B、不支持C、无所谓12、您就是否在正规学校接受教育？A、就是B、否13、您就是否喜欢上学不？A、就是B、否13、您在学校成绩如何？A、很好B、中等C、很差15、您对学习的态度如何？A、听老师话,十分刻苦B、一般,不爱听老师话C、不努力,不爱听老师话16、平时学习上就是否有困难？A、就是B、否17、如果遇到困难您会采取什么方式解决？A、求助老师B、求助同学C、自己解决18、您在学校就是否主动结交新朋友？A、就是B、否19、您觉得老师同学对您的关心程度如何？A、很关心B、一般C、不关心20、在课堂听课就是您的精神集中不？A、非常集中B、比较集中C、不太集中D、不能集中21、您的作业完成情况就是？A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成22、您平时如果生病了会怎么办？A、忽略,让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母23、您平时会帮家人做家务不？A、经常B、很少C、从不24、周末放假时间您都会做些什么？A、瞧书B、瞧电视C、玩游戏D、其她25、如果考试没考好,大多情况下您会认为就是什么原因造成的?A、自己不够努力B、没有老师与家长指导C、自己本来就不行26、在学校被老师与同学批评了您会怎么做？A、承认错误,下次不再犯B、有点气愤,但不表现出来C、无所谓,听完就忘27、您认为父母外出对您最大的影响就是什么？A、学习没人指导B、没有人诉说心事C、生活上没人照顾28、如果有条件您就是否愿意跟父母生活在一起?A、就是B、否29、您所在学校就是否对留守儿童特殊照顾？A、就是B、否30、您对学校的教育方式就是否满意不？A、就是B、否。
【调研问卷模板】农村留守儿童调查问卷
【调研问卷模板】农村留守儿童调查问卷我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况，目的是调查研究城市化过程中日益突出的留守儿童问题，为党和政府制定政策提供依据，也为号召全社会关注留守儿童作一些努力。
这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。
此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（）内性别______年龄_______年级_______1. 第一部分留守儿童生活状况2. 1、主要收入来源.农业经商外出打工其他3. 监护类别.外祖父母亲戚独自居住4. 监护人文化程度.文盲粗识字小学初中高中以上5. 监护人主要责任.照顾日常生活督促辅导学习负责人身安全D进行思想品德教育6. 对被监护人的态度.关爱没办法推托冷淡其他7. 被监护人生活环境.比父母在家时好与父母在家时一样C比父母在家时差8. 帮监护人干家务情况.常做偶然做一些不做9. 第二部分留守儿童心理状况10. 留守儿童性格.开朗内向任性暴躁柔弱其他11. 父（母）亲的文化程度. 文盲小学初中高中以上12. 父（母）亲在外务工时间. 1年以内1-3年5年以上13. 通常父母隔多久和你联系一次? 一周以内一周到一个月不固定不联系14. 你多长时间没有见到父母了？一个月近半年一年多两年以上15. 你希望父母多久和你联系一次? 每天一周以内一周到一个月无所谓16. 是否想念外出打工的父母？经常有时不想念17. 你有心理话最想对谁说？父亲母亲临时监护人老师同学朋友18. 与临时监护人说心里话吗？常说不常说19. 愿意和老师说心里话吗？愿意说一点不愿意20. 你最希望和谁住在一起？父母爷爷奶奶兄弟姐妹亲戚同学朋友21. 父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？时常有有时有没有22. 被别人欺负或被伤害的原因是.父母不在，缺乏保护自己胆小怕事别人故意挑衅其他原因23. 你喜欢班集体吗？喜欢比较喜欢不喜欢24. 你内心有压力吗？比较大一般没有25. 你喜欢交朋友吗？一般不喜欢26. 你喜欢与哪种人交往？爱和同学交往与不良青少年交往不爱交往，孤僻27. 你将来最想干什么？____________28. 第三部分留守儿童学习状况29. 学习成绩优良一般差30. 你喜欢上学吗？喜欢一般不喜欢31. 父母外出打工对你的学习有什么影响？起好作用没有影响起坏作用32. 起坏作用体现在.缺少监督因思念父母精力分散其他33. 对自己目前的学习状况.满意比较满意34. 对学习成绩不满意的原因是.成绩不理想可以更好不如别人或未达到父母的期望35. 父母对你的学习状况.满意比较满意不满意36. 家里有人辅导你学习吗？有，能全面辅导有，但是只能辅导一部分没有人37. 你对他（她）们的辅导满意吗？满意比较满意不满意38. 父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？父母老师爷爷奶奶同学和朋友其他人39. 有人监管你看电视吗？有人管有时有人管没有40. 监护人监管你学习的情况要求严格有时过问41. 单选题坚决反对放任自流包容支持42. 监护人参加学校家长会情况积极参加有时参加不参加43. 你所在的学校是否有关爱农村留守儿童的机构有没有44. 你的老师做家访的情况随时有至少一学期1次一年或几年1次没有45. 你所在的学校有没有留守儿童心理疏导老师？有没有46. 本地干部关爱留守儿童行动随时有至少一学期1次一年或几年一次没有47. 当地是否成立了关爱留守儿童工作机构有没有48. 除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决____________。
农村留守儿童生活状况的调查问卷
关于农村留守儿童生活状况的调查问卷
您好！随着农村剩余劳动力向城市转移，农村留守儿童数量在不断增加。
我们想通过调查真实地了解农村留守儿童的生活状况，分析留守儿童可能出现的问题，并呼吁人们关注留守儿童。
对于您的参与，我们将由衷的表示感谢！
1、你现在和谁生活在一起? ( )
A(外)祖父母 B亲戚 C兄弟姐妹 D自己住
2、你对父母外出打工的态度? ( )
A支持 B不支持 C能理解 D无所谓
3、你对目前的生活感到满意吗？( )
A不满意 B比较不满意 C一般 D比较满意
4、你学习的目的是什么? ( )
A我父母让我学的 B出人头地，提高社会地位
C赚大钱过好日子 D为了国家和社会进
5、你平时有了烦恼、开心的事最喜欢找谁诉说? ( )
A给父母打电话 B父母之外的监护人C老师或同学D藏在心里6、你父母希望你将来读书到什么程度? ( )
A中学毕业 B大学毕业 C能读到什么程度就什么程度 D不知道7、你在家干家务活或农活吗?（）
A经常 B有时候 C很少 D从来不
8、你的监护人对你要求严格吗？（）
A很严格 B比较严格 C不严格 D他们基本不管我
9、你更希望过一下哪几种生活？（）
A有很多零花钱但父母都不在身边 B有较少零花钱父亲或母亲在家C没有零花钱但父母都在家
10、你在学校，老师有对你们特别关心吗？（）
A经常 B偶尔 C没有。
关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）
关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）第一篇：关于农村留守儿童问题调查问卷1、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后2、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚3、你所认识的人中有留守儿童么？A有B没有C 不清楚4、你平时经常有听到关于留守儿童的报道么？A经常B偶尔听到过C几乎没有5、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道6、你认为在未来。
留守儿童的增长趋势会是什么情况？A上升B稳定C 下降7、留守儿童心理健康问题是父母的责任还是学校的责任？A父母B 学校C父母和学校8、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后9、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意10、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习11、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓12、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：13、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他：14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它15、对于解决留守儿童问题，你有何建议？第二篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷调查地点：接受调查者：1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后3、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚4、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道5、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后6、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）*A 经济条件不能保证他们的健康成长B教育设施与教育水平落后C亲情的缺失与空白D其他：7、您觉得这个问题会引发一些什么后果？（可多选）*A 极大的影响了孩子的身心健康B 社会治安问题的日益突出C 对当地的经济建设发展不利D 其他：8、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意9、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习10、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓11、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：12、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他13、您认为政府在这个方面发挥的作用如何？ *A 政府重视，发挥作用很大B政府比较重视，发挥作用比较大C政府太不重视，发挥作用不大D政府不重视，根本不发挥作用14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它第三篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、你对父母外出打工支持吗？（）A支持B不支持C无所谓D不表态5、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天 B生活没人照顾 C学习没人监督 D其他6、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有7、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次 B平均每月一次 C经常联系 D 很少联系8、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上9、平时学习和生活上是否有困难?（）A 有B 没有10、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决11、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（A 承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想1）C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干12、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己买药C看医生D打电话给父母E其他_____________13、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩14、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________15、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（）A 很多B 一般C 很少D 没有17、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么18、你对父母亲满意吗？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念Ｄ、不常在一起不太想念19、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心20、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____2第四篇：关于农村留守儿童问题的调查问卷（本站推荐）关于农村留守儿童问题的调查问卷关于农村留守儿童问题的调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚 A、14.28%B、42.86%C、42.86%2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住A、67.65%B、17.65%C、2.94%D、11.76%3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有A、5.71 %B、51.43%C、28.57%D、14.29%4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?（）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄 A、2.85%B、54.29%C、14.29%D、28.57%5、你是否担心父母在外打工会出事？（）A很担心B有时担心C不担心A、37.14%B、48.57%C、14.29%6、你对父母外出打工的态度是？（）A支持B不支持C无所谓D不表态A、57.14%B、17.14%C、5.72%D、20.00%7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天B生活没人照顾C学习没人知道监督D其他___________ A、14.29%B、28.58%C、51.43%D、20.00%8、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有A、80.00%B、20.00%9、是否明白父母外出打工的原因?（）A 明白B 不明白A、88.57%B、11.43%10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?（）A 想B 不想A、88.57%B、11.43%11、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次B平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系 A、34.29%B、5.71%C、45.71%D、14.29%12、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上A、2.78%B、33.33%C、38.89%D、25.00%13、平时学习上是否有困难?（）A 有B 没有A、88.57%B、11.43%14、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决A、25.72%B、28.57%C、5.71%D、40.00%15、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?（）A自己平时不够努力B没有老师或家长指导 C客观原因D自己本来就不行A、91.66%B、2.78%C、2.78%D、2.78%16、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（）A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干A、77.78%B、13.89%C、5.56%D、2.77%１7、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己配药C看医生，抓药D打电话给父母E其他_____________ A、8.33%B、0%C、86.11%D、2.78%E、2.78%１8、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩A、21.05%B、7.89%C、34.22%D、36.84%１9、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________ A、47.37%B、31.57%C、13.17%D、7.89%20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人吗？（）A喜欢，害怕B喜欢，不害怕C不喜欢，害怕D不喜欢，不害怕A、5.56%B、19.44%C、38.89%D、36.11%21、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功 A、11.43%B、71.43%C、14.29%22、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（A 很多 B 一般C 很少D 没有A、45.71%B、42.86%C、11.43%23、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做A、52.78%B、41.67%C、5.55%24、你认为一个幸福的家应该？（）D、2.85%）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样A、91.18%B、0%C、8.82%D、0%25、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心A、71.43%B、25.71%C、2.86%26、你对父母亲的满意度？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念一起不太想念A、62.86%B、20.00%C、17.14%27、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心A、62.86%B、37.14%C、0%28、你经常在课后复习功课吗？（）Ｄ、不常在A经常C从不A、31.43%B、68.57%C、0%29、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____注：本问卷由留守儿童填写阜阳师范学院化学化工学院实践小分队 2009年6月30日第五篇：农村留守儿童调查问卷农村留守学生调查问卷一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容（一）基本情况调查（）1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世（）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住（）3、你父母外出打工，多久回来一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上（）4、你每月花销有多少？A、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上（二）心理情况调查5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通（）6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心（）7、你对父母外出打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓D、不表态（）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他（）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因D、自己本来就不行（）10、你对学习的态度A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话（）11、你觉得身边的人关心你吗? A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心D、很关心（）12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他人（）13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）14、喜欢上学吗？感谢老师吗？A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢（）15、你感到孤独吗？A、经常 B、有时C、不感道（）16、你的烦恼主要来自哪些方面？ A、家庭B、同学C、老师 D、学习（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解（）18、你愿意参加公益活动吗? A、愿意B、不愿意C、视情况而定（）19、你认为雷锋精神过时了吗？ A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡（）20、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观（）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？A．赞称B、不赞称C、视情况而定（）22、你对在自己最不满意的地方？ A、学习B、相貌C、健康 D、性格E、朋友不多（）23、你有知心朋友吗？ A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（）24、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价A、崇拜B、不崇拜（）27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪(三)学习情况调查()28、你最喜欢什么学科？A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理()29、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科（）30、你会拖欠学习任务吗？A偶尔B经常C不会()31、你欠任务的原因是什么？A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C不愿意做()32、双休日你在家一般会干什么？A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习()33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。
农村留守儿童心理问卷调查
农村留守儿童心理问卷调查问卷调查目的：了解农村留守儿童的心理状况，为他们提供适当的支持和帮助。
调查对象：农村留守儿童（填写者请确保是农村留守儿童的家长或监护人）说明：请您根据实际情况在每个问题后面选择一个最符合您孩子状况的选项，并在有需要的题目后填写具体情况。
1. 孩子的性别：- 男孩- 女孩2. 孩子的年龄：________________3. 孩子与父母的分离时间（每次）：- 1-6个月- 6个月-1年- 1-3年- 3年以上4. 孩子与父母的分离频率（每年）：- 少于1次- 1-3次- 3-5次- 5次以上5. 父母离家的原因：- 工作- 他人照料- 亲属看护- 其他（请注明）_________6. 孩子是否完成学业？- 是- 否（请注明原因）_________7. 孩子在家的状况：- 父母经常陪伴- 亲属照料- 由自己照顾或独自生活8. 孩子是否经历过被欺负或暴力对待？- 是- 否（请注明具体情况）_________9. 孩子是否有亲友、邻居或老师给予他们的帮助和关爱？- 是- 否（请注明具体情况）_________10. 孩子是否有倾诉或发泄情感的渠道？- 是（请注明具体渠道）_________- 否11. 孩子是否经历过身体上或情感上的疾病？- 是（请注明具体情况）_________- 否12. 你认为孩子的心理状态如何？- 快乐、积极- 正常、平静- 不开心、消沉13. 你认为孩子需要怎样的支持和帮助？14. 你认为社区或学校可以提供哪些支持和帮助？15. 你还有其他任何建议或意见吗？感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将帮助我们更好地支持农村留守儿童。
农村留守儿童教育问题调查问卷模板
农村留守儿童教育问题调查问卷此问卷不记姓名，请根据个人情况和感受如实填答，谢谢参与!1.你的性别：□男□女2.家里谁出去务工？□父亲□母亲□父母双方□其他3.你父母在外打工多久回来一次？□一个月□半年□一年□一年以上4•你多久和父母联系一次？□平均一周一次□平均每月一次□不定时的经常联系□很少联系5.父母外出打工对你的影响有哪些？□学习没人监督、辅导□由于想念父母而分散精力□并没有影响□其他6.家里现在谁照顾你？□爷爷奶奶或外公外婆□父母双方□父亲或母亲□其他亲戚□和其他兄弟姐妹□一个人□其他7.他们的主要责任是？□照顾生活起居□督促辅导学习□负责人身安全□进行思想品德教育8.他们对你的管理或要求如何?□很严格□有点严格□无所谓□基本不管9.你认为当今社会救死扶伤、见义勇为以及助人为乐:□早已过时口看到别人做很感动，自己不会去做□不知道，没感觉10.你现在的学习情况如何？□成绩优异□成绩良好□成绩一般□成绩较差11.日常生活中，你的性格是怎样的？□活泼开朗□自卑内向□高冷孤僻□胆小懦弱12.你有过逃课的现象吗？□有过□没有13.你有过撒谎的行为吗？□有过□没有14.你撒谎的次数多吗？（有过撒谎经历的回答）□偶尔撒谎□经常撒谎15.在学校里与同学发生冲突，你会怎么办?□争吵甚至动手□控制情绪，冷静处理□消极退让16.你最崇拜的人是谁？□民族英雄□先进模范人物□科学家□明星17.班级的活动你会积极参与并协助老师吗？□每次都会积极参与□感兴趣的参与□没有兴趣，不关我的事18.你经常感到自卑吗？□经常□偶尔□几乎不19.你在考试中是否做过弊？□是□否20.对于学生考试作弊现象，你怎么看？□学生自身道德败坏□很普遍，见怪不怪□痛恨这种行为21.每天学校的作业以及各项任务你能认真按时完成吗?□每天按时完成□偶尔不能按时完成□经常不能按时完成而且马虎应对22.你的学习态度如何？□学习态度端正□学习态度比较马虎□对学习不感兴趣23.在和朋友相处的过程中会有心理压力吗？□没有□有24.交往的朋友多吗？□多□一般□不多25.你遇到烦心事的时候，会怎么做？□憋在心里不说□写日记□和父母说□和老师说□和同学、朋友说□和照顾自己的人说26.周末你的时间安排是怎样的？□写作业□和朋友玩□打游戏□看电视□陪爷爷奶奶□帮家里做一些家务活。
农村留守儿童问卷调查
农村留守儿童心理状况亲爱的同学：你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！1、你的性别A 男 B女2、你平时和谁生活在一起A祖父母B单亲C外祖父母D其他亲戚3、父母不在身边的原因A有一方打工 B双亲打工C父母离异D有一方去世4、父亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上5、母亲的文化程度：A没上过学B小学文化C初中文化D高中及以上6、父亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上7、母亲在外务工时间：A、1年以内B、1-3年C、3-5年D、5年以上8、父母一般多长时间回来一次?A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上9、和外出父母联系方式：A电话B书信C其他____________________10、通常父母隔多久和你联系一次?A一周以内 B 一周到一个月C不固定D不联系或很少联系11、你多长时间没有见到父母了？A一个月B近半年C一年多D两年以上12、你希望父母多久和你联系一次?A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓13、是否想念外出打工的父母？A经常想念B有时想念 C 不想或很少想14、当你和你生活在一起的人发生矛盾时，你会A闷声不吭B与他们吵架C打电话给父母D其他15、你有心理话最想对谁说？A父亲B母亲C临时监护人D老师E同学F朋友16、你最希望和谁住在一起？A父母B爷爷奶奶C兄弟姐妹D 亲戚E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有B有时有C没有或很少有18、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事C别人故意挑衅D其他__________________19、你喜欢交朋友吗？A喜欢B一般C不喜欢20、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。
留守儿童的调查问卷
留守儿童的调查问卷
1.你的父母有几个子女
A.1
B.2
C.3
D.4以上
2.你现在读几年级
A小学 B.初中 C高中 D.大学
3.你父母外出打工时跟谁生活在一起
A.爷爷奶奶
B.外公外婆
C.自己
D.其他长辈
4.父母的工作是
A.务农
B.工厂上班
C.企业上班或个体经营
D.外出打工
5.父母外出打工多久回家一次
A.一个月
B.三个月
C.一年
D.一年以上
6.你多久和父母联系一次
A.每天
B.一周
C.每月
D.不定时
7.在生活和学习中如果遇到困难会找谁
A.老师
B.照顾自己的长辈
C.父母
D.自己解决
8.学习成绩不理想你觉得跟什么有关系
A.自己不努力
B.没有家长的管教
C.对学习没兴趣 D其他原因
9.平时有人督促你学习吗
A.父母 B长辈 C.老师 D没有
10.在与人交往过程中你是属于哪种类型的
A.积极主动
B.自信大方
C.自卑胆小
D.拒绝交流
11.你认为父母关心你吗
A.很关心
B.很少关心
C.不关心
D.心有余而力不足
12.你会主动跟父母或身边的亲人谈心吗
A.从不
B.很少
C.经常
13.你觉得关心你疼爱你的人多吗
A.很多
B.很少
C.没有
14.你对未来几年有什么打算
A.读完高中打工
B.初中辍学打工
C.努力学习考上大学 D 无所谓
15.你对父母外出打工有什么看法?。
农村留守儿童家庭教育情况问卷调查模板
农村留守儿童家庭教育情况问卷调查模板第一部分：基本信息1.你现在读几年级□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级2.你的性别：□男□女第二部分：监护人基本情况3.你父母谁外出打工？□父亲□母亲□都出去了4.父母外出打工，你和谁一起生活?□（外）祖父母□亲戚□自己或哥哥姐姐□其他人：___________________ 5.你的监护人的年龄是多少？□20到30岁□30到40岁□40到50岁□50到60岁□60岁以上6•你的监护人的学历状况？□未上过学□小学□初中□高中□大学7•你的监护人是否辅导你功课？□经常□偶尔□从来没有8.你的监护人是否给你买学习用品？□经常□偶尔□从来没有9.你的监护人是否主动向老师了解你的学习情况?□经常□偶尔□从来没有10.你的监护人给你买的最多的是什么？□书籍□电子产品□衣服□零食第三部分：留守儿童父母的沟通I1你多久和父母联系一次？□一天一次□一周一次□一月一次□经常，不定时□很少12.你与父母一般通话时间是多久？□10分钟以内□10到20分钟□半个小时以上13.你和父母之间聊得最多的话题是什么？□学习成绩□生活状况□心理变化□兴趣爱好□人身安全14.你父母与你沟通时的态度怎么样？□很温和□温和□一般□强硬□很强硬第四部分：父母外出对留守儿童的影响15.你对父母外出打工的态度是？□支持□不支持□无所谓16.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？□孤单没人聊天，感觉孤独害怕□生活没人照顾，感觉被遗弃□学习没人指导监督，感到无奈17.父母外出打工对你学习是否有影响？□有很大影响□有一点影响□没有影响18.你遇到困难的时候，最先向谁求助？□给父母打电话□老师□亲戚□自己解决□同学或哥哥姐姐19.你父母外出打工，多久回来一次？□1个月□半年□一年□一年以上20.是否想念外出打工的父母？□非常想念□偶尔想念□从不想念21.如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的？□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行第五部分：留守儿童的学习与生活情况22.你对学习的态度如何？□听老师话，十分刻苦□听老师话，比较刻苦□一般，不爱听老师话□不努力，不爱听老师话23.有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？经常复习□很少复习，没时间□偶尔复习，想不起来□不复习，不喜欢24.如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？□承认错误，下次不再犯□有点气愤，但只在心里想□无所谓，听完就算□当面顶撞，对着干25.平常的周末，放假时间都做些什么？□做家务□做农活□学习□玩26.在学校里的朋友多吗？□很多□不是很多□很少□没有27.你觉得身边的人关心你吗？□从不关心□很少关心口偶尔关心□很关心28.你最感谢的人是谁？□父母□在家照顾自己的人□老师□朋友29.你是否觉得自己很棒、很优秀？□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成功30.喜欢上学吗？感谢老师吗？□喜欢，感谢□不喜欢，但是感谢□喜欢，不感谢□不喜欢，不感谢。
农村“留守儿童”状况调查问卷
农村留守儿童状况调查问卷亲爱的同学：你好，为了更好的掌握农村“留守儿童”的自然状况，我们在此进行这次问卷调查。
恳请各位同学认真地回答我们所列的问题，就你的个人情况和感受如实填答。
你的意见相当宝贵，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密。
衷心的感谢各位同学的合作！（注：请在每道题后的（）内写上你认为最合适答案的序号，如果备选答案中没有你认为最合适的选项，可以选择相近的答案。
）学校：班级：性别：年龄：1、你的家中一共有几口人（）A、3口B、4口C、5口、D、5口以上2、请根据你的情况选择（）A、爸爸外出打工B、妈妈外出打工C、爸爸妈妈都外出打工D、没有人外出打工3、你的父母在什么地方打工（有家长外出打工的同学请回答）（）A、本县内B、外县C、外省、市D、不太清楚4、你现在和谁生活在一起（）A、爸爸妈妈B、爸爸C、妈妈D、爷爷奶奶E、其他5、你的家长回家频率大约为（有家长外出打工的同学请回答）（）A、一个月一次或几次B、几个月或半年左右一次C、一年左右一次D、一年以上一次6、父母与你联系时谈得最多的是(限选三项)：（）A、学习问题B、思想问题C、情感问题D、吃穿住日常生活问题E、安全问题G、其它7、你每月的零花钱大约有多少？（）A、无B、50元以下C、50—100元D、100元以上8、你每月的零花钱大多用来做什么？（）A、买学习用品B、买零食吃C、自己攒起来D、没什么零花钱9、在外打工的父母（或一方）是否经常和班主任老师联系？( )A、经常联系B、偶尔联系C、很少联系D、从不联系10、在目前的生活状况下，你是否会有烦闷的情绪出现（）A、经常有B、偶尔有C、没有11、在你出现烦闷情绪的时候，你最想倾诉的对象是（）A、老师B、同学C、朋友D、自己闷在心里E、其他12、在学校让你感到最烦恼的是（）A、课业繁重，作业多B、学习跟不上考试成绩差C、与同学关系不融洽D、老师对我不够关心13、生活中让你感觉最烦恼的是（）A、父母不在身边B、家里经济紧张C、家务活多D、家里人对学习重视不够E、家里人不在意我的情绪14、你的学习成绩（）A、很好B、中等、C、一般D、很差15、学习中遇到困难与迷惑时，你会（）A、求助老师B、求助家长C、求助同学D、自己解决E、放弃不问，怕别人笑话16、如果学习上碰到不懂的问题你向谁求助？（）A、家人B、老师C、同学D、不问，怕人家笑话17、是否想念外出务工的爸爸妈妈？A、经常想念B、偶尔想念C、从不想念18、读书毕业后的选择是（）A、外出打工B、自己经商C、继续读书D、其他19、今后我的生活应该是（）A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、像父母一样在外面打工D、主动与父母交流沟通，争取支持与理解。
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谢谢您抽出时间接受我们的调查问
10您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。
（问答题
农村留守儿童教育问题的调查问卷 您好，这是我们针对农村留
守儿童教育问题的调查报告, 卷。
1您家里有几个孩子
A1 B2 C3 D 更多
2您平均多长时间回家一次?
3孩子在家由谁照顾
4您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度
5您对留守儿童教育现状的满意程度
6子女是否在正规学校接受教育
7您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算
B 没有
8如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么
9希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学
A 前者A 费用
B 城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响
C 其它（具体是什么）
A 半年
B 一年
C 两年
D 更长时间
A 自己的父母
B 其它亲戚
C 其它监护人
A 一般
B 严重
C 很严重
A 一般
B 满意
C 很满意
B 后者
尊敬的老师你好:
这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填写, 谢谢您对活力青苹团队的支持一、选择
1.你班上有留守儿童吗？（）
B没有
2.留守儿童的成绩如何？（）
A好B中等
3.在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（）
B没有
4.你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（）
B没有
5.1你是否担心留守儿童的心理状况？（）
A非常担心B没怎么注意C不担心
6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当?
A请心理学专家B自己开导教育C联系家长
7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（）
A心理健康B人身安全C生活状况
8.您对留守儿童教育现状满意程度? ()
A非常满意B较好C 一般D很不满意
二、问答你认为留守儿童教育问题是什么？有何建议
亲爱的同学：你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷.你的意见相当
宝贵, 就你的个人情况和感受如实填答.此问卷不记姓名，谢谢参与一、选择
1、你家里外出打工情况？（）
A父亲外出打工B母亲外出打工C父母都去打工
2、父母外出打工，你和谁生活在一起
A （外）祖父母B亲戚C其他人D自己住
3、和他们生活在一起，平时是否和他们有矛盾？（
A经常有B偶尔有C几乎没有D从来没有
4、你父母在外打工，多久回来一次？（
A 一个月B半年 C 一年 D. 一年以上
5、平时学习上是否有困难？（
B没有
6、如果遇到困难，你会采取什么方式解决？（
A求助老师求助同学C求助亲戚D自己解决
7、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的？（A自己平时不够努力B没有老师或家长指导
C客观原因D自己本来就不行
8、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？（
A承认错误,下次不再犯B有点气愤，但只在心里想
C无所谓，听完就算D当面顶撞，对着干
9、你在学校里，和你玩得好的同学多不多？（
A很多 B 一般C很少没有
10、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗?
A变了B没变
11、你觉得学校，社会对你的关心程度如何?
A很关心B很少关心C不关心12、你对现在教育现状满意吗？（）
A非常满意B比较满意C不满意二、问答
相对学校提什么建议?
尊敬的监护人：你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷.你的意见相当宝贵, 就你的个人情况和感受如实填答.此问卷不记姓名，谢谢参与一、选择1、你监护的留守儿童家里外出打工情况？（）
A父亲外出打工B母亲外出打工C父母都去打工2、你是留守儿童的？（
A （外）祖父母B亲戚C其他人
3、和他们生活在一起，平时是否和他们有矛盾？（
A经常有B偶尔有C几乎没有D从来没有
4、他父母在外打工，多久回来一次？（
A 一个月B半年 C 一年D. 一年以上
5、留守儿童平时学习上是否有困难？（
B没有
6、如果留守儿童遇到困难，你会怎么办？（
A帮忙解决B不管，让他们自己解决, C想管，但精力有限
7、如果孩子考试没考好，大多情况下，你会怎么办？（
A打骂教训B问明原因，帮忙改正
C找老师，告知家长D不管，任其发展
11、你觉得学校，社会对留守儿童的关心程度如何?
A很关心B很少关心C不关心12、你对现在教育现状满意吗？（）
A非常满意B比较满意C不满意二、问答
你认为我们应为留守儿童做什么才能改变教育上的问题?。