肠内营养

【肠内营养适应证及其优点】1．口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人2．营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。

3. 肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用。

4. 肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。

5. 在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。

6. 肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。

【肠内营养配方的选择】可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方时主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。

(见图)【肠内营养的输入途径】肠内营养输入途径主要取决于病人胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。

常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。

口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。

口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。

鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。

缺点是有反流与误吸的危险。

而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡，鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。

聚氨酯或硅胶树酯制成的细芯导管比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养病人．从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，再进30cm则表示可能已进入十二指肠(但需予证实)。

鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整(胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等)和胃或十二指肠动力障碍的病人。

此法可基本避免营养液的反流或误吸。

经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、pH监测、给药等。

胃造口可采取手术(剖腹探查术或腹腔镜手术)或非手术方式。

经皮胃镜下胃造口术-PEG无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。

空肠造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行。

优点在于可避免反流与误吸，并可同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病人。

为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位以距屈氏韧带15~20cm为宜。

【肠内营养的投给方式】1．应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量由静脉补充。

通常，肠内营养的起始浓度为8％～10％，容量为500ml／d，维持浓度为20％—25％，容量为2000-2500ml／d，最大浓度为25％，容量为3000ml／d，若能在3~5天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。

2．通过重力滴注或蠕动泵连续12~24小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。

3．（评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。

放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应≤200ml，）而胃肠造口管的允许潴留量应≤100ml。

4．（所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂较乳剂型制剂更易发生堵管。

因此在持续输注过程中），每隔4小时即用20~30ml温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与予冲洗。

（营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。

）肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。

肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。

目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。

静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。

【肠外营养的适应证】肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。

(一)肠外营养疗效显著的强适应证1．胃肠道梗阻2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。

3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。

5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。

外科病人能量和蛋白质需要量病人条件能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N正常-中度营养不良20~25 0.6~1.0 150:1中度应激25~30 1.0~1.5 120:1高代谢应激30~35 1.5~2.0 90~120:1烧伤35~40 2.0~2.5 90~120:1NPC:N非蛋白热卡与氮量比值(二)肠外营养支持有效的适应证1．大手术、创伤的围手术期（营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。

严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

）2．肠外瘘（在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。

肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率）3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等（肠外营养是重要的治疗手段。

可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。

）4．严重营养不良的肿瘤病人（对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。

）5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：（肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持）慢性肝病、肝移植肠外营养支持非蛋白能量Kcal/(kg.d) 蛋白质或氨基酸g/(kg.d)代偿性肝硬化25~35 0.6~1.2失代偿性肝硬化25~35 1.0肝性脑病25~35 0.5~1.0(增加支链氨基酸比例)肝移植术后25~35 1.0~1.5②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭急性分解代谢性疾病合并急性肾衰竭的肠外营养支持非蛋白质能量Kcal/(kg.d) 蛋白质或氨基酸g/(kg.d)20~30 0.8~1.21.2~1.5（每日透析者）慢性肾衰透析病人合并营养不良，（因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持）总结肠外营养每日推荐量能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d) 给水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d) 脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)电解质（肠外营养**平均日需量）钠80~100mmol 钾60~150mmol 氯80~100mmol钙5~10mmol 镁8~12mmol 磷10~30mmol脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。

③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。

肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，有利于心衰病人。

对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。

④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。

【肠外营养的禁忌证】1．胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。

2．不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。

3．需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。

4．心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

【肠外营养输注途径】选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境(住院与否)以及原发疾病的性质等因素。

住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。

1．经外周静脉的肠外营养途径适应证：①短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于1200mOsm／LH2O者；②中心静脉置管禁忌或不可行者；③导管感染或有脓毒症者。

优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症(机械、感染)，且容易早期发现静脉炎的发生。

缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。

故不宜长期使用。

2．经中心静脉的肠外营养途径(1)适应证：肠外营养超过2周、营养液渗透压高于1200mOsm／LH2O者。

(2)置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。

优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。

经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。

经外周静脉至中心静脉置管(PICC)：贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等严重并发症，但增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率及操作难度。

不宜采用的肠外营养途径为颈外静脉及股静脉，前者的置管错位率高，后者的感染性并发症高。

3．经中心静脉置管皮下埋置导管输液(Catherter-Port)。