急性单核细胞白血病

急性单核细胞白血病概述1单核巨噬细胞合称为组织细胞系统，均源自骨髓，由骨髓原单核细胞发育而来。

急性单核细胞白血病分两型，即急性粒-单核细胞白血病（acute myelomonocytic leukemia，简称急粒-单或M4）和急性单核细胞白血病（acute monocytic leukemia，简称急单或M5）。

在急粒-单时，两系列细胞均源于同一多能干细胞，其时单核细胞可能经原粒与早幼粒细胞演化而来，故临床表现与急粒类似。

急单的同义名有：组织单核细胞白血病（histiomonocytic leukemia）、白血性网状内皮细胞增生症（leukemia reticuloendotheliosis）、原单核细胞白血病（monoblastic leukemia）和Schilling型单核细胞白血病等。

由Resehard和Schilling-Torgan于1913年首先描述。

一般认为它是一种游走性的网状巨噬细胞肿瘤。

流行病学相关疾病1高溶菌酶血症、溶菌酶尿症、肝性脑病、肺水肿、结膜炎、硬性结节、脓疱疹、剥脱性皮炎、胃肠道溃疡等。

病因与发病机制（一）病因（二）发病机制病理临床类型和分类临床表现1（一）症状体征除一般急性白血病的表现外，尚有下列特点1、齿龈肿胀、肥厚、出血、溃疡与坏死，而口腔与咽喉的糜烂和溃疡也很常见。

2、皮肤的白血性浸润较其他急性型明显，呈大小不等的斑丘疹甚或融合成块。

此外，硬性结节、脓疱疹和剥脱性皮炎也很常见。

3、颈淋巴结肿大较为显著，可能与易发坏死性口腔炎有关。

肝、脾肿大的频率与程度比急淋为低，但比急粒高。

关节肿痛也较多见。

4、由于多数患者伴高溶菌酶血症和溶菌酶尿症，后者自肾脏排泄而致肾负荷过度，故急性肾功能衰竭较其他急性型为多。

（二）实验室检查1、血象（1）在AML-M4时，贫血呈中至重度，常比M5时严重。

周围血可见粒系和单核系两类细胞，原始与幼单核细胞占30%～40%，粒系自早幼粒以下均易见。

（2）AML-M4时外周血示绝对性单核细胞增多（≥5×109/L）。

（3）在AMLM亚型时，白细胞多数在15×109/L以下，＞50×109/L者少见。

某些日子周围血单核细胞数突然升高，此即所谓“单核细胞日”。

（4）在AML-M4时，血片以原始、幼核细胞为主（占50%～90%）；而在M4E0以幼单和单核细胞为主。

（5）AMOL时外周血小板计数均呈重度减少，常在50×109/L以下。

2、骨髓涂片细胞形态涂片示增生明显或极度活跃，M5时增生度较M4时为低。

（1）AML-M4：髓象内粒、单核系细胞同时增生，如以原始和早幼粒细胞增生为主，则幼单和单核细胞应超过20%；如以原、幼单和单核细胞增生为主，则原始和早幼粒细胞应＞20%。

本型浆细胞常增多，可达3%～5%，此点与AGL和ALL不同。

白血病细胞内有时也可检出Auer 小体。

（2）AML-M5：髓象内以原、幼单核细胞增生为主，少数白血病细胞内也可检出Auer小体在M5A时，髓象以原始单核细胞为主，幼单核百分数较低；在MB时，原单、幼单和单核细胞均可见，但以幼单核细胞为主临床上，15%～30%的AMM4伴以不典型嗜酸粒细胞增多和出现16（q22）染色体异常，此即AML-M4E0。

其时，骨髓涂片内的嗜酸粒细胞，含有嗜酸和嗜碱两类混合性颗粒。

M4E0亚型预后较好，但合并CNS侵犯的发生率较高。

AMOL白血病细胞中的原始单核细胞呈MPO和SBB阴性或弱阳性，幼单粒细胞呈弱阳性，阳性颗粒纤细，着色淡而呈弥散性，不凝集成块，此点与AGL不同。

此外，M5和M4时白血病细胞通常呈NSE和溶菌酶阳性。

关于免疫表型的检测，AML-M4时呈粒系和单核系标记物的双重表达，如CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD64、CD68和HLA-DK均阳性，某些病例的白血病细胞尚可表达CD2、CD4或TdT。

AML-M5时，白血病细胞全部或部分表达单核细胞系相关标记物诸如，CD14，CD64和CD68。

此外，CD4、CD11C、CD33、CD34和HLA-DR亦可阳性。

3、骨髓切片组织病理AMOL包括AML中的M4和M5两个亚型，其治疗前的骨髓组织学改变类似。

（1）骨髓切片示增生异常活跃，脂肪细胞明显减少或消失（2）切片主质内白血性原始细胞与核扭折的单核系细胞广泛浸润，后者胞体大，伴卷曲样胞核、核形不规则，核膜厚，异染色质呈致密粗粒或小块状，胞浆丰富，染不均匀淡紫色。

（3）主质内可见散在单个分布的残存中性杆状核、分叶核粒细胞和（或）幼红细胞小簇。

（4）间质水肿、红细胞渗出血管外；Gomori染色示网状纤维增多。

（5）本型易检出骨小梁破坏溶解性病变。

4、细胞化学（1）过氧化物酶（POX）和苏丹黑（SB）染色：急单的原单核细胞呈POX和SB阴性或弱阳性，幼单核细胞呈阳性反应。

阳性颗粒细小，染色淡，呈弥漫性，不凝集成块，此点与急粒不同。

在急粒-单时，幼稚粒系细胞呈较强的阳性反应，而幼稚单核细胞则呈弱阳性反应。

成熟中性粒细胞内POX的平均积分明显降低，此点有助于与急粒和细颗粒型早幼粒细胞白血病的鉴别。

（2）PAS反应：急单时，约半数单核细胞呈PAS阴性反应，另半数呈细粒状或粉红色均质状弱阳性反应。

幼单核与单核细胞多数为阳性反应。

（3）非特异性酯酶（AS-D-AE）染色：应用醋酸-AS-D-萘酚为底质，进行AS-D-AE组化染色，在急单和急粒单时，原始细胞AS-D-AE呈片状阳性反应，染色较深，且可被氟化钠（NaF）所抑制，此点可与急粒和细颗粒型早幼粒相鉴别。

（4）过氧化物酶与溶菌酶（LZ）二重组化染色：急单或急粒单时，在同一标本上LZ活性＞POX活性；而急粒和早幼粒时，POX活性＞LZ活性，可供鉴别时参考。

5、细胞遗传学已知M4和M5时易检出+8；M4的嗜酸粒细胞变异型（ME）常与16号染色体长臂易位、缺失或倒转，即t（16：16），del（16q）和inv（16）密切相关；相反，嗜碱粒细胞变异型（M4BASO）则易伴t（6；9）和三体4（+4）。

此外，M5时则以t（q；11）较为常见。

（三）其他辅助检查诊断要点11、AML-M4此型即急性粒单核细胞白血病，属Naegeli型。

本型以带有向粒系和单核系分化的原始细胞为特征，有以下几种情况。

（1）标准1，即所谓“经典型”，特征为①原始细胞占非红系细胞的≥30%；②各阶段粒系细胞，包括原始、早幼粒和后期粒系细胞占非红系有核细胞的＞20%，而又＜80%；③各分化阶段的单核系细胞占非红系有核细胞的＞20%，但又＜80%；④外周血单核系细胞计数≥5×10/L；⑤骨髓涂片易见单核系细胞的噬红细胞现象。

倘若骨髓涂片所见与上述经典型相同，但外周血单核系细胞计数＜5×10/L，FAB协作组提议必须配合溶菌酶测定和细胞化学等辅助试验，并采用以下标准。

（2）标准2，特征为：①外周血单核系细胞计数＜5×109/L；②骨髓涂片示单核系细胞占非红系有核细胞的＞20%，但又＜80%；③血清或尿液溶菌酶＞正常参考值的3倍，M4的诊断即可成立；④细胞化学染色示特异性萘酚-AS-D-氯醋酸酯酶和非特异性α萘酚醋酸酯酶，或萘酚ASD醋酸酯酶，加或不加氟化钠的二重酯酶反应，证明＞20%的骨髓有核细胞属单核细胞系，则AML-M4诊断也能成立。

倘若外周血单核细胞计数≥5×109/L，但骨髓象类似M2而不是M4，也应使用上述溶菌酶或细胞化学染色作为辅助，当试验之一显示伴明显的单核系细胞成分，M4的诊断也能成立，这就是以下标准3。

（3）标准3，特征为：①外围血单核系细胞计数≥5×109/L；②骨髓涂片与AML-M2所见类似，即原始细胞（Ⅰ+Ⅱ）占非红系有核细胞的30%～89%，但与以上标准1不符，应做辅助试验；③与标准2的辅助试验同。

（4）M4E0：即M4的嗜酸粒细胞增多变异型，特点为：①骨髓内异常嗜酸粒细胞占骨髓非红系有核细胞的≥5%；同一细胞浆内可见巨大嗜酸性和嗜碱性颗粒混合相间出现，核扭曲如单核样：②CAE和PAS染色呈阳性反应。

（5）M4BASO：即M1的嗜碱粒细胞增多变异型，临床较罕见，骨髓内异常嗜碱粒细胞占骨髓非红系有核细胞≥5%。

2、AML-M5本型即急性原单核细胞白血病（acute monoblastic leukemia），属Schilling 型。

骨髓涂片内单核系细胞（原单、幼单和单核）占髓内非红系细胞≥80%，又进而分成M5a 和M5b两个形态学亚型。

（1）M5a（急性原单核细胞白血病），特征为：①外周血单核系细胞≥5×109/L：②骨髓中单核系细胞占非红系细胞的≥80%；③骨髓中原始（单核）细胞（Ⅰ+Ⅱ）占非红系细胞的80%；④成熟指数≤4%。

（2）M5b（急性单核细胞白血病），特征为：①外周血单核细胞≥5×109/L；②骨髓中单核系细胞占非红系细胞的≥80%；③骨髓中原始（单核）细胞（Ⅰ+Ⅱ）占非红系细胞的＜80%，余者为幼稚和成熟单核细胞；④成熟指数≥4%。

鉴别诊断1与其他类型白血病鉴别1、过氧化物酶（POX）和苏丹黑（SB）染色：急单的原单核细胞呈POX和SB阴性或弱阳性，幼单核细胞呈阳性反应。

阳性颗粒细小，染色淡，呈弥漫性，不凝集成块，此点与急粒不同。

在急粒-单时，幼稚粒系细胞呈较强的阳性反应，而幼稚单核细胞则呈弱阳性反应。

成熟中性粒细胞内POX的平均积分明显降低，此点有助于与急粒和细颗粒型早幼粒细胞白血病的鉴别。

2、PAS反应：急单时，约半数单核细胞呈PAS阴性反应，另半数呈细粒状或粉红色均质状弱阳性反应。

幼单核与单核细胞多数为阳性反应。

3、非特异性酯酶（AS-D-AE）染色：应用醋酸-AS-D-萘酚为底质，进行AS-D-AE组化染色，在急单和急粒单时，原始细胞AS-D-AE呈片状阳性反应，染色较深，且可被氟化钠（NaF）所抑制，此点可与急粒和细颗粒型早幼粒相鉴别。

4、过氧化物酶与溶菌酶（LZ）二重组化染色：急单或急粒单时，在同一标本上LZ活性＞POX活性；而急粒和早幼粒时，POX活性＞LZ活性，可供鉴别时参考。

并发症及防治41、胃肠道反应：明显，常见食欲减退、恶心、呕吐、腹泻，有时出现胃炎、口腔和胃肠道溃疡等。

2、血液系统毒性：骨髓抑制较重，随药物剂量加大而增加，最低值出现在用药后7～14日。

3、肝：部分患者出现轻度肝功能异常，罕见肝细胞坏死。

个别患者可有血胆红素及氨基转移酶升高。

大剂量给药可出现明显肝功能异常及黄疸，可引起肝脏中央静脉及肝小叶静脉闭塞，导致黄疸、肝大、腹水及肝性脑病。

4、神经系统：可有头晕，少见严重嗜睡。

大剂量用药可发生可逆或不可逆的小脑毒性。

5、呼吸系统：大剂量用药可引起肺水肿、呼吸衰竭。