NCCN膀胱癌指南内科治疗解读
膀胱癌诊断治疗指南
前言
引用文献约 342条 其中国内41条，占12.0%
流行病与病因学
流行病学 发病率、死亡率、自然病程
2002年我国膀胱癌发病率 男3.8/10万，女1.4/10万 男性:居全身肿瘤第8位 女性:居全身肿瘤第12位
病因与致病危险因素
职业、环境、吸烟、致癌物(芳香胺类)、遗传、基 因……
非肌层浸润肿瘤的随访
推 荐 意 见 1．所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术 后3个月接受第一次复查。 2．低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则 9个月后进行第二次随访，此后改为每年一 次直至5年。 3．高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第 三年开始每6个月随访一次，第五年开始每 年随访一次直至终身。 4．中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由 个体的预后因素决定。
术中行冰冻切片检查，术后要定期行尿道镜
检和尿脱落细胞学检查。
化疗
新辅助化疗 术后辅助化疗
转移性肿瘤的化疗
动脉导管化疗
化疗方案：MVAC，GC、…
放疗
根治性放疗
辅助性放疗
姑息性放疗
放
疗
推 荐 意 见 1．化疗和放疗主要作为膀胱癌的辅助性治疗。 2．全身化疗是转移性膀胱癌的标准治疗。 3．化疗应选择含铂类的联合化疗方案，MVAC 方案和GC方案为一线化疗方案。 4．化疗或放疗可作为根治性手术的选择性替代 方式，但疗效次于根治性手术。 5．联合放化疗有可能提高保留膀胱的可能性， 但应密切随访。
引用文献较多
组织病理学——分级
WHO 1973 乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好 尿路上皮癌 2级，中度分化 尿路上皮癌3级，分化不良 * * 新的分类主要基于光镜下 的显微组织特征,相关形态特征 和组织结构. 低级别乳头状尿路上皮癌 高级别乳头状尿路上皮癌 WHO/ISUP 1998,WHO 2004 乳头状瘤 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤
膀胱癌临床路径
膀胱癌临床路径（2016版）一、膀胱癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为膀胱恶性肿瘤（ICD-10：C67.900）行膀胱肿瘤灌注化疗、血管栓塞治疗术（二）诊断依据。
根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年），《NCCN 膀胱癌临床实践指南》（中国版，2013年）1.症状及体征：血尿、膀胱刺激征、排尿困难，体格检查有或无腹股沟等处肿大淋巴结等；2.影像学：主要依靠CT诊断，其他如彩超、MRI及SPECT等可提供参考；3.病理：膀胱镜活检组织病理诊断（三）治疗方案的选择。
根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年），《NCCN 膀胱癌临床实践指南》（中国版，2013年）1.适合膀胱动脉灌注化疗、血管栓塞治疗2.能够耐受该手术。
（四）标准住院日≤12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C67.900膀胱恶性肿瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X线检查，心电图检查；（4）膀胱CT检查（5）膀胱镜活检组织病理诊断包括（1）切片诊断（分类、分型、分期）；（2）免疫组化（必要时）；（3）分子生物学指标（必要时）。
2.根据患者病情可选择：全腹部CT/MRI，PET-CT，超声心动图，心功能测定（如B型钠尿肽(BNP)测定，B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定等），肺功能，血气分析，放射性核素肾功能检查，放射性核素骨扫描等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
不需应用抗生素。
（八）手术日为入院第4-5天。
膀胱癌诊疗规范
膀胱癌诊疗规范膀胱癌是起源于膀胱尿路上皮的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一。
膀胱癌的发生发展是复杂、多因素、多步骤的病理过程，其具体发病机制尚未完全阐明，研究证实：内在的遗传因素与外在环境因素均有重要作用。
外在危险因素包括吸烟和长期接触工业化学产品。
一、膀胱癌的诊断膀胱癌诊断及病理分级、分期的基本原则如下。
1）需询问病史，体格检查、超声、泌尿系 CT/MRI 检查或CTU/MRU 检查、胸部 X 线/或胸部 CT 检查。
2）怀疑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查；对可能需要行根治性膀胱切除术或需要化疗的患者，建议同时病理活检；部分患者行诊断性TURBT 明确病理结果及病理分期。
3）怀疑原位癌、尿脱落细胞阳性而无明确肿瘤、无黏膜异常者应考虑随机活检，可选择荧光膀胱镜或NBI 膀胱镜检查。
4）肌层浸润性膀胱癌有骨痛或碱性磷酸酶升高怀疑有骨转移者，建议骨扫描检查。
5）尿膀胱肿瘤标志物是一种无创检查方法，对可疑尿路上皮肿瘤诊断；中、高危尿路上皮癌患者术后是否复发转移有辅助作用。
6）推荐采用膀胱癌 2017 TNM 分期系统（AJCC）进行病理学分期荐采用2004年及2016版的分级标准（表3）。
7）尿路上皮癌分子分型根据 CK5/6、CD44、CK20 和P53 表达情况分为基底样型（Basal）、管腔样型（Luminal）和野生型P53 样型，与预后相关，基底样型预后最差，野生型 P53 样型预后最好。
表 1 2017 年 AJCC 膀胱癌 TNM 分期表 2 WHO 2016 版非浸润性膀胱尿路上皮肿瘤分类和浸润性膀表 3 WHO 1973 年及 2004 年膀胱尿路上皮癌恶性程度分级系统WHO 1973 年分级WHO 2004 年分级乳头状瘤乳头状瘤Grade 1：高分化低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤Grade 2：中分化低级别乳头状尿路上皮癌Grade 3：低分化高级别乳头状尿路上皮癌二、膀胱癌的治疗1.非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌（NMIBC）：标准治疗手段首选经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt），术后根据复发危险决定膀胱内灌注治疗方案。
2011版膀胱癌治疗指南
肌层浸润性膀胱癌治疗
尿流改道 放疗与化疗 生活质量、预后与随访 膀胱非尿路上皮癌
一、前 言
2006年，Evidence-Based-Medicine
《吴阶平泌尿外科学》
Campbell’s Urology 国外的指南：EUA；AUA；NCCN
前 言
版本更新
2007年版
2009年版
膀胱灌注化疗 膀胱灌注免疫治疗（BCG、免疫调节剂）
术后膀胱灌注化疗
即刻（24h）
—— 单次（低危） 维持（6-12M）
早期（4-6W）——
化疗药物的选择
丝裂霉素 表柔比星 个体化
BCG灌注禁忌症
术后辅助治疗
3. 4.
膀胱原位癌的治疗 T1G3膀胱癌的治疗
BCG或者灌注化疗，TURBT, 二次TURBT，化疗 或者根治性切除。
膀胱癌诊断治疗指南
"Together it is possible"
意义
对膀胱癌的四个“有利于”
诊疗方式的选择与统一
治疗方式的结果判定
不同地区诊疗结果的比较
提高诊疗水平，维护患者的利益
内容
1.
前言
5.
非肌层浸润性膀胱癌治疗
2.
3. 4.
流行病学和病因学
组织病理学 诊断
6.
7. 8. 9. 10.
Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant Potential
Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential is a papillary urothelial lesion with an orderly arrangement of cells within papillae with minimal architectural abnormalities and minimal nuclear atypia irrespective of the number of cell layers. The urothelium in papillary urothelial neoplasms of low malignant potential is much thicker than in papillomas and/or the nuclei are significantly enlarged and somewhat hyperchromatic. Mitotic figures are infrequent in papillary urothelial neoplasms of low malignant potential, and usually confined to the basal layer.
膀胱癌根治性放疗修改后临床路径
放疗六科临床路径膀胱癌根治性放疗临床路径（一）适用对象：第一诊断为膀胱癌术后（ICD-10：C67.900）不适合根治性膀胱切除或不能耐受化疗的患者或不可根治切除膀胱癌需行放射治疗的患者（二）临床路径标准住院日为≤65天。
（三）进入路径标准:1.第一诊断必须符合膀胱癌。
2.符合膀胱癌术后放疗标准。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）入院后常规检查需3-4天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、血糖、电解质、消化道肿瘤标志物、凝血功能、感染筛查等；（2）膀胱镜、盆腔CT或MRI、胸片、胸腹部CT、心电图；CT放疗定位。
2.根据情况可选择的检查项目：（1）心脏彩超（老年人或既往相关病史者）；（2）全身骨ECT（疑有骨转移者）；（3）SPECT（疑有其余部位转移者）；（4）PET-CT。
（五）放疗前准备：1.确认肿瘤标志物状态。
2.评估心脏及肺功能、肝肾功能、骨髓储备等。
3.无放疗禁忌。
（六）放疗方案选择：根据NCCN《膀胱癌临床实践指南中国版》，《肿瘤放射治疗学（第4版）》（中国协和医科大学出版社），《膀胱癌的诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会2011年），《膀胱癌的诊疗规范》（2018版中华人民共和国国家卫生健康委员会）适形或调强放疗。
（七）放疗期间必须复查的检查项目：1.放疗期间定期复查血常规，建议每周复查1次。
根据具体血像变化，复查时间间隔可酌情增减。
2.脏器功能评估。
（八）放疗中及放疗后治疗：1.放疗期间脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、止血等。
2.预防行抗菌药物选择与使用时机:发热、腹痛、腹泻明显患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物。
3.必要的升血、针对放射性消化系统和泌尿系统反应等的药物。
（九）放疗日：开始时间为入院第15天。
（十）出院标准：1.放化疗结束，一般情况良好，无明显副反应。
bladder 2013 nccn 膀胱癌
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《2023版CSCO膀胱癌诊疗指南》解读PPT课件
06
患者心理支持与生活质量提升策 略
患者心理需求分析及干预措施
膀胱癌患者心理需求分析
面对疾病，患者可能产生恐惧、焦虑、抑郁等情绪，需要得到及 时的心理支持和干预。
个性化心理干预措施
针对不同患者的心理需求，制定个性化的心理干预方案，如认知行 为疗法、心理疏导等。
定期心理评估
对患者进行定期心理评估，了解患者心理状况，及时调整干预措施 。
放疗与手术结合
放疗与手术的结合也越来越紧密，如术前新辅助放疗联合根治性膀胱切除术已成为肌层浸 润性膀胱癌的标准治疗方案之一。
放疗与免疫治疗的联合
近年来，放疗与免疫治疗的联合也取得了显著的临床效果，为膀胱癌患者提供了更多的治 疗选择。
放射治疗联合其他治疗手段效果评价
放疗与化疗联合
放疗与化疗的联合应用能够显著提高膀胱癌患者的生存率 ，尤其是对于局部晚期患者，术前同步放化疗已成为标准 治疗方案之一。
《2023版CSCO膀胱癌诊疗指南》 解读
汇报人：xxx 2024-03-11
目录
• 膀胱癌概述与流行病学 • 2023版CSCO膀胱癌诊疗指南更新要点 • 手术治疗原则与技巧进展 • 药物治疗方案优化与调整
目录
• 放射治疗地位与作用认识深化 • 患者心理支持与生活质量提升策略
01
膀胱癌概述与流行病学
尿常规检查是膀胱癌的初步筛查方法 ，可发现尿液中的异常成分。
影像学检查
B超、CT、MRI等影像学检查可发现 膀胱内的肿瘤病变，评估肿瘤的分期 和浸润深度。
膀胱镜检查
膀胱镜检查是确诊膀胱癌的金标准， 可直接观察膀胱内的肿瘤病变，并取 活检组织进行病理学检查。
02
2023版CSCO膀胱癌诊疗指南 更新要点
《ESMO膀胱癌诊断、治疗和随访实践指南》解读
《ESMO膀胱癌诊断、治疗和随访实践指南》解读欧洲肿瘤内科学会（ESMO）首次发布了《ESMO膀胱癌诊断、治疗和随访实践指南》（以下简称《指南》），并于2008年、2010年、2011年分别进行了3次修订。
2014年8月，ESMO进行了第4次修订，并发表在其会刊《肿瘤学年鉴》（Ann Oncol）上。
2014 年版《指南》中，诊治原则针对的是膀胱尿路上皮癌，不包括膀胱鳞癌和腺癌。
现就本版《指南》中的诊治原则及与2011年版相比更新的部分内容与大家逐一分享。
2014年版《指南》全文包括发病率和流行病学、病理诊断、肿瘤的分期和风险评估、局部或局限性膀胱癌的治疗、进展性和转移性膀胱癌的治疗、个性化治疗、随访和远期并发症、注释、利益冲突声明、参考文献，共10部分内容。
发病率和流行病学2014 年版《指南》第1 部分“发病率”中增加了流行病学，简要介绍了膀胱癌的高发年龄和临床症状的特点。
将2008年欧洲膀胱癌发病率数据更新为2012 年的数据。
2012 年欧洲新发膀胱癌患者151297 例，年龄标准化男性膀胱癌发病率为17.7例/10万人口，女性膀胱癌发病率为3.5 例/10 万人口。
2012年欧洲膀胱癌患者死亡52395例，年粗死亡率为7.1例/10万。
病理诊断2014年版《指南》第2部分中将2011年版的“诊断”修改为“病理诊断”。
两版病理分类都推荐采用2004年世界卫生组织（WHO）膀胱癌分类标准。
鉴于1973年WHO膀胱移行细胞癌分级标准的实用性，且应用广泛，2014年版中建议可以分别采用2004 年或1973年WHO膀胱尿路上皮癌分级标准。
肿瘤的分期和风险评估在《指南》第3部分“肿瘤的分期和风险评估”中，两版都强调要仔细完善病史，进行体格检查、全血及肾功能检查、膀胱超声检查、膀胱镜检查和诊断性经尿道膀胱肿瘤电切术。
为了解是否有肿瘤超出膀胱或侵及邻近器官必须做双合诊检查。
由于是否伴有原位癌会影响治疗方案及预后，两版都强调当尿细胞学阳性或既往诊断有原位癌时，应对膀胱镜检查时发现略带红色的的区域或有怀疑的区域进行活检或随机活检。
膀胱癌诊疗指南
膀胱癌诊断治疗指南（一）2007一、前言膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。
目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。
为了进一步统一膀胱癌诊断和治疗方法的选择，以利于对膀胱癌不同治疗方式的疗效判定以及与各地区膀胱癌诊疗结果的比较，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会组织有关专家组成编写组，在分会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell’s Urology和欧洲泌尿外科学会(EAU)、美国泌尿外科学会(AUA)、美国国立综合癌症网络(NCCN)等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，经过反复研讨，编写完成了中国《膀胱癌诊断治疗指南》(征求意见稿)，以便为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供相应有益的指导。
在《膀胱癌诊断治疗指南》编写过程中，通过PUBMED医学检索网、中华医学期刊网等对膀胱癌诊断治疗相关论文特别是近10~15年间的文献进行了检索。
根据论文可信度的评价，最后《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用342条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共41条。
二、膀胱癌的流行病学和病因学（一）流行病学1．发病率和死亡率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后[1]。
在美国，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤位居第九位[2]。
2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10．1／10万，女性为2．5／10万，年龄标准化死亡率男性为4／10万，女性为1．1／10万。
美国男性膀胱癌发病率为24．1／10万，女性为6．4／10万[10。
美国癌症协会预测2006年美国膀胱癌新发病例数为61 420例(男44 690例，女16 730例)，死亡病例数为13 060例(男8 990例，女4 070例)[2]。
化学治疗是中晚期膀胱癌治疗的重要手段_肖菊香
宗临床试验中显示一般在 36% ~ 48%
[ 2 5]
。分期为
T 3~ T 4 和 / 或有淋巴结阳性的高危患者 5 年生存率 更低, 为 25% ~ 35% 左右。失败原因多归于 初诊时 有微转移灶存在。全身化疗可以清除体内微转移灶、 控制远处转移、 预防复发 , 改善预后。作者将对化疗 在中晚期膀胱癌中的作用及相关的临床试验进行简 要的阐述。 1 新辅助化疗
KEY WORDS: advanced bladder ca nce r; neo adjuv ant chemo ther apy; adjuvant chem othe rapy ; palliative chem other apy
摘要 : 膀胱癌是泌尿系统中最常见的恶性肿瘤 。尽管在 确诊时只有 20% 的 患者属 晚期 , 但大 多数患 者最终会 发生复 发或转 移。 目前对于浸润性膀胱癌的标准治疗原则以根 治性膀 胱切除 术加区 域淋巴 结清扫为 主 , 配合化 疗与放疗。 但术后 2 年内仍 有约 50% 的患者出现局部复发和转移 , 一旦出现复发和转移 , 多数在 2 年内死亡。目前膀胱癌患者的长期生存率仍较 低 , 化疗 是延长 这些晚期患者生存时间并改善其生活质量的有效治疗方法 , 可使多数患 者的生存时 间由 3 ~ 6 个月 延长至 1 年左右 , 少数 患者 可获得长期生存。因此 , 化疗在中晚期膀胱癌中的地位 越来越得到重视。作者将就化疗对中晚期膀胱癌的生存影响进行综述。 关键词 : 中晚期膀胱癌 ; 新辅助化疗 ; 辅助化疗 ; 姑息性化疗 中图分类号 : R737. 1 文献标志码 : A
膀胱癌治疗指南解读
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26
NMIBC治疗推荐意见
1. TUR-BT术是非肌层浸润膀胱癌的主要治疗手段。 2. 对低危的非肌层浸润膀胱癌，术后可只进行单剂即刻膀胱
灌注化疗，而无需维持膀胱灌注治疗。
3. 对中、高危的非肌层浸润膀胱癌，术后单剂即刻膀胱灌注 化疗后，应进行后续化疗药物或BCG维持灌注治疗。
4. 对高危的非肌层浸润膀胱癌，首选BCG膀胱灌注治疗（至 少维持1年）。
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14
推荐意见
1．膀胱肿瘤患者需询问病史，做体格检查、尿常规、B超、尿脱落细 胞学、IVU或泌尿系CT/MRI检查及胸片。
2．对所有考虑膀胱癌的患者应行膀胱镜检查及病理活检或诊断性TUR。
3．对怀疑原位癌、尿脱落细胞学阳性而无明确粘膜异常者应考虑随 机活检，可选择荧光或NIB膀胱镜。
4．对肌层浸润性膀胱癌疑有骨转移者，可选择骨扫描检查。
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8
尿细胞学及肿瘤标志物检查
➢尿细胞学：是术前诊断和术后随访的主要方法。 ➢尿膀胱癌标志物：尿荧光原位杂交技术（FISH）具 有较高的敏感性和特异性，已应用于临床。 ➢到目前为止，仍然没有一种更理想的标志物能够取 代膀胱镜和尿细胞学检查。
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9
内镜检查
❖ 膀胱镜：最可靠的方法，用软性膀胱镜更佳。 ❖ 对非肌层浸润性膀胱癌，在尿细胞学阳性而膀胱粘 膜正常，怀疑有原位癌时，应考虑随机活检。 ❖ 诊断性经尿道电切术（TUR）：影像学发现膀胱肿 瘤，可直接行TUR，省略膀胱镜检查。注意尽量避免 烧灼。
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10
组织病理学—恶性程度分级
WHO 1973
WHO 2004
乳头状瘤
乳头状瘤
低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤 尿路上皮癌 1级，分化良好
膀胱肿瘤诊治指南【31页】
肿瘤的危险性分组(根据肿瘤的预后因素) ：
•低危险性组 单发、Ta, G1, <3 cm •高危险性组 多病灶、T1, G3、易复发、CIS •中危险性组 Ta-1, G1-2、>3cm
•TUR后立即膀胱灌注，复发率降低50%。 •中危险组应当立即膀胱灌注 •低危险性组无需特殊治疗。 •高复发危险性应当接受4-8周膀胱灌注。 •严重的膀胱刺激症状患者应当停止或推迟 灌注，警惕后期的膀胱挛缩。 •长期灌注的优点尚没有定论。 •一旦肿瘤复发，膀胱灌注计划要重新开始 •频繁复发要考虑BCG治疗。
膀胱肿瘤诊指南
1、膀胱肿瘤的分类
•TNM 1997、WHO 1999 •二种分类目前被认为最实用的方法 •与肿瘤的预后关系密切 •移行细胞癌（TCC）约90%之多，
其余为鳞状细胞癌和腺癌。
•根据膀胱镜检查 •电切活检 •影像学检查 •组织学检查所见 •膀胱肿瘤大体分为
浅表性和浸润性，前者包 括TIS-Ta-T1，后者有T2-T3-T4。
TIS的标准治疗方法6周以上的BCG膀胱 灌注，70%的病例能够完全缓解。如果 细胞学检查或病理检查仍为阳性可以 加灌一次，还有15%的缓解。如果3次 灌注后仍无治愈，应进行膀胱全切加 尿道切除术。
T1G3很易进展，但早期膀胱切除尚 未得到多数赞成。
T1G3肿瘤有人主张早期进行膀胱全 切除术，但是，50%的病例通过膀 胱灌注BCG，能够保留膀胱。
2、膀胱肿瘤的诊断
1.1、早期发现 •早期的症状识别对于患者预后极其重要 •血尿是早期症状中最重要的一项 •但是，血尿的程度与肿瘤的严重性并没有 一定的相关性。 •根据目前的医疗条件，膀胱肿瘤的早期症 状已经不是血尿----超声波检查 •一部分患者的首发症状是膀胱刺激症状。
NCCN膀胱癌和上尿路肿瘤指南2020.1版（1）
NCCN膀胱癌和上尿路肿瘤指南2020.1版（1）星期四2019年12⽉5⽇不忘初⼼，砥砺前⾏！致医⽣同⾏：欢迎订购《指南解读》会员致通情达理的癌症家庭：疾病全程管理（Case Manager）：10000元/年注：有咨询需求者，请加《指南解读》主编黄医⽣微信30842121；经济困难者酌情减免！膀胱癌指南⽬录引⾔（INTRO）英⽂版中⽂版膀胱癌疑似膀胱癌的初始评估和⼿术治疗（BL-1）英⽂版中⽂版脚注：a.关于帮助对⽼年癌症患者进⾏最佳评估和管理的⼯具，请参阅《 NCCN⽼年⼈肿瘤指南》。
b.膀胱/尿路上⽪癌的影像学检查原则（BL-A）。
c.见⼿术治疗原则（BL-B）。
d.⽴即进⾏膀胱灌注化疗可降低35%的复发率。
见膀胱内治疗原则（BL-F）。
e.标注 'c'是指基于⿇醉下双合诊检查、内镜⼿术（活检或经尿道切除）和影像学确定的临床分期；标注 'p' 是指基于膀胱切除和淋巴结清扫确定的病理分期。
⾮侵袭性膀胱癌的第⼆次⼿术治疗、膀胱内辅助治疗和随访（BL-2）英⽂版中⽂版脚注：b.膀胱/尿路上⽪癌的影像学检查原则（BL-A）。
c.见⼿术治疗原则（BL-B）。
e.标注'c'是指基于⿇醉下双合诊检查、内镜⼿术（活检或经尿道切除）和影像学确定的临床分期；标注'p' 是指基于膀胱切除和淋巴结清扫确定的病理分期。
f.Montironi R, Lopez-Beltran A. The 2004 WHO classification of bladder tumors: A summary and commentary. Int J Surg Pathol 2005;13:143-153.见病理检查原则（BL-C）。
g.膀胱癌：⾮尿路上⽪癌和尿路上⽪癌组织学变异型（BL-D）。
h.见随访（BL-E）。
i.辅助诱导治疗的适应症：基于复发或进展⾄肌层浸润的可能性，如⼤⼩、数⽬和肿瘤的级别。
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NCCN膀胱癌指南内科治疗解读
NCCN发布了膀胱癌，新版指南针对膀胱癌的诊断及治疗进行了内容更新，本文将对该指南内科治疗部分进行解读，以便于国内的肿瘤内科医师以及泌尿肿瘤医师更好得理解和遵循指南，使患者在更加规范的临床治疗中得到更多获益。
一、膀胱癌的辅助化疗及新辅助化疗
对于肌层侵犯的膀胱癌患者，化疗是重要的治疗组成部分。
越来越多的循证医学证据支持对于分期为T2或T3的膀胱癌接受膀胱全切术前接受新辅助化疗。
两项随机临床研究显示新辅助化疗具有生存获益，尤其是临床分期为T3的病变。
其中一项纳入307例肌层侵犯的膀胱癌随机接受单独膀胱根治性切除或术前3周期MVAC方案新辅助化疗后接受手术治疗，结果显示新辅助化疗提高中位生存（77 vs 46个月），并且显著降低了病灶残留率，同时新辅助化疗并未增加治疗相关的死亡率。
另外涉及11项临床研究共3005例膀胱癌患者的荟萃分析显示顺铂类为基础新辅助化疗可以提高五年生存率以及无病生存率。
因此NCCN指南2015版将T2分期以上的膀胱癌患者接受顺铂为主的新辅助化疗作为1级证据推荐。
基于剂量密集MVAC方案较传统MVAC方案具有更佳的耐受性与疗效，以及GC方案与传统MVAC方案等效，因此新辅助化疗方案推荐剂量密集MVAC（DDMVAC）方案、GC方案或CMV方案治疗3-4周期。
而对于
肾功能不全的患者，NCCN指南不建议将卡铂作为顺铂的替代用药用于新辅助化疗中，这样的患者不推荐进行新辅助化疗。
对于保留膀胱的患者，电切术后进行局部放疗的同时应同步化疗增敏，具体用药可采用单药顺铂、顺铂联合氟尿嘧啶、氟尿嘧啶联合丝裂霉素、顺铂联合紫杉醇等方案，推荐证据为2B级。
而对于膀胱癌的术后辅助化疗，由于缺乏大规模的随机前瞻性对照临床研究，相应的一些临床研究结论存在冲突，现阶段不能证实辅助化疗能延缓复发或延长生存。
通常认为对于病理分期为T2及其以下的病变，且无淋巴结转移的膀胱癌患者，其复发风险较低，不建议接受术后辅助化疗。
而对于病理分期为T3及其以上，或淋巴结转移的患者，由于其高危复发，已有研究证实这部分高危患者术后辅助化疗可降低30％的死亡率，因此如果这类患者术前未接受新辅助化疗，通常建议术后辅助化疗，推荐证据为2B级。
二、转移性膀胱癌的治疗
对于不能手术以及转移性膀胱癌的治疗，应采取化疗为主的综合治疗，既往常用方案为MVAC方案，但自从吉西他滨以及紫杉醇等化疗药物问世后，新的化疗方案对原有方案构成了挑战。
一项GC方案与标准MVAC 方案比较用于晚期膀胱癌的随机对照Ⅲ期临床研究，结果显示两组客观有效率分别为49％与46％，长期随访显示中位生存时间分别为14.0个月与15.2个月，中位PFS时间分别为7.7个月与8.3个月，均无显著差异，证实GC方案与标准MVAC方案等效，而耐受性方面，GC方案明显优于
MVAC方案。
而另外一项用于比较剂量密集MVAC方案与标准MVAC方案的Ⅲ期临床研究，中位随访7.3年，生存率分别为24.6％与13.2％，且剂量密集MVAC方案的耐受性更佳。
基于两项随机对照临床研究，NCCN 指南将剂量密集MVAC方案与GC方案作为1类证据推荐用于不能手术或转移性膀胱癌的一线化疗。
对于肾功不全的患者，吉西他滨联合卡铂，以及甲氨蝶呤联合卡铂及长春碱两方案的客观有效率可达到42％与30％，因此对于肾功能不全患者，NCCN指南认为卡铂可以替代顺铂。
而紫杉醇也是一项针对膀胱癌有效的化疗药物，紫杉醇联合顺铂、紫杉醇联合吉西他滨也在Ⅰ/Ⅱ期临床研究中得到疗效验证。
而紫杉醇联合顺铂与吉西他滨的三药联合方案（PCG），一项Ⅲ期随机对照临床研究（ECORT30987）比较了对于转移性尿路上皮癌是否优于GC方案，结果显示客观有效率分别为55.5％与43.6％，中位总生存时间分别为15.8与12.7个月，中位PFS时间为8.3与7.6个月，均未获得显著性差异，不良反应方面三药治疗组中性粒细胞减少发生率明显高于GC方案，因此NCCN指南专家委员会认为患者从PCG方案治疗中获益有限，未予以推荐。
但亚组分析原发病灶来源于膀胱的转移性尿路上皮患者PCG治疗组中位OS显著优于GC治疗组（15.9 vs 11.9个月），因此PCG方案对于部分患者仍然有可能获益。
尽管未获得NCCN指南推荐，但基于该试验，不含顺铂的上述方案，也就是紫杉醇联合吉西他滨可作为肾功能不全或合并其他并发症患者的一线治疗推荐，推荐级别为2B级。
对于转移性膀胱癌的二线治疗，尚未标准治疗推荐，NCCN指南强烈推荐患者参加相应临床研究。
实际临床工作中，如果没有相应临床研究，
可以根据一线方案用药情况，选择单药多西他赛、紫杉醇或吉西他滨等单药方案作为二线用药，但二线化疗疗效有限，仍需要探索更为有效的治疗方案。
三、非尿路上皮来源膀胱癌的治疗
膀胱癌的病理类型主要为尿路上皮癌，但仍有少量非尿路上皮癌病理类型，包括腺癌以及鳞癌。
这些患者的治疗应根据病理进行，多学科综合治疗，仍然以手术为主，放疗是重要的治疗组成部分，而化疗实践偏少，尚无标准推荐。
四、总结
基于目前国内泌尿肿瘤专业现状，膀胱癌的内科治疗在国内仍需要进一步规范，学习指南，在临床实践中应用指南，让膀胱癌患者得到规范化治疗，从而总体获益。