主任提问：宽QRS心动过速的6种鉴别方法，都是啥？

主任提问：宽QRS心动过速的6种鉴别方法，都是啥？

宽QRS 波心动过速在临床工作中较为常见，由于不同机制的宽QRS 波心动过速引起的血流动力学改变及其临床处理、药物治疗有着明显区别，因此宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断尤为重要。我们先来看一个典型案例。

病例回顾

患者3 天前情绪激动后出现胸闷，心慌，呈阵发性发作，未在意，今晨感上述症状加重，伴头晕、出汗，恶心无呕吐，就诊社区医院后，行心电图检查提示快速心律失常（心室率 235 次/分，如图 1）。

建议上级医院就诊，后自行就诊我院急诊。查体：神志清，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏瓣膜区未闻及明显杂音。

处置：

社区心电图示律齐，宽 QRS 波形，心率 235 次/分，室速？迅速连接心电监护，紧急建立静脉通路，心率256 次/分，血压偏低（106/60 mmHg）。

后间断测血压，提示血压测不出，患者诉头晕症状明显，四肢末梢凉，考虑血流动力学不稳定，因家属未到场，无法签字行电复律治疗。入科后复查心电图如下。

拟行药物转复，思考间追问病史：10 年前曾出现阵发性心慌症状，于外院确诊「预激伴房颤」，未进一步行射频消融术，未长期口服药物治疗，期间偶于情绪激动时发作心慌，可自行缓解。

结合心电图特点及既往史：主任考虑患者「预激性心动过速」可能性大，不能排除室速，患者瓣膜区未闻及杂音，心界不大，无明显心衰体征，考虑未合并明显器质性心脏病，选用「普罗帕酮」纠正心律失常。

予普罗帕酮70 mg 10 分钟内缓慢泵入，钾镁极化液稳定膜电位，期间频率逐渐下降（如下图 3、图 4）。

约20 分钟后转为房扑心律（心室率70 次/分，血压126/74 mmHg）。

期间每天复查心电图，其中有一天心电图表现如下（图5），明确为「预激心电图」（PR 间期 < 0.12 s；QRS 间期 > 0.1 s；QRS 起始部分模糊、粗钝、形成δ 波，即预激波）。

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那么宽 QRS 波心动过速包括的具体类型，以及常用的 6 种鉴别方法，你都 get 到了吗？下面结合上述病例进行详细说明：宽 QRS 波心动过速（WCT）[1]是指 QRS 宽度≥ 120 ms，频率＞ 100 次/分的心动过速。包括：

① 室速（VT）；

② 室上性心动过速（SVT）伴差异性传导；

③ 室上性心动过速（SVT）伴束支阻滞；

④ 预激性心动过速：包括逆向型房室折返性心动过速，经旁路前传的室上性心动过速（如房速、房扑、房颤），以及房室结折返性心动过速伴旁路前传。

具体鉴别方法及流程图介绍如下：

1

改良 Brugada 四步法[2]

评价：该方法具有较高的诊断鉴别性，但对于 WCT 平均诊断准确性较低。未涵盖特殊群如预激性心动过速[3]，对前壁心肌梗死合并室上性心动过速等室上性心动过速伴原束支阻滞形成的宽 QRS 波具有较

高的误诊率[4]。

该方法主要依据胸前导联进行判断，下面用病例中的心电图进行验证：

结果：不满足第 1、2、3 步，满足第 4 步，V1 导联呈 RBBB 形，R > R' 波，V6 导联为 RS 波，且 R < S，符合室速特征。但该方法未覆盖预激性心动过速，故此心电图不属于该方法的适用范围，下面进行另一种方法验证。

2

Steurer 法[7]（Brugada 标准的补充三步法）

结果：该例符合 Brugada 法第④ 步，下一步进行 Steurer 法鉴别，V4～V6 并非以负向波 Q 波、QS 为主。V2～V6 导联未见 QR 波，未见房室分离现象，故考虑为 WPW 伴旁道前传型 SVT。

3

aVR 导联四步法[5]（Vereckei 算法）

2008 年 Vereckei 等提出利用 aVR 导联四步法快速诊断宽 QRS 心动过速为室性心动过速，具有简单、快捷、准确之优点。

评价：

① 因室性心动过速与室上性心动过速伴心室预激两者的心室除极模式一致，均表现为先慢后快，即起始是心室肌细胞除极并在心肌细胞之间缓慢传导，然后才逆行进入传导速度较快的希浦系统，所得Vi/Vt 均≤ 1，故该方法无法进一步鉴别室上速伴心室预激和室速。

② 心率过快时不易确定 QRS 波的起点与终点，易出现判断失误。

③ 心室激动较早的部位存在瘢痕或缓慢除极时，患者发生 SVT 其Vi 值可能减小[5]；

心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位使 Vt 变小，患者发生 VT 时易误诊为室上速；

束支或分支折返性 VT 或 VT 的折返口靠近希浦系统时，心室起始除极位于希浦系统附近，使 Vi 值较大，易误诊为 SVT[5]；

前间隔心肌梗死合并SVT 时，可使起始的r 波消失，形成的QS 起始可有缓慢传导，使 Vi 值减小而误为 VT[5]。

结果：未见初始 R 波，aVR 导联并非以负向波为主。初始 q 波约

为 40 ms，下一步计算 Vi/Vt 的值。

依据上图示例所得 Vi/Vt = 0.14/0.16 < 1，故考虑室速和室上性心动过速伴心室预激 2 种可能，该方法不能进一步鉴别两者。

4

RWPT 算法[1]

具体方法：单测 II 导联上从 QRS 起点至第一个反折之间时程，称Ⅱ导联 R 波峰值时程（RWPT）。实际上对 II 导联以负向波为主的宽QRS 心动过速同样适用。

结论：以 50 ms 为界值，RWPT ≥ 50 ms 为室速，RWPT ＜ 50 ms 为室上速，其敏感性 93%，特异度 99%，下面以图例说明[1]。

缺点：该方法不适用于窦律时已存在束支阻滞者、预激者、特发性室速者。