第十五章 呼吸衰竭与呼吸支持技术-内科学(人卫版第9版)

内科学（第9版）
低氧和高碳酸血症的发生机制
肺通气不足 弥散障碍 通气/血流比例失调 肺内动-静脉解剖分流增加 氧耗量增加
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内科学（第9版）
通气功能障碍
阻塞性：气道疾患（会厌炎，喉水肿，COPD，支气管哮喘等） 限制性
辅助撤机 ➢ 辅助早期拔管（序贯通气） ➢ 拔管后预防ARF ➢ 拔管后出现ARF，治疗ARF
特殊应用 ➢ DNI ➢ 辅助气管镜 ➢ ECMO拔管后应用
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内科学（第9版）
需行有创机械通气的参考指标
呼吸道分泌物增多，咳嗽和吞咽反射明显减弱甚至消失时 常规氧疗或NIPPV不能维持满意通气及氧合
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内科学（第9版）
呼吸衰竭是常见呼吸危重症：病死率高
有创通气的AECOPD： 17%～46% 急性低氧性呼吸衰竭：40%
➢ ARDS：30%~50% 重症院外获得性肺炎（CAP）：22%～54% 院内获得性肺炎（HAP）：33%～70%
内科学（第9版）
以心肺检查为重点 胸片 ECG 肺功能 支气管镜 超声 核素/CT/MRI
诊断要点：原因的诊断
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内科学（第9版）
呼吸衰竭病因诊断：呼吸生理思路
通气功能障碍（CO2增高为主） ➢ 阻塞性：气道疾患（会厌炎，喉水肿，COPD，支气管哮喘等） ➢ 限制性 中枢疾患：脑血管病，脑外伤，感染等 神经肌肉疾患：GBS，MG等 胸廓/胸膜疾患：外伤，畸形，积液（气）等
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内科学（第9版）
诊断要点：血气分析
pH：7.35~7.45 PaCO2：35~45mmHg PaO2： 95~100mmHg
➢ PaO2=100mmHg -年龄× 0.33
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间歇强制通气（IMV）/同步IMV（SIMV） 压力支持通气（PSV） 持续气道正压通气（CPAP）/呼气末正压（PEEP）
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内科学（第9版）
正压机械通气的并发症
呼吸相相关肺损伤（VALI） 呼吸机相关肺炎（VAP） 血流动力学障碍 气道相关并发症
➢ 呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分 ➢ 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 ➢ 动脉血气严重异常并呈加得趋势 意识障碍 在出现致命性通气和氧合障时，机械通气无绝对禁忌症
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内科学（第9版）
常用通气模式
控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV） ➢ 容积控制通气（VCV） ➢ 压力控制通气（PCV）
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内科学（第9版）
有创正压通气（IPPV） 无创通气
➢ 正压通气（NPPV） ➢ 负压通气
机械通气的方式
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内科学（第9版）
按照发病机制分类
通气性呼吸衰竭：泵衰竭（pump failure） ➢ 主要引起通气功能障碍，表现为Ⅱ型呼吸衰竭
换气性呼吸衰竭：肺衰竭（lung failure） ➢ 肺实质和肺血管病变常引起换气功能障碍，表现为Ⅰ型呼吸衰竭 ➢ 气道阻塞性疾病影响通气功能，造成Ⅱ型呼吸衰竭
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内科学（第9版）
呼吸衰竭病因诊断：呼吸生理思路
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内科学（第9版）
呼吸衰竭的处理原则
呼吸支持 ➢ 保持气道通畅 ➢ 氧疗：针对缺氧 ➢ 机械通气：针对CO2潴留和缺氧
病因治疗 其他脏器功能的监测与支持
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内科学（第9版）
呼吸衰竭的分类：根据发病急缓
急性呼吸衰竭（ARF） ➢ 急性病所致，机体不能很快代偿
慢性呼吸衰竭（CRF） ➢ 慢性病所致，机体通过代偿适应
慢性呼吸衰竭急性加重 ➢ 病生和临床与ARF类似：一般按ARF处理
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➢ 中枢疾患：脑血管病，脑外伤，感染等 ➢ 神经肌肉疾患：GBS，MG等 ➢ 胸廓/胸膜疾患：外伤，畸形，积液（气）等
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低氧和高碳酸血症发生机制：V/Q不匹配
正常V/Q 解剖分流 功能分流 死腔通气
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呼吸衰竭的病因
中枢及神经肌肉疾患：脑血管病，脑外伤，感染等 胸廓/胸膜疾患：外伤，畸形，积液（气）等 气道疾患：气管-支气管的炎症、痉挛、COPD，支气管哮喘等 肺实质与肺间质疾患：肺炎，ILD，ARDS等 肺血管疾患：肺栓塞，血管炎，肿瘤，畸形等 心脏疾病：各种缺血性心脏疾病，严重心瓣膜疾病，心肌病等
目标： PaO2 > 60 mmHg(SaO2 > 90%) 或 SvO2 > 60%
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内科学（第9版）
机械通气的基本概念
一种脏器功能支持手段 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的病人 支持器械：呼吸机（ventilator） 支持目标：恢复有效通气并改善氧合 支持目的：为治疗原发病争取时间
——机械通气是“双刃剑”
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呼吸衰竭的其他治疗
病因治疗 ➢ 一般支持疗法：纠正酸碱失衡，呼吸兴奋剂 ➢ 其他脏器功能的监测与支持
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第十五章
呼吸衰竭与呼吸支持技术
作者 ： 王 辰 詹庆元
单位 ： 中国医学科学院北京协和医学院
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内科学（第9版）
呼吸衰竭的定义
由于外呼吸功能严重障碍，在海平面、静吸状态、呼吸空气条件下，PaO2<60 mmHg，伴或 不伴有PaCO2>50mmHg所致的临床综合征
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呼吸衰竭病因诊断：呼吸生理思路
换气功能障碍（低氧为主） ➢ 肺实质与肺间质疾患：肺炎，ILD，ARDS等 ➢ 肺血管疾患：肺栓塞，血管炎，肿瘤，畸形等 ➢ 心脏疾病：大面积心梗，CHF 等
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低氧和高碳酸血症对机体的影响
中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 肾功能 消化系统 酸碱平衡和电解质
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内科学（第9版）
呼吸衰竭的诊断 呼吸衰竭病因的诊断
呼吸衰竭的诊断
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内科学（第9版）
诊断要点：临床表现
呼吸困难 频率、深度、节律改变 吸气性和呼气性呼吸困难 矛盾呼吸 紫绀：血色素水平，外周循环，心功能 神经精神症状：先兴奋，后抑制 循环系统：心动过速，血压增加或降低，肺动脉高压及肺心病 肝、肠道和肾功能障碍
内科学（第9版）
保持气道通畅：最重要的治疗措施
气道紧急处理 ➢ 清除呼吸道、口咽部分泌物和异物 ➢ 头后仰，托起下颌 ➢ 建立人工气道
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内科学（第9版）
氧疗：改善缺氧是关键
指征 ➢ 慢性呼吸衰竭： PaO2＜60mmHg ➢ 急性呼吸衰竭： 指征应适当放宽
行NPPV的基本条件
清醒能够合作 血流动力学稳定 不需要气管插管保 无影响使用鼻/面罩的面部创伤 能够耐受鼻/面罩
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内科学（第9版）
NPPV的应用时机及策略
预防作用 ➢ 无ARF时应用，预防ARF
治疗/替代作用 ➢ 轻中度ARF时应用，降低插管率
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内科学（第9版）
呼吸衰竭的分类：根据血气
I型： PaO2 <60mmHg，不伴有CO2潴留 II型：PaO2 <60mmHg，伴有CO2潴留 I型呼吸衰竭加重可成为II型呼吸衰竭