脾胃学说是中医理论体系最具生命力的学说之一

脾胃学说是中医理论体系最具生命力的学说之一，而脾胃通降学说是脾胃学说的重要组成部分。伴随中医学的发展，脾胃学说经历了四次突破性发展：奠基、充实、完善、深入。

1. 秦汉时代脾胃学说的奠基

秦汉时代成书的《内经》、《难经》和《伤寒论》中关于脾胃学说的论述，初步奠定了脾胃学说的基础，主要体现于以下三方面：

1.1 《内经》是脾胃学说的理论基础

《内经》阐述了脾胃的解剖、生理、病因病理、治疗、预防。“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤”，“主运化、主生血、主肌肉”，以及倡导节饮食、调五味、和情志、适寒温。

1.1.1 脾胃生理功能方面

《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。《素问·玉机真脏论》云：“胃者，五脏之本也。”《灵枢·五味》曰：“胃者，五脏六腑之海，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”，强调治疗疾病时要顾护“胃气。”《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液。”《素问·五脏别论》日：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。” 从生理角度描述了胃具有通降下行的功能特性。《灵枢·五味》日：“水谷皆人于胃，……谷气津液已行，荣卫大通，乃化糟粕，以次传下。” 说明胃气下降能够排泄体内饮食糟粕代谢产物。

1.1.2 脾胃病因病理方面

《内经》指出脾胃病变的发生，和饮食、劳倦、寒温不适、情志因素及其他脏腑的影响有关。《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安。”《灵枢·师传》云：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”《灵枢·本神》曰：“脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀经溲不利。”《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”

1.1.3 脾胃病证治疗方面

《内经》已有针对脾胃病理特点而提出的治疗原则。《素问·藏气法时论》指出：“脾恶湿，急食苦以燥之，脾欲缓的，急食甘以缓之。”《素问·六元正纪大论》提出“土郁夺之”。

1.2 《难经》

《难经·四十二难》指出：“脾裹血，温五脏。”这个观点为后世“脾统血”的理论打下了基础。

1.3 《伤寒论》奠定了脾胃学说的临床证治基础

东汉张仲景继承《内经》重视脾胃的基本理论，在治疗疾病时，无论外感、内伤，均时刻顾护胃气，主张扶正祛邪当健脾胃，峻攻之时忌伤脾胃，病后调理宜养脾胃。《伤寒论》许多方药中都用姜、枣、粳米等，并嘱啜热粥助药，即取意于此，顾护脾胃的思想贯穿于《伤寒论》辨证施治的始终。另《伤寒论》强调“实脾”的防治功用。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，论述了脾胃病证的辩证纲要，坚持和胃固本，达邪不遗扶正。重视脾胃在中医养生及预防学中的作用。

2. 宋金时期脾胃学说的充实

秦汉以后，取得突破性进展者，则应推宋金时期的李东垣，其所著《脾胃论》对脾胃的生理、病理及治疗均作了阐述，使脾胃学说理论更加系统充实。

2.1 滋阴派代表张元素

张元素的主要贡献有：以脏腑辩证指导脾胃病治疗：如脾脏实则泻其子，用吐法、下法；虚则补子、补母用补气、补血。总之，脾病守、补、升；胃病和、攻、降。制方遣药重在调理脾胃：脾病用甘草缓脾，黄连泻脾，人参补脾。归经：阳明经病(胃和大肠)上用升麻、白芷，下用石膏。

2.2 李东垣《脾胃论》

脾胃理论的集大成者则当属金元四大家之一的李东垣。中医界“外感宗仲景，内伤法东垣”便是对他的贴切赞誉。他的最大贡献是将“脾胃论”作为一个重要的学术思想单独提了出来。《脾胃论》一书就是他的代表作。在该书中，他指出：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生”。这便是“内伤脾胃，百病由生”的著名论点。也是“脾胃为后天之本”的体现。其次，李氏对中医药学的贡献在系统地阐明了内伤病的病因病机及其辨证论治方法，制定了“补中益气汤”等治疗脾胃病的千古名方。如，他认为内伤病病因是“气火失调”，即元气和阴火之间失去了元气充沛、阴火内敛的生理状态，转而呈现为“元气不足，阴火亢盛”的病理特征。临床内伤的发热，乃“阴火”之因，是脾胃虚衰引起的证候，应当“甘温除热”、“升阳益气”。

3. 明清时期脾胃学说的完善

明清时期，脾胃学说的突破性发展体现在充实了脾胃之阴及分证治疗的内容，代表医家是张景岳、缪希雍和叶天士等医家。

3.1 张景岳《景岳全书》

张景岳对脾胃的认识较为全面，他在《景岳全书》中指出：“人之始生，本于精血之源，人之既生，由于水谷之养，非精血无以立形体之基，非水各无以成形体之状，精血之司在命门，水谷之司在脾胃”。“凡胃气关乎人者。无所不至，即脏腑声色，脉候形体，无不皆由羁气”。在治疗上重视脾胃之阴和脾胃和五脏的关系，认为调五脏即治脾，治脾胃能安五脏。

3.2 缪希雍

缪希雍较景岳更重视脾胃之阴。他指出：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也”。以甘寒之帮如麦冬、天冬、生地、石触等药组方治疗脾阴不足证，疗效显著。

3.3 叶天士

叶天士在推崇李杲的脾胃理论的同时，认识到“盖胃腑为阳土，阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功之类，竟是治脾之药，腑宜通即是补”，认为胃和脾功能不同，治疗有异，二者应加以区别，并力倡胃阴之说。对脾胃之阴研究颇深，主张脾胃应分而治之。他认为导致胃阴不足之因是：①外感六淫，化热化燥，灼伤胃阴；②情志过激、五志化火，耗伤阴液；③过食醇酒辛辣煎炒，日久化火伤及胃液；④温病后期或误治伤髓。其治疗大法为甘寒润降，清养胃阴，以沙参、麦冬、玉竹、石斛组方。在脾阴虚原因上，一为胃阴伤影响脾阴；一为下焦肝肾精血亏损直接影响脾阴。治疗原则有，胃阴不足证，法以濡养脾阴，用当归、麻仁、柏子仁为主，酌情加减，这是继东垣后的又一重大发展。

3.4 薛雪

薛雪在继承李东垣治疗思想的基础上有所创新，其用药特点如下：甘温益脾胃之气；人参、黄芪、白术。升阳举气：柴胡、升麻、独活、防风。且倡“人以脾胃为本。”

另李中梓首倡“脾为后天之本”论，用药时时顾及护胃；吴瑭创立三焦辨证,尤重中焦脾胃；绮石的“阳虚三夺统于脾”论；万密斋小儿“脾常不足”论；吴澄重养脾阴论等影响重大。

4. 近代对脾胃学说的发展

近代医家，在前人研究的基础上，对脾胃学说进行了深入的探讨，从不同方面阐述和发掘了脾胃学说的基本内容。其中贡献较大者有：

北京中医药大学董建华教授作为一代名医，对脾胃学说潜心研究，成果颇丰。提出：通降乃治胃大法；主张胃热学说；疏肝气，调畅脾胃之气机；忌壅补，用药以轻灵流畅见长。前贤治胃，常以升阳益气为主，李东垣创补中益气汤就是这一思想的代表方剂。至清代叶天士倡胃阴学说，用药甘凉濡润，补东垣之所未逮，但用药仍以香燥升发为主。董教授认为，通降乃治胃大法。认为胃脘痛不论寒热虚实，内有郁滞是共同的。寒则凝而不通，热则壅而失降，伤阳者滞而不运，伤阴者涩而不行，因此，在治疗上，董教授特别强调一个“降”字，他治疗脾胃病的精粹在于“通降”二字。

邓铁涛教授创脾胃虚损五脏相关学说。从脾胃的角度看，调理脾胃能治疗各个系统的某些有脾胃证的相当广泛的疾病。邓老认为，治疗脾胃病，还应重视发掘“补”的对立面——“攻下”的经验和理论。邓老早在50年代，就运用大黄牡丹汤治疗阑尾炎，从而打破了急性阑尾炎需在24小时之内施行外科手术和禁用泻下的主张。邓老认为脾胃有虚证，便有实证，有寒证，也有热证，治疗原则应攻、补、温、凉，补之中又有补阳和养阴之别。

杨春波老中医系国家级名老中医，为我国脾胃病湿热理论的首创者之一，对脾胃病，特别是消化系统疾病的脾胃湿热证，具有独到的治疗经验。杨老认为湿热具有阴阳二性，具有隐匿、渐进、缠绵、反复的病理特征。脾胃湿热盘居中焦，可熏上、下注、旁达、着络，其临床常见症状为历代医家所重视。对因湿热中阻，气机郁滞，症见食欲不振，大便溏粘或呈粘液样便，舌苔黄腻的胃痞、胃痛者，杨老用清化饮等系列方剂予以理脾清化，调气舒络，常收到良好的临床效果。

刘渡舟教授对阴虚性肝胃不和的辩证及治疗经验；颜正华教授调护脾胃，贯穿始终，提出“三不忘一谨慎”；名医孔伯华著述《脾胃论》尤擅实脾法；儿科大家周慕新注重健脾和胃，善于扶正祛邪；名医蒲辅周保胃气贯穿临床始终；李玉奇教授提出“萎缩性胃炎以痈论治”说等。另有些学者还采用中西医结合的研究方法，用现代科学方法探讨脾胃实质，取得了令人瞩目的成绩。

我院严光俊主任医师对脾胃学说潜心研究，师古而不泥古。古代医家治疗脾胃病常以升阳益气为主，而胃为水谷之腑，六腑者传化物而不藏，以通为用，以降为顺，降则和，不降则滞，反升则逆。通降是胃的生理特点的集中体现。肠胃为市，无物不受，易被邪气侵犯而盘踞其中。邪气犯胃，胃失和降，脾亦从而不运，一旦气机壅滞，则水反为湿，谷反为滞，形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等相因为患。故严主任强调治疗脾胃病重视“通降”，降而不伤胃气，总结出治疗脾胃病行之有效的方法即“三型五法”并形成了一套独特的理论。其理论和方法善于把握病机关键、灵活多变，临床收效甚佳。现总结如下：

1. 调理脾胃重在“降”字，即行降、温降、苦降，是为治本之法