肾挫伤(1)

❖ ⑸静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗 等；
❖ ⑹经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合 并感染或继发性高血压等。
手术方式
肾部 引流
肾切除术
肾血管修复手术
肾动脉栓塞疗法
肾修补术或部分肾切除术
护理措施
血尿消失后一周方 绝对卧床
可离床活动
休息2~4周
心理护理 生活护理
严密监测病人 生命体征及全身症状
健康宣教
❖ 1、大部分肾挫裂伤病人经非手术疗法可治愈，绝对卧床休 息是因为肾组织比较脆弱，损伤后4~6周肾挫裂伤才趋于愈 合，过早活动易使血管内凝血块脱落，发生继发性出血。恢 复后2~3个月不宜从事重体力劳动，不宜做剧烈运动。
❖ 2、多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对损伤创面的刺激。 ❖ 3、经常注意尿液颜色、排尿通畅程度及伤侧肾局部有无胀
❖ 5、保持大便通畅，排便勿用力，必要时使用通便药。
❖
❖ 治愈标准 ❖ ⑴保留肾脏治疗者：症状消失，尿液正常，无尿
瘘形成，静脉尿路造影显示无异常。 ❖ ⑵切除伤肾治疗者：伤口愈合良好，无术后并发
症。
❖ 好转标准 ❖ ⑴持续或间歇性镜下血尿。 ❖ ⑵伤口未全愈合或有尿瘘形成或反复出现泌尿系
感染。 ❖ ⑶形成肾周包裹形囊肿或肾性高血压。
肾挫伤
泌尿外科 董梦雅
定义
肾挫伤是一种比较多见的 肾损伤，肾组织损伤较轻， 肾包膜和肾盂大多保持完 整，肾实质内产生瘀血或 血肿，并有少量血液流入 肾盂导致血尿。一般均能 自行愈合而不造成严重后 果。
受伤机制
❖ （一）开放性损伤 ❖ 战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤等。常合并有其他脏器损
伤 。多见于腹部枪弹伤。第一次世界大战中，统计肾损伤 占腹部伤的5.4％。第二次世界大战中，统计占13.5%
闭合性肾损伤
显微镜血尿
肉眼血尿
病情稳定
（1）
病情不稳定
病情稳定
（2）
大剂量静脉尿路造影
密
切
观
肾挫伤或轻型 重型肾裂伤
肾粉碎伤 肾盂破裂
察
神裂伤
， 非 手 术 治 疗
非手术治疗
手术探查 手
住
院 非
病情稳定
术 肾织 体 肾 治 病情不稳定 修 网 外 切 疗
手
（3）
补或 修 除
术
治
疗继
手术治疗
大正 网，
在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现
有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。在
肾动脉造影确诊后，还可行选择性肾动脉分
支栓塞以控制出血。大剂量静脉尿路造影（5

分钟内快速静脉输注50％造影剂复方泛影葡
胺120毫升。）健肾显影率100%，患肾93％
不显影。由此可作出伤情判断。
治疗原则
❖ 若无合并其他脏器损伤，多数肾挫裂伤可经非手术治疗而治愈， 仅少数需要手术治疗。
肾蒂损伤
❖ 肾损伤的类型
❖ ⑴肾皮质轻度挫伤⑵肾挫伤，包膜下血肿， 肾周血肿⑶全层肾实质裂伤⑷肾实质多处裂 伤⑸粉碎骨⑹对冲伤引起的肾动脉血栓形成 ⑺肾蒂完全断型
血尿
血尿为诊断肾损伤的 重要依据之一，血尿 程度与损伤程度不成 比例
高热
休克
临床表现
出血量与肾损 伤程度以及是 否合并有其他 脏器或血管的 损伤有关。
燥；引流管妥善固定；保持引流通畅；注意观察引流 液的颜色，量和性质，并准确记录24h引流量。对1h 内引流量大于100ml，应警惕出血可能。
❖ （2）术后补液原则：根据尿量多少决定补液量。肾切除患 者，输液速度不宜太快。观察尿液的量及颜色，准确测量并 记录24H出入量，观察肾功能情况。如尿量突然减少或尿量 逐日减少，应寻找原因，及时处理。手术后12小时内，尿大 多带有血色，但尿色鲜红且浓时，应立即报告医生。
❖
❖ （一）肾脏轻度挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，形成实质内 瘀斑、血肿或局部包膜下小血肿，亦可涉及肾集合系统而有 少量血尿。由于损伤部位的肾实质分泌尿液功能减低，故甚 少有尿外渗。一般症状轻微，愈合迅速。
❖ （二）肾挫裂伤 是肾实质挫裂伤。如伴有肾包膜破裂，可致 肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可见明显的血尿。但一 般不引起严重尿外渗。内科治疗，大多可自行愈合。
痛感觉，发现异常及时复查。 ❖ 4、血尿停止，肿块消失，五年内定期复查，以便及时发生
并发症。 ❖ 5、严重损伤致肾脏切除后，病人应注意保护对侧肾脏。
并发症
肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。
早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命， 或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾 周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。
伤口流血
疼痛及 腹部包块
休克：表现 为创伤性休 克和出血性 休克（最严 重的）。
症状和体征：根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作 出初步诊断。对不能自行排尿的伤员，应导尿进行检查。肾损伤出 现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的 可能。腹腔穿刺有一定诊断价值。
辅助检查
晚期并发症包括高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢 性肾功衰竭、动静脉瘘等。这两类并发症大都发生于严重肾 损伤之后，个别例外。高血压是晚期并发症中最常见者，发 病率为0.7%～33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管 紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾被 膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内假性动脉瘤等对 肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素 增多而继发肾素性高血压。对此应长期随诊观察。
❖ （二）闭合性损伤 ❖ 未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。
❖ （三）医源性损伤： ❖ ①对肾脏及其邻近组织、器官施行手术及行
内腔镜检查、治疗时。如行肾盂或经肾窦肾 盂切开取石术，或行经皮肾镜取石术等手术 时造成的副损伤。 ❖ ②行体外震波碎石术时所造成的肾损伤。
病因
❖ 直接暴力 肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬 的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。（主 要原因）
❖ （3）倾听病人主诉，对伤口疼痛剧烈、局部肿胀明显者应 警惕再出血可能。观察有无胸膜损伤表现，如胸痛、呼吸闲 难。及时处理咳嗽、咳痰；避免腹压增加因素，减少诱发出 血的可能。
❖ 4、做好生活护理及心理护理
❖ 加强基础护理，预防肺部、尿路感染。术后给予病人及家 属心理上的支持，解释术后恢复过程。术后疼痛，胃肠功能 不良，各种引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护 理可加快康复。
手术适应症
❖ ⑴开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术 中不仅需要修补损伤的肾脏，还应注意其他脏器的 损伤情况以及有无异物的存在等；
❖ ⑵合并有胸、腹腔脏器损伤者；
❖ ⑶严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升 的短期内又下降，提示有大出血可能者；
❖ ⑷非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血 尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现 贫血者；
疗
续
膜自
非 手 术 治
肾 修 补
包体
肾 裹移
切
植
除
病情不稳定
纠 正 休 克 肾不显影（肾蒂伤） 肾动脉造影
手术探查
血
肾
管
切
缝
除
合
❖ 手术治疗 ❖ ⑴肾部引流：肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的，引流只是作为整个手术的
一部分。但在尿外渗伴感染、肾周血肿继发感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时，则 只能单作引流术。如发现腹膜破裂，应吸尽腹腔内的血液和尿液，然后修补腹膜裂口，在 腹膜外放置引流。引流必须彻底。引流不彻底常是肾周感染不能控制、大量纤维疤痕形成 的原因。如能放置硅胶负压球引流，效果最佳。术后引流至少留置7天，每日引流量少于 10ml，连续3天后才能拔除。如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时，应用填塞法止血(大 的出血点加以结扎)；等待患者情况好转时，再行肾切除术。 ❖ ⑵肾修补术或部分肾切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收 缝线，如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割。失去活力的破碎组织应清创。如无明显感 染，一般不必留置内支架或造瘘。创面应彻底引流。在平时的闭合性肾损伤，这些方法的 疗效是良好的。但在战时有感染的贯通伤，结果多不满意。因肾实质感染、坏死和晚期出 血等常需第二次手术，甚或被迫切除全肾。 ❖ ⑶肾切除术：应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感 染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾 功能良好后才能进行。至少应打开腹膜，查清对侧肾脏情况。肾切除适应于①无法控制的 大出血；②广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；③无法修复的肾蒂严重损伤；④伤肾原 有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。肾错构瘤易发生破裂 出血，但属良性。且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾，故应尽量争取作部分肾切除。 ❖ ⑷肾血管修复手术：肾动脉是终末分支，结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死。而肾 静脉分支间有广泛交通，只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能。左肾静脉尚通 过精索静脉(或卵巢静脉)和肾上腺静脉等分支回流。故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾 静脉主干而不影响肾血液循环。因此，在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会。对冲伤引 起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓。文献有报告伤后9天仍取栓成功 的病例，故应积极争取。动静脉瘘和主动脉瘤应予修补，如在肾实质内则可行部分肾切除。 ❖ ⑸肾动脉栓塞疗法：通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。常用 的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片。如先注入少量正肾上腺素溶液使正常肾血 管收缩，可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的。 目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复， 故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。
病情观察