护理安全不良事件管理
护理安全不良事件主动报告和管理制度
THANK YOULeabharlann 预防措施与建议建议
定期对报告的事件进行分析和总结，提出针对性的改进 措施。
建立完善的护理安全不良事件报告系统，鼓励护理人员 主动报告。
加强与其他医疗机构的交流与合作，共同提高护理安全 管理水平。
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持续改进与未来发展
持续改进方向与目标
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完善报告机制
建立更加高效、便捷的不良事件报告机制，包括 在线报告系统、紧急联系电话等，确保信息及时 准确传递。
包括在护理过程中发生的任何可能影 响患者安全或医疗质量的事件，如用 药错误、跌倒、压疮、感染等。
报告时限
医护人员应在发现护理安全不良事件 后第一时间进行报告，确保事件得到 及时处理和反馈。
报告主体
所有医护人员，包括护士、医生、药 师等，均有责任和义务主动报告护理 安全不良事件。
报告途径
医疗机构应建立多种报告途径，如电 话、电子邮件、在线平台等，方便医 护人员进行报告。同时，应确保报告 途径的保密性和安全性。
• 个性化和精准化：针对不同患者群体和不良事件类型，制定个性化的预防措施 和精准化的管理策略，提高护理安全水平。
• 国际化和标准化：随着国际交流和合作的不断加强，护理安全不良事件报告和 管理将趋向国际化和标准化，促进全球患者安全水平的提升。
• 面临的挑战：包括医护人员培训不足、报告机制不完善、数据分析能力不足等 ，需要采取针对性措施加以解决。同时，新技术和新方法的应用也面临着数据 安全、隐私保护等方面的挑战，需要加强相关法规和技术保障措施。
发生原因及影响因素
护士因素
护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。
患者因素
患者不配合、病情复杂等。
发生原因及影响因素
护理安全不良事件管理制度
护理安全不良事件管理制度护理安全（不良）事件管理制度为了增强护理人员风险管理意识，减少护理缺陷发生，持续改进护理质量，特制定本护理安全（不良）事件管理制度。
一、目的本制度的目的是为了增强护理人员风险管理意识，减少护理缺陷发生，持续改进护理质量。
二、护理安全（不良）事件的定义护理安全（不良）事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。
三、护理不良事件分析讨论范围护理不良事件分析讨论范围包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/室息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、咬破体温表、烫伤/烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵/打架、针刺伤等。
四、建立良性上报机制1.倡导和鼓励主动上报不良事件。
凡是发生或发现有关患者的不安全事件，以及有任何潜在危害患者安全的事件，任何人都有责任上报。
2.鼓励自愿上报不良事件至护理部等相关部门，对上报人员的资料采取相应的保密措施。
3.不良事件当事人填写上报事件经过资料后，科室护士长应做好对上报资料的初步审核工作。
4.对及时发现安全隐患并避免了不良事件发生者，给予表扬和奖励，经护理安全管理小组定性定级为2级或1级者给予每例100元奖励。
5.不良事件发生后，科室应做根因分析，护理部应针对实际情况及时对不良事件进行现场调查，核实不良事件的真实情况。
6.对主动上报者，视情节轻重，给予免责或减轻处罚；凡科室主动报告、积极、妥善处理护理差错，并认真组织分析讨论，制订、实施整改措施的，当事人个人及科室考评不受影响；对隐瞒不报者，视情节轻重，给予批评教育、书面检查、通报批评、经济处罚、质控扣分等相应处罚。
五、处理流程1.现场处理：1）积极抢救。
不良事件发生后，医护人员应立即赶到现场，查看患者受伤情况，判断患者病情，积极采取补救措施，力争将患者伤害降到最低。
2）完善护理文件书写。
护理安全(不良事件)报告及管理制度、患者护理安全管理制度
护理安全（不良）事件报告管理制度
1.护理人员一旦发生护理不良事件发生（包括压疮、跌倒/坠床、烫 伤、给药差错、输血输液反应、输液外渗、非计划性拔管、针刺伤、自 杀走失等意外事件、存在的安全隐患等）。应立即采取补救措施，向科 室护士长汇报，避免或减轻对患者健康的损害或将损害降到最低程度。
2.护理部对不良事件实行分级管理。
护理安全（不良事件）报告及管理
护理安全（不良）事件报告管理制度
护理不良事件，是指在护理过程中，对患者及家属造成或可能造 成人身损害或经济负担等不良后果的异常事件。护理不良事件包括 护理差错、护理事故、在院跌倒/坠床、护理并发症、护理投诉及其 他意外或突发的事件
护理安全（不良）事件报告管理制度
4.报告内容：发生的时间、地点、涉及科室与人员、不良事件类别及等级、事 件经过、发生的原因、处理情况、改进措施等。 5.任何护理人员均有义务报告护理安全（不良）事件，不得瞒报、漏报、谎报、 缓报。科室护士长具体负责所在科室护理安全（不良）事件的监控与报告工作。 6.对主动报告的科室和个人有关信息实行保密制度。 7.对护理安全（不良）事件 报告实行奖惩结合： （1）当事科室、护理人员报告不良事件及时，且未发生实际损害后果的，免 于处罚；发生损害后果的，可从轻处罚。 （2）当事护理人员瞒报、漏报、谎报、缓报不良事件，扣除当事人一个月绩 效奖，发生损害后果的，按照医院相关处罚规定加倍处理。 （3）当事科室护士长是不良事件报告的管理责任人，所在科室瞒报、漏报、 谎报、缓报不良事件的，扣除其1个月绩效奖，并酌情扣除当事科室月综合目 标考核分1-5分。
护理安全(不良)事件管理制度
护理安全（不良）事件管理制度一、目的为建立健全护理安全（不良）事件主动报告与分析制度，提高护理安全（不良）事件管理的质量和效率，指导护理人员妥善处置护理安全（不良）事件，推动护理质量持续改进，切实保障患者安全。
二、适用范围护理过程中发生、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在医院期间发生的跌倒、坠床、给药差错、管路滑脱、压疮、输液/输血相关事件、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外行为，均适用本管理制度范畴。
三、责权单位护理部负责统筹全院护理安全（不良）事件的管理工作，具体管理工作由护理质量管理委员会承担。
四、相关定义1.护理不良事件：指在护理活动中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担、并可能引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
2.Ⅰ级事件（警讯事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
3.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
4.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
5.Ⅳ级事件（临界错误事件）：由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
五、流程图六、工作要求1.事件发生后，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，或将损害降到最低程度。
2.按照医院有关要求，实行非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，科室要主动上报护理安全（不良）事件，从中学习和吸取教训，属于主动上报的护理不良事件不扣科室质量管理分。
3.一般情况下，Ⅰ级事件、Ⅱ级事件、Ⅲ级事件发生24小时内电话或口头报告护理部，一周内通过护理不良事件上报系统上报事件报告单；Ⅳ级事件（临界错误事件）每月填写并上报护理差错（堵漏）登记表。
护士长如何做好护理安全不良事件管理工作
根据分析结果，明确责任归属，为后续处理提供依据。
制定改进措施并落实
制定改进措施
针对根本原因，制定相应的改进措施，如完善操 作流程、加强培训、更新设备等。
监督执行
建立监督机制，确保改进措施得到有效执行。
持续改进
定期对改进措施进行评估和调整，实现护理质量 的持续改进。
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护理安全不良事件的监测与评估
启动应急预案
根据不良事件的性质和严重程度 ，启动相应的应急预案，协调相 关资源，确保事态得到有效控制
。
及时通知相关人员
通知医生、上级护士、医院管理 部门等相关人员，共同应对不良
事件。
进行根本原因分析
收集相关信息
全面收集与不良事件相关的信息，包括患者情况、操作过程、设 备状况等。
分析根本原因
运用质量管理工具和方法，深入分析不良事件发生的根本原因， 如人为因素、系统缺陷、设备故障等。
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建立健全护理安全管理制度
制定完善的护理安全管理制度和流程，明确各级 护理人员的职责和权限，确保各项工作有章可循 。
严格执行护理安全制度
加强对护理人员的培训和考核，确保他们熟练掌 握并严格执行护理安全制度，从源头上预防不良 事件的发生。
定期检查与评估
定期对护理工作进行检查和评估，及时发现潜在 的安全隐患和问题，并采取有效措施加以改进。
制定评估计划
根据医院实际情况和护理安全不良事件的发生情况，制定定期评 估计划，明确评估目的、范围、方法和时间。
开展全面评估
从护理管理、护理操作、医疗设备、药品管理等方面进行全面评估 ，及时发现潜在的安全隐患。
分析评估结果
对评估结果进行深入分析，找出问题的根本原因和影响因素，提出 针对性的改进措施。
护理不良事件管理制度(精选篇)
护理不良事件管理制度(精选篇)一、目的为加强护理安全管理，提高护理质量，预防和减少护理不良事件的发生，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有护理人员及与护理工作相关的部门和人员。
三、不良事件定义本制度所称护理不良事件，是指在护理过程中，因护理人员操作不当、护理管理不善、医疗设备故障、药品问题等原因，导致患者受到伤害的事件。
四、不良事件报告1.各护理单元应建立护理不良事件登记本，一旦发生护理不良事件，应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
2.护理人员应主动、及时、准确地报告护理不良事件，不得隐瞒、谎报或迟报。
3.报告护理不良事件时，应详细记录事件发生的时间、地点、涉及人员、具体情况及采取的措施等。
五、不良事件调查1.护理部接到不良事件报告后，应立即组织人员进行调查，了解事件发生的原因、经过和结果。
2.调查过程中，应认真查阅相关资料，访谈涉及人员，客观、公正地分析事件发生的原因和责任。
3.对于重大不良事件，护理部应邀请医务科、院领导等相关部门共同参与调查。
六、不良事件处理1.根据调查结果，对不良事件进行分类处理。
能够立即改进的，要及时采取措施消除问题或隐患；对频繁发生或产生严重负面结果的事件要进行重点分析，采用台账管理等方式重点督办。
2.对不良事件的处理结果，应进行跟踪监控，确保整改措施得到有效执行。
3.对于涉及护理人员违规行为的事件，应按照医院相关规定进行处理。
七、不良事件反馈1.护理部应建立不良事件反馈机制，将处理情况及时反馈给报告人，增强报告人的获得感。
2.对于重大不良事件，应向全院通报，以便其他科室和人员从中吸取教训，避免类似事件的发生。
八、培训与教育1.护理部应定期组织护理人员参加不良事件处理相关培训，提高护理人员对不良事件的识别、报告和处理能力。
2.护理部应加强对护理人员的职业道德教育，提高护理人员的安全意识和责任心。
护理安全不良事件管理
护理不良事件防范制度
4.多种药物必须有标签，笔迹清楚， 分类放置，如：内服、注射、外用 药物严格分开，麻醉、精神药物要 加锁。 5.治疗盘内物品要固定，使用后要 及时清理，不得存储药物或其他物 品，以免用错。 6.注射用药应按需要量抽取，不得 全部吸入空针或留给别人使用，如
护理不良事件防范制度
7.多种急救药物、物品应保持完整 无缺，用后及时清理、补充、消毒。 8.手术室要仔细执行术前、术后物 品清点制度，如发觉敷料或器械与 术前不符，应立即告知大夫共同查 点，直到点清为止。 9.一般情况下，原则上不执行口头 医嘱，急救病人时必须复述一遍确 认无误，双人核对后方可执行，急
防滑旳衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要 时谋求帮助
合适使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
2、安全隐患
压疮
活动方式 摩擦力 活动能力 剪切力
感觉
潮湿
营养
对策
01
向病人及家眷讲解 预防压疮旳主要性 及预防措施，常规 检验皮肤及交接
02 用石膏、夹板、牵
引旳病人，衬垫要 松软适度，注意骨
护理不良事件防范制度
12.对昏迷或危重病人旳鼻饲及口腔护理等，必须由护理人 员操作，家眷不得替代。 13.实习、进修人员必须在带教老师旳指导下工作，不得私 自行事，但凡实习生或进修生发生旳不良事件等由带教老师 负责。 14.严格按医嘱用药，如有疑问应及时核对，证明无误后方 可执行，对特殊用药，需在大夫监测下执行。 15.住院病人换床时，应同步更换床头卡、一览卡、多种执 行单和病历等，预防发生差错。
严重者从重处理。 5.各级护理管理人
4.护理管理部门要
员对护理工作环境
及时将科室存在旳
护理安全不良事件管理
护理安全不良事件管理不良事件可能包括诸如错误药物给予、手术失误、感染传播等各种情况。
护理安全不良事件管理的首要任务是及时发现和记录这些事件，以便及时采取相应的措施进行处理。
一旦发生不良事件，护理人员应当第一时间通知相关医护人员和管理者，同时及时采取措施避免不良事件进一步扩大。
在处理不良事件的过程中，要保持冷静，按照医疗制度和程序进行处理，避免造成更大的损害。
另外，护理安全不良事件管理还需要进行及时的调查和分析，找出不良事件发生的原因和责任，并采取有效的措施预防不良事件的再次发生。
这需要护理人员和管理者共同合作，进行全面的评估和改进。
同时，护理安全不良事件管理还需要进行有效的沟通和交流，向患者及其家属说明事实真相，并承担相应的责任。
只有这样，才能维护患者的权益，避免不良事件的二次伤害。
总之，护理安全不良事件管理是护理工作中至关重要的一环，需要护理人员和管理者高度重视，加强管理和培训，从而确保患者的安全和健康。
护理安全不良事件管理在整个医疗体系中占据着非常重要的地位。
护士作为医疗团队中的重要一员，需要时刻关注并参与护理安全的管理工作。
在护理工作中，不可避免地会出现各种不良事件，如药物误用、感染传播、患者跌倒、手术失误等，这些事件都对患者的身体健康和心理健康构成了威胁。
因此，护理安全不良事件的管理工作显得尤为重要。
在日常护理工作中，护士需要及时发现不良事件的发生，通过记录并上报给相关部门进行处理。
在发生不良事件之后，护士需要根据医疗机构的制度和流程，及时通知医生和管理者，并采取有效的措施确保患者的安全。
此外，护士还需要与医疗团队紧密合作，共同推动事件的调查和分析工作，找出事件的原因和责任，并提出改进建议，以减少不良事件的再次发生。
对于护理安全不良事件的管理工作，护士需要保持冷静和专业，避免不良事件的扩大和二次伤害。
同时，护士需要具备良好的沟通能力，与患者及其家属坦诚交流，向他们说明事件的事实和处理情况，增加信任度，减少矛盾，最大限度地减少事件带来的负面影响。
护理安全不良事件管理制度
护理安全不良事件管理制度一、总则护理安全不良事件管理制度是指为规范护理安全不良事件的报告、处理和预防工作，提高护理服务质量，保障患者安全，根据相关法律法规和医院管理要求，结合医院实际情况，制定本制度。
二、定义与分类（一）定义护理安全不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。
（二）分类1. 级事件（警讯事件）：指非预期的死亡或严重经济损失，或医患斗殴。
2. 级事件（不良后果事件）：指非预期的严重伤残或较大经济损失，或医闹。
3. 级事件（无后果事件）：指事件发生但未造成患者伤害或经济损失。
4. 级事件（临界后果事件）：指事件发生，但未造成患者伤害或经济损失，但有可能发生。
三、报告与处理（一）报告1. 各护理单元应建立护理安全不良事件登记本，一旦发生应及时报告护士长，科室在24小时内汇报护理部，若发生严重事故应立即上报护理部及医务科。
2. 报告内容应包括事件发生的时间、地点、涉及的患者、事件经过、可能的原因、已采取的措施及患者目前的状况等。
（二）处理1. 护理部接到报告后，应立即组织相关人员对事件进行调查和分析，确定事件的原因和责任人，提出整改措施。
2. 针对不同级别的护理安全不良事件，采取相应的处理措施，如：对级事件，应立即启动应急预案，采取紧急措施，尽可能减轻事件的影响；对级事件，应进行深入调查，找出原因，提出整改措施，并上报医院领导；对级事件，应加强监控，防止事件再次发生；对级事件，应加强培训和教育，提高护理人员的安全意识。
四、预防与改进（一）预防1. 加强护理人员的安全教育和培训，提高护理人员的安全意识和技能。
2. 严格执行护理操作规程和制度，加强护理工作的监管和检查。
3. 定期对护理设施和设备进行检查和维护，确保其安全可靠。
（二）改进1. 对发生的护理安全不良事件进行深入分析，找出原因，提出整改措施，防止事件再次发生。
护理安全管理
六、患者发生意外事件（自杀）处理规定
• 发生意外事件后的报告登记制度 （一）正常工作时：
护士报告 → 护士长 → 医生、主任 →医务部。 护士长同时报告 → 护理部
（二）晚夜间工作时： 值班护士报告 → 值班医生 → 医务部值班、科 主任。次日护士长报告 → 护理部
（三）护士长填报《不良事件报告表》护理部备案。
按时翻身，禁止按摩受压部位， 避免局部继续受压、摩擦、潮湿 和排泄物刺激，可使用防压疮贴 膜或促表皮生长喷剂，加强营养
受压局部呈紫红色，皮下产生硬 结，可有水泡
保持局部清洁干燥，小水泡要防 止破裂感染，使其自行吸收；大 水泡用注射器抽出泡内液体
表皮水泡扩大、破溃，真皮层疮 面有黄色渗出液，感染后表面有 脓液，致使浅层组织坏死，形成 溃疡
一、不良事件管理制度
（六）大静脉置管脱出处置流程
二、鼓励护理不良事件主动上报管理办法
上报内容： （一）护理缺陷 （二）护理意外事件 （三）护理安全隐患 （四）护理纠纷苗头 （五）其他护理问题
三、防烫伤的管理规定
➢ 使用热水袋时，水温应 < 60—70°C ➢ 烤灯与皮肤之间距离应在30—50cm ➢ 开水定时送到病人床边，不得由病人自己打开水 ➢ 非专科人员不能给病人拔火罐、艾灸 ➢ 禁止用煤油炉、酒精炉及电炉热饭做菜
年
别
龄
诊
所
转
断
在
入
科
科
室
室
静脉置管：1、头皮针 2、套管针 3、PICC置管 4、中心静脉置管
在位 □ 通畅 □ 渗出 □
胃管： 在位 □ 通畅 □
尿管： 在位 □ 通畅 □
胸腔引流 在位 □ 通畅 □
腹腔引流 在位 □ 通畅 □
医院护理安全不良事件管理制度
医院护理安全不良事件管理制度为加强护理安全（不良）事件的管理，提高护理人员安全意识，提升护理人员对各项规章制度和技术操作规程的执行力，持续改进护理质量，防范护理不良事件与纠纷的发生，保障患者安全。
根据《护士条例》、 医疗事故处理条例》及我院的相关制度，特制定护理不良事件管理制度。
一、定义：护理安全《（不良）事件，是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于医疗护理行为影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、护理安全（不良）事件分级：Ⅰ级事件：发生错误，造成患者死亡（包括损害程度I级）。
Ⅱ级事件：发生错误，且造成患者伤害《（包括损害程度E、F、G、H级）。
Ⅲ级事件：发生错误，但未造成患者伤害《（包括损害程度B、C、D级）。
Ⅳ级事件：错误未发生（错误隐患）（包括损害程度A级）。
三、给患者造成损害的轻重程度：A级客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）。
B级不良事件发生但未累及患者。
C级不良事件累及到患者但没有造成伤害。
D级不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生。
E级不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预。
F级不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间。
G级不良事件造成患者永久性伤害。
H级不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命。
I级不良事件发生导致患者死亡。
四、上报及处理流程：1、护理人员发生或发现护理安全（不良）事件时，必须第一时间将发生的时间、地点、过程报告科室护士长，遵循早处置、早控制原则，采取有效措施防止损害扩大；紧急情况电话报告护理部或总值班。
2、遵循早发现、早报告、主动性、非处罚性原则，及时完成《 不良事件管理上报系统”填报，紧急情况电话上报。
保证I、II级事件24小时内，III、IV级事件48小时内报送护理部。
3、护士长及时组织科内讨论、分析事件发生的原因并制定改进措施，同时要确定事件的性质。
护理不良事件管理制度三篇
护理不良事件管理制度三篇篇一：护理不良事件管理制度一、护理不良事件的防范与安全隐患报告制度（一）护理不良事件报告制度1.护理不良事件上报范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落／拔出、误吸／窒息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、吸入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤／割伤、咬破体温计、烫伤∕烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵、打架、针刺伤等不良事件。
(1)可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
(2)濒临事件上报：有些事虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需上报。
2.护理不良事件上报程序（1）一般不良事件：当事人立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。
当事人24小时内填报《护理不良事件主动上报表》，签字后上报护理部。
(2)严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，并及时采取措施，将损害减至最低，必要时组织进行全院多科室抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。
当事科室应在24小时内填报《护理不良事件主动上报表》。
护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
3.科室设立护理不良事件和安全隐患报告文件夹，保存科室存档资料，要求整齐规范。
4.每月统计护理不良事件和安全隐患的件数。
5.需求科室存档的报告表格护理不良事件主动报告表、护理投诉记录、患者皮肤压疮报告表、患者跌倒或坠床报告表、患者管路脱落报告表、患者意外伤害报告表、输液反应登记表。
6.护理不良事件的处理（1）发生护理不良事件时，当事者立即向科室负责人报告，科室负责人在24-72小时内向护理部报告并填写护理不良事件报告单，科室做好登记，情况特殊应立即报告，护理部在根据情况逐级报告。
（2）当发生护理不良事件时，除积极上报并采取挽救及抢救措施，尽量减少或消除造成的不良后果。
护理安全不良事件分析与管理
护理安全不良事件分析与管理1.引言近年来，护理安全不良事件频频发生，给患者的生命健康带来威胁，同时也给医护人员带来巨大的压力与挑战。
护理安全不良事件的发生往往与人为因素、系统因素和环境因素等多重原因相关。
因此，进行护理安全不良事件的分析与管理，对于提高护理质量、减少患者风险、保护医护人员权益具有重要的意义。
本文将重点讨论护理安全不良事件的分析与管理。
2.护理安全不良事件的分析2.1事件调查当发生护理安全不良事件时，首先需要进行事件调查。
调查的目的是了解事件的详细情况以及产生事件的原因和可能的风险因素。
这可以通过收集事件相关的材料和记录、询问相关的医护人员和患者，以及观察现场来完成。
调查结果应该全面、客观、准确地反映事件的真实情况。
2.2事件分析事件调查完成后，可以进行事件分析。
事件分析的目的是找出事件发生的原因和具体的风险因素，并制定相应的改善措施。
分析过程中需要综合考虑人为因素、系统原因和环境因素等多种因素，以全面解决问题。
事件分析可以采用鱼骨图或因果分析等方法，有助于理清事件的起因和影响。
3.护理安全不良事件的管理3.1事件报告与通报护理安全不良事件的发生应当及时进行报告与通报。
报告的目的是向上级进行汇报，以便于组织管理层了解事件的情况并制定相应的措施。
通报的目的是向本单位所有的医护人员宣传事件的教训和经验，以便提高他们对护理安全不良事件的防范和处理能力。
3.2事件处理与改进针对发生的护理安全不良事件，需要及时采取措施予以处理，并进行改进。
处理措施可以包括停止错误进行、处理患者损伤、向患者和家属进行解释和赔偿等。
改进措施可以针对事件的原因和可能的风险因素，制定相应的改善计划，并进行有效的执行。
同时，需要对护理流程、护理设备、职工培训等方面进行全面的改进和提升。
3.3风险管理与预防护理安全不良事件的管理还需要进行风险管理与预防。
通过对可能的风险因素进行识别和评估，制定相应的控制措施，以减少事件的发生。
护理不良事件安全管理
护理不良事件安全管理1. 引言护理不良事件是指在护理过程中由于护士或其他医务人员的错误行为或疏忽，导致患者受到伤害或不良后果的事件。
这些不良事件可能包括错误给药、手术失误、感染传播等。
由于护理不良事件的发生可能导致患者的病情恶化甚至死亡，因此保证护理质量和护理安全意义重大。
本文将重点介绍护理不良事件的安全管理，在提供高质量护理的同时，减少护理不良事件的发生，保护患者的健康和安全。
2. 护理不良事件的分类护理不良事件可以按照很多不同的方式进行分类，这些分类有助于我们更好地理解和管理这些事件。
2.1 根据事件的严重程度•轻微的不良事件：对患者的健康没有明显影响，一般不需过多关注和干预，通常可以通过监测和观察来处理。
•一般的不良事件：可能对患者的健康造成一定程度的影响，需要立即干预和适当处理。
•严重的不良事件：对患者的健康造成重大威胁，需要立即采取紧急措施，追踪并解决问题，同时进行适当的调查和评估。
2.2 根据事件的影响范围•单个患者事件：仅影响单个患者的护理质量和安全。
•群体事件：一次性影响多个患者的护理质量和安全，通常与机构的管理和制度有关。
2.3 根据事件的类型•护理操作不当：包括错误给药、操作不规范等。
•护理疏忽：包括延迟护理、遗漏重要环节等。
•护理记录错误：包括记录不完整、错误记录等。
•护理团队协作不良：包括团队内部协作不畅、交流不清等。
3. 护理不良事件的原因分析要有效地管理护理不良事件，需要深入分析事件发生的原因。
主要原因包括：3.1 人因因素人因因素是指人员自身的因素，包括技能水平、知识水平、工作态度等。
如果护士的技能和知识水平不够高，或者工作态度不端正，就容易发生护理不良事件。
3.2 系统因素系统因素主要包括机构的管理制度、护理流程的设计等。
如果机构的管理制度不完善，或者护理流程设计存在缺陷，都可能导致护理不良事件的发生。
3.3 环境因素环境因素包括物理环境和社会环境。
护理环境的不良条件、工作压力过大、职业倦怠等都可能导致护理不良事件的发生。
护理不良事件报告管理制度
护理不良事件报告管理制度护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划内、未预计到或与预期结果不相符合的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或影响正常诊疗工作运行，如：用药错误、非计划性拔管、跌倒/坠床、压力性损伤、严重药物外渗及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件。
一、护理不良事件管理原则上执行医院《医疗质量（安全）不良事件管理制度》二、护理不良事件分类分级护理不良事件实行分类分级管理，按照发生后果的严重程度分为4类9级：（一）Ⅳ类事件（隐患事件）：未发生不良事件A级：环境或条件可能引发不良事件（二）Ⅳ类事件（无后果事件）：发生不良事件，但未造成患者伤害B级：不良事件发生但未累及患者C级：不良事件累及患者但没有造成伤害D级：不良事件累及患者，需进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生（三）Ⅳ类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需进行治疗或干预F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需住院或延长住院时间G级：不良事件造成患者永久性伤害H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命（四）Ⅳ类事件（警告事件）：发生不良事件，造成患者死亡I级：不良事件发生导致患者死亡三、护理不良事件报告流：（一）发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师）和护士长，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。
（二）电话报告：对Ⅳ类警告事件和Ⅳ类有后果事件，护士长立即上报总护士长和护理部，Ⅳ类无后果事件和Ⅳ类隐患事件于24—48小时内上报总护士长和护理部，必要时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。
(三)网络直报：发生护理不良事件后48小时内，当事人或其他发现人员通过医院安全（不良）事件智能报告系统进行网络直报，上报内容根据要求逐项填写。
（四）书面报告书面报告仅限于在医院信息平台无法使用的情况下使用，发生安全(不良)事件后48小时内，当事人或其他发现人员填写《护理不良事件报告表》，填写后上报相关部门。
护理不良事件报告及管理制度（5篇）
护理不良事件报告及管理制度1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。
2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。
3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。
4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件____小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害.5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，____个工作日内给予答复.重大护理投诉，上报医院备案、讨论。
7.护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。
8.执行非惩罚护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例.如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。
9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。
10.医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会，对上述事件每月汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。
护理不良事件报告及管理制度（2）是指医疗机构或护理部门建立的一套制度和程序，用于报告和管理护理过程中发生的不良事件。
其目的是及时发现护理质量问题，采取纠正措施，提高护理质量和安全水平。
关于护理安全的不良事件管理策略
关于护理安全的不良事件管理策略1. 引言护理安全是医疗机构中至关重要的一个方面，它直接影响到患者的生命安全和治疗效果。
不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的对患者造成伤害的事件。
为了提高护理质量和患者满意度，医疗机构应制定针对不良事件的管理策略，以减少不良事件的发生，并提高护理安全水平。
2. 不良事件分类根据护理实践经验和研究，不良事件主要包括以下几类：- 跌倒- 压疮- 误吸- 管道滑脱- 药物错误- 医疗器械相关事件- 其他（如感染、坠床等）3. 不良事件的上报与反馈为了及时发现和处理不良事件，医疗机构应建立完善的上报和反馈机制。
当发生不良事件时，护理人员应立即上报给上级护士或护理部，并由护理部进行核实和分类。
对于重大不良事件，应及时报告给医疗机构管理层和相关部门。
上报内容应包括：不良事件发生时间、地点、涉及人员、事件经过、原因分析、采取的措施及效果等。
护理部应定期对不良事件进行统计和分析，将分析结果反馈给各护理单元，以便于采取针对性的改进措施。
4. 不良事件的预防与干预预防不良事件的发生是护理安全管理的重要环节。
医疗机构应制定针对各类不良事件的预防措施，并组织护理人员进行培训和落实。
- 跌倒预防：加强患者的安全教育，提高护理人员对跌倒风险的识别和评估能力，采取适当的防护措施，如使用防滑鞋、床档等。
- 压疮预防：进行全面的皮肤评估，制定个性化的护理计划，加强患者体位变换，保持床单整洁干燥。
- 误吸预防：加强患者的口腔护理，对于意识障碍或吞咽困难患者，应采取相应的预防措施，如改变饮食性状、使用吸痰器等。
- 管道滑脱预防：正确固定和护理各类导管，加强护理人员对导管滑脱风险的认识。
- 药物错误预防：加强药物管理，采用电子处方系统，提高护理人员对药物知识的掌握。
- 医疗器械相关事件预防：加强医疗器械的维护和保养，提高护理人员对医疗器械使用的熟练程度。
对于已发生的不良事件，应采取针对性的干预措施，减轻患者损伤程度，并总结经验教训，防止类似事件再次发生。
护理不良事件管理制度及报告制度(4篇)
护理不良事件管理制度及报告制度一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的一系列不符合规范要求的事件，包括病人疼痛、感染、误用药物、误诊等违背了护理原则和要求的行为和结果。
护理不良事件的发生不仅会损害病人的权益和安全，也会对医疗机构和护理人员的声誉和责任产生严重影响。
因此，建立一套完善的护理不良事件管理制度和报告制度是非常重要的。
二、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和分类护理不良事件是指在护理过程中发生的一系列不符合规范要求的事件，包括病人疼痛、感染、误用药物、误诊等违背了护理原则和要求的行为和结果。
根据不同的事件类型，可以将护理不良事件分为以下几类：操作不规范、医患沟通不畅、病人安全问题、病人权益问题等。
2. 护理不良事件的预防和控制措施为了预防和控制护理不良事件的发生，需要制定相应的预防和控制措施。
首先，需要加强护理人员的培训和教育，提高其护理技能和素质。
其次，要建立健全的护理流程和规范，明确每个环节的操作要求和注意事项。
此外，还应加强病人教育，提高他们对自己护理的重视和主动性。
3. 护理不良事件的处理和追踪一旦发生护理不良事件，需要及时处理和追踪。
首先，要对事件进行调查和分析，找出事件发生的原因和责任方。
然后，制定相应的处理措施，包括对责任人的处罚和对病人的补偿。
最后，要进行事件的追踪和评估，确保类似事件不再发生，并总结经验教训，完善护理流程和规范。
三、护理不良事件报告制度1. 护理不良事件的报告义务和原则护理人员对于护理不良事件有报告的义务，不论事件的严重程度如何。
报告的原则包括及时性、准确性和全面性。
及时性是指在事件发生后应尽快向相关部门进行报告，以便及时处理和追踪。
准确性是指报告内容应真实可信，不夸大或掩饰事件的真相。
全面性是指报告内容应包括事件的经过、原因、责任方和处理结果等方面的信息。
2. 护理不良事件的报告流程和方式护理不良事件的报告流程包括从事件的发现和报告到处理和追踪的一系列环节。
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护理不良事件防范制度
10.使用需做过敏试验的药物，护士必须做过敏试验，试验 阴性者方可使用，药物过敏应在医嘱单、一览卡、床头卡、 病历夹、门诊病历、腕带标识清楚。 11.对烦躁、昏迷患者应加床档或专人看护，使用热水袋应 加套，水温要适宜，防止烫伤，使用冰袋降温时要加套，冰 袋不能直接接触皮肤，并严密观察体温、呼吸、脉搏和局部
患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天 上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患 者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区 不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
护理安全的双重内涵
一是护理人员需严格按照 操作规程操作，避免来自 药剂、器械、病菌对人体 的伤害；
二是护理人员在护理工作 中应以操作规程为典范 ,做 好各种护理记录 ,从而避免 来自于患者的医疗纠纷。
身体安全
法律安全
什么是护理不良事件？
不良事件定义：是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发
生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难
操作规范，在执行无菌操作时，必须严格执行无菌操作技术。
2.护士在进行技术操作时，如：注射、服药、输血、输液、 灌肠、备皮等必须遵循“三查九对”制度（输血时必须两个 人查对，执行三查八对制度），并严格检查药品的质量，同 时应用两种以上药物时注意药物配伍禁忌。 3.操作前护士必须明确操作的目的、方法和注意事项，操作 中如有疑问必须认真核对确保无误后方可执行。
4.护理管理部门要及 时将科室存在的质量 安全问题进行反馈， 督促整改，并追踪改 进效果，定期进行护 理不良事件分析，通 过案例进行安全教育。
5.各级护理管理人员对护 理工作环境及护理用具， 深入考察及论证，从患者 安全角度出发，为不断完 善环境建设、更新护理用 具提出建议，为护患提供 安全的工作环境和治疗休 养环境。
护理不良事件案例
10床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑
板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按 期进行。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害 发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位
护理不良事件案例
2床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患
02 用石膏、夹板、牵
引的病人，衬垫要 松软适度，注意骨 突处
保持皮肤清洁，定 时翻身
卧气垫床，全身营 养支持
行皮肤状况的评估， 做好记录，受压处 皮肤
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
尿袋的位置 及使用
2.护士长要重视安全 管理工作的落实，对 新业务、新技术的开 展必须遵守相关的准 入制度，并在科内护 理人员中进行广泛培 训后方可实施。
3.各级护理管理人员应深 入了解一线护理人员的工 作状况，及时发现、消除 护理工作中的不安全隐患； 对违反护理工作要求、操 作规程的现象及行为，要 及时进行教育及纠正，情 节严重者从重处理。
护理不良事件防范制度
7.各种抢救药物、物品应保持完整无缺，用后及时清理、补
充、消毒。
8.手术室要认真执行术前、术后物品清点制度，如发现敷料 或器械与术前不符，应立即通知大夫共同查点，直到点清为 止。 9.一般情况下，原则上不执行口头医嘱，抢救病人时必须复 述一遍确认无误，双人核对后方可执行，抢救时口头医嘱， 不能由实习生执行，执行后均需补记医嘱。
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗） 发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
患者住院期间常见安全隐患及 对策
1、安全隐患
年龄、病史 感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足 高危患者挂标识，必要时班班交接
• １．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在）
３．重服
４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效
６．发药后未及时服用
７．服药方法不正确
对策
准确的病人 准确的药物
准确的剂量
准确的途径
准确的给药 时间
6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应 （发热反应、急性肺水肿、 静脉炎、 空气栓塞）
护理不良事件的报告范围
• 报告范围：凡是在医院
内发生的或医院外转运
病人时发生的不良事件 均属主动报告的范围。
护理不良事件上报流程
1.发生不良事件后第一时间内通知主管大夫(或值班大夫）和护士 长，配合大夫及时采取相应处理措施，最大限度减少对患者伤害 程度，并真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2.护士长应及时了解情况，于24小时内上报护理部并及时在科室通 报，警示科室护理人员，护士长3天内组织护士分析讨论，确定不 良事件等级，分析原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行 评价，同时制定整改措施，上报采取电话、网络、书面形式。
•
7.各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找和检查。
•
•
8.病房内不准吸烟，禁止使用电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。
9.加强对陪护和探视人员的安全教育和管理，贵重物品不要放在病房，加强巡视，空病房要及 时上锁，如发现有可疑分子要及时通知保卫科。
护理不良事件防范制度
1.护士在执行各项护理技术操作时，必须严格执行护理技术
做好排泄的护 理，保持尿道 口的清洁
糖尿病患者 注意血糖的 变化
4、安全隐患
年龄 意识 局部
非计划拔管
Ⅰ类导管 Ⅲ类导管 Ⅱ类导管
对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
烦躁或昏 迷的患者 适当约束
根据病情 需要合理
使用镇静
剂
5、口服药发放中常见的问题
免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、 管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
值得深思的案例
一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院，期间因病情加重 转深切治疗部，需以呼吸机辅助呼吸，一名护士关机调整呼吸机部 件后，忘记重新开机，一分钟后发现病人心跳停止，医护人员立即 进行抢救，但病人最终抢救无效死亡。
3.护理部针对不良事件，对科室提出意见和建议，评价整改措施， 每月组织全院讨论、分析、整改，防止类似事件再次发生。
护理安全教育、管理制度
1.各类护理人员每年必须 接受护理安全相关内容的 教育及培训，从思想上重 视护理安全。1.1新护士 及进修护士入院教育内容 必须包含护理安全教育。 1.2其他人员每年接受2次 院内或科内组织的相关内 容的教育或培训。
护理安全管理制度
• • 1.患者入院即进行护理安全管理宣传教育，定期检查一切不安全因素，并有安全措施。 2.麻醉、一类精神药品，要专柜存放，专人管理，加锁，严格交接，帐物相符。
•
3.昏迷、烦躁、小儿患者等要加床档或适当约束，防止跌倒、拔管等，地面保持平坦、、无水，
防止滑倒。应用冷、热治疗时，严格掌握操作要求，避免冻、烫伤。
皮肤变化，防止冻伤。如家属给病人使用热水袋或冰袋引起
烫伤或冻伤，或未采取措施发生跌倒，责任由当班护士负责。
护理不良事件防范制度
12.对昏迷或危重病人的鼻饲及口腔护理等，必须由护理人 员操作，家属不得替代。 13.实习、进修人员必须在带教老师的指导下工作，不得擅 自行事，凡是实习生或进修生发生的不良事件等由带教老师 负责。 14.严格按医嘱用药，如有疑问应及时核对，证实无误后方
护理安全不良事件管理
威海卫人民医院
关节外科 刘兰兰
学习的目的
什么是护理安全？
什么是护理不良事件？
如何才能有效预防不良事件，
从而保障护理安全？
什么是护理安全？
• 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，
从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭
在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效 的医疗护理环境。
可执行，对特殊用药，需在大夫监测下执行。
15.住院病人换床时，应同时更换床头卡、一览卡、各种执 行单和病历等，防止发生差错。
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感谢聆听！
护理不良事件防范制度
4.各种药品必须有标签，字迹清楚，分类放置，如：内服、
注射、外用药品严格分开，麻醉、精神药品要加锁。
5.治疗盘内物品要固定，使用后要及时清理，不得存放药品 或其他物品，以免用错。 6.注射用药应按需要量抽取，不得全部吸入空针或留给别人 使用，如必须保留使用，可抽到另外空针内并标明药名、剂 量、抽取的时间并妥善保存，不得超过2小时，口服车内核 对前后放置“核对”、“未核对”标识。
对策
1.对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗 2.告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫 器（护士应加强巡视） 3.输液过程中出现输液反应，应及时停止输液， 并根据病情配合医生进行观察处理。 4.必要时留存液体和输液器送检验科检验。
不良事件上报激励机制
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、及 时上报不良事件的人员和科室在护士 长例会予以表扬，并按照规定给予保 密。 • 2.对于经调查核实的不良事件，给予每 例奖励50元。 • 3.每月对不良事件进行分析，公示预防 不良事件发生的意见和建议，并针对 意见和建议的实用性，经护士长例会 讨论予以奖励（每条20元）。