护理安全不良事件管理

患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科 32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天 上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患 者的氨苄青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区 不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。
对策
1.对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗 2.告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫 器（护士应加强巡视） 3.输液过程中出现输液反应，应及时停止输液， 并根据病情配合医生进行观察处理。 4.必要时留存液体和输液器送检验科检验。
不良事件上报激励机制
• 1.鼓励主动上报不良事件。对主动、及 时上报不良事件的人员和科室在护士 长例会予以表扬，并按照规定给予保 密。 • 2.对于经调查核实的不良事件，给予每 例奖励50元。 • 3.每月对不良事件进行分析，公示预防 不良事件发生的意见和建议，并针对 意见和建议的实用性，经护士长例会 讨论予以奖励（每条20元）。
可执行，对特殊用药，需在大夫监测下执行。
15.住院病人换床时，应同时更换床头卡、一览卡、各种执 行单和病历等，防止发生差错。
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感谢聆听！
护理不良事件的报告范围
• 报告范围：凡是在医院
内发生的或医院外转运
病人时发生的不良事件 均属主动报告的范围。
护理不良事件上报流程
1.发生不良事件后第一时间内通知主管大夫(或值班大夫）和护士 长，配合大夫及时采取相应处理措施，最大限度减少对患者伤害 程度，并真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2.护士长应及时了解情况，于24小时内上报护理部并及时在科室通 报，警示科室护理人员，护士长3天内组织护士分析讨论，确定不 良事件等级，分析原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行 评价，同时制定整改措施，上报采取电话、网络、书面形式。
护理不良事件防范制度
7.各种抢救药物、物品应保持完整无缺，用后及时清理、补
充、消毒。
8.手术室要认真执行术前、术后物品清点制度，如发现敷料 或器械与术前不符，应立即通知大夫共同查点，直到点清为 止。 9.一般情况下，原则上不执行口头医嘱，抢救病人时必须复 述一遍确认无误，双人核对后方可执行，抢救时口头医嘱， 不能由实习生执行，执行后均需补记医嘱。
•
7.各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找和检查。
•
•
8.病房内不准吸烟，禁止使用电器、酒精灯及点燃明火，以防失火。
9.加强对陪护和探视人员的安全教育和管理，贵重物品不要放在病房，加强巡视，空病房要及 时上锁，如发现有可疑分子要及时通知保卫科。
护理不良事件防范制度
1.护士在执行各项护理技术操作时，必须严格执行护理技术
操作规范，在执行无菌操作时，必须严格执行无菌操作技术。
2.护士在进行技术操作时，如：注射、服药、输血、输液、 灌肠、备皮等必须遵循“三查九对”制度（输血时必须两个 人查对，执行三查八对制度），并严格检查药品的质量，同 时应用两种以上药物时注意药物配伍禁忌。 3.操作前护士必须明确操作的目的、方法和注意事项，操作 中如有疑问必须认真核对确保无误后方可执行。
注：卫生部医疗安全不良事件上报系统中的隐患事件为 0 级； 未造成后果事件为Ⅰ级；
不良事件为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；
警告事件为Ⅴ、Ⅵ级。
护理不良事件案例
13床病人月经期，护士未及时通知手术室取消手术，导致病人入
手术室麻醉师发现才终止手术。
此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
0级：事件在发生前被制止 发生的原因是：入院评估不到位， 与其他部门未及时沟通
者重新抽取血标本。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
II级：轻微伤害，生命体征无改变（重复穿刺痛苦） 发生的原因是：业务技能低下，责任心不强
护理不良事件案例
11床乳房癌术后全身转移导致下肢瘫痪，夜班护士未及时翻身，
导致交班时发现病人尾骶部发后压疮。
此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
• １．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在）
３．重服
４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效
６．发药后未及时服用
７．服药方法不正确
对策
准确的病人 准确的药物
准确的剂量
准确的途径
准确的给药 时间
6、静脉输液易出现的问题
1、液体配错 2、漏输 3、静脉选择不当 4、输液速度调节不当 5、输（换）错液 6、液体外渗 7、液体外溢 8、输液反应 （发热反应、急性肺水肿、 静脉炎、 空气栓塞）
免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、 管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况。
值得深思的案例

一名58岁病人因败血症休克入住香港玛嘉烈医院，期间因病情加重 转深切治疗部，需以呼吸机辅助呼吸，一名护士关机调整呼吸机部 件后，忘记重新开机，一分钟后发现病人心跳停止，医护人员立即 进行抢救，但病人最终抢救无效死亡。
III级：中度伤害，部分生命体征改变，需进一步临床观察及 简单处理（清创、换药、光子理疗） 发生的原因是：责任心缺失，缺乏慎独精神，未按病情要 求进行翻身
患者住院期间常见安全隐患及 对策
1、安全隐患
年龄、病史 感觉、运动
跌倒、坠床
精神状态
疾病因素、药物 因素
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足 高危患者挂标识，必要时班班交接
皮肤变化，防止冻伤。如家属给病人使用热水袋或冰袋引起
烫伤或冻伤，或未采取措施发生跌倒，责任由当班护士负责。
护理不良事件防范制度
12.对昏迷或危重病人的鼻饲及口腔护理等，必须由护理人 员操作，家属不得替代。 13.实习、进修人员必须在带教老师的指导下工作，不得擅 自行事，凡是实习生或进修生发生的不良事件等由带教老师 负责。 14.严格按医嘱用药，如有疑问应及时核对，证实无误后方
4.护理管理部门要及 时将科室存在的质量 安全问题进行反馈， 督促整改，并追踪改 进效果，定期进行护 理不良事件分析，通 过案例进行安全教育。
5.各级护理管理人员对护 理工作环境及护理用具， 深入考察及论证，从患者 安全角度出发，为不断完 善环境建设、更新护理用 具提出建议，为护患提供 安全的工作环境和治疗休 养环境。
02 用石膏、夹板、牵
引的病人，衬垫要 松软适度，注意骨 突处
保持皮肤清洁，定 时翻身
卧气垫床，全身营 养支持
行皮肤状况的评估， 做好记录，受压处 皮肤应用压疮保护 贴
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3、安全隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
对策
进食低盐低 钙食物
摄取足够的 水分
加强病房管 理
尿袋的位置 及使用
护理安全管理制度
• • 1.患者入院即进行护理安全管理宣传教育，定期检查一切不安全因素，并有安全措施。 2.麻醉、一类精神药品，要专柜存放，专人管理，加锁，严格交接，帐物相符。
•
3.昏迷、烦躁、小儿患者等要加床档或适当约束，防止跌倒、拔管等，地面保持平坦、、无水，
防止滑倒。应用冷、热治疗时，严格掌握操作要求，避免冻、烫伤。
护理不良事件案例
10床病人医嘱明日胃镜检查，主班护士未将“明日胃镜登记在黑
板上”夜班护士未告知病人明晨禁食，导致病人胃镜检查未能按 期进行。 此事件按不良事件分级属于几级？发生的原因是？
I级：事件发生并已执行，但未造成伤害 发生的原因是：沟通不良、未规范执行医嘱、告知不到位
护理不良事件案例
2床病人早晨抽取血标本后，抗凝管血液凝固不能及时检测，给患
•
4.加强对危重患者的护理及并发症的观察及防治，对精神失常、病情危重失去自信心的患者， 应加强警戒，做到有效的防范，保证患者的安全。
•
5.加强责任心，严格执行各项规章制度和操作规程，做好三查九对、交接班、消毒隔离等工作， 防止不良事件的发生。
•
6.病区有防火设施，防火通道及病室通道要通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证患者 通行安全。
护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变， 需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变， 需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
护理不良事件防范制度
4.各种药品必须有标签，字迹清楚，分类放置，如：内服、
注射、外用药品严格分开，麻醉、精神药品要加锁。
5.治疗盘内物品要固定，使用后要及时清理，不得存放药品 或其他物品，以免用错。 6.注射用药应按需要量抽取，不得全部吸入空针或留给别人 使用，如必须保留使用，可抽到另外空针内并标明药名、剂 量、抽取的时间并妥善保存，不得超过2小时，口服车内核 对前后放置“核对”、“未核对”标识。
护理安全的双重内涵
一是护理人员需严格按照 操作规程操作，避免来自 药剂、器械、病菌对人体 的伤害；
二是护理人员在护理工作 中应以操作规程为典范 ,做 好各种护理记录 ,从而避免 来自于患者的医疗纠纷。
身体安全
法律安全
什么是护理不良事件？
不良事件定义：是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发
生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难
护理安全不良事件管理
威海卫人民医院
关节外科 刘兰兰
学习的目的
什么是护理安全？
什么是护理不良事件？
如何才能有效预防不良事件，
从而保障护理安全？
什么是护理安全？
• 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，
从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭
在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效 的医疗护理环境。
护理不良事件防范制度
10.使用需做过敏试验的药物，护士必须做过敏试验，试验 阴性者方可使用，药物过敏应在医嘱单、一览卡、床头卡、 病历夹、门诊病历、腕带标识清楚。 11.对烦躁、昏迷患者应加床档或专人看护，使用热水袋应 加套，水温要适宜，防止烫伤，使用冰袋降温时要加套，冰 袋不能直接接触皮肤，并严密观察体温、呼吸、脉搏和局部
做好排泄的护 理，保持尿道 口的清洁
糖尿病患者 注意血糖的 变化
4、安全隐患
年龄 意识 局部
非计划拔管
Ⅰ类导管 Ⅲ类导管 Ⅱ类导管
对策
对清醒的 患者，宣教 管路的重要 性及防脱方 法
高危患 者床头悬 挂标识
各种管 路标识要 清晰
烦躁或昏 迷的患者 适当约束
根据病情 需要合理
使用镇静
剂
5、口服药发放中常见的问题
告知患者可能跌到的原因，指导患者穿防滑 的衣裤及防滑鞋 患者日常用物、传呼放在可及处，必要时寻 求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护 口服药物（如降压药）起床时应慢起身
2、安全隐患
压疮
活动方式 活动能力
摩擦力 剪切力
感觉
潮湿
营养
对策
01
向病人及家属讲解 预防压疮的重要性 及预防方法，常规 检查皮肤及交接
3.护理部针对不良事件，对科室提出意见和建议，评价整改措施， 每月组织全院讨论、分析、整改，防止类似事件再次发生。
护理安全教育、管理制度
1.各类护理人员每年必须 接受护理安全相关内容的 教育及培训，从思想上重 视护理安全。1.1新护士 及进修护士入院教育内容 必须包含护理安全教育。 1.2其他人员每年接受2次 院内或科内组织的相关内 容的教育或培训。
2.护士长要重视安全 管理工作的落实，对 新业务、新技术的开 展必须遵守相关的准 入制度，并在科内护 理人员中进行广泛培 训后方可实施。
3.各级护理管理人员应深 入了解一线护理人员的工 作状况，及时发现、消除 护理工作中的不安全隐患； 对违反护理工作要求、操 作规程的现象及行为，要 及时进行教育及纠正，情 节严重者从重处理。