泌尿系统损伤 (Injury of Urin
48泌尿系统损伤
泌尿系统损伤主要是指在力的作用下造成泌尿系统脏器本身解剖结构被破坏，继而引发出一系列的临床表现。
以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之。
输尿管损伤多见于医源性损伤。
泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。
因此，当有上述部位损伤时，应注意有无泌尿系统损伤；确诊泌尿系统损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。
泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。
大出血可引起体克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。
尽早确定诊断，正确合理的初期处理对泌尿系统损伤的预后极为重要。
第一节肾损伤肾损伤( renal injuries)常是严重多发性损伤的一部分。
肾损伤的发生率在逐年上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加等。
肾损伤多见于成年男性。
【病因】按损伤病因的不同，可分为开放性损伤、闭合性损伤和医源性损伤。
1.开放性损伤因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，损伤复杂而严重，常伴有胸、腹部等其他组织器官损伤。
2.闭合性损伤因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致。
3.医源性损伤经皮肾穿刺活检、肾造瘘、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾损伤。
此外，肾本身病变时，如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受损伤，有时极轻微的创伤也可造成严重的“自发性”肾破裂。
【病理】肾损伤有多种类型，临床上最多见并商各性肾损伤，由于损伤的病因和程度不同，有时多种类型的肾损伤同时存在。
现根据其损伤的程度将闭合性损伤分为以下病理类型(图48-1)：1.肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整。
损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。
2.肾部分裂伤肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。
若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显血尿。
3.肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盏肾盂黏膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。
泌尿系损伤
输尿管损伤
晚期处理原则
1) 输尿管狭窄：扩张，置管，手术整形 2) 尿瘘：发生后3个月，手术修复 3) 输尿管损伤完全梗阻不能解除，肾造瘘， 1- 2月后再修复 4) 输尿管损伤引起严重肾功能损害或感染， 对侧肾功能正常，可行肾切除
第三节
膀胱损伤
膀胱损伤
前 言
膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一 般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱 壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱 镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不 断提高，目前医源性损伤很少见。
CT: 精确了解伤情 首选
治疗
肾损伤
1、紧急处理 伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输
血，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常
也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定 性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。
治疗 2、保守治疗
肾损伤
（1）绝对卧床2~4周，病情稳定，尿检正常后方可离床。 恢复后2~3个月不参加体力劳动。 （2）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无
变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规
（3）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足 够尿量。 （4）早期使用抗生素预防感染 （5）对症治疗
治疗
肾损伤
3、手术治疗
（1）开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。 尤其是不能确定损伤程度或是否有合并其它脏器损伤 时，更应积极手术探查。
尿道损伤
后尿道损伤
二、后尿道损伤
后尿道损伤的病因与病理： 后尿道损伤 常见于交通事故或挤压伤，多伴有骨盆 骨折。国外资料统计90%的后尿道损伤合并骨盆骨 折，相反10%的骨盆骨折合并后尿道损伤。 穿通伤引起后尿道损伤少见。
泌尿外科泌尿系统损伤疾病护理要点解答
泌尿外科泌尿系统损伤疾病护理要点解答泌尿系统损伤包括肾、输尿管、膀胱及尿道的损伤，常是胸、腹、腰部或骨盆损伤的合并伤，其中以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。
一、肾损伤肾的实质较脆弱，被膜薄且有张力，受到暴力打击时可发生肾损伤。
（一）病因1.开放性损伤因刀刃、枪弹等锐器导致的损伤。
2.闭合性损伤腰腹部受撞击、跌打、挤压或肋骨、椎骨横突骨折片刺伤肾。
（二）病理和分类根据损伤程度分四种类型。
1.肾挫伤肾挫伤最常见，肾实质轻微损伤，有淤血、血肿，肾被膜及肾盂黏膜完整，多能自行愈合。
2.肾部分裂伤肾实质部分裂伤，伴肾被膜破裂或肾盂肾盏黏膜破裂，肾周围血肿或明显血尿。
3.肾全层裂伤肾全层裂伤指肾实质、肾被膜、肾盂肾盏全部裂伤，有广泛肾周围血肿以及严重血尿，尿外渗。
4.肾蒂损伤肾蒂损伤最严重，肾蒂血管裂伤或撕裂致大出血，大多数病例常因来不及救治而死亡。
（三）临床表现1.失血性休克严重肾损伤及合并其他脏器损伤时，因创伤和失血发生休克，重则危及生命。
2.血尿血尿是最常见症状。
其严重程度与损伤程度有关，如肾挫伤轻微血尿，肾裂伤大量肉眼血尿。
血尿也可与损伤程度不一致，如血块堵塞、输尿管断裂等原因，血尿则不明显或无血尿。
3.腰腹部疼痛肾损伤后出现腰部、上腹或全腹痛。
肾实质损伤多为钝痛；血块通过输尿管时为绞痛；血、尿外渗至腹膜，出现全腹痛。
4.腰腹部肿块腰腹部肿块是由肾周围血肿或尿外渗形成不规则的弥漫性肿块。
5.发热尿外渗易继发感染并形成肾周脓肿，出现全身中毒症状。
（四）辅助检查1.实验室检查（1）血常规：红细胞计数减少，血红蛋白与血细胞比容持续降低。
（2）尿常规：镜下见大量红细胞。
2.影像学检查按照病情程度，有选择性地应用以下检查：B超，了解肾损伤程度；CT，为首选检查，可显示肾实质裂伤、血肿及尿外渗范围。
（五）诊断要点1.症状与体征腰腹部或下胸部外伤史，伴随程度不等的血尿、腰腹部疼痛和不规则的腹部肿块即可初步诊断肾损伤。
外科学：泌尿系统损伤
晚期并发症及其处理
晚期并发症常由血或尿外渗以及继发性 感染等所引起
2. 血尿
大多患者有血尿。可为少量血尿或大量肉眼血尿，并有血块 阻塞尿路。
大多数情况下血尿与损伤程度一致，但有例外
肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂输尿管断裂、血块堵塞尿 路。
部分病例血尿可廷续很长时间，常与继发感染有关。
临床表现
3. 疼痛
肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧 腰、腹部疼痛。
病因
开放性损伤
常伴有胸，腹部等其他组织器官损伤，损伤复杂而 且严重。
因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤。
闭合性损伤
临床最常见 因直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨拆
等) 间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等)
病因
医源性损伤 肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗、开放手 术
“病理肾”易受损 有时轻微的外力即可造成严重的“自发性” 肾破裂。
手术方法
经腹部切口施行手术，先探查并处理腹腔损伤 脏器，再切开后腹膜显露和阻断肾蒂，尔后切 开肾周围筋膜和肾脂肪囊，清除血肿，探查患 肾。
在未控制肾动脉之前切开肾周围筋膜，往往难以控 制出血，而被迫施行肾切除。
依具体情况决定作肾修补、部分肾切除术或肾 切除术。
只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，而对 侧肾良好时，才施行肾切除。
能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况，以 及对侧肾形态。简便快捷，为首选、必选。
CT：
可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的 肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系。精 确可靠。
大剂量IVU：
可评价肾损伤的范围和程度及对侧肾形态功能。表现为造影 剂排泄减少、肾不显影、腰大肌影消失、脊柱侧突以及造影 剂外渗等。
泌尿系统损伤
治疗：
1、紧急治疗：大出血、休克需迅速抢救， 手术探查
2、保守治疗：绝对卧床2－4周，血尿消 失后才允许下床活动 密切观察生命征、 尿色、查血常规 预防感染 止血、止痛
3、手术指征：⑴开放性损伤：急诊探查⑵ 闭合性损伤： 严重的肾裂伤、肾蒂损伤 肾损伤病人在保守期间发生以下情况：经 积极抗休克治疗，生命征未见改善；血尿逐 渐加重，血红蛋白持续降低；腰腹部肿块明 显增大
泌尿系统损伤
概述：
1、男性尿道损伤最多见 2、常有合并伤
3、主要表现出血、尿外渗
4、尽早确定诊断，正确合理初期 处理，对预后极为重要
肾损伤(renal trauma)
肾脏自身特点：
肾脏质地脆，包膜薄，周围有骨质结构。
病因：
1、开放性损伤：锐器伤 2、闭合性损伤：直接暴力、间接暴力
3、“自发性”破裂
病理：
1、肾挫伤：肾包膜及肾盂粘膜完整
2、肾部分裂伤：包膜破裂肾周血肿 肾盂肾盏粘膜破裂血尿
3、肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，需手术 治疗 4、肾蒂损伤：大出血、休克(突然减速、 加速，高空坠落）
临床表现：
1、休克 2、血尿，与损伤程度不一致 3、疼痛：腹痛、肾绞痛 4、腰腹部肿块 5\ 发热
诊断：
思考题：
1. 如何鉴别前后尿道损伤？ 2. 如何理解肾结核病原在肾，症状在膀胱？
损伤分类：
－ 挫伤：可自愈 － 裂伤：尿外渗 － 完全断裂：断端退缩，尿潴留
病理：
血液及尿液 渗入会阴浅筋膜 包绕的会阴浅袋， 会阴、阴囊、阴 茎肿胀，可扩展 至腹壁。
泌尿系统损伤
泌尿系统损伤最常见为尿道损伤，其次肾、膀胱损伤，然后输尿管损伤。
➢肾损伤1、病因：可分为闭合性损伤（坠落、车祸、暴力撞击），开放性损伤，医疗性损伤（经皮肾穿刺），“自发性”肾破裂。
2、分类：轻度损伤：包括包膜下血肿、浅表实质撕裂伤、肾挫伤（可伴薄膜下局部血肿形成）――无肾外血肿、无尿外渗。
重度损伤：包括肾粉碎伤、实质深度裂伤(达皮髓结合部)、集尿系统和血管蒂撕裂伤――血供受影响、尿外渗。
3、表现：休克：重度损伤多见；若休克仅有轻微肉眼/镜下血尿，提示肾蒂损伤。
血尿：多为肉眼血尿，少数镜下；与肾损伤的程度不一致；肾蒂损伤、肾盂破裂、肾动脉血栓、血块阻塞输尿管等血尿轻微。
疼痛：包膜紧张——腰部钝痛，血流经输尿管——绞痛，血、尿进入腹腔——腹膜炎。
腰部肿块和皮下淤斑（严重损伤出血）；发热（警惕肾周感染、化脓性腹膜炎）4、诊断：病史（暴力撞击、肋骨骨折等），PE（勿扣诊，轻轻压痛有意义），尽早查尿常规（RBC LDH）。
BUS 重要，对肾实质、血管、集尿系统损伤充分了解。
XR-KUB 平片（肾影模糊，腰大肌影不清）；IVU关键，尤其对集尿系统裂伤有意义。
动脉造影（IVU未显影，怀疑肾蒂损伤，作腹主动脉造影→aneurysm，动静脉瘘等）CT：首选！结合增强，评估严重程度、血肿部位，有无血管损伤等；周围脏器合并损伤MRI:略5、远期并发症：出血→肿组织纤维化，肾盂变化→肾积水渗尿→尿囊肿肾实质缺血、肾蒂周围纤维化→压迫血管→肾动脉性高血压；肾蒂血管损伤→动静脉瘘/动脉瘤；6、治疗急诊：主要为纠正休克和止血；非手术治疗：轻度肾损伤且无合并损伤者，绝对卧床2到4周至尿检正常、血肿减少消失，同时营养支持、抗感染；2、3月内不宜重体力活动。
手术治疗：开放性肾损伤（经腹部切口）；肾粉碎伤（原位修复难度大，可用肠线网袋束紧或用大网膜包裹）；对侧肾良好时可以切除患肾。
肾盂破裂（吸尽腹腔尿液，修补肾盂，放置引流，严重损伤可同时行肾造瘘）肾蒂损伤（绝大多数需急诊切肾）保守治疗下血尿，肿块渐加重者需手术探查；怀疑合并其他内脏伤者;抗休克症状无改善7、并发症处理：近期→腹膜后尿性囊肿、血肿感染、肾周脓肿→穿刺/引流+远期→肾血管性高血压（血管成形支架、肾切除）肾积水（切除、梗阻解除）、输尿管狭窄、迟发性出血（肾段动脉伤、假性动脉瘤→选择性栓塞）➢输尿管损伤1病因：外伤性损伤（极少见）、手术损伤（尤其下腹部，盆腔手术，小桥流水；有时影响输尿管血供亦可造成缺血）腔内操作损伤（输尿管镜——取石扩张等；腹腔镜清扫node等）。
最新泌尿系统损伤Injury to Urinary system-药学医学精品资料
以肾脏损伤多见。
尿道损伤 Urethral Trauma
前 尿 道
球部尿道
前列腺部 尿道
阴茎部尿道
后 尿 道
膜部尿道
男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、 后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部 组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆 腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌， 该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。 各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。
泌尿系统损伤 Injury to Urinary system
曹林升 福建医科大学附属第一医院泌尿外科
泌尿系损伤约占全部急
症损伤的10%。
肾损伤 输尿管损伤
随着工业和交通的发展，
有逐年增加的趋势，且常与
胸、腹、腰部或骨盆的损伤 合并存在。 损伤的部位多见于男性 尿道。在发达地区或战时，
尿道损伤 膀胱损伤
前尿道损伤
并发症
尿外渗：广泛切开引流尿液。 尿道狭窄：定期尿道扩张或再次行尿道狭窄部
切除、尿道吻合术。
尿瘘：切除或搔刮瘘管。
二、后尿道损伤
后尿道损伤的病因： 后尿道损伤 常见于交通事故或挤压伤，多伴有骨盆 骨折。国外资料统计90%的后尿道损伤合并骨盆骨 折，相反10%的骨盆骨折合并后尿道损伤。 穿通伤引起后尿道损伤少见。 后尿道损伤的诊断 1.临床表现 休克，疼痛，排尿困难，尿道出 血，尿外渗及血肿。 2.根据病史及体征 骨盆骨折后尿道口有出血且不能排尿，会阴部血 肿，直肠指检前列腺向上移位、有浮动感，直肠 前壁扪及软性肿块，可诊断后尿道损伤。
尿道损伤的原因：
弹片伤
尿道开放性损伤
锐器伤 挫伤
尿道闭合性损伤
撕裂伤 腔内器械直接损伤
泌尿系统损伤
5.肾全层裂伤
6.肾横断
7.肾蒂裂伤
8.肾盂断裂
肾周血肿
肾脏破裂
临床表现
• 休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤、其它脏器合并伤 • 血尿：血尿与损伤程度不成比例，严重肾裂伤可出现
轻度血尿或无血尿，如肾蒂断裂、肾动脉血栓、 肾盂输尿管断裂、血块堵塞等
• 疼痛：局部腰痛、全腹疼痛和腹膜刺激症、肾绞痛 • 腰腹部肿块：血肿、尿外渗 • 发热：血肿吸收、尿液外渗、继发感染（肾周脓肿、
阴茎、腹壁肿胀，不会外渗到两侧股部
阴茎部：阴茎筋膜内，阴茎肿胀。
球部尿道损伤尿外渗
阴茎部尿道损伤尿外渗
临床表现
• • • • • 尿道出血：尿道外口滴血 疼痛： 排尿困难：尿潴留 局部血肿： 尿外渗：感染、尿瘘等
诊
• 病史和体检 • 诊断性导尿
断
检查尿道是否连续完整。若不成功，不应勉强反 复试插。
肾 损 伤
（Injury of the Kidney）
病
因
• 开放性损伤：损伤与体表相通，为刀、枪、
弹片等锐器伤，损伤严重。
• 闭合性损伤：体表结构完整
1. 直接暴力：车祸撞击、跌打挤压 2. 间接暴力：坠落对冲伤
• 自发性损伤： • 医源性损伤：
病
理
• 肾挫伤：肾包膜和肾盂粘膜完整，局限于肾实质，
注射美兰------鉴别输尿管瘘与膀胱瘘
治
疗
• 保守治疗－－双J形输尿管支架管 • 手术治疗 原则：
1.早期修复、保护肾功能 2.彻底引流尿外渗，避免感染 3.去除失活组织、无张力缝合、支架放置 4. 处理晚期并发症
方法：
松解、修补、吻合、再植、膀胱肌瓣、肾移位、 替代、造瘘延期、肾切除等
2023年关于泌尿系统损伤相关知识解读
临床表现
休克占20%，说明损伤严重，或有合并伤。 血尿：最重要、最常见症状占80~100%，肉眼血尿占70%，但损伤与
血尿不成正比，如：
肾蒂血管断裂 肾动脉血栓形成 肾盂广泛裂伤 输尿管断裂或血块阻塞
疼痛：包膜牵拉，软组织损伤、血块阻塞、合并伤，腹膜炎。 腰部肿块：血肿、尿外渗
诊断
病史、体检 化验
•绝对卧床休息2-4周，避免重体力劳动2-3月 •疼痛有无加重，肿块有无增大 •血球压积有无变化
•测P、R、BP、T •血尿有无变化
抗炎治疗
对症处理：包括：止血、止疼等治疗；
手术治疗
开放性肾损伤； 闭合性损伤，Ⅳ、Ⅲ，部分肾裂伤(Ⅱ)应手术； 裂伤修补、部分切除、全切+有无其他伤作相应处理； 但闭合性损伤出现下列情况者应手术
后尿道损伤 (Posterior Urethral Injury)
后尿道损伤
病因病理
膜部尿道穿过尿生殖膈 尿生殖膈附着耻骨下枝，当骨盆骨折，剪切样作用→使 耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向后上方移位。 尿外渗，膀胱颈周围（尿道括约肌正常）
后尿道损伤
临床表现
骨盆骨折或耻骨联合分离； 尿道口流血； 排尿困难，尿潴留； 休克； 尿外渗部位，膀胱周围，如有尿生殖膈损伤，→外渗部 位同球部损伤。
渗 肾蒂阻断时间长，功能损
渗
害
• (常温20
伤大 逆行造影 • 出损血伤肾盂
分，低温
病理分型：Sargent (1950)
肾挫损(I型) • 占85% 肾包膜完整，但有包膜下血肿， 肾裂镜伤下称血破尿裂。(Ⅱ型) • i占vp1正0%常左。右，肾实质裂口，通向肾盏肾 肾碎盂裂—伤—又血称尿碎。块肾伤实、质横裂断口伤通（向Ⅲ肾型包）膜 • 外占—3%—。肾周血肿；尿外渗。 肾••• 蒂i迫休i占vvpp伤2）克延不%(或，迟显Ⅳ。充血显影型盈尿影。) 缺持，损继肾。时盂间肾长盏，变腰形部（有血肿肿块压，