医院感染管理质量控制检查表

测等），预真空消毒锅每天灭菌前进
行B-D试验，每月一次进行生物监测并
消 合 5.格每月一次对消毒液、使用中器械、
毒 空气、物体表面、手、无菌物品等进
供 应
行培养并达标 6. 无 菌 物 品 有 明 显 消 毒 标 志 ， 注 明 物 品名称、消毒日期、有效期、签名，
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室 并在包内外有化学监测标识
7.进入无菌物品 存放室必须更衣、换
注：（1）基层医院是指二乙以下医院（不包括二乙医院）及未评级的县以下医院； （2）医院级别是指一级、二丙等，性质是指民营医院、个体、专科医院等；（3）每项分数扣完为止，不倒扣； （4）此考核标准为省医院感染管理质控中心为各级分中心对基层医院进行质控检查使用非等级评审要求。
控制检查表
理疗室 手术室 供应室
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科 3.各种废弃标本及容器等应分类进行
无害化处理，不得随意丢弃
1. 布 局 合 理 、 三 区 划 分 规 范 ， 标 志 醒
目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无
霉变，表面光滑
2. 对 无 菌 、 一 般 和 隔 离 手 术 有 严 格 的
管理
3. 麻 醉 用 具 应 定 期 清 洁 消 毒 ； 接 触 患
等安全措施，易于清洁和消毒
4.医疗废物统一回收处理
1. 分 污 染 、 清 洁 区 、 无 菌 区 ， 线 路 采
取强制通过的方式，不准逆行
2. 墙 壁 及 天 花 板 无 裂 缝 ， 不 落 尘 ， 便
于清洗和消毒，地面光滑，有排水道
3.消毒员持证上岗
4. 有 消 毒 锅 测 试 登 记 （ 工 艺 、 化 学 监
的管理规定
8.医疗废物防渗存放，封闭运送
1. 生 活 垃 圾 与 医 疗 垃 圾 分 类 防 渗 放
置，严禁将医疗废物混入生活垃圾
医 中，锐器放入耐刺容器
疗 2.垃圾院内密封运送 废
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物
医
疗 废
3. 垃 圾 房 应 设 置 明 显 的 警 告 标 识 和 防
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物 渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗
8. 治 疗 室 、 配 餐 室 、 病 室 、 厕 所 等 应 分别设置专用拖布，标记明确，分开 悬 9.挂医 疗 垃 圾 与 生 活 垃 圾 分 开 防 漏 、 防 渗防治，符合国家规定 1．有器械清洗消毒室
2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清 洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用 物理灭菌法灭菌 3. 凡 接 触 患 者 伤 口 和 血 液 的 器 械 一 人 一用一灭菌 4. 器 械 如 采 用 化 学 灭 菌 剂 灭 菌 ， 必 须 每周进行有效浓度监测，有登记 5．常用口腔科检查器、充填器、托盘 等应一人一用一消毒（或一次性使 用 6.）为 每 位 患 者 操 作 前 后 必 须 洗 手 ， 操 作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护 目 1.镜科 室 独 立 设 置 ， 布 局 合 理 ， 设 诊 查 区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操 作结束后严格终末消毒处理
物架上
（ 2 ） 物 架 应 离 地 面 >20cm, 离 墙 壁
>5cm,离顶>50cm
1. 药 品 消 毒 液 必 须 符 合 国 家 药 品 管 理
要求
2. 消 字 消 毒 液 必 须 有 卫 生 部 消 毒 许 可
批件，并严格按照批件上的使用说明
进行使用
3. 医 院 自 配 药 剂 ， 配 置 环 境 清 洁 ， 严
项目 院 感 管 理
消 毒 灭 菌 剂
病 房 管 理
口 腔 科 管 理
医院感染管理质量控制检查表
考核标准
1.有医院感染管理专职人员
2.制定医院感染管理各项制度
3. 开 展 医 院 感 染 管 理 知 识 宣 教 （ 至 少 半年一次） 4.开展医院感染病例监测
1.使用中消毒、灭菌剂
（1）消毒剂：每季度一次，细菌 <100cfu/ml,不得检出致病性微生物 （2）灭菌剂：每月一次，不得检出任 何微生物 2. 使 用 中 的 紫 外 线 管 照 射 强 度 ， 每 半 年监测一次 3.医疗器械灭菌合格率必须达到100% 1. 无 菌 物 品 必 须 一 人 一 用 一 灭 菌 ， 一 次性无菌用品严禁复用，严格执行无 菌操作 2. 抽 出 的 药 液 、 开 启 的 静 脉 输 入 用 无 菌液体须注明时间，超出2小时后不得 使用 3.碘酒、酒精等容器每周灭菌2次 4. 常 用 无 菌 敷 料 缸 应 每 天 更 换 并 灭 菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经 打开，使用时间不得超过24小时 5. 湿 化 瓶 、 湿 化 液 、 雾 化 器 等 每 天 按 规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌 水 6. 治 疗 车 上 物 品 应 摆 放 有 序 ， 上 层 为 清洁区下层为污染区；车应配有擦手 消毒毛巾或快速手消毒剂 7.有紫外线下毒的日常监测登记
格执行无菌技术操作程序和所需浓度
消 准确配制，并按照要求登记配制浓度
毒 药
、日期、有效期等 4. 使 用 部 门 应 准 确 掌 握 消 毒 药 械 的 使
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械 用范围、方法、注意事项：掌握消毒
、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更
换时间、影响消毒、灭菌效果因素等
消
毒 药
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械
5. 具 有 消 毒 功 能 的 机 械 需 要 有 卫 生 部 消毒许可证件
鞋，室内清洁工具专用
8. 无 菌 物 品 储 存 于 橱 柜 内 离 地 >20cm,
离顶>50cm，离墙>5cm 9. 无 菌 物 品 存 放 排 列 有 序 ， 包 布 、 容
器清洁、干燥；灭菌包体积不超标
10.一次性注射器、输液器等拆除外包
装后进入无菌物品储存室
1. 一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 用 品 必 须 有 省
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室 行监测一次
5. 内 镜 清 洗 、 消 毒 或 灭 菌 应 按 照 卫 生
部规范执行
6. 使 用 中 消 毒 剂 浓 度 必 须 每 天 监 测 ，
有记录
7.有工作人员防护措施
1. 工 作 人 员 静 脉 采 血 时 应 无 菌 操 作 ，
检 验
静脉采血做到一人一针一管一巾一带 一垫，微量采血应做到一人一针一管 一 2.片报告单应消毒后发放
标准分 10 10
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产科
输液室 综合科
内
窥 镜
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2.各种内镜应分槽清洗
3. 进 入 人 体 组 织 和 无 菌 器 官 的 内 窥 镜
内 、活检钳及物品等必须一人一用一灭
窥 镜
菌，灭菌效果每月监测一次 4. 消 化 道 、 呼 吸 道 内 窥 镜 、 阴 道 及 附 件的必须一人一用一消毒，每季度进
者的用品应一人一用一消毒、灭菌
4. 每 月 一 次 对 消 毒 液 、 使 用 中 器 械 、
空气、物表、手等进行培养并达标
5.手术室人员及手术设备管理
（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离
制度和无菌技术操作规程
（2）严格限制非手术人员进入，必须
手 术
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进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子； 手术患者应更换好手术专用衣裤、帽 子后才能进入手术室，工作人员外出
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室 必须更换外出衣服、鞋
（3）手术器械及物品必须一用一灭
菌，能压力蒸汽 的避免使用化学灭菌
剂浸泡
（4）洗手刷应一用一灭菌
6.特殊感染手术的管理
（1）隔离患者手术通知单上应注明感
染情况，严格隔离管理，术后严格消
毒处理
（2）术中需要室外物品时由室外人员
传递，室内人员不得外出
7. 严 格 遵 守 一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 用 品
分数扣完为止，不倒扣； 用非等级评审要求。
级以上药品监督管理部门颁发的《医
疗器械生产企业许可证》、《医疗器
一 械产品注册证》，盖有红章 次 2.进口的一次性使用无菌医疗用品必
性 须有国务院药品监督管理部门颁发的
医 《医疗器械注册证》及灭菌日期、失 10 疗 效日期等中文标识 用 3.物品存放符合要求： 品 （1）物品置于阴凉干燥，通风良好的