医院感染管理质量控制检查表
医院感染管理质量检查表
接受检查医院床位感控专职人员数感控兼职人员数1 / 122 / 123 / 124 / 125 / 126 / 127 / 128 / 129 / 12检查者检查日期10 / 12版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。
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医院感染管理质量检查表普通病区
医院感染管理科质量检查表—一般病区（100 分）检查科室：检查人：检查时间：年月日总得分：检查项目检查内容检查结果及扣分判断方法得分一、文档资料1、医院感染管理有关法律汇编、医院感染管理各项工作制度、医院感染有关工作流程、标准操作规程、文档资料缺一项扣（5分）工作职责、医院感染有关应急方案、医院感染监控信息保留齐备。
分，扣完为止2 、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真切，规范并有照片3 、科室医院感染质量自查记录齐备4 、医疗仪器设备及用品洁净与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。
5 、科内有针对本专业特色的不一样专业类其他医院感染知识年度培训计划，而且确实可行6 、每次科内培训有署名、课件、成效评论追踪、照片、查核有记录。
二、手卫生管1、手卫生设备及手卫生用品配置齐备；治疗车、换药车、护理车等配置速干手消毒剂。
一人或一处不切合要理（ 20 分）2、随机抽查工作人员各1-2 名，手卫生允从性、正确率（重点：严格依照手卫生指征进行手卫生，并求扣 1 分，扣完为止且方法例范，依照标准卫生洗手流程。
3、随机访谈工作人员各1-2 名，能否了解手卫生知识： 5 大指征（进入洁净地区前、接触洁净、消毒、无菌物件前、摘手套后、接触污染物件后、环境卫生整理后）、医务人员手卫生规范的宣布时间，手卫生有关名词等有关知识。
4、戴医用手套切合医用手套的应用指征，严禁在非操作地区戴医用防备手套，而且一用一改换。
5、手卫生允从性监测记录真切规范，每个月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计剖析手卫生监测结果并在本科室内公布。
三、多重耐药1、科室的《多重耐药菌检测报告登记表》上有接收医院感染管理科对多重耐药菌的通知的信息及处理一人或一处不切合要菌管理记录，患者出院有隔绝患者环境及医疗仪器、用品的终末消毒登记。
求扣 1 分，扣完为止（20 分） 2 、本科室控感护士依照《多重耐药菌检测报告登记表》内容对多重耐药菌患者进行追踪指导。
医院感染管理质量控制自查表(重症病室)
3.地面：每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。有多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次（2000mg/L含氯消毒剂）。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用2000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，Βιβλιοθήκη 分开放置，每天至少消毒1次。3
4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
医院感染管理质量控制评价标准自查表（重症病室）
科室：科室自查人员签字：自查日期：年月日
一、组织制度建设监测文档管理（10分）
分值
扣分
得分
存在问题
1.成立科室医院感染管理小组。
1
2.有科室医院感染管理小组职责。
1
3.有科室医院感染管理制度。
1
4.参加医院感染监控管理知识培训人数＞2/3。
1
5.掌握医院感染监控管理基本知识（手卫生、多重耐药菌、医院感染暴发、消毒隔离等知识）。
5
注：1.本表仅供有重症病室的科室自查专用，并于当月30日前对本科室院感质量进行自查（总分：100分）。
2.本表满分为100分，采取倒扣分制，不符合一项，扣1分，并提出整改措施（填写持续改进记录表）。
3.将自查表和整改措施以电子版形式通过OA发至医院感染管理科吕庆排，科室留存自查表和整改措施，并对整改情况进行追踪评价
5.无菌包、无菌槽有开启时间，＞24小时不得使用。
2
6.无菌持物钳干保存每4h更换，同时灭菌容器。
2
7.碘伏消毒棉签/消毒棉球/注射用的碘伏酒精与瓶一周更换2次。
2
8.病人出院应对床单位进行终末消毒处理；遇严重或特殊感染病人转科/出院时、病人死亡的，必须进行终末消毒（空气用紫外线照射，地面与物表用消毒液擦拭，床单位严格消毒）。
医院感染管理质量控制检查表(试行)
医院感染管理质量控制检查表（试行）注：（1）基层医院是指二乙以下医院（不包括二乙医院）及未评级的县以下医院；（2）医院级别是指一级、二丙等，性质是指民营医院、个体、专科医院等；（3）每项分数扣完为止，不倒扣；（4）此考核标准为省医院感染管理质控中心为各级分中心对基层医院进行质控检查使用非等级评审要求。
出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。
然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。
诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。
若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。
侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。
先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。
侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。
先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。
后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。
受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。
今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。
此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。
至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。
医院各科室感控科感染管理质量自查表
理
（手卫生、洗手的定义、手卫生指征等）
3.抽考科室工作人员六步洗手法及正确率是否
达100% 1.门鞋关、衣帽口罩关、手卫生和各种管道管
四、重点科室 理 、重点部门、 2.对易感染病人自查、及时采取医院感染防控 重点人群医院 措施，并有记录
感染监控管理 3、对易感染病人及时填报会诊申请单送医院感
染办，并按感染办指导建议进行防控，有记录
√
1.考核科室人员医院感染管理基本知识（医院
二、医院感染 感染、医院感染暴发的定义、报告时限等知晓
√
管理基本知识 率是否达100%）
考核
2.考核科室人员医院感染暴发报告流程与处置 措施知晓率是否达100%
√
1.查看科室洗、干考核科室人员手卫生知识知晓率是否达100%
整改意见及措施 整改时限
1.科室对多重耐药菌感染、诊断、监测、报告
、防控措施等知晓率达100%
六、多重耐药
菌医院感染管 2.科室有多重耐药菌防控知识培训资料
√
理
3.科室严格执行标本送检，报告制度，抗菌药
物合理应用，环境保洁、消毒隔离等有效控制
√
措施
知晓率不达标
加大培训力度
一个月
第 -4104 页，共 2 页
知晓率不达标 √ √ √ √
加大培训力度
一个月
五、资料监测 空气、手、物表等环境卫生学监测资料健全
√
第 -4105 页，共 2 页
曲靖市第一人民医院XXX科室医院感染管理质量控制自查表
自查科室：康复科
检
参加检查人员： 吕绍昆、赵友兰、何买定、吕梅芬
查 内容
规范“√”
存在问题
检查日期：2012 年 8 月 30 日
医院感染管理质量检查表ICU
7、静脉穿刺操作一人一针一带。
8、吸痰操作时遵循无菌技术操作原则,吸痰管一部位一管。
九、职业安全防护
（5分）
1.配置职业暴露应急处理箱、血液体液喷溅处置箱，箱内物品按照目录配置齐全。
一人或一处不符合要求扣0。5分
2、科室工作人员知晓职业暴露处理流程与血液体液喷溅处置流程(箱内有处置流程，供检查人员参考)
4、随机观察若干名正在进行诊疗操作中的工作人员按照5大手卫生时机的实际手卫生次数，并且科室的控感护士手卫生正确率、知晓率及依从性监测符合要求。
5、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结果并在本科室内发布。
6、戴医用手套符合医用手套的应用指征,禁止在非操作区域戴医用防护手套，并且一用一更换。
6、用后的污染物品(污染器械、湿化瓶、呼吸机管路、简易呼吸器、止血带收集在污染物品收集箱内），送消毒供应中心集中处置。
七、重点部位的医院感染预防与控制(15分)
1、按照规定开展呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿系感染、中心静脉导管相关血流感染的监测.
一处不符合要求扣1分,扣完为止
2、落实呼吸机相关肺炎的预防控制措施：病情允许的情况下24h持续保持床头抬高30度以上；口腔护理每2-6小时一次;呼吸机冷凝水收集在密闭容器内消毒后再倾倒；每日开展呼吸机撤机指征评估。
2、一次性使用的医疗器械、用品不得重复使用；可循环使用无菌(消毒）医疗器械、用品一人一用一灭菌(或消毒)。
3、无菌物品存放、使用规范、一经打开，必须注明开启时间，24小时内使用.
4、无菌镊子杯开启后注明时间4小时内使用。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封、抽吸的溶媒超过24小时不得使用,并注明启用日期、时间。
医院感染管理质量督查表
医院感染管理质量督查表医院感染管理质量督查表1：背景介绍1.1 本督查表旨在对医院感染管理质量进行评估和监督，以确保医疗机构能够提供安全、高质量的医疗服务。
1.2 依据相关法律法规和标准，对医院感染管理系统的各个方面进行评估，并提出改进意见和建议。
2：督查范围2.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况2.2 医院感染监测与报告工作的执行情况2.3 感染控制措施的实施和监督2.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况2.5 感染事件的调查与处理情况2.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3：督查内容3.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况3.1.1 制定和更新医院感染管理相关制度和政策的时间和频率3.1.2 制度和政策的宣传和培训情况3.2 医院感染监测与报告工作的执行情况3.2.1 感染相关指标的监测和报告的频率和准确性3.2.2 感染报告的内容和流程符合标准要求的情况3.3 感染控制措施的实施和监督3.3.1 手卫生和个人防护措施的执行情况3.3.2 消毒灭菌工作的质量和效果符合要求的情况3.3.3 病房和诊疗区域的清洁和消毒情况3.3.4 医疗废物的分类和处理情况3.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况3.4.1 医务人员的感染防护知识培训和考核情况3.4.2 患者和家属的感染防护知识宣传和培训情况3.5 感染事件的调查与处理情况3.5.1 感染事件的调查和诊断情况3.5.2 感染事件处理的及时性和有效性3.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3.6.1 病房和诊疗区域的清洁标准和频次3.6.2 医疗设施的环境消毒方案和执行情况4：督查方法4.1 文件资料审查：医院感染管理相关制度和政策文件、感染监测和报告记录等4.2 现场检查：随机抽查感染事故发生的病区和科室，观察和评估感染控制措施的执行情况4.3 访谈调查：与医务人员和患者进行访谈，了解感染防护知识和行为培训情况5：督查结果与建议5.1 根据督查内容，对医院感染管理质量进行评估，并列出存在的问题和不足之处5.2 提出改进意见和建议，针对性地针对存在的问题和不足之处提出改进措施和建议6：附件6.1 医院感染管理制度文件6.2 感染监测和报告记录6.3 感染防护知识宣传材料法律名词及注释：1：感染管理制度和政策：医院内部建立的管理规定和政策文件，旨在规范医院感染控制工作。
医院感染控制检查表
医院感染控制检查表1. 检查目的本检查表的目的是为了评估医院的感染控制措施的有效性，以确保患者和医护人员的安全。
2. 检查项目2.1 感染控制政策和指南的制定与实施情况- 是否存在完善的感染控制政策和指南?- 这些政策和指南是否与国家标准相符？- 是否有明确的责任人负责制定和更新这些政策和指南?- 是否有培训计划，确保医护人员了解并遵守这些政策和指南？2.2 医务人员的感染控制知识与培训- 团队成员是否接受过相关的感染控制培训？- 培训内容是否与最新的感染控制指南相符？- 是否有充足的培训资源和渠道？2.3 患者感染监测和报告系统- 是否有建立有效的患者感染监测和报告系统？- 是否有规范的感染报告流程和相关表格？- 人员是否清楚报告的时机和流程？2.4 医疗设备的消毒与清洁- 是否有完善的医疗设备的消毒与清洁指南？- 医护人员是否了解正确的消毒与清洁方法？- 是否有定期检查设备消毒与清洁情况的记录？2.5 患者隔离和防护- 是否有明确的患者隔离和防护政策？- 医护人员是否了解并遵守隔离和防护措施？- 病房和设施设备是否符合隔离和防护要求？2.6 消毒物品和防护用品的供应和管理- 是否保证了足够的消毒物品和防护用品供应？- 是否有有效的管理措施，避免过期和污损情况？- 是否有物品库存管理系统？3. 检查结果与建议根据对以上项目的检查，以下是对医院感染控制措施的评估结果和建议：- 感染控制政策和指南制定良好，但需要更多强调培训和监督的细节。
- 医务人员的感染控制知识和培训有待提高，建议增加培训资源和渠道。
- 患者感染监测和报告系统有效，但可以进一步简化和优化流程。
- 对医疗设备的消毒与清洁管理较好，建议加强设备检查与记录。
- 患者隔离和防护政策明确，但需要加强医护人员的培训和遵守情况的监测。
- 消毒物品和防护用品的供应有保障，但建议加强库存管理系统的建设。
4. 综合意见综合评估，医院在感染控制方面取得了一定的成绩，但仍有改进的空间。
医院感染管理质量控制考核督查表
医院感染管理质量控制考核督查表考核项目考核标准评分细则分值1 、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措科室感染管理小组未落实工作全扣一、医院感染管理组织施。
（5 分）1、有规章制度并组织学习落实。
二、医院感染管理的规查阅科室院感培训记录本无记录扣 52、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求 6章制度及院感知识培训分。
现场抽考医护人员一次不合扣 2小时/年（10 分）分3、参加院内感染培训及考试1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，24 小院感病例未及时登记报告每 1 例扣1三、院感病例监测时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科分（10 分）2、完善各项感染病例相关的辅助检查缺、漏报每例扣 3 分感染暴发未及时报告全扣并根据造成的后果严重性另行处罚1、物体表面消毒登记2、其余各项登记本登记3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记一项一次不合格扣 2 分四、消毒效果（10 分）4、使用中的消毒剂监测 1 次/日并有纪录5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放在一起）消毒记录漏填一次扣0.5 分1、在有效期内使用五、一次性医疗卫生用品（5 分）2、包装完好无破损、标识清楚3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm ，距离墙壁5cm过期物品每次扣 5 分，无开启时间扣2 分，其余一项不合格每次扣 1 分4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24 小时1、在有效期内使用一项不合格扣 1 分六、无菌物品管理及使用情况（5 分）2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm ，距离墙壁5cm有过期包（扣 5 分）1、在有效期内使用七、口服药、静滴药（ 5 分）2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm 距离地面5cm3、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，起之2 小时后不得使用，药品无开启时间扣 2 分药品超时扣 1 分4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24 小时不得使用，昼用小包装1、诊疗护理病人前后要洗手科室未提供防护用具扣 5 分2、操作时着装整齐违反无菌操作每人次扣 3 分八、标准预防无菌操作3、遵守标准预防无菌操作原则洗手未按要求每人次扣 1 分及手卫生（10 分）4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽必要时未采取标准预防每人次扣 3 分子口罩并洗手，方可入内1、治疗室、换药室、处置室布局合理、分区明确（2 分）2、盛消毒液的容器每周二、五更换并高压灭菌（ 2 分）3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区（ 2 分）4、无菌镊子罐（干罐） 4 小时更换一次（2 分）九、消毒隔离执行情况（40 分）5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂（ 2分）6、病床应湿式清扫，一床一套（巾）（2 分）7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉表一人一用一消毒，压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次。
医院感染管理质控检查表
医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院感染管理委员会的会议情况，以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进3、积极开展目标性监测。
加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。
对以上感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。
（查看全院202*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）5、MRSA的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教。
6、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。
提倡集中清洗与灭菌，消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。
有持续质量改进措施。
1010到发生MRSA的病房询问医务人员的做法，现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，洗质量与灭菌方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣2分，监测不到位扣2分未监测扣20分，项目缺1项扣5分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。
设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。
20现场查看与资料相结合管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。
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级以上药品监督管理部门颁发的《医
疗器械生产企业许可证》、《医疗器
一 械产品注册证》，盖有红章 次 2.进口的一次性使用无菌医疗用品必
性 须有国务院药品监督管理部门颁发的
医 《医疗器械注册证》及灭菌日期、失 10 疗 效日期等中文标识 用 3.物品存放符合要求： 品 （1）物品置于阴凉干燥，通风良好的
分数扣完为止，不倒扣； 用非等级评审要求。
10
室 必须更换外出衣服、鞋
（3）手术器械及物品必须一用一灭
菌，能压力蒸汽 的避免使用化学灭菌剂浸泡（4）洗手刷应一用一灭菌
6.特殊感染手术的管理
（1）隔离患者手术通知单上应注明感
染情况，严格隔离管理，术后严格消
毒处理
（2）术中需要室外物品时由室外人员
传递，室内人员不得外出
7. 严 格 遵 守 一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 用 品
物架上
（ 2 ） 物 架 应 离 地 面 >20cm, 离 墙 壁
>5cm,离顶>50cm
1. 药 品 消 毒 液 必 须 符 合 国 家 药 品 管 理
要求
2. 消 字 消 毒 液 必 须 有 卫 生 部 消 毒 许 可
批件，并严格按照批件上的使用说明
进行使用
3. 医 院 自 配 药 剂 ， 配 置 环 境 清 洁 ， 严
标准分 10 10
10
10
产科
输液室 综合科
内
窥 镜
15
2.各种内镜应分槽清洗
3. 进 入 人 体 组 织 和 无 菌 器 官 的 内 窥 镜
内 、活检钳及物品等必须一人一用一灭
窥 镜
菌，灭菌效果每月监测一次 4. 消 化 道 、 呼 吸 道 内 窥 镜 、 阴 道 及 附 件的必须一人一用一消毒，每季度进
5
科 3.各种废弃标本及容器等应分类进行
无害化处理，不得随意丢弃
1. 布 局 合 理 、 三 区 划 分 规 范 ， 标 志 醒
目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无
霉变，表面光滑
2. 对 无 菌 、 一 般 和 隔 离 手 术 有 严 格 的
管理
3. 麻 醉 用 具 应 定 期 清 洁 消 毒 ； 接 触 患
15
室 行监测一次
5. 内 镜 清 洗 、 消 毒 或 灭 菌 应 按 照 卫 生
部规范执行
6. 使 用 中 消 毒 剂 浓 度 必 须 每 天 监 测 ，
有记录
7.有工作人员防护措施
1. 工 作 人 员 静 脉 采 血 时 应 无 菌 操 作 ，
检 验
静脉采血做到一人一针一管一巾一带 一垫，微量采血应做到一人一针一管 一 2.片报告单应消毒后发放
鞋，室内清洁工具专用
8. 无 菌 物 品 储 存 于 橱 柜 内 离 地 >20cm,
离顶>50cm，离墙>5cm 9. 无 菌 物 品 存 放 排 列 有 序 ， 包 布 、 容
器清洁、干燥；灭菌包体积不超标
10.一次性注射器、输液器等拆除外包
装后进入无菌物品储存室
1. 一 次 性 使 用 无 菌 医 疗 用 品 必 须 有 省
项目 院 感 管 理
消 毒 灭 菌 剂
病 房 管 理
口 腔 科 管 理
医院感染管理质量控制检查表
考核标准
1.有医院感染管理专职人员
2.制定医院感染管理各项制度
3. 开 展 医 院 感 染 管 理 知 识 宣 教 （ 至 少 半年一次） 4.开展医院感染病例监测
1.使用中消毒、灭菌剂
（1）消毒剂：每季度一次，细菌 <100cfu/ml,不得检出致病性微生物 （2）灭菌剂：每月一次，不得检出任 何微生物 2. 使 用 中 的 紫 外 线 管 照 射 强 度 ， 每 半 年监测一次 3.医疗器械灭菌合格率必须达到100% 1. 无 菌 物 品 必 须 一 人 一 用 一 灭 菌 ， 一 次性无菌用品严禁复用，严格执行无 菌操作 2. 抽 出 的 药 液 、 开 启 的 静 脉 输 入 用 无 菌液体须注明时间，超出2小时后不得 使用 3.碘酒、酒精等容器每周灭菌2次 4. 常 用 无 菌 敷 料 缸 应 每 天 更 换 并 灭 菌，置于无菌储槽中的灭菌物品一经 打开，使用时间不得超过24小时 5. 湿 化 瓶 、 湿 化 液 、 雾 化 器 等 每 天 按 规范要求消毒更换，湿化液应用灭菌 水 6. 治 疗 车 上 物 品 应 摆 放 有 序 ， 上 层 为 清洁区下层为污染区；车应配有擦手 消毒毛巾或快速手消毒剂 7.有紫外线下毒的日常监测登记
测等），预真空消毒锅每天灭菌前进
行B-D试验，每月一次进行生物监测并
消 合 5.格每月一次对消毒液、使用中器械、
毒 空气、物体表面、手、无菌物品等进
供 应
行培养并达标 6. 无 菌 物 品 有 明 显 消 毒 标 志 ， 注 明 物 品名称、消毒日期、有效期、签名，
10
室 并在包内外有化学监测标识
7.进入无菌物品 存放室必须更衣、换
等安全措施，易于清洁和消毒
4.医疗废物统一回收处理
1. 分 污 染 、 清 洁 区 、 无 菌 区 ， 线 路 采
取强制通过的方式，不准逆行
2. 墙 壁 及 天 花 板 无 裂 缝 ， 不 落 尘 ， 便
于清洗和消毒，地面光滑，有排水道
3.消毒员持证上岗
4. 有 消 毒 锅 测 试 登 记 （ 工 艺 、 化 学 监
注：（1）基层医院是指二乙以下医院（不包括二乙医院）及未评级的县以下医院； （2）医院级别是指一级、二丙等，性质是指民营医院、个体、专科医院等；（3）每项分数扣完为止，不倒扣； （4）此考核标准为省医院感染管理质控中心为各级分中心对基层医院进行质控检查使用非等级评审要求。
控制检查表
理疗室 手术室 供应室
8. 治 疗 室 、 配 餐 室 、 病 室 、 厕 所 等 应 分别设置专用拖布，标记明确，分开 悬 9.挂医 疗 垃 圾 与 生 活 垃 圾 分 开 防 漏 、 防 渗防治，符合国家规定 1．有器械清洗消毒室
2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清 洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用 物理灭菌法灭菌 3. 凡 接 触 患 者 伤 口 和 血 液 的 器 械 一 人 一用一灭菌 4. 器 械 如 采 用 化 学 灭 菌 剂 灭 菌 ， 必 须 每周进行有效浓度监测，有登记 5．常用口腔科检查器、充填器、托盘 等应一人一用一消毒（或一次性使 用 6.）为 每 位 患 者 操 作 前 后 必 须 洗 手 ， 操 作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护 目 1.镜科 室 独 立 设 置 ， 布 局 合 理 ， 设 诊 查 区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操 作结束后严格终末消毒处理
的管理规定
8.医疗废物防渗存放，封闭运送
1. 生 活 垃 圾 与 医 疗 垃 圾 分 类 防 渗 放
置，严禁将医疗废物混入生活垃圾
医 中，锐器放入耐刺容器
疗 2.垃圾院内密封运送 废
10
物
医
疗 废
3. 垃 圾 房 应 设 置 明 显 的 警 告 标 识 和 防
10
物 渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗
格执行无菌技术操作程序和所需浓度
消 准确配制，并按照要求登记配制浓度
毒 药
、日期、有效期等 4. 使 用 部 门 应 准 确 掌 握 消 毒 药 械 的 使
10
械 用范围、方法、注意事项：掌握消毒
、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更
换时间、影响消毒、灭菌效果因素等
消
毒 药
10
械
5. 具 有 消 毒 功 能 的 机 械 需 要 有 卫 生 部 消毒许可证件
者的用品应一人一用一消毒、灭菌
4. 每 月 一 次 对 消 毒 液 、 使 用 中 器 械 、
空气、物表、手等进行培养并达标
5.手术室人员及手术设备管理
（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离
制度和无菌技术操作规程
（2）严格限制非手术人员进入，必须
手 术
进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子； 手术患者应更换好手术专用衣裤、帽 子后才能进入手术室，工作人员外出