胸痛的诊断与鉴别诊断56739(实用课件)

胸痛的诊断与鉴别诊断 56739
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概论
❖ 胸痛是指患者胸部（从上颌到上腹部）的一种疼痛或不适感。急性胸痛 病人是急诊内科最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、有可能预示 严重的不良预后，及时进行诊断具有特别意义。
❖ 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％。
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胸痛问诊的重点及意义
❖ 部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状 ❖ （一）疼痛部位提示：
❖
l、 胸骨后：主动脉夹层、食管疼痛；
❖
2、心前区：心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；
❖
3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；
❖
4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征；
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张力性气胸
❖ 症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重 呼吸困难，恐惧
❖ 病史：常有用力或屏气的病史； ❖ 体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼
吸音减弱或消失； ❖ 辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；
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❖ 心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音
❖ 腹部：压痛(剑突下 、胆囊区)?
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❖ 下肢：单侧肿胀?
必要的辅助检查
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
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❖
4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹
胸痛问诊的重点及意义
❖ （四）诱发和缓解因素的提示：
❖
1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油
可缓解；
❖
2、非心肌缺血性胸痛：
❖
①食管痉挛：进冷液体诱发或自发
❖
②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重
❖
③肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重
大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；
❖
5、胸痛伴吞咽困难一一见于食道疾病；
2❖020-11-236、胸痛伴叹气、焦虑或抑郁wenku.baidu.com一功能性胸痛。
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体格检查要点
❖ 生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温
❖ 皮肤：湿冷?
❖ 颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?
❖ 胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?
❖ 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音
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急性心肌梗死
❖ 症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左 肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感， 休息或含硝酸甘油不能缓解；
❖ 病史：多有反复胸闷胸痛病史； ❖ 体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音； ❖ 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；
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内容
❖ 胸痛的可能病因 ❖ 胸痛问诊的重点及意义 ❖ 体格检查要点 ❖ 必要的辅助检查 ❖ 常见几种致命胸痛 ❖ 实际病例加以论述不同病因所致胸痛的临床特点
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胸痛的可能病因
❖ 1、胸内结构的疾病：
❖
①心脏：AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病
❖
②非心脏结构：
❖
主动脉：主动脉夹层
❖
肺：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压
❖
胸膜：胸膜炎
❖
胆道疾病
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消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、
膈肌:膈疝
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胸痛的可能病因
❖ 2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、肋间神经、脊髓神经根、 颈椎病
❖ 3、膈下脏器(少见)：胃、十二指肠、胰脏、胆囊。 ❖ 4、功能性疼痛：心神经官能症、X综合征、过度通气。
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心包炎
❖ 另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心 包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。
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胸痛问诊的重点及意义
❖ （六）伴随症状的提示：
❖
1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、
主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；
❖
2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌；
❖
3、胸痛伴发热一--见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
❖
4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、
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主动脉夹层
❖ 症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏 效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。
❖ 病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或Marfan综合症。 ❖ 体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或
反而增高，颈部异常搏动，新发杂音； ❖ 辅助检查：UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；
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不稳定心绞痛
❖ 症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左 臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：
❖ 体征：多无明显体征；
❖ 辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；
❖ 处理： ①供氧、开通静脉通道、监护BP、P、R心律、症状变化
❖
②"MONA''(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)
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胸痛问诊的重点及意义
❖ （二）放射部位提示：
❖
1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AMI、心包炎
❖
2、放射到背部：主动脉夹层
❖ （三）疼痛性质提示：
❖
1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛
❖
2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞
❖
3 、撕裂样剧痛：主动脉夹层
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❖
④过度通气性胸痛：呼吸过快诱发
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胸痛问诊的重点及意义
❖ （五）持续时间提示：
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1、瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼
痛；
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2、2至10分钟：心绞痛
❖
3、10至30分钟：不稳定心绞痛
❖
4、30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层，带状疱疹，
肌骨骼痛；
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肺栓塞
❖ 症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较 局限，随呼吸加剧；
❖ 病史：多有高凝倾向； ❖ 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音； ❖ 辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，
约26％的病人ECG出现SIQⅢTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造 影和肺灌注显像可以确诊。