乳腺癌教学查房90337

乳腺癌根治术
❖ 1882年Halsted创立了乳腺癌根治术，即整块切除包 括肿瘤在内的全部乳腺、相当范围的乳腺皮肤和周 围组织，以及胸大、小肌和腋窝淋巴结。
❖ 使乳腺癌手术后局部复发率从80%降低到20%左右， 长期生存率明显提高，被誉为乳腺癌手术的经典术 式。
扩大根治术
❖ 由于经典的乳腺癌根治术未能清除内乳淋巴结，达不到根 治的目的，于是扩大根治术应运而生。
流行病学
中国乳癌概况
❖ 属乳癌低发区，发病率呈上升趋势 ❖ 年轻乳癌比例高 ❖ 乳癌居女性肿瘤中的第一位 ❖ 发病率以上海为最高 ❖ 1990年上升为28.5/10万人 ❖ 我国乳癌的死亡率为3.5/10万人 ❖ 沿海大城市的发病率及死亡率较内陆地区为高
乳房的解剖生理概要
❖ 乳房主要由皮肤、皮下组织、 乳腺组织构成。
❖ 超声诊断乳腺癌：
❖ ① 形态不规则、边界欠清楚、回声不均匀的低回声团
块； ❖ ② 低回声团块中有微小的强回声光点(为散在恶性钙化的
表现）； ❖ ③ 低回声区后的衰减与低回声团块纵横比≥1； ❖ ④动静脉存在血流信号，尤其是动脉有血流信号。
乳腺MRI
早期乳腺癌的诊断 用动态观察的方法来鉴别良恶性病变 观察乳腺癌的浸润情况 判断肿块是否为单发
分 期
分期
❖ 手术治疗 ❖ 放射治疗 ❖ 化疗 ❖ 内分泌治疗 ❖ 靶向治疗
治疗方案选择
手术方式演变
全乳切除术 Volkman. 1863 腋淋巴结切除 Moore. 1866
根治术 Meyer. 1891 Halsted. 1894
扩大根治术 Margottini. 1949 Urban. 1951
4.上肢水肿
原因
淋巴回 流障碍 静脉回 流障碍
处理
预防
1.轻中度肿胀自行缓解 2.严重者 抬高患肢、按摩 腋区及上肢热疗 手术 中药
1.规范手术操作， 保护头静脉
2.预防处理腋窝积 液感染
3.避免在患侧上肢 做任何静脉穿刺
辅助检查：钼靶X线
辅助检查：超声多普勒
入院诊断
❖左乳腺癌(left breast cancer, cT2N0M0) ❖高血压(hypertension)
乳腺癌的诊断
病例分析讨论
❖病史 ：单发、无痛肿块并进行性增大
❖ 体格检查：肿块质地、边界、表面粗糙
❖ 钼靶X线：导管略增粗，病灶边缘粗糙分叶，可见 毛刺征
扩大根治术
❖ 然而，大量的研究显示，扩大根治术较根治术的疗 效并无显著的提高;甚至结果相反，由于手术的扩大， 术后并发症相应增多，死亡率高，生存率并未提高 。
胸廓内血管
乳癌改良根治术
❖ 20世纪60年代Fisher认为乳腺癌即使在早期，甚至亚临床阶段， 癌细胞也可以经血液循环转移，而发生全身扩散;区域淋巴结 虽具有重要的生物学免疫作用，但并不是癌细胞机械的滤过 屏障。手术切除癌块和转移的淋巴结也仅是可以减轻机体的 肿瘤负荷，改善宿主对肿瘤的反应，有利于改善机体的防御 功能;而无限扩大手术范围，除并发症增多外，也影响机体的 免疫功能。这种观念成为缩小手术范围的理论依据，并取得 了成功。
无菌注射器、 橡皮条引留
预防
1.术中放置引流管在 最佳位置 2.减少出血和渗血 3.注意拔管指征
3.皮瓣坏死
原因
1. 皮瓣过紧 2. 分离皮瓣不当 3.皮下积液、血运障碍
皮瓣坏死
处理
❖ 表皮坏死：红外线灯局部理 疗
❖ 皮肤全层坏死：清除坏死皮 肤 清洁换药 植皮
预防 ❖ 皮瓣分离正确 ❖ 避免张力 ❖ 正确引流与包扎
❖乳腺超声：边界不清，呈“蟹足状”生长，内部血 流丰富
鉴别诊断
❖乳腺腺病 ❖乳腺叶状囊肉瘤 ❖乳腺结核 ❖乳腺良性肿瘤 ❖积乳囊肿
进一步检查？
❖MRI or CT ❖ 组织活检
乳腺癌的治疗原则
❖手术：保乳或改良根治术 ❖化疗：局部晚期可考虑新辅助化疗 ❖放疗 ❖内分泌治疗 ❖分子靶向治疗
每年120万妇女患乳腺癌 50万死于乳腺癌 北美、西欧发病率占女性肿瘤首位 亚洲为低发区 我国乳腺癌发病率逐年上升 城市女性的“第一杀手”
乳癌改良根治术
❖ 1948年，Patey报道在Halsted根治手术时保留胸大肌， 切除胸小肌，保存胸壁较好的外形与功能，以便于 行乳房重建术;
❖ 1951年，Auchincloss则提出保留胸大、小肌，两者被 称之为改良根治术。
乳癌改良根治术
❖ 大量的临床研究表明，乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期行根治术与 改良根治术的病人，术后的生存率和局部复发率， 并无显著性差异。在功能恢复与美容整形等方面的 明显优越性，使改良根治术几乎成为所有可切除乳 腺癌病人的标准治疗术式。
❖ 动态增强扫描对病变的定性诊断及发现癌灶有很大 意义，已经逐渐成为原发或复发乳腺癌检出和鉴别 诊断方面的有效的补充 。
其他辅助检查
❖ 1）乳头溢液的检查： 可行溢液涂片细胞学检查 乳腺导管造影 导管镜检 查；
❖ 2）肿瘤标志物检查： 目前尚无特异、具有较高临床实用价值的肿瘤标志 物检查；
❖ 3）活组织检查：是确定乳房肿块性质最谨慎可靠的方法。有细针穿刺
保乳治疗
➢ 肿瘤广泛切除＋ 腋淋巴结清扫
➢ 切口的选择
Veonesi U. Cancer, 1981, 47: 170.
保乳手术的理论基础
❖ 乳腺癌手术治疗概念的改变 ❖ 乳腺癌的早期发现 ❖ 放射治疗的进展 ❖ 化学治疗的进展
保乳手术的方法
❖ 原发灶的切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等） ❖ 腋淋巴结的清除 ❖ 术后放射治疗（乳腺及锁骨上淋巴结）
乳腺癌术后并发症
1
出血
2
皮下积液
3
皮瓣坏死
4
上肢水肿
5
神经损伤使功能受障碍或感觉异常
1.出血
原因
1. 术中止血不彻底 2. 结扎线滑脱、电凝焦痂脱落 3. 凝血机制不良 4.术前化疗应用过激素
出血处理
1.出血量少且引流通畅 加压包扎
2.出血量大且引流不畅 再次手术止血
3.血容量不足者 输血或补充胶体和晶体液
乳腺MRI
MRI诊断乳腺癌： ❖ ① 边界模糊、不规则、分叶呈星芒状或有毛刺的
肿块 ； ❖ ② 动态显像表现为：病灶边缘环形强化，导管强化，
乳腺实质不均匀的斑点状强化，增强后流入流出曲 线呈快进快出型 。
乳腺癌
乳腺良性肿瘤
乳腺MRI
❖乳腺癌在T1加权时呈低信号，在T2 加权像上呈现不 同信号强度，还可表现为肿瘤周围结构紊乱、乳头 内陷、乳头及乳晕皮肤增厚、水肿等。
乳房检查
❖ 对表现为乳头溢液的病人，除了明确是否有溢液、 溢液的性状外，还要注意溢液大致来自哪一乳管。 正常育龄期妇女，乳腺腺体组织较丰满者，可触诊 到乳房内有一些散在分布，轻触痛的柔软小结节。
乳腺癌辅助诊断
❖ X线诊断：
●年轻乳腺组织致密，假阳性、假阴性；
●过早反复射线照射，增加乳癌危险 ●早期发现好处＞增加癌变坏处，预防性乳腺切除 ●达不到完全预防目的 ●带来负面情绪影响
活检、Core针（粗针）穿刺活检和组织切除活检，对一些体积较Байду номын сангаас的肿块 可行X线电脑辅助立体定位或B超定位的活检。
临床分期
TNM国际分期法
原发肿瘤T
Tx
原发瘤未确定
To
原发瘤未查出
Tis 原位癌：导管内癌．小叶原位癌或未触及肿块的乳头Pages’病。
T1mic 肿瘤最大径<0.1cm
T1a
肿瘤最大径0.1-0.5cm
预 防 出血
❖ 术中彻底止血（关键） ❖凝血机制不良者 对因处理
2.皮下积液
原因
1.引流管位置不当 2. 创面出创血面出或血渗或血渗血，形形成成血凝血块凝块 3. 淋巴管淋损巴管伤损，伤形形成成淋淋巴巴瘘瘘 4.引流管血拔清免除疫过球早蛋白测定
皮下积液
处理
1.调整引流管位置、 方向 2.积液面积小，不需 处理 3. 积液面积范围大
T4d
炎性乳腺癌
区域淋巴结N Nx 区域淋巴结无法分析（如曾手术切除） N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧转移性腋淋巴结肿大，互相融合或与
其它组织粘连 N3 同侧内乳区淋巴结转移
远处转移M Mx 远处转移未确定 Mo 无远处转移 M1 远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）
改良根治术 Patey. 1949 Auchincloss. 1951
保乳手术 Veronesi. 1973 Atkin & Hayward. 1977
前哨淋巴结活检 David Krag. 1992
手术治疗
❖ 1822年Elliott首次在切除的腋窝淋巴结中，用显微镜 发现了肿瘤细胞的浸润。
❖1852年美国的Joseph Pancoast认为应行全乳切除，当 淋巴结有转移时应同时行淋巴结清扫术。他首次采 用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联合 切除，是第一个提出全乳房和腋窝淋巴结整块切除 的外科医生。
钼靶x线摄片诊断乳腺癌：
❖ ① 直接征象：呈簇状排列的不规则的细沙型、颗粒型、
混合型等钙化(≥5枚／cm )；边缘模糊、呈毛刺状，边界不 规则的高密度结节影；密度不均匀，结构紊乱，有灶状致 密影；
❖ ② 间接征象：局部皮肤增厚或凹陷，乳头内陷或漏斗征 等。
超声显象检查
无损伤性 反复应用 评估非手术治疗的效果 鉴别肿块系囊性还是实质性。
T1b
肿瘤最大径0.5-1.0cm
T1c肿瘤最大径1.0-2.0cm
T2
肿瘤最大径2.0-5.0cm
T3
肿瘤最大径>5.0cm
T4
肿瘤大小不计，直接侵犯胸壁或皮肤 （胸壁包括肋骨．肋间肌
及前锯肌，但不包括胸肌）
T4a
侵犯胸壁
T4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样变）．溃破或卫星状结节。
T4cT4a和T4b并存
乳腺癌教学查房90337
病史回顾
❖ 基本资料：××，女性，46岁。 ❖ 主诉：发现左乳肿块5月。 ❖ 病史特点：5月前无意中发现左乳一约花生米大小
肿块，无疼痛、无乳头溢液、无皮肤破溃，未去 医院诊治，肿块逐渐增大至栗子大小。 ❖ 既往病史：高血压3年。
体格检查
病史回顾
❖ 左乳外上约2点距离乳晕3cm处可及约3.0cm*2.5cm*2.5cm 大小肿块，质地Ⅲ°，边界不清，表面粗糙，活动良好， 无压痛，双侧腋窝及锁骨上下未及肿大淋巴结。
视诊
外形 乳腺皮肤 乳头
触诊
肿块 乳头 淋巴结 全身情况
乳腺疾病体检
乳房检查
❖ 乳房位置体表，能够自我检查。提倡妇女行乳房自 我检查，以便能及早发现问题，及时就医 。
乳房检查注意点
❖ 1.光线明亮，双侧充分暴露，注意两侧对比，一些细微的 皮肤变化要仔细检查才能发现。 2.检查时间宜选择在生理性肿胀最不明显时，一般在月经 净后一周内。 3.位置可选择坐位或卧位，乳房丰满者及行自我检查时， 宜采用卧位。有时需两者结合。 4.手法应用指腹去扪诊，忌抓捏，不正确的检查手法常会 把一些增厚的腺体组织误认为肿块。 5.检查时应注意系统化，双侧乳房均应检查，健侧先，患 侧后，不要遗漏乳腺腋尾部及腋窝检查。
❖ 每一乳房有15-20个呈轮辐状 排列的腺叶lobe 腺小叶 lobular（腺泡＋小乳管 ）
小乳管 输乳管（15-20个）
输乳管窦
乳头
❖ 遗传因素： ❖ 初潮及绝经年龄 ❖ 生育因素： ❖ 雌激素与避孕药物 ❖ 饮食因素
乳腺癌易患因素
❖ 肥胖 ❖ 乳腺良性疾病 ❖ 放射线： ❖ 药物：
其他因素
❖ 1949年及1951年，Margottini和Urban分别提出根治术合并 胸膜外和胸膜内清除内乳淋巴结的乳腺癌扩大根治术。
❖ 1954年，Andreassen和Dahllverson又在扩大根治术的基础 上加行锁骨上淋巴结清扫。
❖ 1956年，Arhelger等甚至还要行纵隔淋巴结清扫，分别称 之为超根治与扩大超根治术。从而把乳腺癌的外科手术治 疗推向“超根治切除”的时代。
乳房检查
❖ 视诊： 一般观察：双侧乳房外形是否对称，有无局限性隆 起或凹陷；皮肤有无炎症表现，有无单侧的静脉曲 张，有无异常的皮肤改变，如桔皮样变；双侧乳头 是否对称，有无凹陷及表面皮肤湿疹样变。妊娠及 哺乳期妇女有时可见双侧静脉曲张，有些女性有先 天性的乳头凹陷。
乳房检查
❖ 触诊： 明确乳房内有无肿块以及肿块的性质。要注意肿块的部位、 大小、单发还是多发、质地、边界是否清楚、表面是否光滑、 有无疼痛、活动度以及有无皮肤粘连.肿块较大者可作胸肌紧 张试验,观察胸肌筋膜有无侵犯。 腋窝检查局部有无肿大的淋 巴结，数目、大小、质地、有无疼痛、是否融合等。隐匿性 乳癌：以腋淋巴结转移为首发症状的乳癌,其腋淋巴结转移症 状要明显于乳房的原发症状。