一例心肌梗塞患者的病例讨论 ppt课件
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➢ 溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各 种原因介入治疗准备时间过长，致获益降低时，静脉溶栓仍然 是较好的选择。
➢ 新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。 ➢ 不具备PCI条件且不能在90 min内完成转运的医院，应立刻进行溶
栓治疗(I，A)。
I 类证据：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
• STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。
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一、STEMI患者溶栓的选择
• 但如果估计PCI的相对延误超过1小时，则应该尽快溶栓，尤其是对 于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。
• 心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的患者因溶栓效果较差，应首 选直接PCI；但如无条件或存在明显延误，则应该考虑溶栓。
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-中华医学会心血管病学分会《急性ST段抬高型心肌梗死诊1断4 和治疗指南》
AMI治疗历程
• 1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高达30％ • 1960s —有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15％ • 1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左
右 • 1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5％左
一例急性心肌梗死患者的病例讨论
目录
• 病例介绍 • 心肌梗死简介 • 治疗及判断 • 溶栓后PCI
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
Part 1 病例介绍
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5
病历资料
•
[
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6
心电图：
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7
病历资料
•
[
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8
病历资料
入院查体：
T：36.0℃；P：63次/分；R：18次/分；BP： 126/71mmHg
急性面容，表情痛苦。双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺 呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大。心率63次/分， 律齐，未闻及病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳 痛。肠鸣音 3-5 次/分。双下肢无浮肿。
1980年
• 证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主 要原因
1959年
• 链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病
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16
溶栓药物及分类
血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接 或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶(纤溶 酶）.
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历 从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静 脉持续滴注药物到静脉注射药物.
右
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15
溶栓治疗概况
Now
• 国外：仍有接近40%的患者接受溶栓治疗 • 国内：CREATE研究(2001-2004年)中国资料(发病在12小时内的
STEMI),显示,11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%,未行再灌
注治疗占37.6%
1970s
• 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)应用于心肌梗死治疗
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入院诊断
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性右室心肌梗死 陈旧性下壁心肌梗死 心功能Killip I级 2.慢性胃炎
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11
Part 2 急性ST段抬高性心肌梗死溶栓
治疗简介
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12
冠 状 动 脉
冠状动脉恰似一顶王冠，几乎环绕心脏一周，供给心脏营养。
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13
溶栓治疗地位
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17
溶栓ຫໍສະໝຸດ Baidu物及分类
非特异性
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普佑克（pro-UK)
特异性
18
溶栓药物的比较
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19
(二)溶栓治疗
虽然近年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由 于能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。
溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当 因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静 脉溶栓仍然是较好的选择。
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9
病历资料
实验室检查
血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常. 生化示：谷草转氨酶52IU/L，谷丙转氨酶44 IU/L，甘油三 脂0.52mmol/L，低密度脂蛋白1.60mmol/L，钾离子 3.7mmol/L，钠离子135mmol/L 糖化血红蛋白：5.10% C反应蛋白：5.42mg/L ↑
• 对于年龄＞75岁的患者，溶栓获益有限，建议首选PCI或转院行PCI ，如无条件或转运明显延误而不得不溶栓的话，需要慎重选择剂量并 密切注意出血并发症。
• 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。溶栓前，必须首先了解患者是否 存在溶栓禁忌症,如有发生致命性出血的风险，应当选择PCI而非溶栓 治疗。
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新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。应积极 推进规范的溶栓治疗，以提高再灌注治疗成功率。
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20
• 在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病 死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。
• 发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能 获益。
• 发病12—24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续 ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(Ⅱa，B)。溶栓的生存获益 可维持长达5年。
22
Part 3 治疗及判断
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注射用重组人尿激酶原 用药方法
静推+静点
第一步：静脉推注 20mg普佑克用10ml生理盐水溶 解后，3分钟内推注 第二步：恒速点滴 30mg普佑克用90ml生理盐水溶 解后，30分钟内静脉滴注完毕
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药代动力学
冲击+维持
第一步：静脉推注 推注剂量能够使药物迅速达到坪浓度 第二步：恒速点滴 恒速滴注药量可以有效地保持浓度在 相应水平上。 停止点滴后： 药物浓度和纤溶酶活性浓度都迅速下 降，在开始给药后6 h已基本上恢复 至给药前内源性水平。
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溶栓的辅助治疗
抗凝治疗
•普通肝素（UFH） •低分子肝素 • Ⅹa抑制剂—磺达肝癸钠 •直接凝血酶抑制剂
•普通肝素 （UFH）
Ⅹa抑制剂
低分子肝素
直接凝血酶 抑制剂
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普通肝素（UFH）
➢ 新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。 ➢ 不具备PCI条件且不能在90 min内完成转运的医院，应立刻进行溶
栓治疗(I，A)。
I 类证据：已证实和(或)一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
• STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。
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一、STEMI患者溶栓的选择
• 但如果估计PCI的相对延误超过1小时，则应该尽快溶栓，尤其是对 于相对年轻的前壁大面积心肌梗死患者。
• 心源性休克、右室心肌梗死合并低血压的患者因溶栓效果较差，应首 选直接PCI；但如无条件或存在明显延误，则应该考虑溶栓。
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-中华医学会心血管病学分会《急性ST段抬高型心肌梗死诊1断4 和治疗指南》
AMI治疗历程
• 1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高达30％ • 1960s —有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15％ • 1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左
右 • 1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5％左
一例急性心肌梗死患者的病例讨论
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• 病例介绍 • 心肌梗死简介 • 治疗及判断 • 溶栓后PCI
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精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？ • 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……” • “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
Part 1 病例介绍
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病历资料
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心电图：
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病历资料
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病历资料
入院查体：
T：36.0℃；P：63次/分；R：18次/分；BP： 126/71mmHg
急性面容，表情痛苦。双侧颈动脉未闻及血管杂音。双肺 呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大。心率63次/分， 律齐，未闻及病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳 痛。肠鸣音 3-5 次/分。双下肢无浮肿。
1980年
• 证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死(STEMI)的主 要原因
1959年
• 链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病
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溶栓药物及分类
血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接 或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶(纤溶 酶）.
溶栓药物多为纤溶酶原激活物或类似物，其发展经历 从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静 脉持续滴注药物到静脉注射药物.
右
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溶栓治疗概况
Now
• 国外：仍有接近40%的患者接受溶栓治疗 • 国内：CREATE研究(2001-2004年)中国资料(发病在12小时内的
STEMI),显示,11.5%患者接受PCI治疗,溶栓治疗52.5%,未行再灌
注治疗占37.6%
1970s
• 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)应用于心肌梗死治疗
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入院诊断
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性右室心肌梗死 陈旧性下壁心肌梗死 心功能Killip I级 2.慢性胃炎
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Part 2 急性ST段抬高性心肌梗死溶栓
治疗简介
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12
冠 状 动 脉
冠状动脉恰似一顶王冠，几乎环绕心脏一周，供给心脏营养。
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溶栓治疗地位
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溶栓ຫໍສະໝຸດ Baidu物及分类
非特异性
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普佑克（pro-UK)
特异性
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溶栓药物的比较
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(二)溶栓治疗
虽然近年来STEMI急性期行直接PCI已成为首选方法，但由 于能开展直接PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。
溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当 因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静 脉溶栓仍然是较好的选择。
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病历资料
实验室检查
血常规、尿常规、粪常规、血凝检查未见明显异常. 生化示：谷草转氨酶52IU/L，谷丙转氨酶44 IU/L，甘油三 脂0.52mmol/L，低密度脂蛋白1.60mmol/L，钾离子 3.7mmol/L，钠离子135mmol/L 糖化血红蛋白：5.10% C反应蛋白：5.42mg/L ↑
• 对于年龄＞75岁的患者，溶栓获益有限，建议首选PCI或转院行PCI ，如无条件或转运明显延误而不得不溶栓的话，需要慎重选择剂量并 密切注意出血并发症。
• 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。溶栓前，必须首先了解患者是否 存在溶栓禁忌症,如有发生致命性出血的风险，应当选择PCI而非溶栓 治疗。
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新型溶栓药物的研发提高了血管开通率和安全性。应积极 推进规范的溶栓治疗，以提高再灌注治疗成功率。
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• 在发病3 h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增高，病 死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当。
• 发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能 获益。
• 发病12—24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续 ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(Ⅱa，B)。溶栓的生存获益 可维持长达5年。
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Part 3 治疗及判断
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注射用重组人尿激酶原 用药方法
静推+静点
第一步：静脉推注 20mg普佑克用10ml生理盐水溶 解后，3分钟内推注 第二步：恒速点滴 30mg普佑克用90ml生理盐水溶 解后，30分钟内静脉滴注完毕
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药代动力学
冲击+维持
第一步：静脉推注 推注剂量能够使药物迅速达到坪浓度 第二步：恒速点滴 恒速滴注药量可以有效地保持浓度在 相应水平上。 停止点滴后： 药物浓度和纤溶酶活性浓度都迅速下 降，在开始给药后6 h已基本上恢复 至给药前内源性水平。
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溶栓的辅助治疗
抗凝治疗
•普通肝素（UFH） •低分子肝素 • Ⅹa抑制剂—磺达肝癸钠 •直接凝血酶抑制剂
•普通肝素 （UFH）
Ⅹa抑制剂
低分子肝素
直接凝血酶 抑制剂
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普通肝素（UFH）