硬膜外血肿清除术
硬膜外和硬膜下血肿
主讲:滨州医学院外科学教研室徐军硬膜外和硬膜下血肿脑损伤脑震荡原发性脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑损伤原发性脑干损伤硬膜外血肿继发性硬膜下血肿脑内血肿颅内血肿急性血肿（3日内）亚急性（3日到3周内）慢性血肿（超过3周）硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿按时间分颅内血肿按部位分按部位分一.急性硬膜外血肿出血位置：颅骨与硬脑膜之间来源：脑膜中动脉（最常见）、静脉窦破裂、颅骨骨折脑膜中静脉、颅骨板障静脉、导血管损伤脑膜前动脉和筛动脉。
部位：颞区74.6％额顶11.9％颞顶 5.8％少见部位：额部，顶部，后颅窝及枕部硬膜外血肿分布急性硬膜外血肿临床表现1、意识障碍a、原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。
b、原发伤重，先昏迷，然后有中间清醒期，再次昏迷为典型表现。
c、原发伤严重，持续进行性昏迷。
2、颅内压增高：头痛、恶心、呕吐及血压升高，呼吸和脉搏减慢等生命体征变化（两慢一高——库欣反应）急性硬膜外血肿临床表现3、瞳孔变化早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失4、神经系统体征：局灶神经功能障碍、脑疝时锥体束征、病理征阳性。
急性硬膜外血肿诊断１、外伤史ａ、直接暴力及头皮损伤ｂ、骨折线走行2、诊断：颅脑ＣＴ检查发现颅骨内板与硬脑膜间有双凸镜形或弓形高密度影，了解脑室受压、中线移位、有无合并脑挫裂伤、脑水肿及血肿定位、计算血肿量。
治疗1.手术治疗适应证：明显颅内压增高症状和体征；CT扫描提示明显脑室受压的硬脑膜外血肿；血肿量小脑幕上大于30ml、颞区大于20ml、幕下大于10ml及压迫大静脉窦而引起颅内高压的血肿；中线结构移位大于1cm；颞叶血肿（大于20ml）因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽指征。
手术方法：血肿清除术；紧急情况下的颅骨钻孔探查术。
治疗2.非手术治疗：伤后无明显意识障碍，病情稳定，血肿量小脑幕上小于30ml、颞区小于20ml、幕下小于10ml及中线结构移位小于1cm，严密观察下药物保守治疗。
颅骨钻孔外引流治疗硬膜外血肿
颅骨钻孔外引流治疗硬膜外血肿【摘要】目的报告并总结45例采用颅骨钻孔外引流的手术方法治疗亚急性硬膜外血肿的临床经验。
方法亚急性硬膜外血肿45例，在局麻下经皮钻孔，颅骨钻孔4.0mm，吸除部分血肿，内置直径4.0mm的硅胶管并用尿激酶3万u血肿腔注入，保留2-3小时后，开放引流。
结果额部血肿18例，额颞部11例，顶部7例，顶枕部9例，经引流血肿全部消失。
结论颅骨钻孔外引流治疗硬膜外血肿的手术方法，操作简单、创伤小、适用于血肿较小的亚急性硬膜外血肿。
【关键词】微创手术；亚急性硬膜外血肿；尿激酶硬膜外血肿是神经外科常见的继发性脑损伤，位于颅骨和硬脑膜之间，出血来源以脑膜中动脉最常见，其主干和前支出血速度快，可在短时间内出现症状，少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现的症状可较迟，表现为亚急性或慢性硬膜外血肿。
[4]我科自2009年以来采用并总结了45例亚急性硬膜外血肿采用颅骨钻孔外引流加尿激酶溶血治疗方法，对照以往38例同诊断病例应用开颅血肿清除术，进行系统的分析，并对此治疗方法进行总结和评估。
1 资料与方法1.1 资料①治疗组：男33例，女12例，年龄18-65岁，平均41岁，伤后至手术时间1-7天。
致伤原因：车祸伤27例，坠落伤9例，打击伤9例。
术前头痛伴呕吐34例，嗜睡18例，神志清楚27例，合并颅骨骨折39例，脑挫裂伤8例，无肢体瘫痪32例，有肢体瘫痪13例，babinski征（±），术前gcs评分达12-15分。
②对照组：男28例，女10例，年龄19-58岁，平均39岁，伤后至手术时间1-5天。
致伤原因：车祸伤21例，坠落伤8例，打击伤9例，术前头痛伴呕吐29例，浅昏迷14例，嗜睡18例，神志清楚6例，合并颅骨骨折34例，脑挫例伤29例，合并肢体瘫痪20例，无肢体瘫痪18例，babinski征（±），术前gcs评分达10-14分。
1.2 出血部位及出血量两组病例全部行头颅ct扫描，出血量按多田氏公式计算（л/6×ls×层数）。
硬膜外穿刺出血的处理
医学生硬膜外穿刺出血的处理 文字表述：『美丽静宜』硬膜外穿刺时如果遇到硬膜外静脉被刺破，穿刺针往外滴血，出血量挺多该如何及时处理？有文献介绍使用麻黄碱稀释后冲洗硬膜外腔，没试过，不知还有其他好办法？请各位大虾指教． 『ｌｉｕｘｕｅｓｈｅｎｇ』硬膜外穿刺出血的几率可以高达４０％，而由此引起的硬膜外血肿并产生症状的几率却只有十万分之一，在排除了病人自发性出血体质的前提下，对于硬膜外穿刺出血无需特殊处理，实在不放心可以用冷ｓａｌｉｎｅ冲洗，或使用止血剂。
不过，麻醉后随访是当然的。
因为５００的足彩大奖几率更低，但是不幸的话也可以中上：）『ｃｏｒｔｉｃａｌｓｌｉｃｅｓ』一般是用一定量的生理盐水冲洗，希望通过增加腔内压力达到止血目的，该方法通常是有效地。
应该严密观察，及时发现压迫症状。
适当的改变麻醉方法。
『美丽静宜』不知立止血有无神经毒性？注入硬膜外腔是否安全？总觉得一旦使用了硬膜外腔阻滞，麻醉医生挺被动的．穿刺不仅有出血的可能，还会损伤神经根．我们医院就有因穿刺时碰到神经根，病人术后有大腿皮肤感觉异常不适，既而发生医疗纠纷的案例．所以我常常在操作前与病人谈话时特别注意并发症的问题． 『高飞』硬膜外腔注射立止血，我曾见过几例，都是有经验的老教授用的，未见有何不妥。
立止血是一种蛋白质且在ｐｈ为２．５～９的水溶液中，２０℃时，性稳定，不应该有神经毒性。
【药理及应用】立止血具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用。
其凝血酶样作用能促进出血部位（血管破损部位）的血小板聚集，释放一系列凝血因子，其中包括血小板因子３（ｐｆ３），能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白Ⅰ单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促进在出血部位的血栓形成和止血。
其类凝血激酶样作用是由于释放的ｐｆ３引起，就像血液中的凝血激酶依靠ｐｆ３激活那样，凝血激酶被激活后，可加速凝血酶的生成，因而促进凝血过程『ｄｏｎｇｄｏｎｇｚｈｉ』我也经常会碰到硬膜外针出血的现象，我一般是拔出针来重新穿刺，动作轻柔些。
-硬膜外血肿清除术护理常规
硬膜外血肿清除术麻醉方式：1、全身麻醉2、患者病情危重时可选用局部浸润麻醉。
物品准备：1、手术器械开颅基础器械包1个、干持物钳1套。
2、敷料基础敷料包1个，大腹包1个、手术衣4~6件。
3、一次性物品骨蜡、切口、止血纱布、明胶海绵、面片、小纱布、缝针、丝线若干。
4、药品常用生理盐水、平衡液、双氧水、止血用生物胶。
5、仪器双极电凝器1套、开颅电钻1套、中心吸引1套。
手术体位：1、仰卧位使用于额顶部血肿2、侧卧位适用于顶颞及枕后部血肿。
手术步骤：1.皮肤消毒常规1%聚吡咯酮碘皮肤消毒，铺无菌巾，贴无菌切口膜2.头皮切口和止血2.1在切口两侧铺以干纱布块，沿切口线分段切开皮肤及帽状腱膜层，整个皮瓣可分为3~4段完成。
每切开一段，即用头皮夹夹住内、外缘以达到止血的目的。
大的出血点可以电凝止血。
2.2钝性或锐性分离皮肤-腱膜瓣与其下的疏松组织层。
2.3止血满意后，将皮肤-腱膜瓣翻向颅底侧，并在其下垫以纱布团，使皮肤-腱膜内的血管不致因屈曲过度而闭塞，然后以盐水纱布覆盖其上。
用双2-0丝线或皮肤固定勾将皮瓣翻起固定，充分显露术野3.骨瓣成型3.1切开头皮和肌肉后，按骨瓣形状弧形切开骨膜，以骨膜剥离器分开骨膜及颞肌。
3.2设计骨孔，通常一个骨瓣共钻孔5~6个，空间距离6~7cm。
3.3将电钻与颅骨表面垂直钻透颅骨。
钻孔完成后，以小刮匙或脑膜剥离器刮尽孔内边缘残留的内板碎片，将线锯导板插入相邻的两个骨孔之间，用线锯将骨瓣各边一一锯开。
3.4若用气动或电动钻时，可换上铣刀进行切割。
3.5最后，沿颅骨锯开线插入骨膜剥离器至骨瓣下方，翻起骨瓣将骨窗下缘附着的肌肉稍向下推开以咬骨钳将骨折线两侧骨瓣修齐，并用骨蜡涂塞止血。
3.6取下的骨瓣可放入双氧水中浸泡4.清除血肿4.1用一窄脑压板或神经玻璃子由颅顶部向颅底侧逐渐清除血块，出血点电凝止血或用明胶海绵压迫止血。
4.2将骨窗周围硬脑膜用6*17圆针3-0丝线悬吊于附近的骨膜或帽状腱膜上，放猴子硬脑膜剥离形成新的血肿。
微创血肿清除术治疗硬膜外血肿临床观察
组（ 例）对比两组间的治疗效果。 结 果 与开颅血肿 清除术组相 比， ８ ５ ， 微创组的患者术后昏迷时间或住 院时间均短，
并发症 发 生率 亦低 。 结论 微 创 血肿 清 除术是 治疗外 伤性硬 膜 外血 肿 患者 的快捷 、 有效 的 一种 方 法 。
【 关键 词 】 硬膜外血肿 微创术 创伤 开颅术
Ｔｈ ｃｉ ａ ｆｅｔ ｏ ｈ ｒ ａｍｅ ｔ ｆ ｒ ｔａ ｍａｉ ｐｄ ｒ ｌ ｈ ｍａｏ ｙ ｍｉｒ － ｎ ｕ ｙ ｏ ｅ ａ ｉｎ ／ ｅ ｌ ｍｅ ｌ ｅ ｃ ｆ ｔｅ ｔｅ ｔ ｎ ｏ ｒ ｕ ｔ ｅ ｉｕ ａ ｅ ｔｍａ ｂ ｃｏ ｉｊ ｒ ｐ ｒ ｔ Ｌｕ ｃ ｏ
ｃ ｉａ ｈｎ ，
【 ｂｔ ｃ 】Ｏ ｊ ｔ ｅ Ｔ ｖｓｇｔ ｔ ｌｉ ｌ ｆｃ ｏ ｔ ｅｔｅｔ ｏ ｔ ｕ ａｃｅｉ ｒ ｅ ａ ｍ ｙ Ａ ｓ ａｔ ｒ ｓ ｂ ｉ ｏｉ ｅｔａ ｅｃｎ ａ ｅｅｔ ｆ ｅｔ ａ ｎ ｆ ａｍ ｔ ｐ ｕ ｌ ｍ ｔ ａｂ ｃ ｅ ｖ ｎ ｉ ｅ ｈ ｉｃ ｒ ｍ ｒ ｈ ｒ ｉ ｄａｈ ｏ
ａｃｐｅ ｉ ｏｉｊｒ ｏ ｒ ｏ ． Ｒ ｓｌ Ｄｆ ｒｎｅ ｅ ｅｎｔｅｔｏｇｏｐ ｅ ｔ ｉ ｃｌ ｉ ｉｃｎ， ｈ ｕ ｃｅｔ ｍ ｃ —ｎｕ ｐ ａ ｎ ｄ ｒ ｙ ｅ ｔ ｉ ｅｕｔ ｓ ｉｅ ｃｓｂｔ ｅ ｒ ｓｗ ｒ ｓ ｔｔ ａ ｙｓ ｎ ａｔ ｔｅｄ — ｅ ｗ ｈ ｗ ｕ ｅ ａｓ ｌ ｇ ｆ ｉ ｉ ｒｔ ｎｏ ｃｍ ｄｈｓｉ ｌａ ｏ ｆ ｅｐｔ ｎ ｉ ｇｏｐ １ｗ ｓｓｏ ｅ Ｐ ０ ０ １， ｎ ｏ ｐｉ ｔ ｎ ｒ ｅｗ ｓｌ ｅ ａｏ ｆ ｏ ａａ ｏｐｔｉ ｔ ｎｏ ｔ ａｅ ｔ ｎ ｒｕ － ａ ｈ ｒ ｒ（＜ ．０ ） ａ ｄｃｍ ｌ ａ ｏ ａ ａ ｗ ｒ ｉ ｎ ａｚ ｃ ｈ ｉ ｔ ｃｉ ｔ ｏ （＝ ．２ ） Ｃ ｎｌｓ ｎ Ｔ ｅｍ ｃ －ｎｕ ｐ ｒｔｎ ｉ ａ ｍ ｎ ｌ ｎ ａｉ ｎ ｆ ｃｖ ｒ ｔｅ ｔ ｏ ｒ ｍａｃ Ｐ ００ １． ｏ ｃ ｉ ｓ ｈ ｉ ｏ ｉ ｒ ｏ ｅ ｉ ｓ ｉｉ ｌ ｉ ｓ ｖ ａｄ ｅ ｅｔ ｅｔ ａ ｎ ｆｒｔ ｕ ｔ ｕｏ ｒ ｊｙ ａｏ ｍａｙ ｖ ｅ ｉ ｅｍ ａ ｉ
【实用】-硬膜外血肿清除术护理常规
硬膜外血肿清除术麻醉方式：1、全身麻醉2、患者病情危重时可选用局部浸润麻醉。
物品准备：1、手术器械开颅基础器械包1个、干持物钳1套。
2、敷料基础敷料包1个，大腹包1个、手术衣4~6件。
3、一次性物品骨蜡、切口、止血纱布、明胶海绵、面片、小纱布、缝针、丝线若干。
4、药品常用生理盐水、平衡液、双氧水、止血用生物胶。
5、仪器双极电凝器1套、开颅电钻1套、中心吸引1套。
手术体位：1、仰卧位使用于额顶部血肿2、侧卧位适用于顶颞及枕后部血肿。
手术步骤：1.皮肤消毒常规1%聚吡咯酮碘皮肤消毒，铺无菌巾，贴无菌切口膜2.头皮切口和止血2.1在切口两侧铺以干纱布块，沿切口线分段切开皮肤及帽状腱膜层，整个皮瓣可分为3~4段完成。
每切开一段，即用头皮夹夹住内、外缘以达到止血的目的。
大的出血点可以电凝止血。
2.2钝性或锐性分离皮肤-腱膜瓣与其下的疏松组织层。
2.3止血满意后，将皮肤-腱膜瓣翻向颅底侧，并在其下垫以纱布团，使皮肤-腱膜内的血管不致因屈曲过度而闭塞，然后以盐水纱布覆盖其上。
用双2-0丝线或皮肤固定勾将皮瓣翻起固定，充分显露术野3.骨瓣成型3.1切开头皮和肌肉后，按骨瓣形状弧形切开骨膜，以骨膜剥离器分开骨膜及颞肌。
3.2设计骨孔，通常一个骨瓣共钻孔5~6个，空间距离6~7cm。
3.3将电钻与颅骨表面垂直钻透颅骨。
钻孔完成后，以小刮匙或脑膜剥离器刮尽孔内边缘残留的内板碎片，将线锯导板插入相邻的两个骨孔之间，用线锯将骨瓣各边一一锯开。
3.4若用气动或电动钻时，可换上铣刀进行切割。
3.5最后，沿颅骨锯开线插入骨膜剥离器至骨瓣下方，翻起骨瓣将骨窗下缘附着的肌肉稍向下推开以咬骨钳将骨折线两侧骨瓣修齐，并用骨蜡涂塞止血。
3.6取下的骨瓣可放入双氧水中浸泡4.清除血肿4.1用一窄脑压板或神经玻璃子由颅顶部向颅底侧逐渐清除血块，出血点电凝止血或用明胶海绵压迫止血。
4.2将骨窗周围硬脑膜用6*17圆针3-0丝线悬吊于附近的骨膜或帽状腱膜上，放猴子硬脑膜剥离形成新的血肿。
硬膜外血肿
5 在脱水利尿保守治疗中病情恶化 6 硬膜外血肿不易吸收，指征需放宽 7 颞叶﹑颅后窝血肿易致脑疝，在脑疝出现前及早 手术
常用手术方式
1、血肿清除术。
2、去骨瓣减压术。 3、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶-眉弓上方-颞 后-枕下。 4、脑室引流术。 5、钻孔引流术。 骨窗开颅，骨瓣开颅彻底清除血肿，充分止血
急性硬膜外血肿
神经外科
吴文香
颅内血肿的分类
特急性 急性 亚急性
头部外伤后3天－－3周以内
伤后3小时即出现血肿
头部外伤后< 3天
慢性
3周以后
迟发性血肿：伤后立即行 CT 检查，无颅内血 肿迹象，以后再次CT检查才发现的血肿。
颅内血肿
1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿
1、硬膜外血肿概述
部பைடு நூலகம்：颞区74.7％，额顶11.9％,枕顶5.9％。
急性硬膜外血肿
病因病史 临床表现 治疗原则：手术与非手术 常见护理问题 护理措施 需要报告医生的神经系统症状与体 征
颅内血肿
1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿
急性硬膜外血肿
病史病因。
１、外伤史(颞部线形骨折) ａ、直接暴力 ｂ、骨折线走行
对症处理与并发症处理
3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼 莫地平等药物。 4、外伤性癫痫： 预防 苯妥英钠 0、1 tid 治疗 用药完全控制后 ，服药1-2年。 5、消化道出血： 质子泵抑制剂 奥美拉唑 40mg 静滴 H2受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。
硬膜外血肿﹑硬膜下及 脑内血肿的鉴别
急性硬膜外血肿与亚急性硬膜外血肿的区 别
硬膜外血肿诊疗规范
硬膜外血肿一、定义硬脑膜外血肿是指出血积聚于硬脑膜外腔与颅骨之间。
二、诊断（一）临床表现1．头部外伤史由于硬脑膜外血肿出血来源的特点，一般病史在伤后数小时至1-2日内。
2．意识障碍意识改变受原发性脑损伤及其后的血肿形成的继发脑损伤的影响，常见有如下几种类型：（1）原发性脑损伤较轻，如脑震荡，有一过性意识障碍。
而血肿形成得不是很快，因此在脑疝形成前有一段数小时的中间清醒期，形成受伤后立即昏迷-清醒-再昏迷过程。
（2）原发性脑损伤较重，加之血肿形成较为迅速，此时无中间清醒期，仅表现为意识障碍进行性加重。
（3）原发性脑损伤甚轻或原发性脑损伤很局限，不存在原发昏迷，只当血肿增大脑疝形成后出现昏迷。
3．头皮血肿或挫伤往往在血肿形成部位有受力点所造成的头皮损伤。
4．瞳孔变化在血肿形成后的早期，患侧瞳孔一过性缩小，即之扩大，对光反应迟钝或消失；同侧眼睑下垂。
晚期对侧瞳孔亦散大。
5．锥体束征早期血肿对侧肢体力弱，逐渐进行性加重。
晚期出现双侧肢体的去大脑强直。
6．生命体征表现为进行性血压升高、脉搏缓慢以及体温升高。
7．其他昏迷前有头痛、烦躁不安；呕吐、遗尿和癫痫等。
（二）辅助检查1．头颅X线平片约90%病例伴有颅骨骨折。
2．头颅CT扫描该项检查可明确是否有血肿形成，血肿定位，计算出血量，中线结构有无移位及有无脑挫伤等情况,骨窗像对骨折的认识更加明了。
典型表现为颅骨内板与脑表面有一双凸镜形密度增高影。
三、治疗原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当非手术治疗。
（一）非手术治疗仅用于病情稳定的小血肿，适应证如下：1．病人意识无进行性恶化。
2．无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重。
3．无颅内压增高症状和体征。
4．除颞区外，大脑凸面血肿量＜30ml，颅后窝血肿＜10ml，无明显占位效应（中线结构移位＜5mm、环池和侧裂池＞4mm。
可采取保守治疗，止血，降颅压，对症支持治疗。
早期微创治疗硬膜外血肿的临床体会
早期微创治疗硬膜外血肿的临床体会【摘要】目的探讨早期微创治疗硬膜外血肿的疗效。
方法回顾分析2006年2月至2008年5月我院收治的25例患者的临床资料。
结果所有患者术后24 h病症均明显减轻或缓解,CT提示血肿占位效应改善,出院后随访半年,未见严重手术并发症。
结论早期微创钻孔引流治疗硬膜外血肿安全性高、创伤小、疗效肯定、术后恢复快等优点。
但需注意：手术时间越早,术中出现活动性出血可能性越大,对术者的技术要求越高。
总之,严格掌握手术适应证，早期微创钻孔引流治疗硬膜外血肿利大于弊,值得推广使用。
【关键词】微创治疗;硬膜外血肿外伤性颅内血肿的30%为硬膜外血肿［1］,硬膜外血肿经CT诊断很明确，患者在就诊时查头部CT便可确诊。
为了探讨安全、有效的治疗方法,我院在2006年2月至2008年5月间采用早期微创治疗外伤性硬膜外血肿25例,现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组患者共25例,其中男18例,女7例;年龄最小24岁，最大74岁,平均49±10.6岁。
外伤原因：交通事故伤16例，高处坠落5例,打击伤4例。
症状与体征：头痛18例,呕吐15例,单侧肢体乏力8例。
1.2 入选标准硬膜外血肿诊断明确且需手术治疗者;没有严重颅内出血或脑挫裂伤等其他合并症;格拉斯哥昏迷评分(GCS)大于9分［2］。
1.3 排除标准深昏迷或瞳孔已散大者;合并严重脑内、胸腹部外伤而生命体征不稳定者;CT提示中线移位＞1 cm者;严重粉碎性骨折或骨折线横跨重要静脉窦者；没有明确外伤史者［3］。
1.4 头颅CT提示顶叶血肿5例,额叶血肿17例,枕叶血肿3例。
血肿量20~40 ml 17例, 41~60 ml 8例。
1.5 手术方法局麻下,根据CT片提示确定手术部位和进针深度。
在CT显示血肿最厚处钻孔。
进针深度=血肿厚度的一半+头皮厚度+颅骨厚度。
血肿最厚处作3～4 cm直切口。
当穿刺针的长度大于计算出的进针深度时,要使用镊子将穿刺针钻头垫起,预防颅骨钻透时,穿刺针完全突破颅骨进入颅内。
硬膜下血肿手术如何护理配合
硬膜下血肿手术如何护理配合硬膜下血肿是指发生在硬脑膜与蛛网膜之间的血肿块，属于常见的颅内血肿块之一。
根据血肿的形成时间和不同情况，主要分为急性、亚急性和慢性血肿三种类型，患者多会表现出头痛、呕吐、乳头水肿等颅内压升高的情况。
患者的患病年龄不同，也会相应表现出不同症状：如青年患者颅内由于受到血肿压迫，可能会出现脑静脉回流障碍，容易出现脑水肿，引发颅高压；老年患者则比较容易出现神经和精神症状等。
如果出现血肿，那么最重要的就是要消除血肿和摘除囊壁，帮助脑组织缓解受压实现复位，所以治疗宜早不宜晚，目前手术治疗是最主要的治疗手段。
手术风险比较大，故手术中的护理配合内容非常重要。
一、硬膜下血肿概述？硬膜下血肿主要分为急性血肿、亚急性血肿和慢性血肿，发病类型不同，其病理原因和症状也会有所不同。
急性硬膜下血肿指的是在3天内发生的硬膜下血肿，常见的病因为脑挫伤直接引起的皮层动脉分支或静脉断裂，属于严重的脑挫伤并发症。
此类血肿主要发生在大脑凸面，而且出血量通常较；亚急性血肿主要是指在受伤后3天--3周内发生的硬膜下血肿，其出血部位主要在皮质撕裂的小血管处，出血速度较缓慢；慢性硬膜下血肿则于受伤后的3周以上发生，其出血量较小，出血速度较为缓慢，但是会逐渐表现出扩散的情况。
二、硬膜下血肿手术护理配合1术前护理配合术前准备工作主要包括术前交接和术前手术物品准备，其中术前交接内容主要是手术护士要充分和患者做好术前沟通，最主要的是要告知患者目前的各项生命体征情况，必须要将患者的意识情况和急诊处理工作落实到位；术前物品准备工作主要包括，需要准备好常规的开颅手术器械，钻颅血肿引流器械，电动颅钻等。
麻醉医师则需要准备好麻醉剂、麻醉所需所有物品等。
2术中配合术中配合工作则主要包括巡回配合和器械护士的配合内容。
其中巡回配合内容主要包括呼吸道清洁工作，呼吸道阻塞可能会引起脑水肿加重，颅内压水平升高的情况，故当患者进入手术室后需要及时清洁其呼吸道内的分泌物，有助于保持其呼吸道顺畅，或者也可以给予患者面罩吸氧。
硬膜外血肿
硬膜外血肿一概述硬膜外血肿（epidural hematoma）占外伤性颅内血肿的20%～30%，以特急性或急性血肿多见。
一般为单发，以外伤着力点处硬膜外血肿合并对冲部位的硬膜下血肿较多见。
患者年龄以15～50岁的青壮年多见。
亚急性或慢性硬膜外血肿的外伤多较轻，着力点的线性骨折导致局部小的渗血而逐渐形成血肿，也可因颅底骨折出现脑脊液漏或早期应用大剂量脱水剂而造成血肿逐渐增大。
出血部位以颞部（脑膜中动脉主干）、额顶部（脑膜中动脉前支）和颞顶部（脑膜中动脉后支）多见，上矢状窦出血者多在其一侧或两侧，横窦出血者多在枕部和/或后颅窝；血肿发生部位多在其着力点或邻近区域，发生率依次为颞顶、额顶、顶枕、中线矢状窦旁和颅后窝。
血肿成分与出血速度血肿成分与出血速度和血肿形成时间的长短有关。
早期急性硬膜外血肿早期为粉红色血液混杂黑色血凝块，中后期为全部为固态的黑色血凝块，亚急性或慢性血肿的包膜可发生机化而形成肉芽组织，部分慢性硬膜下血肿可在包膜和血肿腔内出现钙化或骨化。
二病因暴力作用于头部引起颅骨骨折，导致脑膜动脉或静脉窦损伤出血，或由于板障血管出血的积聚，均可形成硬膜外血肿。
出血来源以颞部骨折导致脑膜中动脉出血最多见。
骨折线损伤上矢状窦时，可形成矢状窦旁血肿或横跨矢状窦的骑跨型血肿；枕部着力引起的线性骨折可产生跨横窦的骑跨型血肿；前额部骨折可损伤脑膜前动脉产生额部硬膜外血肿。
硬膜外血肿一般多位于着力点和邻近部位，表面有头皮挫伤或裂伤可循。
幕上硬膜外血肿以颞部多见，额顶和额部次之，矢状窦旁少见，额极或枕极更少见。
三血肿特点1.脑膜中动、静脉翼点骨折易损伤主干或分支，蝶骨嵴处骨折可损伤前支并形成颞部硬膜外血肿，前支较后支更易损伤且较快地形成颞部或颞顶部硬膜外血肿，损伤主干者常形成特急性硬膜外血肿，损伤与脑膜中动脉伴行的静脉多为亚急性或慢性型血肿。
2.静脉窦常见损伤上矢状窦或横窦而形成窦旁血肿或骑跨性血肿。
3.板障静脉或导血管形成的血肿相对缓慢。
硬膜外血肿清除术
01 1.概念及结构解剖 03 3.物品准备
02 2.适应症及体位 04 4.手术配合及注意事项
颅内血肿
颅脑损伤导致颅内出血，使血液 在颅腔内聚集达到一定体积， 成为颅内血肿。一般幕上血肿 量在20ML以上，幕下血肿在 10ML以上即可引起急性脑受压 症状。按出血来源和发生部位 可分为：硬膜外血肿、硬膜下 血肿和脑内血肿。
LOREM IPSUM DOLOR
洗手护士
1，严格无菌操作，术中集中精力密切关注手术 进展情况，积极主动配合手术，根据各医生习惯， 主动、敏捷、快速、准确地传递器械，切记碰撞 医生手臂，保持器械台平整、干燥、清洁、无菌.
2.及时擦净电刀、双极镊的尖端，保证有效电凝，
3.术中保持吸引通畅，吸引器头根据手术要求 及时更换，避免吸力过大损伤脑组织，
2
3.经钻孔证实为硬膜下血肿者。
3
手术的麻醉方 式
• 全身麻醉，气管内插管
手术体位
• 根据手术部位，采取适合的体位。一般为仰卧位.
手术用物准备
• 洗手护士： • 器械包：颅脑包 （如为脑内血
肿备上显微器械）持物钳，大 碗 • 敷料包：包底，颅脑敷料，手 术衣，2至3包无菌纱布。
A
大碗内用物：手套（多打2 副）、吸引器管、单极电刀、 双机电凝镊、骨蜡、明胶海 绵、1、4、7#慕斯线、4-0#、 2-0#的可吸收线、20ML、 60ML注射器、头皮夹、脑 棉片、11#刀片、腔镜套、 线锯、骨钻头、输液线、脑
LOREM IPSUM DOLOR LOREM
• 2.切开皮肤，皮下及帽状腱膜 • 沿切口线两侧铺干纱布，递
手术刀切开皮 肤及帽状腱
膜层，每切一段，递头皮夹钳 钳夹头皮止血，出血部位递双 极止血，
硬膜下血肿清除术 ppt课件
PPT课件
1
学
习
内
容
第一部分：定义 第二部分：适应症 第三部分：手术配合 第四部分：手术护理要点
P肿的区别
首先明确一个概念，什么是硬膜？硬膜是在颅骨和脑组织间的一层坚韧的薄层膜 状结构，是用来保护我们的脑组织的屏障。这样就出现了两个间隙：硬膜和颅骨 之间的”硬膜外“，以及硬膜和脑组织之间的“硬膜下在这两个间隙造成的血肿 ，也就被称为硬膜下血肿和硬膜外血肿。血肿的形状会有不同，一个是半月形的 一个是梭形的，出血部位不同造成的临床表现也不同。
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诊断
对小儿及老人急性硬脑膜下血肿的诊断，应注意其
临床表现各具特点；小儿脑受压症状出现较早，较
重，有时脑挫裂伤不重但脑水肿或肿胀却很明显，
易有神经功能缺损，癫痫较多，预后较成人差；老
年人因血管硬化，脑萎缩，脑的活动度大，故轻微
头伤也可造成严重损害，故急性硬脑膜下血肿多属
对冲性复合型血肿，常伴有脑内血肿，虽然脑水肿
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手术步骤
1 消毒皮肤，铺巾，贴手术薄膜。 2 头皮注射肾水，沿切口每隔2~3cm做腱膜下注射。 3 弧行切开皮肤，皮下及腱膜层 4 游离皮瓣止血，弹簧拉钩拉开皮瓣，暴露骨板。 5 切开及剥离骨膜，显露颅骨。 6 于血肿骨板上方钻孔。 7 切开硬脑膜（此时淤血立即喷出）迅速缓解颅内高压。 8 轻轻压下脑皮质，进一步排除凝血块。 9 锯开骨瓣，在需切开骨瓣的边缘上钻一小骨孔，再用线锯锯 开颅骨瓣，扩大硬脑膜切口。递骨膜剥离子撬开骨瓣，湿纱布 包裹，妥善保管。5*12圆针1号丝线悬吊硬膜。 10 检查清除脑室内积血，清理血肿，彻底止血。 11 硬脑膜下放置引流管。 12 缝合切口。
硬膜外血肿清除手术知情同意书
手术者签名：经治医师签名：
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在手术中医师可以根据病情对预定的手术方式作出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
10)其他：
3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
1.我理解任何手术麻醉都存在风险及任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术中大出血、弥漫性血管内凝血，急行脑膨出，手术无法进行，休克甚至死亡。
2)术中发现脑压增高，需进一步进行探查，可根据具体情况改变手术方式，必要时去骨瓣减压。
6)原有症状、体征不改善，甚至反而加重，诱发原有疾病恶化。
7)颅内感染，严重者需反复腰穿或行腰穿置管引流，严重感染，危急病人生命，增加住院时间及费用。
8)术后现有基础病突然加重，或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命。
9)术后病人出脑挫裂伤及脑水肿加重，或出现大面积脑梗塞，必要时手术治疗。
一、急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范
一、急性硬膜外血肿的外科手术治疗规范1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血肿>30毫升，需立刻开颅手术清除血肿；②血肿<30毫升，而且最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动态观察血肿变化。
一旦出现临床意识改变、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行外科手术血肿清除。
2．手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但应该按照血肿部位取常规骨瓣开颅，完全清除血肿和彻底止血。
不应该采用钻孔引流治疗急性硬膜外血肿。
通常情况下，应该颅骨应该同期还原固定，但对于巨大硬膜外血肿、中线依位明显、双侧瞳孔散大的病人，可以采用去除颅骨减压和硬脑膜减张缝合技术，避免大面积脑梗塞造成的继发性颅高压和脑疝，行再次行去除颅骨减压手术。
二、急性硬膜下血肿的外科手术治疗规范1．外科手术指征：①不管病人的GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需要立刻采用手术清除血肿；②有条件单位，所有GCS评分< 9分的病人都应行颅内压监测；③对于最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后进行性意识障碍，受伤到医院就诊时的GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗。
2. 手术方法：尽管目前没有充分随机前瞻性多中心对照研究证据来支持某一种外科手术方法，但国内外主流观点应该大骨瓣开颅血肿清除，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合。
三、急性脑内血肿和脑挫裂伤外科手术治疗规范1．外科手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②GCS评分6~8分、额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴或不伴基底池受压；应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）灶占位>50毫升，应该立刻手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；⑤急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。
慢性硬膜下血肿
厚的地方。
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（2）脑脊液漏
表现术后的引流量200～400ml， 且引流渐渐清亮。经抬高引流15～ 20cm，引流量渐渐少且清亮，1周内拔 出引流。
原因是术中造成蛛网膜破裂以致 蛛网膜下腔与血肿腔相通所致。
预防措施：术中. 放置引流管应避免12
（3） 血肿复发 :
主要原因：1、血肿包膜继续出血； 2、血肿包膜过厚，脑组织复位不良； 3、凝血块过多未能引出。
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P1：焦虑恐 惧
1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其 主治医师与责任护士，使其消除陌生感。
2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后， 以消除病人的疑虑。
3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原 因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的 采取疏导措施，给予安慰与支持。
4.进行各项操作前，向.病人解释清楚，做检 20
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2颅内血肿三、脑内 Nhomakorabea肿：分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识 障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语 等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。
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3
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4
二、硬膜下血肿分类
硬膜下血肿是常见的颅内血肿之一，可 分为急性，亚急性及慢性三种。
（一）急性硬膜下血肿：急性硬膜下血
所改善，神志不清.反射稍迟钝，为进一 步治疗转入我院。T36.3。C P78 次分 R20次／分 BP158 ／102mmHg，左：右 =0.3:0.3 等大等圆. .对光反射灵敏，腱1反6
病史：
自发病以来精神萎靡，饮食减少.睡眠 不佳.体重无变化。
既往史：否认肝炎.结核，10+年高血
压.冠心病.慢性支气管炎病史，治疗不 规则。否认糖尿病.脑血管疾病.精神疾 病史。5+天前行左侧慢性硬膜下血肿 钻孔引流术，否认.输血史，否认食物 17
右侧额颞硬膜外血肿清除术
手术日期Operating Date: 主刀医生Operating surgeon：第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type: 全麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断∶重型颅脑损伤，左侧额颞顶急性硬膜外血肿，左颞顶骨骨折Preoperative diagnosis∶severe traumatic brain injury, acute left epidural hematoma, skull fracture术后诊断∶重型颅脑损伤，左侧额颞顶急性硬膜外血肿，左颞顶骨骨折Postoperative diagnosis∶severe traumatic brain injury, acute left epidural hematoma, skull fracture手术名称∶开颅探查左侧额颞顶硬膜外血肿清除术Title of operation∶craniotomy and left epidural hematoma removal术中发现Findings（Normal+ Abnormal）：术中见冠状缝明显分离骨折，游离骨瓣开颅后见硬膜外血肿约60ml，予以清除并仔细止血；脑压不高，四周悬吊硬膜后尖刀挑开硬脑膜探查，未见明显硬膜下血肿、挫伤脑组织和蛛网膜下腔出血。
手术经过Description of Operative Procedure:1、全麻成功后，仰卧位，头偏向右侧，常规消毒铺巾；2、左侧额颞顶开颅，冠状缝明显分离骨折，游离骨瓣开颅后见硬膜外血肿约60ml，予以清除并仔细止血；3、脑压不高，四周悬吊硬膜后尖刀挑开硬脑膜探查，未见明显硬膜下血肿、挫伤脑组织和蛛网膜下腔出血；4、缝合硬脑膜，还纳骨瓣，留置硬膜外引流管一根，关闭手术切口；5、术后带气管插管，安返ICU。
冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed:无失血量Blood Loss:300ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC FFP Plates 手术切口分级Surgical Site Classification：III 半污染切口III 污染切口IV 感染切口主刀/一助签名：日期/时间：年月日时Attending审核签名：日期/时间：年月日时。
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一病人信息
硬膜外血肿清除术
患者韩玉成，男，64岁于2016-3-1上午于局麻下行硬膜下血肿钻孔冲洗引流术，
二.相关解剖
颅底部由不规则的软骨化骨组成，颅底内表面由前向后为阶梯型的颅前窝、颅中窝、颅后窝，前高后低。
前大部半部被面部诸骨覆盖，后半部枕外粗隆、上项线以下部分称枕下区，是手术通向颅后窝的途径。
脑组织外有3层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。
硬脑膜内层反折处形成静脉窦，静脉窦壁厚缺乏弹性，破裂时止血困难
蛛网膜位于硬脑膜下，两者间为硬脑膜下腔。
软脑膜紧贴脑表面，深入脑的所有凹陷和裂沟，在一定
部位形成邹襞，与室管膜愈合形成脉络膜组织，进入脑室形成脉
三硬膜外血肿手术适应症
1.伤后有明显的中间清醒期，有骨折线经过血管沟，并有明显
脑受压症状或出现颞叶沟回疝综合征者。
2.CT发现在硬膜下有一较大的梭形血肿，使中线移位者。
3.经钻孔证实为硬膜下血肿者。
四手术的麻醉方式
麻醉方式：全身麻醉，气管内插管
五手术体位：根据手术部位，采取适合的体位。
一般多为仰卧位。
六用物准备
器械包：开颅包、脑系电动钻、方巾、手术衣、脑开、
仪器：脑系电动钻、电刀、吸引器
一次性物品：双极、电刀、骨蜡、明胶海绵、引流管、1.4.7#丝线、输液器、20ml、5mL注射器、头皮夹、脑棉片、必要时备止血纱。
巡回护士：根据体位备头架或头圈、两组静脉通道（必要时麻醉师深静脉置管）、眼贴膜、双耳塞棉球、神外专用标记盒、调节
好室温。
七手术配合
1.手术野皮肤常规消毒铺単：递消毒钳，络合碘纱球消毒头部皮肤，并用酒精棉球脱碘。
依次递无菌巾，中单，神经外科专用手术粘贴膜，铺大孔被，递巾钳，固定吸引器、双极电凝、电刀。
2.切开皮肤，皮下及帽状腱膜；沿切口线两侧铺干盐水垫，递手术刀切开皮肤及帽状腱膜层，每切一段，递头皮夹钳钳夹头皮夹，头皮止血。
出血部位递双极电凝止血，切开头皮后，递手术刀或干盐水垫钝性或锐性分离帽状腱膜下疏松组织层，向皮瓣基底部翻转。
皮肤腱膜瓣内面用双极电凝止血，递盐水垫垫于基底部外面，递湿的盐水垫覆盖其内面。
3.骨瓣形成：递手术刀和骨膜分离器，沿切口内侧切开和剥离骨膜。
递颅骨钻钻孔，递小刮匙刮出孔内板碎片，也可用电动颅骨钻和铣刀（动力系统）。
递线锯导引条和线锯锯开颅骨。
递骨膜分离器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。
递骨蜡或脑棉片或双极电凝止血。
骨瓣用盐水纱布包裹。
4.清除血肿，彻底止血：递神经剥离子或脑压板，轻轻将血肿从硬脑膜游离下来，可也以用吸引器吸除，遇活动性出血，递双极电凝止血或丝线贯穿结扎。
如走行于骨管内的脑膜中动脉出血，递骨蜡或小棉花片填塞止血，则配合进行修补。
硬脑膜表面的小血管渗血，递双极电凝一一止血。
5.悬吊硬脑膜清除死腔：递6*14圆针、1#丝线沿骨窗周围每隔2-3cm作硬脑膜与骨膜的悬吊缝合。
如仍有渗血处，递明胶海绵或止血纱布放置于硬脑膜与颅骨内板之间。
6. 缝合颅骨骨膜：清点器械和脑棉片，放回骨瓣，递6*14圆针、4#丝线缝合骨膜。
7.缝合帽状腱膜及皮肤，递酒精棉球消毒切口皮肤，递7*17圆针，4#丝线缝合帽状腱膜；递9*24三角针、1#丝线缝合皮肤，切口再次用酒精棉球消毒。
8.包扎伤口：递敷料覆盖切口并用绷带包扎。
八护理要点
巡回护士
1.病人入手术室后迅速建立两条静脉通道。
2. .保持呼吸道通畅，接好吸引器。
3.根据手术要求予以合适的体位，以舒适、安全、无损伤、充分暴露术野味原则，注意保护病人的眼睛耳朵。
4.术中按手术要求调节双极电凝、电刀的功率，根据手术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术顺利的进行。
5.手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上所有
所有器所有械物品，准确无误地记录。
6.注意保暖和观察病人的尿量。
7.注意病人安全，防坠床、压疮等意外发生。
洗手护士：
1.严格无菌操作，术中要集中精力密切关注手术进展情况，积
极主动配合手术，根据各医生的习惯，主动、敏捷、快速、准确地传递器械，切忌碰撞医生手臂，保持器械台平整、干燥、清洁、无菌，器械台上暂不用的物品应遮盖。
2.及时擦净电刀、双极电凝镊的尖端（勿用刀片刮），保证
有效电凝，根据手术要求调节双极电凝的大小。
3.术中保持负压吸引通畅，大小适度，根据手术要求及时更换
大小不同的吸引器头，避免吸力过大损伤脑组织。
4.根据手术要求准备适当规格的棉片并准确清点计数，使用后
及时收回清理，确保无遗漏
5.抗生素大多数不易通过血脑屏障，因此在手术中必须严格遵
守无菌操作原则，避免发生颅内感染。
九总结
手术的成功，一方面取决于医生的操作技术，另一方面则取决于护士熟练、准确的手术配合。
因此，手术室护士术前做好病人及物品
的充分准备；术中熟练掌握各设备及器械的应用，熟悉手术的每一步骤，紧密配合，密切观察病人的病情变化；术后注重仪器和器械的消毒与保养，这些都是保证手术高效和成功的必备条件。