急性肾损伤与危重症救治

肾脏在机体的作用
• 肾脏是排泄器官 ➢ 维持水电解质及酸碱平衡 ➢ 排泄代谢产物及对机体有毒有害物质 ➢ 维持血压及内环境稳定 ➢ 内环境稳定是生命的基础
• 肾脏是调节器官 ➢ 调节血压 ➢ 调节血容量 ➢ ---
• 肾脏常常成为“靶器官” ➢ “关隘”与“躺枪”
长江上最重要的“湖泊” ---肾脏在血液循环中的地位
• 少尿：成人24小时尿量少于400ml。 • 无尿：成人24小时尿量少于100ml。 • 包括肾前性、肾后性和肾实质性。 • 狭义的急性肾衰竭—急性肾小管坏死
急性肾损伤
• 是指通过血、尿化验、组织检查和影像检查证实，在48小时内发生的肾脏结构或功能异常， 诊断指标是肾功能减退。
• 概念在不断完善中
AKI分期（RIFLE系统） Acute Dialysis Quality Initiative Group
急性肾损伤分级标准
2004 年，来自ASN、ISN 和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的 专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断 及分级标准进行了修订。
影响肾脏的肾外因素
• 肾前性 ➢ 血液成分的变化 ➢ 血液容量的变化 ➢ 肾脏动静脉血管的变化
• 肾后性 ➢ 输尿管、膀胱、尿道病变 ➢ 以上器官邻近器官的改变
肾损伤与功能衰竭的概念演变
• 1913年 有人描述了肾功能不全的临床症状 • 1952年急性肾功能衰竭命名 • 2002年ADOL（急性透析质量指导组）提出了急性肾损害（acute kidney injury，AKI）概念，
心源性休克（27%） 低血容量 （26%） 肾毒性药物（19%） 肝肾综合征（5.7%）
急性肾损害
• 定义：病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及 功能的异常。
• 诊断标准： 48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L) 或较原水平增高50％或（和）尿量
低于<0.5ml/kg/h，持续6h以上。
受益的同时伤害了患者？
临床医学分科过细的弊端
伤害了医学？自然科学发展产生官僚机构？对医疗官 僚要求更高！
临床医学细化发展与急救
• 专科化趋势加强----分支越来越细：诞生真正的“专家”，专业科室、专科医院等。 展现优势同时也凸显弊端。 ➢ ---“专科医院”也有“惊天动地”的救治
• 综合化趋势回潮----面对统一的机体：急诊医学、普通内科、全科医学、老年医学等。 “专科分细最好，急救综合方强” 。
肾脏是机体的一部分---重要脏器
• 通过神经体液调节与机体功能同步 ➢ 互相影响 ➢ 互为因果
• 肾脏是内分泌器官 ✓ 分泌肾素 ✓ 促红细胞生成素 ✓ 前列腺素 ✓ 1,25(OH)2VitD3 ✓ 灭活甲状旁腺素等 ✓ ----
肾脏结构与功能 Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107–115 (2010)
急性肾损伤与危重症救治
临床医学的发展趋势 医学的起源是通科不断细化，今天兽医给人看病会是什么结果？
临床专科细化的争议与利弊
• 专科细化是现代医学的巨大进步与必然趋势 • 樊代明院士将专科过度细化弊端概括为以下九个方面：一、患者成了器官，二、疾病成了症状；
三、临床成了检验，四、医师成了药师，五、心理与躯体分离，六、医疗护理配合不佳，七、西 医中医相互抵触，八、重治疗轻预防，九、城乡医疗水平差距拉大。(2012-12-15南京鼓楼医院 120周年院庆） • 院士直言：“不知要精到哪种组织，准到哪个细胞”。
急性肾损伤与急性肾功能衰竭
• 经典观念---急性肾功能衰竭（ acute renal failure，ARF ） – 简单临床容易应用 – 不易发现早期损害
• 新观念---急性肾损伤（ acute kidney injury，AKI ） – 复杂繁冗，临床应用有一定难度 – 反映了早期生理病理变化 – 意在早期发现
修正后的分级诊断标准
区别
AKI 分期与RIFLE 的区别主要有： 去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断； 去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变 化可以反映GFR 变化； Scr 绝对值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。
将ARF改称为AKI的目的
• 其基本出发点是将这一综合征的临床诊断提前 • 不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物
标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。
BEST Kidney 研究 AKI in ICU
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感染性休克（48%） 大手术 （34%）
修正后的诊断标准
AKI 定义（诊断标准）是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然 （48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者 增加≥50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量＜ 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并 将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级 诊断标准见表2。
risk-injury-failure-lost-end分期 • 2004年急性肾损伤网络对AKI分期提出了修改，1期、2期、3期
急性肾功能衰竭
• 是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血 BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的 基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。并常伴有少尿或无尿。
AKI的分期
2002 年，ADQI 第二次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，将AKI/ARF 分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2 个预后级别： 肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）。RIFLE 标准 是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表