2019年第一季度护理不良事件分析讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析v讨论记录时间:2019年04月26 H 1 5:00地点彳亍政楼会议室参加人员:全体护士长及护士长助理主持人:总护士长姚美芳内容：不良事件经过:1、2 019-0 1・2 0 0 9:00护士给患者（3 4床蒋国治，男,84岁, 住院号:19010 5 04,诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12、5mg, 患者家属询问打针得原因，护士告知其药理作用,09:10家属再次提出疑问，核对发现打印得执行单撕错误,把2 8床得药与34床得姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目得不知晓，导致打错针。
立即汇报医生, 向病人家属做好解释，并密切观察病情,患者无不适。
2、2019・02-22 16:35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称, 男,8 3岁，住院号:1902033 7，诊断:慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针,经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作,16:46给予输液，未造成不良后果。
3、2019-0 2 -28 09:30患者（21床李俊明，男，70岁，住院号49020739,诊断:食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束,护士罗某某换上丹参川茸嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察瞧发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物与杂质沉淀。
立即更换输液皮条,用生理盐水冲洗管道后输入丹参丿11茸嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4、2019 -03・3 1 09 : 5 5患儿（17床钱美瑶，女,8岁3个月，住院号19 031062,诊断:急性支气管炎）医嘱予头抱西丁皮试护士同时带了16床、17床两位患儿得皮试液，操作时核对不认真，将16床得头砲曲松皮试液当作了头饱西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉,家长表示理解，愿意重新做头饱西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
2019年第一季度内五科不良事件总结 -
2019年内五科第一季度护理不良事件总结一、总体不良事件发生情况：
2019年第一季度内五科发生不良事件共2例，其中: 跌倒1例、管道滑脱1例具体分析如下：
2019年第一季度内五科护理不良事件汇总
2019年第一季度发生护理不良事件的具体例数：
从上图可以看出，第一季度发生不良事件主要是1月份。
2019年第一季度内五科不良事件发生的护理人员共有2人，其中一
人护师，另一人护士。
2019年第一季度内五科护理不良事件发生人群分布:
2019年第一季度内五科护理不良事件发生时段分布:
综上所图分析如下：与不良事件相关的护士，她们参加工作时间长，社会阅历深，护患沟通的方式、方法和技巧熟练，专业技术水平高，业务能力强，临床实战多，发生时段主要在夜间，其主要原因是慎独
精神差、责任心缺乏、交班流于形式。
二、导管滑脱原因分析及整改措施(一)导管滑脱鱼骨图原因分析
(二) 导管滑脱鱼骨图整改措施
(三) 管路滑脱PDCA循环分析
情况。
二、患者跌倒鱼骨图原因分析
(二) 患者跌倒鱼骨图整改措施
(三)患者跌倒PDCA循环分析
总结：在今后的工作中应予高度重视。
只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，差错才能逐渐减少。
在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-2009：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
2.2019-02-2216：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
3.2019-02-2809：30患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4.2019-03-3109：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
2019年第一季度护理质量讨论会议记录
第一季度护理质控活动记录时间： ******地点：小会议室主持：XXX主任参加人员：X院长、各科护士长、副护士长、科室骨干内容：护理部郑主任：大家下午好，感谢大家来参加今天的会议。
为了提高护理质量，体现护理质量的持续改进，我们召开2015年度第一季度的质控会议。
首先请主各质控组长总结质控中存在的问题、原因分析及整改措施。
下面先由安全管理组讲一下安全管理方面存在的问题、原因分析及改进措施。
1.安全管理组：XXX、XXX、XXX存在的问题：（1）安全制度、应急预案与流程，护理部正在修订中，1月份查看时有的科里内部该修订的还不是很完善；（2）安全警示标识问题：氧气筒（空、满）、地面小心滑倒、床头应有的标识（特别是儿科、内科特殊）还不是很齐全；（3）高危药品虽定点放置，有醒目标识，但柜内东西杂乱，内置物品不属高危药品范畴；（4）查交班本方面的问题，交班本有的未签字，翻页时日期栏均不写，无新入院病人应进行书面记录，但未记录；（5）提问停氧应急预案，有个别回答的不是很好；（6）医嘱查对本、输液单方面检查情况好。
原因分析：（1）监管不到位；（2）责任护士8小时内评估后未及时挂标识；（3）部分护士责任心不强。
改进措施：(1)制度、应急预案下发后结合科室自身特点认真学习，从最基本的开始；(2)学习“十不交接”不要出现互相扯皮的现象；(3)责任护士8小时内评估后就要及时挂标识；(4)科室应备有氧气筒，万一停氧可以应急，这也是安全隐患；(5)如果有护理不良事件一定要上报，不要等到投诉了以后才报，要有对该不良事件的原因分析、改进措施，鼓励用鱼骨图分析。
2.基础护理、优质护理组：XXX、XXX、XXX、XXX存在问题：（1）资料准备齐全，但未落实，东西买了，放着不用；（2）床单位不整齐，床上床下有杂物；未统一使用被褥、穿病号服；晨间护理做的不到位；（3）巡视病房不到位；对患者告知不到位；（4）引流袋无标识，尿袋更换不及时；（5）对患者评估不到位；基础护理相关知识基本掌握，但具体到疾病就详细的说不上来了；（6）未体现责任包干制；“三短”落实不到位。
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、引言护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的对患者健康造成或可能造成伤害的意外事件。
它对于医疗机构和护理团队来说具有重要的意义和启示，可以帮助我们总结经验教训，优化护理流程，提高卫生质量和服务品质。
本文将对我院第一季度的护理不良事件进行总结分析，并提出相应的反馈意见。
二、护理不良事件总体情况1. 发生总数本季度共发生护理不良事件80起。
2. 类别分布事件类别主要包括：药物错误使用（40起）、感染预防不力（25起）、跌倒（10起）、误诊（5起）。
3. 事件原因主要原因包括：人为疏忽（60%）、护理操作不规范（20%）、护理文书错误（10%）、设施设备故障（10%）。
三、药物错误使用1. 事件情况药物错误使用是最常见的护理不良事件类型，本季度共发生40起。
发生的原因主要包括用药剂量错误、用药途径错误、用药时间错误等。
2. 分析原因在药物错误使用方面，主要存在以下问题：（1）医护人员对药物知识的了解不够，无法正确判断药物的适应症和禁忌症；（2）护理人员工作量大，缺乏质量意识，药物给予不规范；（3）医院的药物管理制度不完善，缺乏规范的用药流程。
四、感染预防不力1. 事件情况本季度共发生感染预防不力事件25起。
主要涉及手卫生不规范、消毒操作不标准、医疗器械无菌问题等。
2. 分析原因感染预防不力主要原因如下：（1）医护人员对感染控制知识了解不够，没有形成良好的卫生习惯；（2）医院对感染控制管理不重视，缺乏明确的责任制度；（3）医疗设施、设备清洁卫生不到位，环境消毒不彻底。
五、跌倒1. 事件情况本季度共发生10起跌倒事件，其中大部分发生在老年患者身上。
2. 分析原因导致跌倒事件的原因主要有：（1）护理人员对患者的风险评估不准确，没有及时采取相应的预防措施；（2）医疗设施不合理，容易导致患者行动不便；（3）护理环境存在安全隐患，如地板湿滑、护栏不牢固等。
六、误诊1. 事件情况本季度共发生5起误诊事件，主要涉及临床护理与实验室检查结果不符合、病情评估不准确等。
2019年第一季度不良事件总结分析
2019年第一季度不良事件总结分析(总8页)-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-2019年第一季度不良事件总结分析2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。
一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与2018年第一季度同期相比：图1例数 年度1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 614565171二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2（二）按上报科室统计：图3事件类型药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件共计上报例数 5846332392171从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。
就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。
部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。
本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。
三、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。
按类型统计分布如下图：本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。
针对以上问题分析如下：1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。
2019年护理不良事件分析与总结
2019年度护理不良事 件分析与总结
▪ （九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
集团管理咨询项目
© 公司版权所有 2008
改进措施
▪ 1、严格执行“三查八对”制度，加强护理人员核心制度的掌握。 ▪ 2、加强护理人员工作责任心。 ▪ 3、加强医生与护士的沟通。 ▪ 4、及时与患者及家属沟通，交待住院期间的注意事项及用药等的注意
事项。 ▪ 5、加强对患者的巡视，特别是危重患者。 ▪ 6、加强安全管理。 ▪ 7、加强对护理人员的业务学习。
集团管理咨询项目
© 公司版权所有 2008
▪ 发生针刺伤后的处理 ▪ 当不慎发生针刺伤时，应尽早报告，由医院感染控制科对受伤者进行指导
处理。受伤护士应配合进行各项检测，必要的治疗及流行病学跟踪观察，为医 院、政府部门制定控制和预防措施提供有效的资料，以减少医务人员针刺伤的 发生。护士在针刺伤后紧急局部处理的方法：尽可能挤出损伤处的血液，用肥 皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、0.2% 碘酊等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。对于HBV污染的针刺伤可接受乙肝免 疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全 药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况向主管 行政部门报告，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。
▪ 10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴 其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。
2019年度护理不良事件成因分析报告
2019年上半年护理不良事件成因分析报告2019年上半年全院所有护理单元上报不良事件共11件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度上半年护理不良事件分类情况二、2019年上半年护理不良事件发生时间特点本年度护理不良事件发生的时间特点，在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00,共发生6件不良事件为高发段,占全年24小时不良事件发生的百分比为54%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误、医嘱执行多发生在治疗比较集中的上午8:00~10：00时。
三、2019年上半年护理不良事件发生的人员工作年限特点2019年度上半年发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占57%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。
其中低年资护士主要是发生用药错误、护理投诉、医嘱执行导致的差错事故。
四、2019年上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施(一）用药错误主要原因分析及整改措施1例用药错误中,发生在治疗护理高峰时段，08：40时,病人未做皮试，已经用药，虽未发生不良反应，但应重点分析讨论,杜绝此类高风险不良事件发生。
图表2 2019年度上半年用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确,医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，询问方式没有按照制度执行，导致皮试未做就用药到病人身上。
查对不严格和医嘱处理流程不对是引起用药错误的主要原因，作为重点改进内容。
从院部协调，从医生、挂号室、药房各个环节,改善流程，加强制度落实，减轻护士压力。
改进措施:1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量.2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱.。
第一季度护理不良事件分析讨论记录
第一季度护理不良事件分析讨论记录2019年第一季度，护理部共上报了4起不良事件，其中药物事件占了75%，输液事件占了25%。
这些事件发生在内二、内一和儿科三个科室。
经过分析，发现这些事件都是由于操作不当或者核对不严所导致的。
具体来看，第一起事件是由于护士操作前未认真核对，导致打错针。
第二起事件是由于班次交接时未认真核对，导致液体未输注。
第三起事件是由于换液时混合液体产生不良反应，护士未及时发现。
第四起事件是由于核对不认真，将头孢曲松皮试液当成头孢西丁给患儿皮内注射。
针对这些事件，我们需要认真反思，加强操作和核对的规范性。
在护理工作中，护士应该严格按照医嘱操作，认真核对患者信息和药品信息，确保操作的正确性和安全性。
同时，也要加强与患者家属的沟通和解释工作，及时向医生汇报情况，确保患者的安全和权益。
据统计，该医院护理不良事件发生率较高，主要原因是医嘱查对不到位、护士对病人情况不了解、科内培训不到位等。
为了改善这一情况，医院提出了以下整改措施：首先，各科室要高度重视护理不良事件的管理，特别是其他科室发生过的事件，要采取有效措施，避免类似事件的再次发生。
其次，各科室要严格落实交接班制度、医嘱执行制度、查对制度等护理核心制度，强化护士责任意识；科室质量控制小组成员要发挥质控作用，在日常工作中注意环节质量的控制。
最后，加强护理人员安全意识教育，提高护士风险防范意识。
同时，护士自身业务与能力的培养也十分重要，需要进行用药相关知识培训，高年资护士对新入科护士严格带教，加强督导。
根据统计数据，该医院护士的工作年限和学历构成比较平均，但需要注意的是，发生率最高的时间段是7:30～11:30，主要是由于这个时间治疗工作量大，护士容易忙中出错。
因此，医院需要加强对这个时间段的管理，确保护士在高强度工作中不出错。
在所有护理不良事件中，药物事件最为常见，包括给药错误、药物配伍禁忌、用错皮试液等。
针对这些问题，医院需要采取相应的措施。
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
不良事件讨论记录范文护理
护理不良事件讨论记录范文1、护理不良事件发生的主要原因1.1不能严格执行查对制度部分护士缺乏严格执行制度的意识，不能严格执行查对制度，有时仅凭自己的经验进行护理，如有的护士只核对药名、不核对姓名，致使给患者用药时张冠李戴、输错液体或发错口服药时有发生，这样就容易造成药物不良反应，给患者的治疗效果造成严重影响，造成护理不良事件的发生，诱发护患纠纷[2]。
1.2不能严格按照医嘱进行护理操作部分护士不能严格按照医嘱进行护理操作，有的仅凭自己的主观印象，未能及时发现医嘱中的要求变化，以致错误地进行了护理操作。
还有的护士不能按照医嘱，及时提醒患者定量服用药物，以致出现少服、多服、错服药品的情况，容易造成药物不良反应，影响患者的治疗效果，导致护理不良事件的发生，诱发护患纠纷。
1.3不能严格按照护理操作规程进行护理操作部分护士仅凭自己的工作经验进行护理操作，不能严格执行护理分级制度、无菌操作制度、护理操作规程制度等，以致不能及时发现患者的病情变化，不能及时评估护理风险，不能将健康教育落实到位，因护理操作给患者带来某种消极影响，导致护理不良事件的发生，影响患者的就医安全，诱发护患矛盾。
1.4不能严于职守，缺乏责任感部分护士缺乏工作责任感，不能很好地履行自己的岗位职责，时常出现串岗、离岗等情况，不能及时到病房巡视，及时发现患者的病情变化。
部分护士因为家庭、经济负担重，在工作中不能集中精力，常常因为分心导致护理差错，造成护理不良事件的发生，诱发护患纠纷。
1.5存在消极倦怠心理由于护理工作量大，工作琐碎，技术和服务水平要求高，容易给患者带来极大的思想压力，容易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中、工作缺乏热情，对待患者冷漠，这样容易造成护理不良事件发生。
2、防范护理不良事件的对策2.1严格执行护理三查八对制度组织护士学习相关的规章制度，要求护士认真执行护理查对制度、护理分级制度、按时巡视患者，发现问题及时解决，以降低护理差错和事故的发生率。
第一季度护理不良事件总结分析
第一季度护理不良事件总结分析引言：护理不良事件是指由护理工作中疏漏、错误等导致的不良后果发生的事件。
这些事件可能会对患者的健康和安全造成严重的影响。
为了有效预防和减少护理不良事件的发生，对第一季度的护理不良事件进行总结和分析是非常重要的。
本文将对第一季度的护理不良事件进行1200字以上的总结和分析。
总结：在第一季度，我们医院共发生了10起护理不良事件。
具体表现为患者滑倒摔伤、错误药品给药、导尿管错误插入等。
这些事件的发生主要是由以下原因造成的：护理人员疏忽大意、未及时执行护理操作、沟通不畅等。
首先，护理人员疏忽大意是护理不良事件的主要原因之一、在一起患者滑倒摔伤的事件中，护理人员未将患者的防滑措施落实到位，未及时提醒患者小心行走，导致患者滑倒。
此外，在一起错误药品给药的事件中，护理人员没有认真核对患者的用药信息，给患者错误的药品，导致患者出现身体不适的问题。
其次，未及时执行护理操作也是导致护理不良事件发生的重要原因。
在一起导尿管错误插入的事件中，护理人员在插入导尿管时，没有按照正确的方法和操作流程进行，导致导尿管误插到膀胱外，给患者带来了疼痛和感染的风险。
再次，沟通不畅也是导致护理不良事件的原因之一、在一起患者跌倒的事件中，护理人员之间的沟通不畅导致事故发生。
例如，护理人员没有及时向同事报告患者的高危因素；又或者，护理人员对患者的危险情况没有进行明确的沟通和交流。
分析：从这些护理不良事件中，我们可以看出护理人员在护理工作中的疏忽大意、执行护理操作不到位、沟通不畅等是导致不良事件发生的重要原因。
那么，如何有效地预防和减少护理不良事件的发生呢？首先，护理人员需要提高自身的护理意识，加强对护理操作的重视和严谨执行。
如在给药过程中，核对患者的药品信息、剂量和给药方式等，确保给患者正确的药品和剂量；在插入导尿管过程中，按照正确的方法进行操作，避免误插。
只有护理人员能够做到细心、耐心和专注，才能最大限度地减少护理不良事件的发生。
护理不良事件发生了如何分析讨论
护理不良事件发生了，如何分析讨论？——22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。
早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。
分析原因：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。
晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。
交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。
检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
分析原因：①护士未按操作规程进行操作。
②操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。
③患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。
患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。
分析原因：1、护士未做好三查七对。
2、护士未执行操作流程。
输液流程：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。
护士承担所有的责任。
分析原因:①护士首先执行了口头的错误的医嘱。
②是未及时巡视病房。
1、2019年6月29日上午，某医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。
护士未做好三查七对。
2、2009年5月，北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。
医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。
3、一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。
原因是护士没有按操作流程去做。
4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。
原因是护士交班内容不全不细。
5、一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。
原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。
6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。
第一季度护理不良事件分析讨论记录
第一季度护理不良事件分析讨论记录文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
二、护理不良事件分析(一)护理不良事件类别与发生科室分布第一季度上报的不良事件共2类4起，其中药物事件3起，占75%，输液事件1起，占25%（图1）。
护理不良事件第一季度总结报告
护理不良事件第一季度总结报告1. 引言护理是医疗机构中的重要环节，负责病患的康复和照顾。
然而，不良事件在护理工作中时有发生，给病患和医疗机构带来了不良的影响。
本文将对护理不良事件第一季度的情况进行总结和分析。
2. 护理不良事件概述在第一季度，医疗机构共发生了10起护理不良事件，其中包括药物错误、感染传播、护理操作不当等。
这些事件严重影响了病患的健康和医疗机构的声誉。
针对这些事件，我们进行了详细的调查和分析。
3. 药物错误药物错误是护理工作中常见的不良事件。
在第一季度，我们发现有5起药物错误事件，主要包括用药剂量错误、药物配对错误等。
这些错误往往会导致病患的不适和不良反应，甚至危及生命。
我们已经加强了对护士的培训，提醒他们在给药时要仔细核对药物和剂量，以避免类似事件的再次发生。
4. 感染传播感染传播是医疗机构中的重要问题，护理工作中的不良操作往往会导致感染的传播。
在第一季度，我们发现了3起感染传播事件，主要集中在手卫生和器械消毒方面。
我们立即采取了措施，加强了对护士的培训和监督，确保他们正确执行手卫生和器械消毒的操作规范。
5. 护理操作不当护理操作不当也是护理工作中的常见问题，它可能导致病患的不适和并发症的发生。
在第一季度，我们发现了2起护理操作不当事件，主要涉及到导尿和换药操作。
我们通过加强培训和定期监督，提高了护士的操作水平，减少了护理操作不当的发生率。
6. 预防措施针对护理不良事件的发生，我们采取了一系列的预防措施。
首先，加强了对护士的培训，提高他们的专业水平和操作技能。
其次，建立了严格的质量控制机制，加强对护理工作的监督和检查，确保操作规范。
另外，我们还加强了与医生的沟通，及时解决护理工作中的问题和疑虑。
7. 结论护理不良事件的发生对病患和医疗机构都带来了不良的影响。
通过对第一季度护理不良事件的总结和分析，我们发现了问题的根源，并采取了一系列的预防措施。
相信在不久的将来，我们能够进一步提高护理质量，减少护理不良事件的发生，为病患提供更加安全和优质的护理服务。
2019年第一季度不良事件分析
2019年第一季度护理不良事件成因分析报告
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、沟通不良、低年资护士工作不严谨等而发生的。
一、护理不良事件来源及后果
2019年第一季度共发生护理不良事件3例，来源于病区、门诊及手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、门诊患者人流量大，护患沟通薄弱；
2、责任护士缺乏主动服务意识，不能及时到床旁为出院病人进行出院指导，或指导不全，特殊眼药未做好醒目标记和用药指导。
3、个别医生自以为是，认为年轻患者不会有传染病，不等检验结果出来便急于手术。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、各科室对所发生的不良事件进行通报分析，引以为戒，加强对各项护理操作规程及护理制度的巩固学习，责任护士应加强与病人的沟通交流，做好病人的用药、饮食、运动等方面的指导。
2、加强护理人员的职业素质教育，增强工作责任心及主动服务的理念，从而增加患者的满意度。
3、护患沟通时，我们护士要针对不同年龄、文化层次、语言等不同而采取不同的沟通方式，不厌其烦，直到患者接受并理解才能成为有效沟通。
4、关于手术病人的安全问题，手术室护士长立即与医务科联系，一切手术待检验结果出来才可手术，保证手术的安全。
手术室巡回护士及主班护士做好手术病人的术前检验单的追查工作。
护理部
二〇一九年四月三日。
2019上半年护理不良事件总结分析 模板(1)
2019年上半年护理不良事件总结分析
一、2019上半年护理不良事件发生时间及例数：
2019年上半年共发生不良事件？例，其中1月？例5月？例
二、2019上半年护理不良事件类别分析
2019年上半年共发生不良事件？例均为管道脱落/拔出、？类型不良事件，其他类型未发生
三、原因分析及整改措施
1患者因素：年龄较大、体质弱、部分老人既往无插管史、极不配合对疼痛不耐
受、长期卧床等原因导致意外拔管
2.医护因素：护士巡视不及时，观察、评估患者不全面、对躁动患者未及时使用约束带
四、改进措施：
1加强与患者家属沟通、针对导管拔出的患者多次进行全面宣教，提高家属防范意识，护士应根据具体情况及时采取相应安全措施，避免意外发生。
2、科室定期进行护理工作制度、流程培训及考核，护士长加强科室管理，日常工作中不定时抽查查对制度、流程、健康宣教的落实情沆，制定相关奖惩措施并执行，保障患者安全
4、科室定期召开全体护士会议，汇总分析近期工作中存在的不足，积极制定整改措施并落实到位，防止类似不良事件的再次发生。
5、按计划定时进行不良事件警示教育，避免护理不良事件重复出现。
第一季度护理不良事件分析
第一季度护理不良事件分析第一季度是一个医疗机构开展工作的开始阶段，也是护理工作中容易发生不良事件的时期。
通过对不良事件进行分析，不仅可以总结经验教训，提高护理质量，还可以加强护士的专业能力和责任心。
本文将对不良事件进行深入剖析，找出问题根源，并提出相应的改进措施，以期改善护理质量。
一、事件概述在第一季度中，我们医疗机构共发生了10起不良事件，涉及范围广泛，包括药物错误、手术操作错误、感染控制不当等。
这些事件的发生给患者的身体健康和医疗机构的声誉带来了重大影响。
二、问题分析1. 药物错误药物错误是不良事件中常见的一类，主要包括用药剂量错误、药物配伍错误、给药途径错误等。
经过分析发现，药物错误的主要原因是医护人员对药物知识的理解不够深入，操作不规范，没有严格按照医嘱执行。
此外，医护人员之间的沟通不畅也是导致药物错误的因素之一。
2. 手术操作错误手术操作错误是一类严重的不良事件，对患者的身体健康影响巨大。
经分析，手术操作错误的主要原因是医护人员的专业技能不够熟练，存在一定的操作误差。
此外，手术室内的工作流程和配备的设备也需要进一步完善。
3. 感染控制不当感染控制不当是医疗机构中频繁发生的不良事件之一。
主要原因是医护人员在操作过程中未严格遵守消毒、无菌操作等规范要求。
医疗机构的感染控制管理也需要进一步加强，强化培训和监督。
三、改进措施1. 提高药物管理水平加强对医护人员的药物管理培训，包括药物的知识普及、临床日常的药物使用规范等。
建立规范化的药物管理流程，明确各个环节的责任和要求。
同时，加强医护人员之间的沟通和协作，共同营造良好的药物管理氛围。
2. 加强手术技能培训针对手术操作错误，医护人员应加强手术技能培训，提高专业水平。
医疗机构应制定完善的手术操作规范，加强对手术操作过程的监督和管理，确保手术安全。
3. 加强感染控制管理医疗机构要加强感染控制管理，定期组织感染控制培训，提高医护人员的感染控制意识和操作水平。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
时间：2019年04月26日15：00
地点：行政楼会议室
参加人员：全体护士长及护士长助理
主持人：总护士长姚美芳
内容：
一、不良事件经过：
1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪1
2.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带
了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
二、护理不良事件分析
(一)护理不良事件类别与发生科室分布
第一季度上报的不良事件共2类4起，其中药物事件3起，占75%，输液事件1起，占25%（图1）。
各科室共上报护理不良事件4起，内二2起，内一1起，儿科1起（图2）。
图1
图2
（二）当事人工作年限、学历构成及层级分析
当事人中工作1年内护士2人，占50%，工作2年的护士1人，占25%，工作4年的护士1人，占25% （图3）。
学历构成：中专1人，占25%；大专3人，占75%(图4)。
层级：N0 2人，N1 2人。
图3
图4
（三）护理不良事件发生时段分析。
第一季度发生护理不良事件4起，其中周一～周五发生2起，周六～周日发生2起。
1.7:30～11:30发生3起，75%。
2.11:30～14:00发生1起，占25%。
从发生时段看，7:30～11:30是发生率最高的时间段，主要是由于这个时间治疗工作量大，护士容易忙中出错。
中午时间护士单独值班，工作不仔细就会造成差错。
（四）护理不良事件原因分析
在所有护理不良事件中，药物事件最为常见，包括给药错误、药物配伍禁忌、用错皮试液。
另一起为输液未结束提前拔针。
（一）发生给药错误的主要原因：1.医嘱查对不到位，执行单打印后未有第二人核对；2.打印机老化，出现隔断错误；3.护士对病人情况不了解；4.护士风险防范意识不强，对家属提出的疑义未予重视。
（二）发生药物配伍禁忌的主要原因：1.科内培训不到位，两种药液存在配伍禁忌，责任护士未掌握；2.新入科护士安全警示教育不到位，其他科室曾发生类似事件，要求输注中药制剂前后用生理盐水冲净管道内其
它药液，护士未掌握。
（三）提前拔针的主要原因：1.护士查对制度执行不力，拔针前未认真核对病人液体是否已输完。
2.交接班制度未落实，中午班接班时未注意察看液体量、了解病人输液情况；下午接班者未与中午班交接病人输液情况，未察看治疗室的液体量。
（四）用错皮试液的主要原因：1.护士查对不到位，做皮试前未再次核对皮试液的名称；2.护士工作经验不足，上级护士带教、督导不到位；
3.护士安全意识不强，同时为两位患儿做皮试，增加了安全隐患。
三、整改措施
1.各科室要高度重视护理不良事件的管理，特别是其他科室发生过的事件，要采取有效措施，避免类似事件的再次发生。
2.各科室要严格交接班制度、医嘱执行制度、查对制度等护理核心制度的落实，强化护士责任意识；科室质量控制小组成员要发挥质控作用，在日常工作中注意环节质量的控制。
3.加强护理人员安全意识教育,提高护士风险防范意识。
加强护士自身业务与能力的培养，进行用药相关知识培训，高年资护士对新入科护士严格带教，加强督导。
4.一季度上报的不良事件不多，各位护士长要重视，提高主动报告意识。
各科室要严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，积极整改，防止类似事件再次发生。
对隐匿不报的科室，根据事件严重程度对科室护士长及当事人按规定进行相应处理。
护士长发言：
内2护士长徐莉：护士简化工作流程，未将打印的执行单与主班护士核对后再执行医嘱；要求主班打印执行单后与治疗班核对电脑医嘱，无误后再执行。
护士缺乏慎独精神，工作疏忽，未严格执行查对制度。
加强
护士责任心教育，认真落实查对制度。
内1护士长陈菊丽：护士对药物配伍禁忌的相关知识不了解，对中药制剂使用前后要用生理盐水冲选不知晓。
科内进行了相关培训，所有护士掌握输注中药制剂的要求，做到输注中药制剂前后用生理盐水冲净管道，避免药物禁忌的发生。
儿科护士长陶春月：护士工作能力不强，未落实查对制度；要求不得同时为两位病人做皮试，以免发生差错。
总护士长姚美芳：工作1年内N0级护士是不良事件的高发人群，说明该层级护士专业知识有较大欠缺，工作繁忙时不能严格执行工作流程易忙中出错，科内要加强对年轻护士的培训督导，增加专业知识提高实践技能。
二是科室组织学习、分析、讨论，提出的改进措施要落实到位。
结合日常护理工作，及时发现存在的隐患，防患于未然。
启东市第二人民医院护理部。