急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理原则——【病例讨论总结】

急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理

一、手术紧急程度分型：

1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通

常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。

2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通

常情况下仅有时间行简单的术前评估。

3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调

整术前管理以改善手术预后。

4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。

二、心脏病患者行非心脏手术风险分级：

1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)—

—包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。

2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。

*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。

三、风险评估：

非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）

以下每个危险因素为1分：

1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术

2.缺血性心脏病

3.心力衰竭史

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4.脑血管病史或TIA史

5.需胰岛素治疗的糖尿病

6.术前肌酐>2.0mg/dl

根据危险评分确定心脏并发症发生率

级别RCRI指数评分心脏并发症发生率

Ⅰ级0分0.4%

Ⅱ级1分0.9%

Ⅲ级2分 6.6%

IV级3分或3分以上11.0%

*注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人

四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系：

1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低：

0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%；

2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低：

0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9%

3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上；

4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立

危险因素。

五、术前心脏功能评估

1. 风险评估量表能很好的预估患者非心脏手术术后MACE发生率，MACE发生低危的患者不需要接受进一步心脏术前评估。

包括RCIR，NSQIP，MICA量表。

2.生化指标（BNP，Nt-proBNP，C反应蛋白等）与预后的相关性尚不明确。

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3.以代谢当量METs评估患者体能状态

4.补充心功能评估手段：

4.1静息12导联心电图：

对有以下疾病之一：冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病的患者，除低危手术外，围手术期行静息12导联心电图是合理的。

除低危手术外，怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息12导联心电图。

对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息12导联心电图检查。

4.2左室功能评估：

对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理的。

对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理的。

对既往有左室功能障碍但临床稳定、1年内未评估左室功能的患者，可以考虑再次评估。

不推荐常规评估围手术期左室功能。

4.3运动试验

对于风险升高但心功能容量极好（＞10METs）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查，可进行手术。

对于风险升高但心功能容量未知的患者，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能容量是合理的。

对于风险升高但心功能容量未知的患者。可以考虑行心肺运动试验。

对于风险升高但心功能容量中—好（4≤METs＜10）的患者，无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的。

对于风险升高且心功能容量差（METs＜4）或未知的患者，在治疗可能改变的情况下，可以进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血。

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