超声引导上肢神经阻滞

平面内进针法
B. 单独阻滞肌皮神经
H = 肱骨
NT = 针尖
MC = 肌皮神经
桡神经阻滞
•桡神经通常位于腋部近段尺神经深部。当探头移向远端时，桡神经 下行并隐于三头肌下方。当桡神经行至肱骨干后方附近则又显现 。 • 常推荐先定位和阻滞桡神经，然后在退针过程中注药阻滞其他两 条表浅神经（正中和尺神经）。
神经定位
ASM = 前斜角肌 MSM = 中斜角肌 SCM = 胸锁乳突肌 箭头 = 神经根
• 前斜角肌位于大血管的外侧。 • 臂丛神经位于前、中斜角肌之间的肌间沟区域。 • 倾斜探头,调整角度使超声束与神经成90度,以便神经根和神经干显影
肌间沟分区
上肌间沟区 ( C6以上) ASM = 前斜角肌 箭头 = 神经根 SCM = 胸锁乳突肌 TP = 横突
SCM = 胸锁乳突 肌
神经定位
应由内侧到外侧,从浅部到深部,进行系统的解剖学观察。 • 大血管 (颈动脉和颈内静脉) 可作为定位的参考。 • 在大血管的内侧,识别甲状腺和气管。 • 在大血管的浅部可见呈三角形的胸锁乳突肌
神经定位
IJV = 颈内静脉 CA = 颈动脉 SCM = 胸锁乳突肌 颈内静脉常位于颈内动脉外侧，但也有例外
肘部上方尺神经
箭头 = 阻滞针 黄色箭头 = 尺神经 LA = 神经周围的局麻药
腕部尺神经
U = 尺神经 FCU = 尺侧腕屈肌 FDS = 指浅屈肌
UA = 尺动脉 FDP = 指深屈肌
肌皮神经
• 肌皮神经是外侧束外侧头的终末支，在胸 小肌下缘起自外侧束，在喙突下穿过喙肱 肌，于肱二头肌和肱肌间下降，沿途分支 支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌，终末支为 前臂外侧皮神经，在肘横纹上方约3cm处， 经肱二头肌与肱桡肌间隙穿过深筋膜分布 于前臂外侧皮肤
肌间沟臂丛神经阻滞
在颈部环状软骨(C6) 水平臂丛神经根走行于前中斜角肌之间。 肌间沟位于前斜角肌的外侧,胸锁乳突肌的下方。
ASM = 前斜角肌 IJV = 颈内静脉 SCM = 胸锁乳突肌
CA = 颈动脉 MSM = 中斜角肌
超声扫描范围与局部解剖关系
箭头为超声束方向
黄色箭头 = 神经根 CA = 颈动脉 MSM = 中斜角肌 白色方框 = 显影区 域 ASM = 前斜角肌 IJV = 颈内静脉
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
B超探头的工作原理
超声诊断仪是通过探头产生入射超声波（发射 波）和接收反射超声波（回波）的，它是诊断设 备的重要部件。而超声探头的任务是就是将电信 号变换为超声波信号或相反地将超声波信号变换 为电信号。目前探头可以发射和接收超声，进行 电声、信号转换，能够将由主机送来的电信号转 变为高频振荡的超声信号，又能将从组织脏器反 射回来的超声信号转变为电信号而显示于主机的 显示器上。超声探头就是利用这一工作原理制成。
彩色多普勒证实其中的一个低回 声结节为一条小动脉(蓝色)。 SA = 锁骨下动脉
超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的优点
在锁骨上的位置，高频超声技术可清楚地显示：臂丛
神经图像为三干或五、六股。
与其它的径路相比，锁骨上臂丛神经的走行更为集中，
有利于局麻药的包绕阻滞。
实时监控，避开血管、胸膜，减少并发症的发生。 可观察局麻药的扩散情况，可置入导管行术后镇痛。
腋路臂丛阻滞
AXI = 腋神经 T1 = 胸1神经根 MC = 肌皮神经 ULN = 尺神经
C5-8 = 颈神经根 5-8 MED = 正中神经 RAD = 桡神经
腋窝阻滞的目的是阻滞包括正中神经，尺神经，桡神经 和肌皮神经在内所有的终末分支。肌皮神经通常由腋部 近端的外侧束发出，所以经腋路常常阻滞不全。正中神 经，尺神经和桡神经临近腋动脉，并被肱二头肌、喙肱 肌和肱三头肌包绕
平面内进针法
平面内进针法
• 注意应该以浅角度进针，因为在腋部的臂丛神经终末束支的位置较为表浅。 • 当阻滞针在超声束的扫描平面内行进时，应实时观察到阻滞针向目标神经 的移动过程。如觉必要，可以用电刺激仪帮助确定各个神经。众所周知， 腋动脉周围的神经位置存在变异。 • 可单独阻滞肌皮神经，因其分支走形于啄肱肌内
1 = 前斜角肌
2 = 中斜角肌
CL = 锁骨
FR = 第一肋骨
SA = 锁骨下动脉
SV = 锁骨下静 脉
锁骨上臂丛神经阻滞
患者取仰卧位，头轻度转向对侧 探头位于左侧锁骨上窝处
解剖关系
箭头 = 臂丛神经干 C = 锁骨 FR = 第一肋
SA = 锁骨下动 脉
SV = 锁骨下静 脉
SAM and SMM = 前斜角肌& 中 斜角肌 白色方框 = 扫 描区域
解剖
AA and AV = 腋动脉 & 静脉 CB = 喙肱肌 Box=扫描区域 M = 正中神经 R = 桡神经 H = 肱骨 MC = 肌皮神经
U = 尺神经
神经定位
• 释放探头对皮肤的部分压力，以便使被压缩的腋部静脉血管得以显影。 • 鉴别包绕在动脉周围的三头肌、二头肌和喙肱肌。 • 鉴别位于肌肉深部的肱骨。 • 正中、尺和桡神经包绕在腋动脉周围，位处肌肉层之外。它们常呈现蜂巢状， 并且会产生非均匀的回声。在较浅表处即应找到这些神经（通常距皮肤表面1cm内）。 • 向近端的腋部或是向远端的肘部移动探头，以鉴别各个神经的走形（神经追踪法）。 • 在这三个神经之中，桡神经常最难定位。它通常位处尺神经的深部。 • 鉴别肌皮神经（强回声），它通常位于二头肌和喙肱肌之间。
不要在位置1处注药,因为其紧临横突;位置2和3处注药更为理想
正中神经阻滞—肘部
BA = 肱动脉 M = 正中神经 Basilic Vein=贵要静脉 medial epicondyle=内上髁 Biceps=二头肌 Triceps=三头肌 Brachialis=肱肌
正中神经阻滞—腕部
箭头 = 正中神经 FCR = 桡侧腕屈肌 FDP = 指深屈肌 FDS = 指浅屈肌 FPL = 拇长屈肌 曲腕后掌侧腕部屈肌肌腱间的较深的凹沟
神经定位
在超声图像上找到锁骨下动脉，在动脉外上方可见臂丛神经图像，此处 神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。
• 首先定位锁骨下动脉。 • 锁骨下静脉常位于内侧。 • 前斜角肌在两条血管之间穿过向第一肋走形。 • 识别位于血管深部的强回声第一肋，及其骨性阴影。 • 识别胸膜，并与高回声的第一肋相比较。注意呼吸过程中的胸膜滑动。 • 注意皮肤到第一肋和皮肤到胸膜的距离。 • 臂丛通常位于锁骨下动脉的后外侧，第一肋的上方。
• 可见颈神经根(箭头)从横突(TP)旁的神经孔发出(见上图)。 • 在上肌间沟区,前斜角肌较小。
肌间沟分区
中肌间沟区 (C6水平) ASM = 前斜角肌 SCM = 胸锁乳突肌 箭头 = 神经根
在此水平,前斜角肌变大,且肌间沟内可见更多的神经结构
肌间沟分区
下肌间沟区 (C6以下) ASM = 前斜角肌 SCM = 胸锁乳突肌 VA = 椎动脉 箭头 = 神经根
上臂桡神经
箭头 = 肱深动脉与上臂的浅静脉 黄色箭头 = 桡神经 H = 肱骨
将线阵探头放置于手臂上1/3处,使 桡神经显像,此处神经跨过肱骨干
上臂桡神经
横轴面视图下显示桡神经(黄色箭头) 和肱深动脉(红色箭头)
使用彩色多普勒以识别桡神 经(黄色箭头)旁的肱深动脉
尺神经走行
肘部上方尺神经
箭头 = 尺神经 (U) ME = 内上髁 此处的尺神经位置表浅且不受骨性结构的限制.因为在此位置,有充分 的空间有利于局麻药的扩散,所以适合进行补救的尺神经组织
• 向尾侧移动探头,可见神经根(箭头)延伸为神经干,且向皮肤表面走行(见上图)。 • 在C6横突以下水平,常可见椎动脉(VA)。
进针方法
平面内进针法(由外侧向内侧)
• 平间内进针法：在皮肤局部麻醉后, 沿超声探头外侧末端置入5 cm 22G绝 缘阻滞针。沿探头长轴方向与超声束同一平面内进针。这样,在向目标神经 的进针过程中,可实时地观察到针柄和针头的行进过程。
桡神经阻滞
LA MC
V M
A
V R
U
桡神经一般其位置固定于肱动脉的 4点或6点方向，尺神经 常位于 12 点或 2 点方向，正中神经常位于 9 点或 12 点方向
A-动脉，V-静脉，M-正中神经，R-桡神经，U-尺神经， MC-肌皮神经，LA-局麻药
寻找腋静脉
• 腋静脉常位于12 到 2点钟 方位或 7 到 9点钟方位。 • 同时，静脉常常将正中神经 和尺神经分隔开来。 • 当注射局麻药时，静脉会受 压变形。
肌皮神经走行
肌皮神经阻滞
BA = 肱动脉 CB = 喙肱肌 H = 肱骨 MC = 肌皮神经
肌皮神经阻滞
LA = 局麻药
H = 肱骨 MC = 肌皮神经
• 如有必要可用神经刺激器加以辅助定位。对于肩部手术,如观察到二头肌、 三头肌的收缩则视为肌间沟阻滞有效的指征。
进针方法
ASM = 前斜角肌 箭头 = 阻滞针 黄色箭头 = 神经 MSM = 中斜角肌
进针方法
重要的一点是,要避免在紧临横突和发出神经根的神经孔部位注射局麻药物, 因为这会引起意外的硬膜外或蛛网膜下腔阻滞
平面内由外至内进针法
探头放置于右锁骨上 窝处。阻滞针由外向 内，沿探头和超声束 平面置入
肩胛上动脉与颈横动脉 在锁骨下区域,神经干之间,横纵轴位均可见低回声的血管结构。 肩胛上动脉与颈横动脉最为常见。因为外观比较相似(均为低 回声状态),所以用彩色多普勒来鉴别血管和神经就显得尤为重要。
锁骨下区域低回声的结节性结构 被视为神经(箭头)。 箭头 = 神经 SA = 锁骨下动脉
超声引导上肢神经阻滞
解剖 臂丛 臂丛由C5~T1的前支组成,加上C4和T2的细支。C5、C6 成上干，续成外侧束的大部。C7的前支成为中干，与上干
和下干的部分合在一起续成后束。最终，C8和T1的前支形
成下干，与中干的部分一起组成内侧束。 臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜角 肌间的这一界面。上述各单个束的聚合或分离都出现在锁 骨的稍上方。
一般常见的B超探头 1、凸阵探头 2、线阵探头 3、高频线阵 4、腔体探头 5、心脏探头 6、相控阵探头 7、三维探头 3.5MHz 3.5MHz 7.5MHz 6.5MHz 3.2MHz 3.0MHz 3.5MHz
常见扫描图形
线阵式
扇形式
凸阵式
锁骨上臂丛阻滞
• • 解剖 臂丛神经和锁骨下动脉均位于第一肋骨上方。臂丛位处锁骨下动脉的后外侧。 锁骨下静脉和前斜角肌则位于动脉的内侧。胸膜通常距臂丛1-2 cm 。