老年高血压降压药物的合理选择
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2 老年高血压降压药物的合理选择
2. 1 降压药物治疗原则 ①从小剂量开始； ②使用长效降压 药物； ③使用作用于血管的降压药物； ④合理地联合用药； ⑤调 整好最佳服药时间〔7，8〕； ⑥老年晨峰高血压选择长效降压药物； ⑦预防体位性低血压〔9〕； ⑧注意个体化治疗。 2. 2 降压药物的合理选择 老年高血压的理想降压药物应具 有以下特点： 平稳、有效； 安全、不良反应少； 服药简单、方便，依 从性好。当前用于降压的药物： 利尿药、CCB、ACEI、ARB、β 受 体阻滞剂、α 受体阻滞剂，其他还有中枢性降压药。利尿剂被 推荐为老年高血压患者降压治疗的基本用药〔10〕，也是 ACEI / ARB 联合降压治疗的优选药物。大部分的循证医学表明 ACEI 类药物在多种心血管疾病中具有较广的临床适应证： 主要用于 高血压合并冠心病、糖尿病，或者并发左心功能不全、慢性肾脏 疾病或蛋白尿、代谢综合征的患者〔11，12〕。
老年高血压降压药物的合理选择
李玉琴 李 娜 陈轶楠 （ 中国人民解放军第 463 医院，辽宁 沈阳 110042）
〔关键词〕 老年高血压； 降压药物； 高血压并发症 〔中图分类Hale Waihona Puke Baidu〕 R544 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 21-4848-03； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 21. 131
李玉琴等 老年高血压降压药物的合理选择 第 21 期
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2. 3 降压药物的联合应用 各种联合治疗方案可归纳为 3 类，优先选择、二线选择、不推荐常规应用的联合方案。
（ 1 ） 优 先 选 择 的 联 合 方 案： ACEI / 利 尿 剂、ARB / 利 尿 剂、 ACEI / CCB、ARB / CCB。4 种推荐联合用药组合可显著增强降压 作用，减少不良反应。多项研究证实，上述组合具有理想的降 压效果和靶器官保护作用，可作为联合治疗高血压患者的首选 方案。（ 2） 二线选择的联合方案： β 受体阻滞剂 / 利尿剂、CCB （ 二氢吡啶类） / β 受体阻滞剂、CCB / 利尿剂、肾素抑制剂 / 利尿 剂、肾素抑制剂 / ARB、噻嗪类利尿剂 / 保钾利尿剂。二线选择 的联合方案在降压幅度、靶器官保护作用或耐受性方面存在某 些不足。（ 3） 不推荐常规应用的联合方案： ACEI / ARB、ACEI / β 受体阻滞、ARB / β 受体阻滞、CCB（ 非二氢吡啶类） / β 受体阻滞 剂、中枢性降压药 / β 受体阻滞。ASH 意见书不推荐以上 5 种 联合方案所产生的附加降压效果较小，而不良反应风险明显增 加。目前多项指南推荐，将低剂量固定复方制剂作为高血压的 初始和一线用药。
通讯作者： 陈轶楠（ 1986-） ，女，医师，主要从事老年心血管的临床研究。 第一作者： 李玉琴（ 1959-） ，女，副主任医师，主要从事老年心血管的临
床研究。
前尚不清楚降至 140 /90 mmHg 以下是否有更大的获益。对于 伴有糖尿病、高危 / 极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等的老 年高血压患者，血压应 ＜ 130 /80 mmHg〔2 ～ 6〕。
1 老年高血压治疗目标 中国高血压防治指南（ 2010 年修订版） 指出： 老年高血压
患者的血压应降至 150 /90 mmHg 以下，如能耐受可降至 140 / 90 mmHg 以下。中国高血压防治指南（ 2010 年修订版） 指出对 于 80 岁以上高龄老年人的降压目标值为 ＜ 150 /90 mmHg，但目
3 老年高血压特殊临床情况的降压治疗
3. 1 老年单纯收缩期高血压（ ISH） 老年 ISH 的治疗应从常 用的 5 大类（ 利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β 受体阻滞剂） 降压药 中选择治疗的起始用药和维持用药。利尿剂和 CCB 对老 年 ISH 治疗有显著疗效，被列为首选。而处理老年 ISH 患者舒张 压过低的情况时，既要降低收缩压，使血压达标，又不能使舒张 压过低，应考虑患者总心血管病危险。 3. 2 高龄老年高血压 高龄老年高血压患者应用长效 CCB 降压效果显著，达标率高，且显著降低了心血管终点事件发生 率。这一研究为高龄 老 年 患 者 的 降 压 治 疗 提 供 了 重 要 依 据。 由于高龄老年高血压常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常、 并常联合使用多种药物，其临床表现更复杂，治疗更困难，更易 发生药物不良反应。在控制血压的同时，需注意治疗合并疾病 及保护靶器官，应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。 高龄老年高血 患 者 的 降 压 药 物 选 择 应 更 谨 慎，应 逐 步 降 低 血 压，尽量避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下数周 内逐渐使血压达标。 3. 3 老年高血压合并冠心病 高血压合并劳力型心绞痛患者 应选用 β 受体阻滞剂，也可选用长效 CCB； 并发血管痉挛性心 绞痛应选用 CCB； 合并冠心病心力衰竭时应选用 ACEI / ARB 和 β 受体阻滞剂。急性冠脉综合征患者〔包括不稳定性心绞痛或 急性心肌梗死（ AMI） 〕，应早期使用 ACEI，以防止左心室重构。 β 受体阻滞剂有预防心源性猝死和心肌再梗死发生的作用，可 降低心肌梗死后患者的病死率，如无禁忌证则应早期应用。大 多数患者至少需两种降压药联合治疗，最有效的联合降压治疗 是长效 CCB 与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ RAAS） 拮抗剂合 用，该联合用药方案不仅减少心血管事件，还可避免胰岛素抵 抗和 2 型糖尿病的发生。老年高血压合并冠心病更应强调其 他危险因素的控制。冠心病患者的病情有较大差异，应个体化 制定达标所需时间，不宜快速降压，以免血压急剧波动诱发心 血管事件。 3. 4 老年高血压合并心力衰竭 推荐使用 ACEI / ARB 和 β 受
随着我国人均寿命的延长，老年高血压患病率已达 40% ～ 60% ，中国老年高血压患者已超过 8 000 万以上〔1〕。尽管目前 安全、有效的药物越来越多，但老年高血压的治疗现状仍较差。 我国老年高血压防治工作仍处于较低水平。提高对老年高血 压的认识及其治疗水平是有效控制血压，降低心脑血管病发生 率和死亡率的主要措施。降压药物的合理选择是提高老年高 血压治疗水平的重要环节。
2. 1 降压药物治疗原则 ①从小剂量开始； ②使用长效降压 药物； ③使用作用于血管的降压药物； ④合理地联合用药； ⑤调 整好最佳服药时间〔7，8〕； ⑥老年晨峰高血压选择长效降压药物； ⑦预防体位性低血压〔9〕； ⑧注意个体化治疗。 2. 2 降压药物的合理选择 老年高血压的理想降压药物应具 有以下特点： 平稳、有效； 安全、不良反应少； 服药简单、方便，依 从性好。当前用于降压的药物： 利尿药、CCB、ACEI、ARB、β 受 体阻滞剂、α 受体阻滞剂，其他还有中枢性降压药。利尿剂被 推荐为老年高血压患者降压治疗的基本用药〔10〕，也是 ACEI / ARB 联合降压治疗的优选药物。大部分的循证医学表明 ACEI 类药物在多种心血管疾病中具有较广的临床适应证： 主要用于 高血压合并冠心病、糖尿病，或者并发左心功能不全、慢性肾脏 疾病或蛋白尿、代谢综合征的患者〔11，12〕。
老年高血压降压药物的合理选择
李玉琴 李 娜 陈轶楠 （ 中国人民解放军第 463 医院，辽宁 沈阳 110042）
〔关键词〕 老年高血压； 降压药物； 高血压并发症 〔中图分类Hale Waihona Puke Baidu〕 R544 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 21-4848-03； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 21. 131
李玉琴等 老年高血压降压药物的合理选择 第 21 期
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2. 3 降压药物的联合应用 各种联合治疗方案可归纳为 3 类，优先选择、二线选择、不推荐常规应用的联合方案。
（ 1 ） 优 先 选 择 的 联 合 方 案： ACEI / 利 尿 剂、ARB / 利 尿 剂、 ACEI / CCB、ARB / CCB。4 种推荐联合用药组合可显著增强降压 作用，减少不良反应。多项研究证实，上述组合具有理想的降 压效果和靶器官保护作用，可作为联合治疗高血压患者的首选 方案。（ 2） 二线选择的联合方案： β 受体阻滞剂 / 利尿剂、CCB （ 二氢吡啶类） / β 受体阻滞剂、CCB / 利尿剂、肾素抑制剂 / 利尿 剂、肾素抑制剂 / ARB、噻嗪类利尿剂 / 保钾利尿剂。二线选择 的联合方案在降压幅度、靶器官保护作用或耐受性方面存在某 些不足。（ 3） 不推荐常规应用的联合方案： ACEI / ARB、ACEI / β 受体阻滞、ARB / β 受体阻滞、CCB（ 非二氢吡啶类） / β 受体阻滞 剂、中枢性降压药 / β 受体阻滞。ASH 意见书不推荐以上 5 种 联合方案所产生的附加降压效果较小，而不良反应风险明显增 加。目前多项指南推荐，将低剂量固定复方制剂作为高血压的 初始和一线用药。
通讯作者： 陈轶楠（ 1986-） ，女，医师，主要从事老年心血管的临床研究。 第一作者： 李玉琴（ 1959-） ，女，副主任医师，主要从事老年心血管的临
床研究。
前尚不清楚降至 140 /90 mmHg 以下是否有更大的获益。对于 伴有糖尿病、高危 / 极高危以及脑卒中、冠心病、肾损害等的老 年高血压患者，血压应 ＜ 130 /80 mmHg〔2 ～ 6〕。
1 老年高血压治疗目标 中国高血压防治指南（ 2010 年修订版） 指出： 老年高血压
患者的血压应降至 150 /90 mmHg 以下，如能耐受可降至 140 / 90 mmHg 以下。中国高血压防治指南（ 2010 年修订版） 指出对 于 80 岁以上高龄老年人的降压目标值为 ＜ 150 /90 mmHg，但目
3 老年高血压特殊临床情况的降压治疗
3. 1 老年单纯收缩期高血压（ ISH） 老年 ISH 的治疗应从常 用的 5 大类（ 利尿剂、ACEI、ARB、CCB、β 受体阻滞剂） 降压药 中选择治疗的起始用药和维持用药。利尿剂和 CCB 对老 年 ISH 治疗有显著疗效，被列为首选。而处理老年 ISH 患者舒张 压过低的情况时，既要降低收缩压，使血压达标，又不能使舒张 压过低，应考虑患者总心血管病危险。 3. 2 高龄老年高血压 高龄老年高血压患者应用长效 CCB 降压效果显著，达标率高，且显著降低了心血管终点事件发生 率。这一研究为高龄 老 年 患 者 的 降 压 治 疗 提 供 了 重 要 依 据。 由于高龄老年高血压常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常、 并常联合使用多种药物，其临床表现更复杂，治疗更困难，更易 发生药物不良反应。在控制血压的同时，需注意治疗合并疾病 及保护靶器官，应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。 高龄老年高血 患 者 的 降 压 药 物 选 择 应 更 谨 慎，应 逐 步 降 低 血 压，尽量避免血压波动，在患者能耐受降压治疗的前提下数周 内逐渐使血压达标。 3. 3 老年高血压合并冠心病 高血压合并劳力型心绞痛患者 应选用 β 受体阻滞剂，也可选用长效 CCB； 并发血管痉挛性心 绞痛应选用 CCB； 合并冠心病心力衰竭时应选用 ACEI / ARB 和 β 受体阻滞剂。急性冠脉综合征患者〔包括不稳定性心绞痛或 急性心肌梗死（ AMI） 〕，应早期使用 ACEI，以防止左心室重构。 β 受体阻滞剂有预防心源性猝死和心肌再梗死发生的作用，可 降低心肌梗死后患者的病死率，如无禁忌证则应早期应用。大 多数患者至少需两种降压药联合治疗，最有效的联合降压治疗 是长效 CCB 与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ RAAS） 拮抗剂合 用，该联合用药方案不仅减少心血管事件，还可避免胰岛素抵 抗和 2 型糖尿病的发生。老年高血压合并冠心病更应强调其 他危险因素的控制。冠心病患者的病情有较大差异，应个体化 制定达标所需时间，不宜快速降压，以免血压急剧波动诱发心 血管事件。 3. 4 老年高血压合并心力衰竭 推荐使用 ACEI / ARB 和 β 受
随着我国人均寿命的延长，老年高血压患病率已达 40% ～ 60% ，中国老年高血压患者已超过 8 000 万以上〔1〕。尽管目前 安全、有效的药物越来越多，但老年高血压的治疗现状仍较差。 我国老年高血压防治工作仍处于较低水平。提高对老年高血 压的认识及其治疗水平是有效控制血压，降低心脑血管病发生 率和死亡率的主要措施。降压药物的合理选择是提高老年高 血压治疗水平的重要环节。