消化系统评估培训课件
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▪ 失水征象 记录每日的出入量、尿比重、体重
▪ 监测生命体征 记录生命体征，血容量不足可发生心动过速、呼吸急促、血压
1/26/2021 下降，特别是体位性低血压
恶心与呕吐（护理措施）
❖ 治疗护理
▪ 补充水分和电解质 ▪ 口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐 ▪ 如口服补液未能达到所需补液量时，仍需静脉输液以恢复和保持
机体的液体平衡状态（补钾原则：见尿补钾） ▪ 必要时遵医嘱正确应用止吐药物
1/26/2021
呕血与黑便 （致病因素）
❖ 呕血：是指屈氏韧带以上的消化器官发生急性上消化道出 血，血液经胃从口腔呕出
❖ 黑便：血液流入肠道，血红蛋白的铁质在肠道经硫化物的 作用形成黑色硫化铁，随大便排出即形成黑便
❖ 引起呕血和黑便的病因
1/26/2021
恶心与呕吐（护理措施）
❖ 生活护理
▪ 病人呕吐时帮助坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸 ▪ 吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风去除异味 ▪ 告知病人突然坐起可能出现头晕、心悸等不适，坐起时动作宜缓
慢，避免发生体位性低血压
❖ 病情观察
▪ 呕吐情况 观察病人呕吐特点，记录呕吐次数，呕吐物的性质、量、颜色、 气味
Ø 低位性肠梗阻时，呕吐物带粪臭味 Ø 急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆汁
❖ 呕吐伴随症状
Ø 如腹痛、腹泻、发热、头痛、眩晕等症状
1/26/2021
恶心与呕吐（护理问题）
❖有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关 ❖活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失
有关 ❖焦虑 与频繁呕吐不能进食有关
▪配合医生针对病因治疗
1/26/2021
评 估 3 - 腹痛
腹痛： ❖ 是患者的主观感受，必须了解： ❖ 疼痛的部位：按九分法描述 ❖ 疼痛的性质：针刺样、刀割样、绞痛、钝痛等 ❖ 诱发因素：与程度、发作时间、持续时间与体位、
进食、活动等有无关系 ❖ 有无放射性疼痛、转移痛 ❖ 伴随的症状，如有无恶心、呕吐等 ❖ 慢性腹痛患者有无规律性发作。
百度文库
呕血伴柏油样便
多有下腹部疼痛、排 便异常病史或便血史 中、下腹不适或下坠，
欲排大便 便血，暗红或鲜红，性状稀
无呕血
便血特点
1/26/2021
柏油样便，稠或成形，无血块
不成形，大量出血时可有血块
呕血与黑便 （身体状况）
❖ 上消化道出血程度的估计
1/26/2021
呕血与黑便（护理问题）
1/26/2021
▪ 常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变 和胃癌
▪ 食管、胰、胆道疾病及某些全身性疾病如白血病、特发性血小板 减少性紫癜、尿毒症等也可引起
1/26/2021
症状及区别
上消化道出血 下消化道出血
既往史
多曾有溃疡病、肝胆疾患病史 或有呕血史
出血先兆 上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心
出血方式
骨嶙峋突出。
营养状况
异常
营养不良
摄食障碍 消化障碍 消耗增多
1/26/2021
营养过度
外源性肥胖 内源性肥胖
三、消 化 系 统 护 理 评 估
❖ 消化系统：指的是食管、胃、肠、肝、胆、胰腺、 腹膜、肠系膜等脏器。
1/26/2021
护理评估
评估的主要内容包括： ❖ 消化系统症状：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 ❖ 腹痛、腹部体征（腹肌、压痛、反跳痛）肠鸣音、
系，呕吐物的性状、量、颜色、气味等。呕吐后 症状的改善，是否伴有腹痛、腹泻。 ❖ ⑵观察有无伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏增快 或减慢、出冷汗等体液不足的表现，有无食欲不 振所致的营养不良、体重减轻表现，是否有因恶 心、呕吐引起的心理情绪变化。
1/26/2021
恶心与呕吐（致病因素）
❖ 评估时注意引起恶心与呕吐的常见疾病如：
内容
1/26/2021
I 肠鸣音 I 새로운 패러다임의 필요성 Ⅱ 营养状况 Ⅲ 护职理业评道估德
一、肠 鸣 音（bowel sound）
肠鸣音
肠蠕动时，肠管内气体和液体 随之流动，产生一种断续的咕噜声 或气过水声，称为肠鸣音。
1/26/2021
肠 鸣 音（bowel sound）
症状
1/26/2021
▪ 胃癌、胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻 ▪ 肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症 ▪ 胃肠道功能紊乱引起的功能性呕吐等
1/26/2021
恶心与呕吐（身体状况）
❖ 全身情况
Ø 呕吐频繁且量大，可引起电解质紊乱、代谢性碱中毒 Ø 长期呕吐伴畏食者可导致营养不良
❖ 呕吐特点及呕吐物的性状
Ø 上消化道出血时，呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色；消化性溃疡并 发幽门梗阻时，呕吐常在餐后发生，呕吐量大，呕吐物含酸性 发酵宿食
1/26/2021
❖ 腹部的查体原则：
患者排尿后平卧，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹， 上至剑突，下至耻骨联合，两腿屈曲并稍分开，以使腹肌 松弛。
1/26/2021
❖ 九分法
胆囊炎、胆石症 向右肩背部放射痛
（右季肋区）
急性腹膜炎 弥漫性全腹痛 （右髂窝部）
直肠疾病 腰骶部放射痛
1/26/2021
正常 4-5次/分 增强 >10次/分 减弱 数分钟1次 消失 3-5分钟未听到
二、营 养 状 况
分类
良好
黏膜红润、皮肤光泽、 弹性良好，皮下脂肪 丰满而有弹性，肌肉 结实，指甲、毛发润 泽，肋间隙及锁骨上 窝深浅适中，肩胛部
和股部肌肉丰满。
1/26/2021
中等
介于两者之间
不良
皮肤黏膜干燥、弹性 降低，皮下脂肪菲薄 肌肉松弛无力，指甲 粗糙无光泽、毛发稀 疏，肋间隙、锁骨上 窝凹陷，肩胛骨和髂
腹痛（身体状况）
呕血与黑便（护理措施）
❖ 治疗护理
▪止血措施：消化性溃疡出血可用凝血酶冻干粉、去甲肾上腺素加生 理盐水口服等方法；食管胃底静脉曲张破裂出血可应用双气囊三腔管 压迫止血；协助内镜直视下止血 ▪出现休克时，应立即建立静脉通道补充血容量，备血。
（注：对老年或伴有心血管疾病者应注意输液的速度和量，防止发生急性肺水肿。）
移动性浊音； ❖ 胃纳、营养情况； ❖ 排便情况； ❖ 腹部的各种引流管：胃肠减压管、鼻胆管等。
1/26/2021
评 估 1 - 正常
❖ 胃肠道系统正常 是指：口腔进食，无恶心、呕吐，腹平软，无腹 痛、腹胀、腹泻，肠鸣音正常。
1/26/2021
评 估 2 - 恶心、呕吐
恶心、呕吐： ❖⑴ 原因、频率、时间，呕吐的方式，与进食的关
▪ 监测生命体征 记录生命体征，血容量不足可发生心动过速、呼吸急促、血压
1/26/2021 下降，特别是体位性低血压
恶心与呕吐（护理措施）
❖ 治疗护理
▪ 补充水分和电解质 ▪ 口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐 ▪ 如口服补液未能达到所需补液量时，仍需静脉输液以恢复和保持
机体的液体平衡状态（补钾原则：见尿补钾） ▪ 必要时遵医嘱正确应用止吐药物
1/26/2021
呕血与黑便 （致病因素）
❖ 呕血：是指屈氏韧带以上的消化器官发生急性上消化道出 血，血液经胃从口腔呕出
❖ 黑便：血液流入肠道，血红蛋白的铁质在肠道经硫化物的 作用形成黑色硫化铁，随大便排出即形成黑便
❖ 引起呕血和黑便的病因
1/26/2021
恶心与呕吐（护理措施）
❖ 生活护理
▪ 病人呕吐时帮助坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸 ▪ 吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风去除异味 ▪ 告知病人突然坐起可能出现头晕、心悸等不适，坐起时动作宜缓
慢，避免发生体位性低血压
❖ 病情观察
▪ 呕吐情况 观察病人呕吐特点，记录呕吐次数，呕吐物的性质、量、颜色、 气味
Ø 低位性肠梗阻时，呕吐物带粪臭味 Ø 急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆汁
❖ 呕吐伴随症状
Ø 如腹痛、腹泻、发热、头痛、眩晕等症状
1/26/2021
恶心与呕吐（护理问题）
❖有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关 ❖活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失
有关 ❖焦虑 与频繁呕吐不能进食有关
▪配合医生针对病因治疗
1/26/2021
评 估 3 - 腹痛
腹痛： ❖ 是患者的主观感受，必须了解： ❖ 疼痛的部位：按九分法描述 ❖ 疼痛的性质：针刺样、刀割样、绞痛、钝痛等 ❖ 诱发因素：与程度、发作时间、持续时间与体位、
进食、活动等有无关系 ❖ 有无放射性疼痛、转移痛 ❖ 伴随的症状，如有无恶心、呕吐等 ❖ 慢性腹痛患者有无规律性发作。
百度文库
呕血伴柏油样便
多有下腹部疼痛、排 便异常病史或便血史 中、下腹不适或下坠，
欲排大便 便血，暗红或鲜红，性状稀
无呕血
便血特点
1/26/2021
柏油样便，稠或成形，无血块
不成形，大量出血时可有血块
呕血与黑便 （身体状况）
❖ 上消化道出血程度的估计
1/26/2021
呕血与黑便（护理问题）
1/26/2021
▪ 常见的有消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃粘膜病变 和胃癌
▪ 食管、胰、胆道疾病及某些全身性疾病如白血病、特发性血小板 减少性紫癜、尿毒症等也可引起
1/26/2021
症状及区别
上消化道出血 下消化道出血
既往史
多曾有溃疡病、肝胆疾患病史 或有呕血史
出血先兆 上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心
出血方式
骨嶙峋突出。
营养状况
异常
营养不良
摄食障碍 消化障碍 消耗增多
1/26/2021
营养过度
外源性肥胖 内源性肥胖
三、消 化 系 统 护 理 评 估
❖ 消化系统：指的是食管、胃、肠、肝、胆、胰腺、 腹膜、肠系膜等脏器。
1/26/2021
护理评估
评估的主要内容包括： ❖ 消化系统症状：如恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 ❖ 腹痛、腹部体征（腹肌、压痛、反跳痛）肠鸣音、
系，呕吐物的性状、量、颜色、气味等。呕吐后 症状的改善，是否伴有腹痛、腹泻。 ❖ ⑵观察有无伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏增快 或减慢、出冷汗等体液不足的表现，有无食欲不 振所致的营养不良、体重减轻表现，是否有因恶 心、呕吐引起的心理情绪变化。
1/26/2021
恶心与呕吐（致病因素）
❖ 评估时注意引起恶心与呕吐的常见疾病如：
内容
1/26/2021
I 肠鸣音 I 새로운 패러다임의 필요성 Ⅱ 营养状况 Ⅲ 护职理业评道估德
一、肠 鸣 音（bowel sound）
肠鸣音
肠蠕动时，肠管内气体和液体 随之流动，产生一种断续的咕噜声 或气过水声，称为肠鸣音。
1/26/2021
肠 鸣 音（bowel sound）
症状
1/26/2021
▪ 胃癌、胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻 ▪ 肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症 ▪ 胃肠道功能紊乱引起的功能性呕吐等
1/26/2021
恶心与呕吐（身体状况）
❖ 全身情况
Ø 呕吐频繁且量大，可引起电解质紊乱、代谢性碱中毒 Ø 长期呕吐伴畏食者可导致营养不良
❖ 呕吐特点及呕吐物的性状
Ø 上消化道出血时，呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色；消化性溃疡并 发幽门梗阻时，呕吐常在餐后发生，呕吐量大，呕吐物含酸性 发酵宿食
1/26/2021
❖ 腹部的查体原则：
患者排尿后平卧，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹， 上至剑突，下至耻骨联合，两腿屈曲并稍分开，以使腹肌 松弛。
1/26/2021
❖ 九分法
胆囊炎、胆石症 向右肩背部放射痛
（右季肋区）
急性腹膜炎 弥漫性全腹痛 （右髂窝部）
直肠疾病 腰骶部放射痛
1/26/2021
正常 4-5次/分 增强 >10次/分 减弱 数分钟1次 消失 3-5分钟未听到
二、营 养 状 况
分类
良好
黏膜红润、皮肤光泽、 弹性良好，皮下脂肪 丰满而有弹性，肌肉 结实，指甲、毛发润 泽，肋间隙及锁骨上 窝深浅适中，肩胛部
和股部肌肉丰满。
1/26/2021
中等
介于两者之间
不良
皮肤黏膜干燥、弹性 降低，皮下脂肪菲薄 肌肉松弛无力，指甲 粗糙无光泽、毛发稀 疏，肋间隙、锁骨上 窝凹陷，肩胛骨和髂
腹痛（身体状况）
呕血与黑便（护理措施）
❖ 治疗护理
▪止血措施：消化性溃疡出血可用凝血酶冻干粉、去甲肾上腺素加生 理盐水口服等方法；食管胃底静脉曲张破裂出血可应用双气囊三腔管 压迫止血；协助内镜直视下止血 ▪出现休克时，应立即建立静脉通道补充血容量，备血。
（注：对老年或伴有心血管疾病者应注意输液的速度和量，防止发生急性肺水肿。）
移动性浊音； ❖ 胃纳、营养情况； ❖ 排便情况； ❖ 腹部的各种引流管：胃肠减压管、鼻胆管等。
1/26/2021
评 估 1 - 正常
❖ 胃肠道系统正常 是指：口腔进食，无恶心、呕吐，腹平软，无腹 痛、腹胀、腹泻，肠鸣音正常。
1/26/2021
评 估 2 - 恶心、呕吐
恶心、呕吐： ❖⑴ 原因、频率、时间，呕吐的方式，与进食的关