病例分析之病毒性心肌炎(最新课件)
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2020-11-19
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病例分析之 病毒性心肌炎 ×××××××××××医院 ×××
1
李某，女，25岁。 主诉：间断咳嗽2周，加重伴心悸4天。
2020-11-19
2
现病史：2周前无明显诱因出现间断咳嗽，无发热、 天前咳 嗽加重，次数频繁，伴间断心悸，每次症状 来我院 就诊，查肌钙蛋白：0.373ng/ml。以“病 来，神 志清，精神差，饮食、睡眠可，大小便正
2020-11-19
6
1.彩超:甲状腺、肝、胆、脾、肾、膀胱未见明显异常。 心脏：二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF：60%。
2.胸部CT平扫未见明显异常。
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7
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8
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初步诊断：病毒性心肌炎
2020-11-19
10
治疗
1.强调卧床休息 2.给予营养心肌改善心肌代谢、消炎、提高免疫抗 疗。
病毒感染后短期出现胸痛、气短、心悸 心动过速、奔马律、心脏扩大、心力衰竭 病情凶险、预后差
全身感染和心脏症状不明显 休息或活动中猝死 尸检符合急性病毒性心肌炎
15
辅助检查
心电图检查
敏感性高、但特异性低，应动态观察。 心律失常多见、尤其是期前收缩最常见(室性期前收缩70%）， 其次为AVB，约1/3出现ST-T
皮下捻皮感。 和胸膜摩擦音，语音传导正常。
常搏动。
区未闻及杂音、额外心音，无心包摩擦
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4
辅助检查
心电图：窦性心律 心率80次/分 正常心电图 肌钙蛋白：0.373ng/ml
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5
血常规、凝血、肝肾功能、血脂、血糖无异常， 术前五项均阴性，呼吸道病毒检测阴性，甲功Fra Baidu bibliotek项无异常。
咳痰，无胸闷、气喘，未予治疗。4 持续数分钟，休息后好转。今为诊治 毒性心肌炎”诊断收入我科。自发病 常。近期体重无明显变化。
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。
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3
体格检查
T:37.0 ℃ P:80次/分 R:21次/分 BP:120/90mmHg
肺： 视诊：呼吸运动正常，胸式呼吸，肋间隙正常。 触诊：活动度正常，语颤正常，未触及胸膜摩擦感、 叩诊：叩诊清音，肺下界移动度7.5cm 听诊：呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音 心： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无异 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常。 听诊：心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊 音。
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18
诊断
病原学诊断依据
确诊指标
自心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，有一下证据之一者： 1、分离到病毒。 2、用病毒核酸探针查到病毒核酸。 3、特异性病毒抗体阳性。
2020-11-19
病毒感染后无自觉症状 ECG：ST-T段改变、期前收缩 持续数周后消失或遗留心律失常
病毒感染后轻度心前区不适、心悸、心尖S1↓ 心电图ST-T段改变、期前收缩、AVB CK-MB或心肌肌钙蛋白(cTnI、cTnT)↑ 无心脏扩大或心力衰竭表现 治疗1个月后恢复
病毒感染后有一过性心肌炎表现 数年后心脏进行性扩大，表现为DCM 属于回顾性诊断
金标准，有创检查、阳性率不高。
17
诊断
临床诊断依据
1、心功能不全、心源性休克或心脑综合症。 2、心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。 3、心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（ Ⅰ、 Ⅱ、aVF、 V5 ）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化， 窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支传导阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室 结及房室折返引起的异位性心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。 4、CK-MB或cTnI、cTnT ↑
病毒介导的免疫损伤 病毒感染后激活细胞和体液免疫 产生抗心肌自身抗体、炎症介质
局限性或弥散性心肌非特异性间 质性炎症
13
临床表现
Ø轻重不一，取决于年龄、心肌病变广泛程度、严重性和病情进展。 Ø半数病例病前1~3周有上呼吸道或消化道感染史。 症 Ø多数病例呈亚临床型，可无自觉症状。 状 Ø心肌受累症状：心前区不适、胸闷、心悸、头晕、乏力。 Ø重者可出现严重心律失常、心源性休克、充血性心衰，甚至猝死。
心肌损伤血清标志物检查
肌酸激酶(CK)及其心肌同工酶CK-MB ↑ 乳酸脱氢酶及其同工酶LDH1 ↑ ＞LDH2 ↑ 心肌肌钙蛋白(cTnI、cTnT) ↑
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辅助检查 影像学检查 病毒学检查 心肌组织活检
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X线检查大部分病例无异常变化，部分病例有不同程度心脏扩大，严重者可见肺淤 血或肺水肿。 超声心动图示心腔扩大或心室收缩功能。 核素心肌显像可见局灶或弥漫性炎症或坏死灶显像。 病毒感染与心肌炎的关系： 高度相关：从心肌内膜或心包积液中发现病毒颗粒、病毒核酸抗原 中度相关：咽拭子或粪便中分离到病毒，双份血清特异性病毒抗体测定阳性（恢复期 血清同型抗体滴度较急性期升高或降低4倍以上） 低度相关：双份血清特异性病毒抗体测定阳性
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12
病因与发病机制 病因与发病机制
常见病毒：柯萨奇病毒A组和B组、艾可（ECHO）病毒、腺病毒
其他：流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、 巨细胞病毒和艾滋病病毒、脊髓灰质炎病毒
2020-11-19
病毒直接作用 病毒直接侵犯并在心肌细胞内繁殖 导致心肌细胞变性、坏死和溶解
Ø心率改变：心动过速、心动过缓
体 征
Ø心音改变：心尖区S1低钝，可有奔马律 Ø心律失常：期前收缩、室上性或室性心动过速、传导阻滞等
Ø心脏增大：
心力衰竭：脉搏细弱，血压下降，气促、肺部湿啰音、肝脾大等
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14
临床表现 亚临床型心肌炎 轻症自限型心肌炎 隐匿进展型心肌炎 急性重症型心肌炎 猝死型心肌炎
病毒、减慢心率、预防心绞痛等综合对症治
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11
概述 病毒性心肌炎（viral myocarditis）是嗜心肌病毒感染所致的局限性或弥漫性、非特异性间质 性心肌炎症为主要表现的疾病。 本病临床表现轻重不一，可流行亦可散发；预后大多良好，部分可遗留各种心律失常，少数演变 成扩张性心脏病，导致心力衰竭、甚至猝死。
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病例分析之 病毒性心肌炎 ×××××××××××医院 ×××
1
李某，女，25岁。 主诉：间断咳嗽2周，加重伴心悸4天。
2020-11-19
2
现病史：2周前无明显诱因出现间断咳嗽，无发热、 天前咳 嗽加重，次数频繁，伴间断心悸，每次症状 来我院 就诊，查肌钙蛋白：0.373ng/ml。以“病 来，神 志清，精神差，饮食、睡眠可，大小便正
2020-11-19
6
1.彩超:甲状腺、肝、胆、脾、肾、膀胱未见明显异常。 心脏：二尖瓣、三尖瓣少量返流，EF：60%。
2.胸部CT平扫未见明显异常。
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初步诊断：病毒性心肌炎
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10
治疗
1.强调卧床休息 2.给予营养心肌改善心肌代谢、消炎、提高免疫抗 疗。
病毒感染后短期出现胸痛、气短、心悸 心动过速、奔马律、心脏扩大、心力衰竭 病情凶险、预后差
全身感染和心脏症状不明显 休息或活动中猝死 尸检符合急性病毒性心肌炎
15
辅助检查
心电图检查
敏感性高、但特异性低，应动态观察。 心律失常多见、尤其是期前收缩最常见(室性期前收缩70%）， 其次为AVB，约1/3出现ST-T
皮下捻皮感。 和胸膜摩擦音，语音传导正常。
常搏动。
区未闻及杂音、额外心音，无心包摩擦
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辅助检查
心电图：窦性心律 心率80次/分 正常心电图 肌钙蛋白：0.373ng/ml
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5
血常规、凝血、肝肾功能、血脂、血糖无异常， 术前五项均阴性，呼吸道病毒检测阴性，甲功Fra Baidu bibliotek项无异常。
咳痰，无胸闷、气喘，未予治疗。4 持续数分钟，休息后好转。今为诊治 毒性心肌炎”诊断收入我科。自发病 常。近期体重无明显变化。
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。
2020-11-19
3
体格检查
T:37.0 ℃ P:80次/分 R:21次/分 BP:120/90mmHg
肺： 视诊：呼吸运动正常，胸式呼吸，肋间隙正常。 触诊：活动度正常，语颤正常，未触及胸膜摩擦感、 叩诊：叩诊清音，肺下界移动度7.5cm 听诊：呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音 心： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无异 触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常。 听诊：心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊 音。
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诊断
病原学诊断依据
确诊指标
自心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，有一下证据之一者： 1、分离到病毒。 2、用病毒核酸探针查到病毒核酸。 3、特异性病毒抗体阳性。
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病毒感染后无自觉症状 ECG：ST-T段改变、期前收缩 持续数周后消失或遗留心律失常
病毒感染后轻度心前区不适、心悸、心尖S1↓ 心电图ST-T段改变、期前收缩、AVB CK-MB或心肌肌钙蛋白(cTnI、cTnT)↑ 无心脏扩大或心力衰竭表现 治疗1个月后恢复
病毒感染后有一过性心肌炎表现 数年后心脏进行性扩大，表现为DCM 属于回顾性诊断
金标准，有创检查、阳性率不高。
17
诊断
临床诊断依据
1、心功能不全、心源性休克或心脑综合症。 2、心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。 3、心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（ Ⅰ、 Ⅱ、aVF、 V5 ）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化， 窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支传导阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性期前收缩，非房室 结及房室折返引起的异位性心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。 4、CK-MB或cTnI、cTnT ↑
病毒介导的免疫损伤 病毒感染后激活细胞和体液免疫 产生抗心肌自身抗体、炎症介质
局限性或弥散性心肌非特异性间 质性炎症
13
临床表现
Ø轻重不一，取决于年龄、心肌病变广泛程度、严重性和病情进展。 Ø半数病例病前1~3周有上呼吸道或消化道感染史。 症 Ø多数病例呈亚临床型，可无自觉症状。 状 Ø心肌受累症状：心前区不适、胸闷、心悸、头晕、乏力。 Ø重者可出现严重心律失常、心源性休克、充血性心衰，甚至猝死。
心肌损伤血清标志物检查
肌酸激酶(CK)及其心肌同工酶CK-MB ↑ 乳酸脱氢酶及其同工酶LDH1 ↑ ＞LDH2 ↑ 心肌肌钙蛋白(cTnI、cTnT) ↑
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辅助检查 影像学检查 病毒学检查 心肌组织活检
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X线检查大部分病例无异常变化，部分病例有不同程度心脏扩大，严重者可见肺淤 血或肺水肿。 超声心动图示心腔扩大或心室收缩功能。 核素心肌显像可见局灶或弥漫性炎症或坏死灶显像。 病毒感染与心肌炎的关系： 高度相关：从心肌内膜或心包积液中发现病毒颗粒、病毒核酸抗原 中度相关：咽拭子或粪便中分离到病毒，双份血清特异性病毒抗体测定阳性（恢复期 血清同型抗体滴度较急性期升高或降低4倍以上） 低度相关：双份血清特异性病毒抗体测定阳性
2020-11-19
12
病因与发病机制 病因与发病机制
常见病毒：柯萨奇病毒A组和B组、艾可（ECHO）病毒、腺病毒
其他：流感、副流感病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒、带状疱疹病毒、 巨细胞病毒和艾滋病病毒、脊髓灰质炎病毒
2020-11-19
病毒直接作用 病毒直接侵犯并在心肌细胞内繁殖 导致心肌细胞变性、坏死和溶解
Ø心率改变：心动过速、心动过缓
体 征
Ø心音改变：心尖区S1低钝，可有奔马律 Ø心律失常：期前收缩、室上性或室性心动过速、传导阻滞等
Ø心脏增大：
心力衰竭：脉搏细弱，血压下降，气促、肺部湿啰音、肝脾大等
2020-11-19
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临床表现 亚临床型心肌炎 轻症自限型心肌炎 隐匿进展型心肌炎 急性重症型心肌炎 猝死型心肌炎
病毒、减慢心率、预防心绞痛等综合对症治
2020-11-19
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概述 病毒性心肌炎（viral myocarditis）是嗜心肌病毒感染所致的局限性或弥漫性、非特异性间质 性心肌炎症为主要表现的疾病。 本病临床表现轻重不一，可流行亦可散发；预后大多良好，部分可遗留各种心律失常，少数演变 成扩张性心脏病，导致心力衰竭、甚至猝死。