中国血液透析用血管通路专家共识第2版解读
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读上课讲义共44页
中国血液透析用血管通路专家共识(第2 版)解读上课讲义
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识一、本文概述1、血液透析在中国的发展概况血液透析（Hemodialysis, HD）作为肾脏替代治疗的重要手段，在中国的发展经历了从无到有、从有到优的历程。
自20世纪80年代初期，中国开始引进血液透析技术，至今已成为国内慢性肾脏病患者的主要治疗方式之一。
随着国家医疗体系的不断完善和肾脏病防治工作的深入推进，血液透析在中国的应用越来越广泛，技术水平也不断提高。
在过去的几十年里，中国血液透析的硬件设施和人才队伍均得到了显著的提升。
越来越多的医院和透析中心建立起现代化的透析室，配备了先进的透析机器和监护设备，为患者提供了安全、有效的治疗环境。
同时，血液透析专业医护人员队伍不断壮大，他们的专业知识和技能水平得到了显著提升，为患者提供了更加专业、精细的治疗服务。
值得一提的是，中国血液透析领域在技术创新和学术研究方面也取得了显著成就。
国内专家学者积极开展血液透析相关的临床研究和基础研究，不断探索新的治疗方法和手段，为提升血液透析治疗效果、改善患者生活质量做出了积极贡献。
中国血液透析领域的学术交流与合作也日益频繁，与国际接轨的步伐不断加快。
然而，尽管血液透析在中国取得了长足的发展，但仍面临诸多挑战。
如地区间发展不均衡、医疗资源分配不均、透析患者管理和随访体系不完善等问题，亟待进一步解决。
未来，随着国家医疗卫生体制改革的深入推进和科技创新的不断发展，相信中国血液透析事业将迎来更加广阔的发展前景。
2、血管通路在血液透析中的重要性血管通路是血液透析治疗中不可或缺的重要组成部分，其质量和稳定性直接关系到透析效果与患者的生存质量。
一个理想的血管通路不仅能够确保充足的血流量，以满足透析过程对血液的需求，还能减少并发症的发生，延长患者的寿命。
在血液透析过程中，血液通过血管通路从患者体内引出，经过透析器去除多余的废物和水分后，再回输到患者体内。
这一过程中，血管通路的通畅性和血流量至关重要。
若血管通路出现问题，如狭窄、血栓或感染等，不仅会影响透析效果，甚至可能导致透析中断，危及患者的生命。
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读43页PPT
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·
最新中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读
中国血液透析用血管通路专家共识 (第2版)
一、血管通路的临床目标
一、血管通路的临床目标
二、血管通路持续质量改进
三、动静脉内瘘
动静脉内瘘建立的时机
动静脉内瘘建立前准备
动静脉内瘘的建立
血管吻合方式
内瘘手术方式及术后注意事项
AVF的成熟和使用时机
AVF的成熟和使用时机
AVF穿刺顺序与方法
动静脉内瘘的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ估与监测
AVF并发症及处理
四、中心静脉导管
透析导管
临时导管（NCC）
半永久导管（TCC）
置管要点
• 采用Seldinger技术。 • 置管部位优选次序如下：
①右颈内静脉 ②左颈内静脉 ③股静脉 ④锁骨下静脉
• 建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并 发症。
中心静脉导管置管注意事项
导管长度的选择
导管长度
临时、NCC (导管体内长
度)
半永久、TCC (导管全长)
右颈内静脉 （CM）
12～15
36～40
左颈内静脉 （CM）
股静脉（CM）
15～19
>19
40～45
>45
儿童患者
• 不能配合置管操作的儿童患者施行颈内静 脉或锁骨下静脉置管时建议采用基础麻醉
或镇静方法；术前注意准备与儿童身高相 匹配的导管型号。
患儿体重（kg） <10 10-30 30-50 50-70 >70
儿童中心静脉导管长度 颈内静脉/锁骨下静脉 8cm 12cm 12~15cm 15cm 16cm
股静脉 12cm 12~15cm 15cm 20cm 20cm
中国血液透析用血管通路专家共识_第2版
内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化 束臂握球锻炼；④对上肢皮肤有病变的患者应尽早
血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵 给予相应的治疗。
循“内瘘第一(fistula first)”的原则，减少不必要 1.3 患者评估
的 CVC 使用。
1.3.1 病史[2]
糖尿病病史、(中心)静脉穿刺置管史、起搏器置
中图分类号：R318.16 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001
前言 《中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)》
自 2014 年发布以来，在国内产生了非常大的影响， 几年过去了 ，国内外在血管通路领域的研究又出现 了很多新的进展 ，甚至有的观点发生了一些变化。 我们也看到 ，国际上主要的血管通路指南或专家共 识，如美国的 K/DOQI 指南、日本血管通路指南，欧洲 血管通路指南等都在这些年来做了更新或增补。我 国作为一个透析人数快速增长的国家 ，但与国际上 发达国家和地区相比 ，仍然存在着发展中的各种不 平衡。所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍 然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情 ，制 定出适合我国的血管通路专家共识 ，而不是简单的 照搬国外。所以，在这部新的专家共识里，我们仍会 看到，在血管通路功能不良的诊断标准、内瘘成熟的 定义、中心静脉导管的留置时间等，我国的专家继续 保留了一些与国际上不同的观点。这并不是说我们 的观点、理论和技术不需要进步或更新。
这一版的专家共识比起第 1 版，还有如下的一 些变化：① 除了保留上一版的 4 个章节外，本版增 加了中心静脉疾病的章节。随着我国透析患者生存 期的不断延长，血管通路的“终极”并发症-中心静脉 疾病的发生率越来越高 ，处理的难度也越来越大。 工作组的专家认为我们需要对这部分内容进行一些 必要的阐述。② 按照国际惯例，本版专家共识最后 附上了全部参考文献，特别值得欣喜的是，里面包括 了大量我国自己的研究结果 ，使得这部专家共识成 为名副其实的中国专家共识。
中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识(二)2021-05-0 4血液净化通路学组肾内时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中央治理分会血管通路学组2 014年发布得第一版?中国血液透析用血管通路专家共识?中第1章与第2章得内容、今天我们继续为大家介绍第3章:动静脉内痿.1、动静脉内痿建立前准备L1肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1.1.1GFR 小于30mL/(min*l. 73m2)(CKD4 期,MD RD 公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植渭宣教,以便及时确定合理得治疗安排, 必要时建立永久性透析通路.1、1.2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式,当预计半年内需进入血液透析治疗,或者GFR小于15mL/(min・L 7 3m2)、血清肌Bf>6mg/dl(528pmol/L)(糖尿病患者GF R 小于25mL/ (min ・1、73m2)、血清肌酊>4mg/dl(35 2umol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体动静脉内痿A V F.假设患者需建立移植物内痿(arteriovenous graft, A VG)那么推迟到需要接受透析治疗前3 ~ 6周.1、1.3尿毒症病症明显,支持治疗难以限制者应尽早实施AV F手术,剩余肾功能可不作为必须得界定指标.1.2上肢血管保护CKD4期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立AV F,那么不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等.lo 3患者评估lo 3、1病史1.3、2物理检查包括动脉系统与静脉系统.1.3.3辅助检查包括彩色多普勒超声与血管造影、1.4心脏系统通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于30%得情况下,暂不建议进行内痿手术2、动静脉内痿得选择与建立2、1AVF类型与位置得选择首选AVF,其次AVG.原那么先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧.2、2上肢动静脉内瘦优先次序2、2.1 AVF通常顺序就是腕部自体内痿、前臂转位内瘦、肘部自体内痿.2、2、2 AVG前臂移植物内痿〔拌形优于直形〕、上臂移植物内痿.2.2.3当前臂血管耗竭时,可选择前臂AVG或上臂任意类型得血管通路.2. 2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG.2.3血管吻合方式AVF推荐静、动脉端侧吻合.2.4术后考前须知将术肢适当抬高可减轻肢体水肿;空切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等;不建议常规使用抗菌素及抗凝剂,但AVG术后可使用抗生素预防感染;AVF 术后7天应进行握球等肌肉锻炼.3、动静脉内屡得使用时机及穿剌方法3.1 AVF成熟得定义及判断标准3、1.1AVF成熟得定义指内痿透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足得血流,能满足每周3次以上得血液透析治疗.血流量缺乏定义为:透析时泵控实际血流量达不到200ml/min.3.1.2 AVF成熟判断①物理检查:吻合口;痿体段静脉.②测定自然血流量超过500ml/min,内径大于等于5 mm,距皮深度小于6mm.3、2 AVF穿剌时机及方法3、2.1建议最好在手术8 -12周以后开始穿刺使用AVF,特殊情况也要至少1 个月内痿成熟后开始穿刺.3.2.2穿刺时注意严格无菌原那么.3.2.3穿刺顺序与方法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,防止吻合口附近穿刺.穿刺针与皮肤呈2 0 ° ~ 30.角、推荐动脉针向近心方向穿刺,尤其就是当穿刺点接近AVF痿口时.3.2、4穿刺针选择:内痿使用最初阶段,建议使用小号(17~18 G)穿刺针,较低彳导血流量(18 0 ~ 200 ml/min).3、2.5透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜、3.3 A VF成熟不良得处理3、3、1 AVF成熟不良得定义AVF术后12周内痿发育不良不能满足透析需要,主要包括穿刺困难与〔或〕血流量缺乏.3.3.2 AVF成熟不良处理方法功能锻炼;结扎静脉属支;处理〔流出道〕静脉或〔流入道〕动脉狭窄;改为近端内瘦;移植物内痿及静脉表浅化等.3、4AVG3、4.1通常在AVG术后2 ~ 3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行, 才能进行穿刺;如病情允许,推荐3~6周后再开始穿刺、3.4、2穿刺时注意严格无菌原那么,判断好血流方向.3、4.3穿刺顺序与方法:远心端到近心端进行阶梯式,防止吻合口附近穿刺.穿刺针与皮肤呈30°~40.角.4.动静脉内痿得两古与监测强调定期评估及监测动静脉内痿与血液透析充分性得临床指标,重视动态变化.40 1 AVF 与AVG比拟好得评估与监测方法包括①通路血流量监测:建议每月监测1次;②物理检查:建议每次透析时都要进行检查,包括视诊、触诊、听诊;③多普勒超声:建议每3个月1次;④非尿素稀释法测定再循环,建议每3个月1次;⑤直接或间接得静态静脉压检测,建议每3个月1次、4.2治疗时机当移植物内痿流量＜60 0 ml/m i n启体内痿＜500ml/min时可进行早期干预;移植物内瘦或自体内瘦静脉端静态压力比〔与平均动脉压之比〕＞0.5时;移植物内痿得动脉端静态压力比〉0.75时,要及时采取干预举措、5、动静脉内痿AVF并发症得处理定期得血管通路监测及早期干预,可以减少并发症与住院率.5.1血管狭窄尽快做影像学检查,包括:CDU、CTA及DSA等,其中DSA就是诊断金标准. 5.1、1干预指征狭窄超过周围正常血管管径5 0%伴以下情况如:内痿自然血流量＜500ml/mi n;不能满足透析处方所需血流量;透析静脉压升高,穿刺困难; 透析充分性下降.5.1 、2干预方法包括PTA及外科手术.5、1、3发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术;发生在穿刺部位优选PTA、5.2 急性血栓形成5.2.1好发部位吻合口、内痿流出道、5.2、2干预举措一旦发现血栓应尽早干预,举措包括:手法按摩;药物溶栓;F oga rty 导管取栓;手术切开取栓;内痿重建等.5、3静脉高压征如内痿术后2周仍有肢端水肿,或内痿使用过程中出现内痿侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等,应行CTA、MRA、DSA等.中央静脉狭窄首选得治疗就是PTA, 在以下情况时可以考虑支架植入:①血管成形术后弹性回缩(狭窄超过5 0%);②3个月以内狭窄复发.PTA失败可结扎内瘦缓解静脉高压病症、5.4动脉瘤5.4、1定义自体内痿静脉在内痿手术后数月或数年发生扩张,伴有搏动,瘤壁含血管壁全层.定义为超过相邻正常血管内径3 倍以上,且内径> 2cm.5、4.2发生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位得静脉流出道、全程、5.4、3处理指征皮肤受损;继发血栓影响内瘦流量;静脉压增高;穿刺区域受限;手部出现缺血病症;出现高输出量心力衰竭等.5、4、4处理举措治疗需考虑瘤体大小及破裂风险、小于3 c m或无破裂风险者可严空观察,防止穿刺,佩戴护腕.大于3cm或具有破裂风险得动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法.5、5高输出量心力衰竭5.5、1高流量内屡定义临床可利用内痿自然血流量(Qa)与心输出量(card i ac outp u t,CO)比值评估内痿相关得心血管风险:当Qa>1500ml/ m i n,Qa/ CO N20%为高流量内痿.5、5、2透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法减少内痿流量方法包括缩窄内痿流出道、建立旁路减流、结扎内痿等、5.5.3暂无病症患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数必要时采取干预举措、5、6通路相关性缺血综合征5、6.1通路相关性缺血综合征(DAll S)定义:就是指AVF建立后,局部血流动力学发生变化,造成远端肢体供血减少,出现缺血性改变得一组临床病症综合征,主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等病症.严重者可出现坏死、5、6.2 临床分级依据临床缺血程度将DA I IS分为4级.0级:无缺血病症;1级:轻度,手指末端发凉,几乎不伴有其她临床病症;2级:中度,透析或运动时出现肢体缺血性疼痛;3级:重度,静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等病症、5、6、3治疗手部保暖及功能锻炼及改善血液循环得药物治疗.缺血病症严重、临床分级为2~3级者需手术治疗、5.7感染AV F感染较少见且较易限制,遵循外科感染处理方法.6、A VG并发症得处理6、1血管狭窄6、1、1不伴血栓形成得狭窄得处理:6.1、1.1处理指征狭窄超过内屡内径得5 0 %并且出现以下异常如体格检查异常:① 移植物内痿血流量减少(<600ml/min);②移植物内痿静脉压升IRJ 廿.6.1.1.2处理方法PTA或外科手术.6.1.1、3治疗得转归狭窄经PTA或外科手术处理后,应监测治疗效果.6、1.2伴血栓形成得狭窄得处理应尽快处理,推荐术中结合影像学评价内瘦,可采用经皮介入技术取栓,并行血管成形术,或外科手术取栓并纠正血管狭窄.6.2感染6.2、1较A VF常见,单纯抗感染治疗效果欠佳、6.2.2最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性与革兰氏阳性菌,其后根据药敏结果选择抗生素.6、2.3切开引流可能会有益.6.2.4动静脉移植物广泛感染时,应切除感染得移植物并选择适宜得抗生素.6.3缺血综合征见AV F并发症处理.6、4高输出量心力衰竭见AVF并发症处理.6 o 5假性动脉瘤6.5.1定义AVG内痿由于穿刺出血,在血管周围形成血肿,与内瘦血管相通,伴有搏动称为假性动脉瘤,其瘤壁就是血肿机化后形成得纤维壁.6.5 、2处理指征直径大于正常移植物2倍,或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床病症明显〔如疼痛或强搏动感〕、继发感染等.6、5.3处理方法保守治疗如防止穿刺,佩戴护腕;外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等.6.6 血清肿6、6.1定义无菌性血清样液体聚集在人造血管周围,液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹.6、6.2好发部位吻合口.6.6、3处理保守治疗〔局部持续加压包扎等〕.不建议单纯穿刺放液、包膜切除、保守治疗无效者,需同时处理发生血清肿段人工血管,方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥.7O AVG向二期AVF转换7.1建议在所有AVG出现任何失功征象时,即应方案将A VG转变为二期A V F、通过D SA评价流出静脉与中央静脉系统得情况,为二期AVF外科手术做准备、7.2依据AVG在介入治疗时得情况及DSA结果,个体化选择手术时机,依据回流静脉情况决定手术类型.8O内痿成熟期过渡通路得选择当患者没有成熟得AV F而需要进入透析时,应建立过渡通路.8.1过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管.不推荐直接动脉穿刺、8、2过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周以上时,首选带隧道带涤纶套得导管.以上内容整理自?中国血液净化?2 014年8月第13卷第8期.2021-0 5 -04血液净化通路学组肾内时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中央治理分会血管通路学组2 014年发布得第一版?中国血液透析用血管通路专家共识?中第1章与第2章得内容、今天我们继续为大家介绍第3章:动静脉内痿.1 .动静脉内痿建立前准备1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1.2 、1GFR 小于30mL/(min・l、7 3m2)( CKD4 期,MD RD 公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)得宣教,以便及时确定合理得治疗安排, 必要时建立永久性透析通路.1.1、2如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式,当预计半年内需进入血液透析治疗,或者GF R小于15mL/(min・L73m2)、血清肌酢＞6mg/d 1 (5 28 pmol/L)(糖尿病患者GFR 小于25mL/(min・1、7 3m2)、血清肌醉＞4 mg/d 1 (352umol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体动静脉内瘦AVF.假设患者需建立移植物内痿(ar t e r i ove n ous graft,AVG)那么推迟到需要接受透析治疗前3 ~6周.1.1、3尿毒症病症明显,支持治疗难以限制者应尽早实施AVF手术,剩余肾功能可不作为必须得界定指标.1.3 上肢血管保护CKD4 期、5期患者,如果前臂或上臂血管能建立AVF,那么不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等、lo 3患者评估Io 3、3病史1.3.2物理检查包括动脉系统与静脉系统.L 3.3辅助检查包括彩色多普勒超声与血管造影.L4心脏系统通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于3 0%得情况下,暂不建议进行内痿手术2O动静脉内痿得选择与建立2.1 AV F类型与位置得选择首选AVF,其次AVG.原那么先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧.2.2上肢动静脉内瘦优先次序2.2、1 AVF通常顺序就是腕部自体内瘦、前臂转位内痿、肘部自体内瘦.2、2.2 AVG前臂移植物内痿〔拌形优于直形〕、上臂移植物内痿.2.2 、3当前臂血管耗竭时,可选择前臂AVG或上臂任意类型得血管通路.2.3 .4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG.2.4 血管吻合方式AVF推荐静、动脉端侧吻合.2、4术后考前须知将术肢适当抬高可减轻肢体水肿;空切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等;不建议常规使用抗菌素及抗凝剂,但AVG术后可使用抗生素预防感染;AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼、3.动静脉内痿得使用时机及穿刺方法3、1 AVF成熟得定义及判断标准3.1.1 AVF成熟得定义指内痿透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足得血流,能满足每周3次以上得血液透析治疗.血流量不足定义为:透析时泵控实际血流量达不到20 0 ml/mi n.3、1、2 AVF成熟判断①物理检查:吻合口;痿体段静脉.②测定自然血流量超过500ml/m i n,内径大于等于5mm,距皮深度小于6mm、3.2 AVF穿剌时机及方法3.2.1建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用A VF,特殊情况也要至少1个月内痿成熟后开始穿刺.3、2.2穿刺时注意严格无菌原那么.3.2.3穿刺顺序与方法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,防止吻合口附近穿刺.穿刺针与皮肤呈20.~ 3 0.角、推荐动脉针向近心方向穿刺,尤其就是当穿刺点接近AVF瘦口时.3、2.4穿刺针选择:内痿使用最初阶段,建议使用小号(17~ 18 G)穿刺针,较低得血流量(180~200 ml/ min)、3.2.5透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜.3、3 AVF成熟不良得处理3、3、1 AVF成熟不良得定义AVF术后12周内瘦发育不良不能满足透析需要,主要包括穿刺困难与(或)血流量缺乏.3.3.2AVF成熟不良处理方法功能锻炼;结扎静脉属支;处理〔流出道〕静脉或〔流入道〕动脉狭窄;改为近端内瘦;移植物内痿及静脉表浅化等.3.4 AVG3、4、1通常在AVG术后2~3周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行, 才能进行穿刺;如病情允许,推荐3~6周后再开始穿刺、3、4、2穿刺时注意严格无菌原那么,判断好血流方向.3、4、3穿刺顺序与方法:远心端到近心端进行阶梯式,防止吻合口附近穿刺.穿刺针与皮肤呈30° ~ 40°角.4、动静脉内痿得评估与监测强调定期评估及监测动静脉内痿与血液透析充分性得临床指标,重视动态变化.40 1 AVF 与AVG匕蹴好得评估与监测方法包括①通路血流量监测:建议每月监测1次;②物理检查:建议每次透析时都要进行检查,包括视诊、触诊、听诊;③多普勒超声:建议每3个月1次;④非尿素稀释法测定再循环,建议每3个月1次;⑤直接或间接得静态静脉压检测,建议每3个月1次.4、2治疗时机当移植物内痿流量＜600m 1 /min,自体内痿〈50 0 ml/m i n时可进行早期干预;移植物内瘦或自体内瘦静脉端静态压力比〔与平均动脉压之比〕〉0.5时;移植物内痿得动脉端静态压力比＞0.75时,要及时采取干预举措.5.动静脉内痿AVF并发症得处理定期得血管通路监测及早期干预,可以减少并发症与住院率.5.1血管狭窄尽快做影像学检查,包括:CDU、CTA及DSA等,其中D S A就是诊断全标准. 5. 1.1干预指征狭窄超过周围正常血管管径5 0%伴以下情况如:内痿自然血流量〔50 0 m 1 /min;不能满足透析处方所需血流量;透析静脉压升高,穿刺困难;透析充分性下降.5.1.2 干预方法包括P TA及外科手术.5.1.3发生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术;发生在穿刺部位优选PTA、5.2急性血栓形成5.2.1好发部位吻合口、内痿流出道.5.2.2干预举措一旦发现血栓应尽早干预,举措包括:手法按摩;药物溶栓;Fog a rty导管取栓;手术切开取栓;内屡重建等.5.3静脉高压征如内痿术后2周仍有肢端水肿,或内瘦使用过程中出现内瘦侧肢体水肿、胸壁静脉曲张等,应行CTA、MRA、DSA等.中央静脉狭窄首选得治疗就是P TA,在以下情况时可以考虑支架植入:①血管成形术后弹性回缩〔狭窄超过50%〕;②3个月以内狭窄复发.PTA失败可结扎内痿缓解静脉高压病症.5、4动脉瘤5.4、1定义自体内瘦静脉在内瘦手术后数月或数年发生扩张,伴有搏动,瘤壁含血管壁全层.定义为超过相邻正常血管内径3倍以上,目内径〉2 cm.5.4、2发生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位得静脉流出道、全程.5.4.3处理指征皮肤受损;继发血栓影响内痿流量;静脉压增高;穿刺区域受限;手部出现缺血病症;出现高输出量心力衰竭等.5、4、4处理举措治疗需考虑瘤体大小及破裂风险、小于3cm或无破裂风险者可严密观察,防止穿刺,佩戴护腕.大于3cm或具有破裂风险得动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法.5、5高输出量心力衰竭5.5.1高流量内痿定义临床可利用内痿自然血流量(Qa)与心输出量(cardia c output,CO)比值评估内屡相关得心血管风险当Qa>150 0ml/min,Qa/ 8220%为高流量内痿.5.5.2透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法减少内痿流量方法包括缩窄内痿流出道、建立旁路减流、结扎内痿等.5、5.3暂无病症患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数, 必要时采取干预举措.5.6通路相关性缺血综合征5、6O 1通路相关性缺血综合征(DAHS)定义:就是指AVF建立后,局部血流动力学发生变化,造成远端肢体供血减少,出现缺血性改变得一组临床病症综合征, 主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等病症.严重者可出现坏死.5、6、2临床分级依据临床缺血程度将DAIIS分为4级、0级:无缺血病症;1级:轻度,手指末端发凉,几乎不伴有其她临床病症;2级:中度,透析或运动时出现肢体缺血性疼痛;3级:重度,静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等病症.5 .6.3治疗手部保暖及功能锻炼及改善血液循环得药物治疗.缺血病症严重、临床分级为2 ~ 3级者需手术治疗.5.7感染AVF感染较少见且较易限制,遵循外科感染处理方法.6、AVG并发症得处理6、1血管狭窄6、1、1不伴血栓形成得狭窄得处理：6、1.1、1处理指征狭窄超过内瘦内径得5 0%并且出现以下异常如体格检查异常:① 移植物内瘦血流量减少(<600ml/min);②移植物内痿静脉压升高等、6、1.1.2处理方法PTA或外科手术.6.1、1.3治疗得转归狭窄经PTA或外科手术处理后,应监测治疗效果.6、5.2处理指征直径大于正常移植物2倍,或不断增大有破裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存活、临床病症明显〔如疼痛或强搏动感〕、继发感染等.6、5、3处理方法保守治疗如防止穿刺,佩戴护腕;外科处理如切除受累段并间插人工血管、放置覆膜支架等.6、6血清肿6.6、1定义无菌性血清样液体聚集在人造血管周围,液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹、6.6.2好发部位吻合口.6、6.3处理保守治疗〔局部持续加压包扎等〕.不建议单纯穿刺放液、包膜切除.保守治疗无效者,需同时处理发生血清肿段人工血管,方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥.7O AVG向二期AVF转换7.1建议在所有AVG出现任何失功征象时,即应方案将AVG转变为二期AVF.通过D S A评价流出静脉与中央静脉系统得情况,为二期A V F外科手术做准备、7.2依据AVG在介入治疗时得情况及D S A结果,个体化选择手术时机,依据回流静脉情况决定手术类型.8.内痿成熟期过渡通路得选择当患者没有成熟得A VF而需要进入透析时,应建立过渡通路.8、1过渡通路类型带隧道带涤纶套导管或无隧道无涤纶套导管.不推荐直接动脉穿刺.8.2过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周以上时,首选带隧道带涤纶套得导管、以上内容整理自?中国血液;争化?2 0 14年8月第13卷第8期、。
王玉柱教授：中国血管通路专家共识（第2版）解读——内瘘部分
王玉柱教授：中国血管通路专家共识（第2版）解读——内瘘部分血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。
国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。
在血管通路论坛（VAC）暨《血液透析人工血管动静脉瘘应用的规范化及新进展》国家级继续教育班上，来自北京市海淀医院肾内科主任王玉柱教授就第2版《中国血管通路专家共识》中内瘘相关部分进行了解读。
1、动静脉内瘘建立前准备患者教育eGFR小于30 ml/（min·1.73m2）（CKD4期）患者，应接受肾衰竭治疗方式及注意事项的宣教，治疗方式包括肾移植、腹膜透析、血液透析以及保守治疗。
患者家属及家庭护理人员也应该接受上述肾衰竭治疗方式的培训，以便更好的配合及协助。
通路建立时机如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需行血液透析治疗的，建议将患者转诊至血管通路专业医师接受相关评估，首选建立AVF。
若患者需建立AVG，可在开始透析前3～6周建立。
对于即穿型（self-sealing）人工血管，则可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天，专家组认为，不建议单独使用eGFR小于15 ml/（min·1.73m2）及／或血清肌酐＞528 umol/L（6 mg/dl）（糖尿病患者GFR小于25 ml/（min·1.73m2）及／或血清肌酐＞352 umol/L（4 mg/dl）作为开始透析的指征，而必须根据尿毒症相关症状及体征做出判断。
血管保护慢性肾脏病患者应该从确诊CKD3期即开始进行上肢血管保护措施，包括：1）住院患者佩戴医学警示手环。
2）避免不必要的上肢静脉穿刺输液，尤其避免在上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）等。
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读电子教案
中心静脉疾病
• 中心静脉疾病可引起严重的静脉高压征、 影响血管通路的使用，同侧肢体、颜面部 及胸壁肿胀。
• 病因并未完全阐明，但中心静脉导管是导 致中心静脉疾病最重要的诱因已成共识。
中心静脉疾病的治疗
• 腔内治疗 • 血管转流手术 • 血液透析通路关闭术或吻合口缩窄术 • 预防为主，尽量减少中心静脉置管的比例、
• 有效血流量小于200 ml/min； • 当血流200ml/min时动脉压小于-250mmHg
和/或静脉压大于250mmHg； • 导管再循环大于10%； • 低体质量的患者或儿童患者流量低于体质
量4倍、无法达到充分性透析。 • 原因：纤维蛋白鞘和/或血栓形成
导管功能不良的预防
导管功能不良的溶栓治疗
AVF的成熟和使用时机
AVF穿刺顺序与方法
动静脉内瘘的评估与监测
AVF并发症及处理
四、中心静脉导管
透析导管
临时导管（NCC）
半永久导管（TCC）
置管要点
• 采用Seldinger技术。 • 置管部位优选次序如下：
①右颈内静脉 ②左颈内静脉 ③股静脉 ④锁骨下静脉
• 建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并 发症。
或镇静方法；术前注意准备与儿童身高相 匹配的导管型号。
患儿体重（kg） <10 10-30 30-50 50-70 >70
儿童中心静脉导管长度 颈内静脉/锁骨下静脉 8cm 12cm 12~15cm 15cm 16cm
股静脉 12cm 12~15cm 15cm 20cm 20cm
血栓的预防与处理
导管功能不良
导管相关性感染的诊断与处理
导管相关性感染的诊断与处理
抗生素封管液的应用
中国血液透析用血管通路专家共识第2版解读
利用信息化手段，如远程监控、大数据分析等，实现血管通路的智能化管理。这 将有助于及时发现并解决血管通路问题，提高血管通路使用效率和维护质量。
提高血管通路使用效率和降低相关并发症的策略探讨
优化血管通路使用策略
通过合理选择血管通路类型、优化穿刺方法等手段，提高血管通路的使用效率。同时，关注患者的个体差异，制 定个性化的血管通路方案，以满足患者的需求。
加强并发症防治
针对血管通路可能出现的并发症，如感染、血栓形成等，制定有效的防治策略。例如，严格的无菌操作、定期的 抗凝治疗等措施，以降低并发症的发生风险。同时，关注患者的心理健康状况，及时发现并处理患者的心理问题 ，提高患者的生活质量。
06
案例分享与讨论
经典案例回顾
病例1
一位58岁的男性患者，因慢性肾功能衰竭接受血液透析治疗，采用自体动静脉内瘘（AVF）作为血管 通路。术后出现手臂肿胀、疼痛等症状，经检查发现是血栓形成导致，经过抗凝、溶栓等治疗后症状 缓解。
早期
方法操作简单，但并发症较多，且不能长期使用。
02 03
半永久阶段
随着技术和材料的进步，半永久性血管通路逐渐普及。半永久性血管通 路一般采用长期导管植入，可维持数月至数年，但需要定期维护和更换 。
永久阶段
随着技术和材料的进一步发展，永久性血管通路逐渐成为主流。永久性 血管通路一般采用自体动静脉内瘘或移植血管内瘘，可长期使用，无需 定期更换，提高了患者的生活质量和生存率。
病例2
一位63岁的女性患者，因糖尿病导致肾功能受损，接受维持性血液透析治疗，采用中心静脉导管（ CVC）作为血管通路。术后出现高热、寒战、呼吸困难等症状，经检查发现是导管相关性感染，经过 抗生素治疗和调整导管位置后症状缓解。
《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》(2019)要点
《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》（2019）要点前言《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》自2014年发布以来，在国内产生了非常大的影响，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。
我国作为一个透析人数快速增长的国家，但与国际上发达国家和地区相比，仍然存在着发展中的各种不平衡。
所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的照搬国外。
本版专家共识仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全国同行在工作中参考，随着我国血管通路事业的不断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更好的工作建议。
第1章血管通路的临床目标目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)。
当AVF无法建立时，次选应为移植物动静脉内瘘(AVG)。
带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)应作为最后的选择。
1 维持性血液透析患者血管通路的比例AVF＞80%；TCC＜10%。
从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF 的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。
2 在以下部位初始建立AVG的失败率前臂直型AVG＜15%；前臂袢型AVG＜10%；上臂AVG＜5%。
3 通路并发症和通畅率3.1 AVF并发症和通畅性：血栓形成：＜0.25次/患者年；感染：＜1%；使用寿命：≥3年。
3.2 AVG并发症及通畅性：血栓：＜0.5次/患者年；感染：发生率≤10%；使用寿命：≥2年；PTA 术后使用寿命：≥4个月。
4 首次透析的血管通路类型选择目前超过60%的血液透析患者的首次透析所采用的通路类型为中心静脉导管(CVC)。
我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。
叶朝阳—上海中医药大学曙光医院—中国血管通路专家共识第二版解读—中心静脉导管
修改版血液透析中心静脉导管应用的专家共识叶朝阳中国血管通路学组当今，慢性肾脏病发病率高达10.8%[1]，肾衰竭是严重危害人民健康的公共卫生问题，政府财政为尿毒症患者的透析治疗承受经济重负，解决好尿毒症患者的救治是肾脏科医生的重要任务。
国内外透析登记数据表明，慢性肾衰竭患者的首次透析治疗的血管通路50-70%是中心静脉插管[2]，因此，掌握好插管的适应症、合理选择导管类型和导管长度、严格按照操作规范施行手术，良好的患者管理与护理技术是保证中心静脉导管高质量使用的基础，也是防止并发症发生的必要保证。
血液透析中心静脉导管分为非隧道无涤纶套导管（non-cuffed catheter，NCC，或称临时导管）和隧道式涤纶套导管（Tunnel cuffed catheter，TCC，或称长期导管）[3]，临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管。
一、总则（4-11）1、当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看病人了解病情；是否有心衰、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或Trendlenburg体位配合中心静脉穿刺；既往是否有中心静脉留置导管史，其穿刺部位、置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。
2、了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高危出血风险者不宜采用颈部静脉穿刺置管。
3、原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管；特别是颈部有大肿物，或者颈部肿瘤大手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜行颈内静脉穿刺置管。
4、颈部静脉无隧道导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用隧道式导管；股静脉无隧道导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2-4周（7）。
5、短期导管应当选择顶端柔软的非隧道导管，右颈内静脉常规选择12-13厘米长度的导管，左颈内静脉选择15-19厘米长的导管，股静脉临时导管需要选择长度19厘米以上。
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读PPT43页
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版) 解读
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
中国血液透析用血管通路专家共识(二)
中国血液透析用血管通路专家共鸣（二）2017-05-04 血液净化通路学组肾内时光前次我们介绍了中国病院协会血液净化中间治理分会血管通路学组2014年宣布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共鸣》中第1章和第2章的内容.今天我们中断为大家介绍第3章：动静脉内瘘.1. 动静脉内瘘树立前预备1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教.向血管通路医师转诊及血管通路树立机会1.1.1 GFR 小于30mL/(min•1.73m2)(CKD4 期,MDRD公式)患者应接收各类肾脏替代治疗方法(包含肾移植)的宣教,以便实时肯定合理的治疗安插,须要时树立永远性透析通路.1.1.2 假如患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方法,当估计半年内需进入血液透析治疗,或者 GFR小于15mL/(min • 1.73m2).血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者 GFR 小于25mL/(min • 1.73m2).血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接收相干评估,首选树立自体动静脉内瘘 AVF.若患者需树立移植物内瘘(arteriovenous graft,AVG)则推迟到须要接收透析治疗前3～6 周.1.1.3 尿毒症症状显著,支撑治疗难以掌握者应尽早实行 AVF 手术,残存肾功效可不作为必须的界定指标.1.2 上肢血管呵护CKD4 期.5 期患者,假如前臂或上臂血管能树立AVF,则不要行上肢静脉穿刺.静脉置管.锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC 等.1.3 患者评估1.3.1 病史1.3.2 物理检讨包含动脉体系和静脉体系.1.3.3 帮助检讨包含黑色多普勒超声和血管造影.1.4 心脏体系经由过程相干检讨评估心脏功效,左室射血分数小于 30%的情形下,暂不建议进行内瘘手术2. 动静脉内瘘的选择和树立2.1 AVF 类型和地位的选择首选 AVF,其次 AVG.原则先上肢后下肢;先远端后近端;先非习用侧后习用侧.2.2 上肢动静脉内瘘优先次序2.2.1 AVF 平日次序是腕部自体内瘘.前臂转位内瘘.肘部自体内瘘.2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形).上臂移植物内瘘. 2.2.3 当前臂血管耗竭时,可选择前臂 AVG 或上臂随意率性类型的血管通路.2.2.4 上肢血管耗竭后可斟酌选择躯干 AVG.下肢 AVF 或AVG.2.3 血管吻合方法AVF 推举静.动脉端侧吻合.2.4 术后留意事项将术肢恰当举高可减轻肢体水肿;亲密监测血管杂音.伤口有无渗血及肢端有无惨白.发凉等;不建议通例应用抗菌素及抗凝剂,但AVG 术后可应用抗生素预防沾染;AVF 术后 7 天应进行握球等肌肉锤炼.3. 动静脉内瘘的应用机会及穿刺办法3.1 AVF成熟的界说及断定尺度3.1.1 AVF成熟的界说指内瘘透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在全部透析进程中均能供给充足的血流,能知足每周3次以上的血液透析治疗.血流量缺少界说为：透析时泵控现实血流量达不到200ml/min.3.1.2 AVF成熟断定①物理检讨：吻合口;瘘体段静脉.②测定天然血流量超出 500ml/min,内径大于等于 5mm,距皮深度小于6mm.3.2 AVF穿刺机会及办法3.2.1 建议最好在手术8-12周今后开端穿刺应用AVF,特别情形也要至少1个月内瘘成熟后开端穿刺.3.2.2 穿刺时留意严厉无菌原则.3.2.3 穿刺次序与办法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,防止吻合口邻近穿刺.穿刺针与皮肤呈20°～30°角.推举动脉针向近心偏向穿刺,尤其是当穿刺点接近 AVF 瘘口时.3.2.4 穿刺针选择：内瘘应用最初阶段,建议应用小号(17～18 G)穿刺针,较低的血流量(180～200 ml/min).3.2.5 透析停止后要等穿刺针完整拔出后再立刻榨取,按压力度要合适,以不出血且能触摸到血管震颤为宜.3.3 AVF成熟不良的处理3.3.1 AVF成熟不良的界说 AVF术后12周内瘘发育不良,不克不及知足透析须要,重要包含穿刺艰苦和(或)血流量缺少.3.3.2 AVF 成熟不良处理办法功效锤炼;结扎静脉属支;处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭小;改为近端内瘘;移植物内瘘及静脉表浅化等.3.4 AVG3.4.1平日在 AVG 术后 2～3 周及局部浮肿消退后.并可触及血管走行,才干进行穿刺;如病情许可,推举 3～6 周后再开端穿刺.3.4.2穿刺时留意严厉无菌原则,断定好血流偏向.3.4.3穿刺次序与办法：远心端到近心端进行阶梯式,防止吻合口邻近穿刺.穿刺针与皮肤呈30°～40°角.4. 动静脉内瘘的评估与监测强调按期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床指标,看重动态变更.4.1 AVF 与 AVG比较好的评估与监测办法包含①通路血流量监测：建议每月监测 1 次;②物理检讨：建议每次透析时都要进行检讨,包含视诊.触诊.听诊;③多普勒超声：建议每 3 个月 1 次;④非尿素稀释法测定再轮回,建议每3个月1次;⑤直接或间接的静态静脉压检测,建议每 3 个月 1 次.4.2 治疗机会当移植物内瘘流量＜600ml/min,自体内瘘＜ 500ml/min 时可进行早期干涉;移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)＞0.5时;移植物内瘘的动脉端静态压力比＞0.75 时,要实时采纳干涉措施.5. 动静脉内瘘AVF并发症的处理按期的血管通路监测及早期干涉,可以削减并发症和住院率.5.1 血管狭小尽快做影像学检讨,包含：CDU.CTA及 DSA 等,个中 DSA 是诊断金尺度.5.1.1 干涉指征狭小超出四周正常血管管径50%伴以下情形如：内瘘天然血流量＜500ml/min;不克不及知足透析处方所需血流量;透析静脉压升高,穿刺艰苦;透析充分性降低.5.1.2 干涉办法包含PTA及外科手术.5.1.3 产生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术;产生在穿刺部位优选 PTA.5.2 急性血栓形成5.2.1 好发部位吻合口.内瘘流出道.5.2.2 干涉措施一旦发明血栓应尽早干涉,措施包含：手段按摩;药物溶栓;Fogarty 导管取栓;手术切开取栓;内瘘重建等.5.3 静脉高压征如内瘘术后 2 周仍有肢端水肿,或内瘘应用进程中消失内瘘侧肢体水肿.胸壁静脉曲张等,应行 CTA.MRA.DSA 等.中间静脉狭小首选的治疗是 PTA,在以下情形时可以斟酌支架植入：①血管成形术后弹性回缩(狭小超出50%);②3 个月以内狭小复发.PTA掉败可结扎内瘘缓解静脉高压症状.5.4 动脉瘤5.4.1 界说自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年产生扩大,伴随搏动,瘤壁含血管壁全层.界说为超出相邻正常血管内径 3 倍以上,且内径＞2cm.5.4.2 产生部位吻合口.穿刺部位.非穿刺部位的静脉流出道.全程.5.4.3 处理指征皮肤受损;继发血栓影响内瘘流量;静脉压增高;穿刺区域受限;手部消失缺血症状;消失高输出量心力弱竭等. 5.4.4 处理措施治疗需斟酌瘤体大小及决裂风险.小于 3cm 或无决裂风险者可周密不雅察,防止穿刺,佩带护腕.大于 3cm 或具有决裂风险的动脉瘤可联合产生部位及患者自身血管前提选择处理办法.5.5 高输出量心力弱竭5.5.1 高流量内瘘界说临床可应用内瘘天然血流量(Qa)与心输出量(cardiac output,CO)比值评估内瘘相干的血汗管风险：当Qa≥1500ml/min,Qa/ CO≥20%为高流量内瘘.5.5.2 透析通路相干高输出量心力弱竭处理办法削减内瘘流量办法包含缩窄内瘘流出道.树立旁路减流.结扎内瘘等.5.5.3 暂无症状患者应通例每 3 月 1 次胸片.心脏黑色B超评估左心室参数,须要时采纳干涉措施.5.6 通路相干性缺血分解征5.6.1通路相干性缺血分解征(DAIIS) 界说：是指AVF 树立后,局部血流淌力学产生变更,造成远端肢体供血削减,消失缺血性改变的一组临床症状分解征,重要表示有肢体发凉.惨白.麻痹.痛苦悲伤等症状.轻微者可消失坏逝世.5.6.2 临床分级根据临床缺血程度将 DAIIS 分为 4 级.0 级：无缺血症状;1 级：轻度,手指末尾发凉,几乎不伴随其他临床症状;2 级：中度,透析或活动时消失肢体缺血性痛苦悲伤;3 级：重度,静息状况下消失痛苦悲伤或组织消失溃疡.坏疽等症状.5.6.3 治疗手部保暖及功效锤炼及改良血液轮回的药物治疗. 缺血症状轻微.临床分级为2～3 级者需手术治疗.5.7 沾染AVF 沾染较少见且较易掌握,遵守外科沾染处理办法.6. AVG 并发症的处理6.1 血管狭小6.1.1 不伴血栓形成的狭小的处理：6.1.1.1 处理指征狭小超出内瘘内径的 50%并且消失以下平常如体魄检讨平常：① 移植物内瘘血流量削减(＜600ml/min);② 移植物内瘘静脉压升高级.6.1.1.2 处理办法 PTA 或外科手术.6.1.1.3 治疗的转归狭小经 PTA 或外科手术处理后,应监测治疗后果.6.1.2 伴血栓形成的狭小的处理应尽快处理,推举术中联合影像学评价内瘘,可采取经皮介入技巧取栓,并行血管成形术,或外科手术取栓并改正血管狭小.6.2 沾染6.2.1 较AVF罕有,单纯抗沾染治疗后果欠佳.6.2.2 最初抗生素选择应笼罩革兰氏阴性和革兰氏阳性菌,厥后根据药敏成果选择抗生素.6.2.3 切开引流可能会有益.6.2.4 动静脉移植物普遍沾染时,应切除沾染的移植物并选择适合的抗生素.6.3 缺血分解征见AVF并发症处理.6.4 高输出量心力弱竭见AVF并发症处理.6.5 假性动脉瘤6.5.1 界说AVG内瘘因为穿刺出血,在血管四周形成血肿,与内瘘血管相通,伴随搏动称为假性动脉瘤,其瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁.6.5.2 处理指征直径大于正常移植物 2 倍,或不竭增大有决裂风险.穿刺规模受限.威逼被覆皮肤存活.临床症状显著(如痛苦悲伤或强搏动感).继发沾染等.6.5.3 处理办法保守治疗如防止穿刺,佩带护腕;外科处理如切除受累段并间插人工血管.放置覆膜支架等.6.6 血清肿6.6.1 界说无菌性血清样液体集合在人造血管四周,液体外周由无排泄性纤维软组织假包膜包裹.6.6.2 好发部位吻合口.6.6.3 处理保守治疗(局部中断加压包扎等).不建议单纯穿刺放液.包膜切除.保守治疗无效者,需同时处理产生血清肿段人工血管,办法可采取生物蛋白胶或医用胶局部涂抹.跨越血清肿段人工血管搭桥.7. AVG向二期AVF转换7.1 建议在所有AVG 消失任何掉功现象时,即应筹划将AVG改变成二期AVF.经由过程DSA评价流出静脉和中间静脉体系的情形,为二期AVF 外科手术做预备.7.2 根据AVG 在介入治疗时的情形及DSA 成果,个别化选择手术机会,根据回流静脉情形决议手术类型.8. 内瘘成熟期过渡通路的选择当患者没有成熟的AVF而须要进入透析时,应树立过渡通路.8.1 过渡通路类型带地道带涤纶套导管或无地道无涤纶套导管.不推举直接动脉穿刺.8.2 过渡通路选择估计过渡通路须要留置4周以上时,首选带地道带涤纶套的导管.以上内容整顿自《中国血液净化》2014年8月第13卷第8期. 2017-05-04 血液净化通路学组肾内时光前次我们介绍了中国病院协会血液净化中间治理分会血管通路学组2014年宣布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共鸣》中第1章和第2章的内容.今天我们中断为大家介绍第3章：动静脉内瘘.1. 动静脉内瘘树立前预备1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教.向血管通路医师转诊及血管通路树立机会1.1.1 GFR 小于30mL/(min•1.73m2)(CKD4 期,MDRD公式)患者应接收各类肾脏替代治疗方法(包含肾移植)的宣教,以便实时肯定合理的治疗安插,须要时树立永远性透析通路.1.1.2 假如患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方法,当估计半年内需进入血液透析治疗,或者 GFR小于15mL/(min • 1.73m2).血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者 GFR 小于25mL/(min • 1.73m2).血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接收相干评估,首选树立自体动静脉内瘘 AVF.若患者需树立移植物内瘘(arteriovenous graft,AVG)则推迟到须要接收透析治疗前3～6 周.1.1.3 尿毒症症状显著,支撑治疗难以掌握者应尽早实行 AVF 手术,残存肾功效可不作为必须的界定指标.1.2 上肢血管呵护CKD4 期.5 期患者,假如前臂或上臂血管能树立AVF,则不要行上肢静脉穿刺.静脉置管.锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC 等.1.3 患者评估1.3.1 病史1.3.2 物理检讨包含动脉体系和静脉体系.1.3.3 帮助检讨包含黑色多普勒超声和血管造影.1.4 心脏体系经由过程相干检讨评估心脏功效,左室射血分数小于 30%的情形下,暂不建议进行内瘘手术2. 动静脉内瘘的选择和树立2.1 AVF 类型和地位的选择首选 AVF,其次 AVG.原则先上肢后下肢;先远端后近端;先非习用侧后习用侧.2.2 上肢动静脉内瘘优先次序2.2.1 AVF 平日次序是腕部自体内瘘.前臂转位内瘘.肘部自体内瘘.2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形).上臂移植物内瘘. 2.2.3 当前臂血管耗竭时,可选择前臂 AVG 或上臂随意率性类型的血管通路.2.2.4 上肢血管耗竭后可斟酌选择躯干 AVG.下肢 AVF 或AVG.2.3 血管吻合方法AVF 推举静.动脉端侧吻合.2.4 术后留意事项将术肢恰当举高可减轻肢体水肿;亲密监测血管杂音.伤口有无渗血及肢端有无惨白.发凉等;不建议通例应用抗菌素及抗凝剂,但AVG 术后可应用抗生素预防沾染;AVF 术后 7 天应进行握球等肌肉锤炼.3. 动静脉内瘘的应用机会及穿刺办法3.1 AVF成熟的界说及断定尺度3.1.1 AVF成熟的界说指内瘘透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在全部透析进程中均能供给充足的血流,能知足每周3次以上的血液透析治疗.血流量缺少界说为：透析时泵控现实血流量达不到200ml/min.3.1.2 AVF成熟断定①物理检讨：吻合口;瘘体段静脉.②测定天然血流量超出 500ml/min,内径大于等于 5mm,距皮深度小于6mm.3.2 AVF穿刺机会及办法3.2.1 建议最好在手术8-12周今后开端穿刺应用AVF,特别情形也要至少1个月内瘘成熟后开端穿刺.3.2.2 穿刺时留意严厉无菌原则.3.2.3 穿刺次序与办法远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,防止吻合口邻近穿刺.穿刺针与皮肤呈20°～30°角.推举动脉针向近心偏向穿刺,尤其是当穿刺点接近 AVF 瘘口时.3.2.4 穿刺针选择：内瘘应用最初阶段,建议应用小号(17～18 G)穿刺针,较低的血流量(180～200 ml/min).3.2.5 透析停止后要等穿刺针完整拔出后再立刻榨取,按压力度要合适,以不出血且能触摸到血管震颤为宜.3.3 AVF成熟不良的处理3.3.1 AVF成熟不良的界说 AVF术后12周内瘘发育不良,不克不及知足透析须要,重要包含穿刺艰苦和(或)血流量缺少.3.3.2 AVF 成熟不良处理办法功效锤炼;结扎静脉属支;处理(流出道)静脉或(流入道)动脉狭小;改为近端内瘘;移植物内瘘及静脉表浅化等.3.4 AVG3.4.1平日在 AVG 术后 2～3 周及局部浮肿消退后.并可触及血管走行,才干进行穿刺;如病情许可,推举 3～6 周后再开端穿刺.3.4.2穿刺时留意严厉无菌原则,断定好血流偏向.3.4.3穿刺次序与办法：远心端到近心端进行阶梯式,防止吻合口邻近穿刺.穿刺针与皮肤呈30°～40°角.4. 动静脉内瘘的评估与监测强调按期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床指标,看重动态变更.4.1 AVF 与 AVG比较好的评估与监测办法包含①通路血流量监测：建议每月监测 1 次;②物理检讨：建议每次透析时都要进行检讨,包含视诊.触诊.听诊;③多普勒超声：建议每 3 个月 1 次;④非尿素稀释法测定再轮回,建议每3个月1次;⑤直接或间接的静态静脉压检测,建议每 3 个月 1 次.4.2 治疗机会当移植物内瘘流量＜600ml/min,自体内瘘＜ 500ml/min 时可进行早期干涉;移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)＞0.5时;移植物内瘘的动脉端静态压力比＞0.75 时,要实时采纳干涉措施.5. 动静脉内瘘AVF并发症的处理按期的血管通路监测及早期干涉,可以削减并发症和住院率.5.1 血管狭小尽快做影像学检讨,包含：CDU.CTA及 DSA 等,个中 DSA 是诊断金尺度.5.1.1 干涉指征狭小超出四周正常血管管径50%伴以下情形如：内瘘天然血流量＜500ml/min;不克不及知足透析处方所需血流量;透析静脉压升高,穿刺艰苦;透析充分性降低.5.1.2 干涉办法包含PTA及外科手术.5.1.3 产生在动静脉吻合口或近吻合口静脉侧者可选择外科手术或经皮血管成形术;产生在穿刺部位优选 PTA.5.2 急性血栓形成5.2.1 好发部位吻合口.内瘘流出道.5.2.2 干涉措施一旦发明血栓应尽早干涉,措施包含：手段按摩;药物溶栓;Fogarty 导管取栓;手术切开取栓;内瘘重建等.5.3 静脉高压征如内瘘术后 2 周仍有肢端水肿,或内瘘应用进程中消失内瘘侧肢体水肿.胸壁静脉曲张等,应行 CTA.MRA.DSA 等.中间静脉狭小首选的治疗是 PTA,在以下情形时可以斟酌支架植入：①血管成形术后弹性回缩(狭小超出50%);②3 个月以内狭小复发.PTA掉败可结扎内瘘缓解静脉高压症状.5.4 动脉瘤5.4.1 界说自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年产生扩大,伴随搏动,瘤壁含血管壁全层.界说为超出相邻正常血管内径 3 倍以上,且内径＞2cm.5.4.2 产生部位吻合口.穿刺部位.非穿刺部位的静脉流出道.全程.5.4.3 处理指征皮肤受损;继发血栓影响内瘘流量;静脉压增高;穿刺区域受限;手部消失缺血症状;消失高输出量心力弱竭等. 5.4.4 处理措施治疗需斟酌瘤体大小及决裂风险.小于 3cm 或无决裂风险者可周密不雅察,防止穿刺,佩带护腕.大于 3cm 或具有决裂风险的动脉瘤可联合产生部位及患者自身血管前提选择处理办法.5.5 高输出量心力弱竭5.5.1 高流量内瘘界说临床可应用内瘘天然血流量(Qa)与心输出量(cardiac output,CO)比值评估内瘘相干的血汗管风险：当Qa≥1500ml/min,Qa/ CO≥20%为高流量内瘘.5.5.2 透析通路相干高输出量心力弱竭处理办法削减内瘘流量办法包含缩窄内瘘流出道.树立旁路减流.结扎内瘘等.5.5.3 暂无症状患者应通例每 3 月 1 次胸片.心脏黑色B超评估左心室参数,须要时采纳干涉措施.5.6 通路相干性缺血分解征5.6.1通路相干性缺血分解征(DAIIS) 界说：是指AVF 树立后,局部血流淌力学产生变更,造成远端肢体供血削减,消失缺血性改变的一组临床症状分解征,重要表示有肢体发凉.惨白.麻痹.痛苦悲伤等症状.轻微者可消失坏逝世.5.6.2 临床分级根据临床缺血程度将 DAIIS 分为 4 级.0 级：无缺血症状;1 级：轻度,手指末尾发凉,几乎不伴随其他临床症状;2 级：中度,透析或活动时消失肢体缺血性痛苦悲伤;3 级：重度,静息状况下消失痛苦悲伤或组织消失溃疡.坏疽等症状.5.6.3 治疗手部保暖及功效锤炼及改良血液轮回的药物治疗. 缺血症状轻微.临床分级为2～3 级者需手术治疗.5.7 沾染AVF 沾染较少见且较易掌握,遵守外科沾染处理办法.6. AVG 并发症的处理6.1 血管狭小6.1.1 不伴血栓形成的狭小的处理：6.1.1.1 处理指征狭小超出内瘘内径的 50%并且消失以下平常如体魄检讨平常：① 移植物内瘘血流量削减(＜600ml/min);② 移植物内瘘静脉压升高级.6.1.1.2 处理办法 PTA 或外科手术.6.1.1.3 治疗的转归狭小经 PTA 或外科手术处理后,应监测治疗后果.6.1.2 伴血栓形成的狭小的处理应尽快处理,推举术中联合影像学评价内瘘,可采取经皮介入技巧取栓,并行血管成形术,或外科手术取栓并改正血管狭小.6.2 沾染6.2.1 较AVF罕有,单纯抗沾染治疗后果欠佳.6.2.2 最初抗生素选择应笼罩革兰氏阴性和革兰氏阳性菌,厥后根据药敏成果选择抗生素.6.2.3 切开引流可能会有益.6.2.4 动静脉移植物普遍沾染时,应切除沾染的移植物并选择适合的抗生素.6.3 缺血分解征见AVF并发症处理.6.4 高输出量心力弱竭见AVF并发症处理.6.5 假性动脉瘤6.5.1 界说AVG内瘘因为穿刺出血,在血管四周形成血肿,与内瘘血管相通,伴随搏动称为假性动脉瘤,其瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁.6.5.2 处理指征直径大于正常移植物 2 倍,或不竭增大有决裂风险.穿刺规模受限.威逼被覆皮肤存活.临床症状显著(如痛苦悲伤或强搏动感).继发沾染等.6.5.3 处理办法保守治疗如防止穿刺,佩带护腕;外科处理如切除受累段并间插人工血管.放置覆膜支架等.6.6 血清肿6.6.1 界说无菌性血清样液体集合在人造血管四周,液体外周由无排泄性纤维软组织假包膜包裹.6.6.2 好发部位吻合口.6.6.3 处理保守治疗(局部中断加压包扎等).不建议单纯穿刺放液.包膜切除.保守治疗无效者,需同时处理产生血清肿段人工血管,办法可采取生物蛋白胶或医用胶局部涂抹.跨越血清肿段人工血管搭桥.7. AVG向二期AVF转换7.1 建议在所有AVG 消失任何掉功现象时,即应筹划将AVG改变成二期AVF.经由过程DSA评价流出静脉和中间静脉体系的情形,为二期AVF 外科手术做预备.7.2 根据AVG 在介入治疗时的情形及DSA 成果,个别化选择手术机会,根据回流静脉情形决议手术类型.8. 内瘘成熟期过渡通路的选择当患者没有成熟的AVF而须要进入透析时,应树立过渡通路.8.1 过渡通路类型带地道带涤纶套导管或无地道无涤纶套导管.不推举直接动脉穿刺.8.2 过渡通路选择估计过渡通路须要留置4周以上时,首选带地道带涤纶套的导管.以上内容整顿自《中国血液净化》2014年8月第13卷第8期.。
王玉柱—北京市海淀医院—中国血管通路专家共识第二版解读—动静脉内瘘
中国血管通路专家共识第二版解读—动静脉内瘘王玉柱北京市海淀医院1维持性血液透析患者血管通路的比例：AVF>80％；TCC<10％。
从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。
2首次血管通路类型的选择：国际和国内的一些研究分析表明，目前超过60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路类型为各种中心静脉插管（Central venouscatheter,CVC）。
造成这种状态的因素很多，我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。
3血管通路持续质量改进：建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、影像学医生、透析通路协调员。
自患者选择血液透析开始，通路小组成员即参与患者血管通路建立、评估与监测、并发症处理。
4动静脉内瘘建立时机：如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立AVF。
若患者需建立AVG，可在开始透析前3～6周建立。
对于即穿型（Self-sealing）人工血管，则可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天。
5慢性肾脏病患者的血管保护：应该从确诊CKD3期即开始进行上肢血管保护教育，包括：1）住院患者佩戴医学警示手环；2）避免不必要的上肢静脉穿刺输液（尤其是CKD4-5期患者）。
如确需上肢静脉穿刺，可考虑手背静脉。
尤其避免在上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入导管(peripherally in—serted central catheter1ines，PICC)等；3)对血管条件较差的患者可提前进行束臂握球锻炼；4)对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗。
6动静脉内瘘建立术前评估：1）彩色多普勒超声(color doppler ultrasound，CDU)：动静脉直径与通畅性、动脉血流量、动脉硬化程度、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。
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• 中国血液透析用血管通路专家共识（第2版） 2019
中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组
中国血液透析用血管通路专家共识 (第2版)
一、血管通路的临床目标
一、血管通路的临床目标
二、血管通路持续质量改进
三、动静脉内瘘
• 采用Seldinger技术。 • 置管部位优选次序如下：
①右颈内静脉 ②左颈内静脉 ③股静脉 ④锁骨下静脉
• 建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并 发症。
中心静脉导管置管注意事项Biblioteka 导管长度的选择导管长度
临时、NCC (导管体内长
度)
半永久、TCC (导管全长)
右颈内静脉 （CM）
12～15
36～40
动静脉内瘘建立的时机
动静脉内瘘建立前准备
动静脉内瘘的建立
血管吻合方式
内瘘手术方式及术后注意事项
AVF的成熟和使用时机
AVF的成熟和使用时机
AVF穿刺顺序与方法
动静脉内瘘的评估与监测
AVF并发症及处理
四、中心静脉导管
透析导管
临时导管（NCC）
半永久导管（TCC）
置管要点
导管功能不良的预防
导管功能不良的溶栓治疗
导管相关性感染的诊断与处理
导管相关性感染的诊断与处理
抗生素封管液的应用
导管的封管技术
五、中心静脉疾病
• 中心静脉(central vein)定义 • 上肢血液的锁骨下静脉、头臂静脉、上腔
静脉，回流下肢血液的髂静脉、下腔静脉。 • 由于这些静脉位于胸、腹腔，相较于四肢
的深静脉解剖位置深在，因此称之为中心 静脉。
中心静脉疾病
• 中心静脉疾病可引起严重的静脉高压征、 影响血管通路的使用，同侧肢体、颜面部 及胸壁肿胀。
• 病因并未完全阐明，但中心静脉导管是导 致中心静脉疾病最重要的诱因已成共识。
中心静脉疾病的治疗
• 腔内治疗 • 血管转流手术 • 血液透析通路关闭术或吻合口缩窄术 • 预防为主，尽量减少中心静脉置管的比例、
保护中心静脉资源。
谢谢
血管通路
• 美国肾脏病预后质量倡议血管通路的临床实践 指南和临床实践建议2006
NKF-K/DOQI
• 日本透析治疗学会慢性血液透析血管通路构建 与修复指南2015
Japanese society for dialysis therapy, JSDT
• 英国肾脏病学会血液透析血管通路临床指南 2015
股静脉 12cm 12~15cm 15cm 20cm 20cm
血栓的预防与处理
导管功能不良
• 有效血流量小于200 ml/min； • 当血流200ml/min时动脉压小于-250mmHg
和/或静脉压大于250mmHg； • 导管再循环大于10%； • 低体质量的患者或儿童患者流量低于体质
量4倍、无法达到充分性透析。 • 原因：纤维蛋白鞘和/或血栓形成
左颈内静脉 （CM）
股静脉（CM）
15～19
>19
40～45
>45
儿童患者
• 不能配合置管操作的儿童患者施行颈内静 脉或锁骨下静脉置管时建议采用基础麻醉
或镇静方法；术前注意准备与儿童身高相 匹配的导管型号。
患儿体重（kg） <10 10-30 30-50 50-70 >70
儿童中心静脉导管长度 颈内静脉/锁骨下静脉 8cm 12cm 12~15cm 15cm 16cm