三甲医院中医骨科电子病历模板
骨科骨折病历模板范文
骨科骨折病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这倒霉催的，[受伤部位]不小心就折了，疼得我嗷嗷叫啊！”患者一进门就带着一脸痛苦地喊道。
原来是在[受伤场景，如“今天早上赶公交，人太多了，被挤了一下，脚就崴得不成样子了，当时就感觉断了似的”]的时候受的伤。
三、现病史。
1. 受伤当时情况。
患者受伤的时候就听到“咔嚓”一声，感觉像是有什么东西断了（这时候患者还能幽默一下说自己以为是骨头在抗议被这么粗暴对待呢）。
受伤部位立马就肿起来了，像个小馒头似的，而且疼得厉害，那疼就像有人拿着小锤子不停地在敲，每动一下就钻心地疼。
2. 受伤后的处理。
受伤后，周围的好心人[描述一下好心人做了什么，如“赶紧找了个冰块给我敷着，说能止痛消肿”]。
然后患者就被送到咱们医院来了。
在来医院的路上，患者一直小心翼翼地护着受伤的部位，就怕再碰着，那表情就像护着稀世珍宝一样，不过这个“珍宝”带来的可是无尽的痛苦啊。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者之前身体还挺硬朗的，不过有点小毛病。
[具体疾病，如“有个老毛病就是高血压，已经得了[X]年了，一直吃着药控制着呢，血压还算比较稳定，就像个调皮的孩子被管得服服帖帖的”]。
没有糖尿病、心脏病这些大病。
2. 手术史。
患者就小时候因为调皮捣蛋，[描述手术原因，如“爬树摔下来胳膊骨折做过一次手术，那时候可把家里人吓坏了，这次又骨折，患者自己都觉得自己像个容易碎的瓷娃娃了”]，除此之外，就没有其他手术经历了。
3. 过敏史。
患者对[具体过敏物质，如“青霉素过敏，上次生病医生给用青霉素的时候，身上起了好多小红疹子，就像被蚊子叮了一身包似的，从那以后就再也不敢碰青霉素了”]过敏。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
中医骨科门诊病历范文60篇(3篇)
第1篇中医骨科门诊病历范文：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：工人住址：XX市XX区XX路XX号就诊日期：2022年9月10日主诉：患者于1周前因搬重物时扭伤腰部，疼痛难忍，活动受限，遂来我院就诊。
现病史：患者于1周前在搬重物时不慎扭伤腰部，当时感到腰部剧痛，活动受限，休息后疼痛有所缓解，但仍感腰部不适。
曾自行服用止痛药，效果不佳。
近日疼痛加剧，影响睡眠，故来我院就诊。
既往史：既往身体健康，无重大疾病史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 一般情况：神志清楚，精神可，表情痛苦，体态自如。
2. 望诊：腰部肌肉紧张，压痛明显，局部皮肤无异常。
3. 闻诊：患者无特殊气味。
4. 闻诊：患者呼吸平稳，心率、血压正常。
（1）腰部活动度检查：腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯均受限。
（2）腰部压痛点检查：腰部压痛点位于腰骶部，局部压痛明显。
（3）腰部肌肉力量检查：腰部肌肉力量正常。
辅助检查：1. 血常规：未见异常。
2. 尿常规：未见异常。
3. X线检查：腰椎正位片显示L4/L5椎间盘突出。
诊断：腰间盘突出症（L4/L5）治疗：1. 中医治疗：（1）针灸治疗：采用针刺腰部压痛点、足三里、委中等穴位，每日1次，每次30分钟。
（2）拔罐治疗：在腰部压痛点进行拔罐，每日1次，每次15分钟。
2. 西医治疗：（1）药物治疗：给予非甾体抗炎药，如布洛芬缓释胶囊，每日3次，每次1粒。
（2）理疗：采用中频电疗、红外线照射等方法，每日1次，每次30分钟。
3. 日常护理：（1）注意休息，避免过度劳累。
（2）加强腰部肌肉锻炼，提高腰部稳定性。
（3）保持良好姿势，避免久坐、久站。
4. 随访：1周后复查，了解病情变化，调整治疗方案。
患者经过1周的治疗，腰部疼痛明显减轻，活动度有所改善，睡眠质量提高。
继续治疗1周后，腰部疼痛消失，活动度恢复正常。
总结：本病例为腰间盘突出症（L4/L5）患者，经过中医和西医的综合治疗，患者症状明显改善，生活质量得到提高。
三甲医院中医骨科电子病历模板
三甲医院中医骨科电子病历模板.姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»首次病程记录2012年05月01日10:20，一名58岁男性患者以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
现病史：该患者14小时前被车撞伤左肩，导致活动受限。
在职工医院接受X线检查后，诊断为左肱骨外科颈骨折。
未接受治疗，来到本院就诊。
伤后未出现呼吸困难、意识障碍或发热等症状。
既往史：患者否认高血压和糖尿病病史，没有肝炎、结核等传染病史，也没有手术、外伤及输血史。
预防接种史不详。
过敏史：无查体：患者体温为36.4℃，脉搏为80次/分，呼吸为18次/分，血压为160/100mmHg。
神志清楚，面色润泽，形态适中，语声清晰，言语流利，呼吸平稳。
舌质暗，苔白，脉弦。
左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
颅型正常，未触及包块，无压痛。
眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻腔无畸形，通气良好。
口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒。
姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»体格检查：患者颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心前区无隆起或凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。
心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。
骨科 电子病历 模板
现病史:患者入院前天，因外伤致左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天，在我院外院急诊门诊摄片诊断为:“骨折”，予包扎固定后收入我科进一步治疗。
患者发病以来，食欲正常，神志清晰，精神尚可，两便正常。
既往史:患者既往无高血压病史，无糖尿病病史，无传染病病史。
无青霉素过敏史，无手术外伤史，无输血史，预防接种史随当地进行。
个人史:出生于原籍，长期居住于原籍。
无吸烟史，无嗜酒史。
无疫水接触史及疫区久居史，无放射性物质及化学毒物接触史。
已婚，已育。
家族史:家人体健。
否认家族遗传病史。
体格检查一般情况:神清，发育良好，营养中等，抬(扶)入病房，被动体位。
皮肤粘膜无黄染，无皮下出血。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颈无畸形，无巩膜黄染，无扁桃体肿大，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。
胸部呼吸音清，未闻及干湿罗音，律齐，未闻及病理性杂音。
腹平坦，软，腹部无压痛，肝、脾未满意触及，无腹部肿块，无移动性浊音，肠鸣音正常。
肛门、直肠与外生殖器未查。
脊柱无明显异常，四肢详见专科情况。
神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛(，)，纵扣痛(，)，左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。
左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪及，肢端感觉正常。
首次病程记录病史特点(1)患者，男女，岁，因“左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足伤痛、肿胀、畸形、活动困难天”入院。
(2)体格检查:左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足肿胀、畸形、压痛(，)，纵扣痛(，)，左右上臂前臂大腿小腿肩腕踝足功能障碍。
左右桡动脉扪及，左右足背动脉扪及，肢端感觉正常。
(3)辅助检查:X线平片:诊断依据:(1)明确外伤史。
(2)体格检查:(3)辅助检查:X线平片鉴别诊断:1、病理性骨折:患者有明确暴力外伤史，体检提示局部压痛明显，X 片检查可见骨折，但未见明显骨质溶解、破坏等表现，故可与病理性骨折相鉴别。
2、骨筋膜室综合征:患肢肿胀明显，但疼痛不重，远端血运、感觉良好，被动牵拉无疼痛，不支持此诊断。
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骨科病历书写模板病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________联系电话：__________就诊日期：__________一、主诉患者因__________（病因）导致__________（症状），经过初步诊断，拟行__________（手术名称）。
二、现病史患者自述，过去几年/几个月/几周内，出现__________（主要症状），经过__________（治疗方式）治疗后，未见明显好转。
近来症状加重，影响正常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者无过敏史、无传染病史、无手术史、无家族遗传病史。
四、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
体温：______℃，脉搏：______次/分，呼吸：______次/分，血压：______/______mmHg。
2. 骨科检查：患处疼痛明显，活动受限。
患处局部肿胀，皮肤色泽正常，无破溃。
患肢远端感觉、血运、肌力正常。
五、实验室检查1. X线检查：显示__________（检查结果）。
2. CT/MRI检查：显示__________（检查结果）。
3. 其他相关检查：__________。
六、初步诊断根据患者症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为__________（疾病名称）。
七、治疗方案1. 保守治疗：药物治疗、物理治疗等。
2. 手术治疗：手术名称、手术指征、手术风险及预后等。
3. 其他治疗：康复治疗、心理治疗等。
八、注意事项1. 保持患处清洁干燥，避免剧烈运动。
2. 定期复查，如有不适，及时就诊。
3. 遵循医生指导，按时服药、治疗。
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骨科病历书写范文模板# 骨科病历。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可把我折腾惨了。
”比如说，“大夫啊，我这右胳膊疼得不行，就从昨天搬了个重东西之后就开始了，现在都不敢抬，像废了一样。
”或者“我这左腿啊，疼了好几天了，尤其是走路的时候，就跟被针扎似的，可难受了。
”三、现病史。
“大夫啊，我得跟您好好说说。
就前几天（具体时间）吧，我当时在[做什么事情]，突然就感觉我这骨头（或者关节等部位）不对劲了。
比如说我是在打篮球的时候，跳起来落地的那一下，就听见我这脚踝‘咔哒’一声，然后就开始疼得要命。
当时我还想着可能就是扭了一下，歇歇就好了，就没太在意。
可是啊，这疼不仅没减轻，还越来越重了。
这两天，我这脚踝肿得像个馒头似的，稍微动一下就钻心地疼，更别说走路了。
”要是慢性病的话，就像这样说：“大夫啊，我这腰啊，疼了好几年了。
最开始的时候吧，就是偶尔疼一下，我就觉得可能是累着了。
后来呢，疼得越来越频繁了，尤其是坐久了或者弯腰干活的时候，就感觉像有根刺在里面扎着一样。
我也试过贴那些止痛的膏药，刚开始有点用，但是现在根本就不管用了。
”另外，还得说一下有没有做过什么处理：“我自己在家拿冰敷过（或者擦了红花油之类的），可是好像没什么效果。
”四、既往史。
“大夫，我以前身体还算可以的。
就是小时候得过一次肺炎，不过早就治好了。
我也没有什么高血压、糖尿病那些乱七八糟的病。
不过啊，我这腿（或者其他部位）以前也受过伤，那是[具体多久之前]的事儿了，当时也是不小心磕了一下，但是没这次这么严重，去医院简单处理了一下就好了。
”再就是手术史：“我就做过一次阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了。
”过敏史：“我对青霉素过敏，上次打针的时候，身上起了好多小红疙瘩，可吓人了。
骨科病历范文60篇
病历一：患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限1周现病史：患者1周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
家族史：无特殊。
体格检查：右膝关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
右膝关节活动度受限，疼痛明显，右膝关节内侧关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。
辅助检查：右膝关节X线片示：右膝关节骨性关节炎改变。
诊断：右膝关节骨性关节炎治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 膝关节理疗；4. 膝关节注射玻璃酸钠；5. 定期复查。
病历二：患者姓名：李某某性别：女年龄：60岁主诉：左髋关节疼痛伴活动受限3个月现病史：患者3个月前无明显诱因出现左髋关节疼痛，活动受限，休息后症状减轻，活动后加重。
伴有左下肢麻木，无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
患者曾自行服用止痛药，症状无明显改善。
为进一步诊治，遂来我院就诊。
既往史：患者既往有高血压病史10年，规律服用降压药，控制良好。
家族史：无特殊。
体格检查：左髋关节外观无肿胀，局部皮肤无红肿、皮温正常。
左髋关节活动度受限，疼痛明显，左下肢肌肉萎缩，左下肢感觉减退。
左髋关节压痛阳性，研磨试验阳性，Thomas征阳性，4字征阳性。
辅助检查：左髋关节X线片示：左股骨头坏死。
诊断：左股骨头坏死治疗方案：1. 休息，避免过度负重和剧烈运动；2. 口服非甾体抗炎药；3. 肌肉锻炼；4. 定期复查；5. 考虑行髋关节置换手术。
病历三：患者姓名：王某某性别：男年龄：35岁主诉：左踝关节扭伤后肿胀、疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎扭伤左踝关节，立即出现肿胀、疼痛，活动受限。
无发热、关节红肿、皮温升高及关节弹响等症状。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份篇一：病人基本信息：男性，56岁，身高170cm，体重80kg。
入院时间：2021年8月1日主诉：左侧下肢外侧疼痛近2年，加重伴有跛行2个月。
病情描述：患者左侧下肢外侧疼痛近2年，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近2个月来出现跛行现象，活动受限。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
无明显外伤史和病史，体检发现左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限。
曾有颈椎病、高血压等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者左侧下肢肌肉萎缩，伸膝受限，叩击左侧膝髌骨听到沙哑音，左侧侧副韧带叩击痛明显，其他体格正常。
辅助检查：X线片：左侧膝关节内侧股骨下端骨皮质明显增厚，下缘略呈牛角形改变。
左侧胫骨外侧髁下端骨质疏松，股骨下端骨质稍显疏松。
无明显骨折、脱位等异常。
CT片：左侧膝关节内侧股骨下端明显骨肿瘤，大小约4.5cm*5cm*4cm，密度不均，内部有斑点状钙化。
左下肢股骨下端骨皮质增厚，外缘规则。
左侧膝关节内侧软组织增厚。
诊断：左侧股骨骨肿瘤治疗方案：在骨科专家组的会诊下，考虑到患者的年龄、骨肿瘤的位置、大小和累及程度，决定采用中医针灸和草药治疗为主，辅以西药和放疗。
中医方剂：养血祛瘀汤。
病程情况：患者接受治疗后，疼痛明显减轻，跛行症状也得到了缓解。
在住院期间，按时接受中药治疗，针灸治疗和放疗。
临床症状得到了明显改善。
出院情况：患者疼痛明显减轻，活动能力逐渐恢复。
出院前给予中药治疗方案，定期随访。
篇二：病人基本信息：女性，48岁，身高158cm，体重52kg。
入院时间：2021年6月2日主诉：右膝关节疼痛近3个月，活动障碍。
病情描述：患者右膝关节疼痛近3个月，疼痛程度从轻度逐渐加重，且近期来出现活动障碍。
无明显外伤史和病史，体检发现右侧膝关节明显肿胀，活动受限，疼痛明显。
未因疼痛前来就医，但越来越严重，无法忍受。
曾有高血压、糖尿病等慢性疾病，但未治疗过。
体格检查：患者右侧膝关节肿胀，压痛明显，活动受限，肌力减弱，伸膝、屈曲疼痛明显，其他体格正常。
骨科病历范文
骨科病历范文骨科病历范文如下：病历编号：XXXXXX姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁住院号： XXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉出现膝关节疼痛和肿胀，伴有活动受限，持续近1个月。
现病史：患者1个月前无明显原因起病，出现右膝关节疼痛和肿胀，伴有弯曲、活动受限。
初时症状轻微，但逐渐加重并持续至今。
患者无明显外伤史、病史、慢性病史等。
既往史：患者无手术史，无重大疾病史，无药物过敏史。
家族史：患者无家族史（包括遗传病、遗传疾病等）。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，面色苍白，体力处于一般状态，无发热。
皮肤黏膜：患者无发黄、发白、发黑，无皮疹、瘀斑等。
心肺听诊：患者心率正常，呼吸音正常。
腹部触诊：腹壁无明显压痛，蠕动波正常，脏器无明显异常。
查体：以右膝为主要检查部位。
右膝关节：肿胀明显，触摸局部结节样硬块，压痛明显，局部温度升高，受累关节活动度明显受限。
辅助检查：血常规：WBC 9.5×10^9/L，Hb 130g/L，PLT 250×10^9/L尿常规：正常血生化：肝肾功能正常膝关节X线（正位）：骨质疏松，关节腔变窄，骨质增生症状明显。
膝关节MRI：膝关节滑膜异常增生，关节腔积液，骨质增生明显。
初步诊断：右膝关节骨质增生引起的炎症性关节病（待进一步检查确认）治疗计划：1. 给予病患适当的休息，并建议暂停患侧重负荷活动。
2. 给予非甾体类抗炎镇痛药缓解疼痛和肿胀症状。
3. 配合物理治疗如局部热敷、体育锻炼，增强肌肉力量等。
4. 患者需要进行进一步检查和评估，如关节液检查、关节镜检查等，以明确诊断和制定更精确的治疗计划。
后续随访：患者将定期随访，根据临床症状和检查结果调整治疗计划。
如症状无明显缓解，可能需要考虑外科手术治疗。
患者需注意休息、适当运动，避免过度活动以减轻关节负担。
中医骨科住院病历范文份
中医骨科住院病历范文份第一篇：骨折病例姓名：张三性别：男年龄：45岁住院日期：2021年3月3日主诉：左腿骨折。
病史：患者于2021年3月2日晚上在工作时不慎从梯子上滑落，左腿直接着地，当即出现左腿剧痛、无法行走，伴有明显肿胀。
查体：左小腿明显肿胀，触及部位有压痛，无明显皮肉挫伤，下肢活动度受限，左膝关节和踝关节活动无明显异常。
诊断：左腿胫骨骨折。
治疗：中医住院治疗。
给予针灸等中医治疗，控制疼痛和肿胀。
同时给予饮食调理，食补补气补血，并给予理疗和按摩，促进血液循环，加速骨折愈合。
复查：2021年3月8日复查，左小腿肿胀明显减轻，停止继续加重。
CT检查确认骨折已愈合。
出院：2021年3月10日出院。
建议继续按医嘱进行理疗和饮食调理，注意保持运动，防止再次骨折。
第二篇：脊椎疾病病例姓名：李四性别：女年龄：50岁住院日期：2021年5月5日主诉：后背疼痛。
病史：患者于6个月前开始出现后背疼痛，伴有乏力和肌肉僵硬。
之前曾通过药物治疗，但疼痛并未完全缓解。
入院前一个星期疼痛加重，无法正常行走。
查体：脊柱局部压痛，腰椎活动范围受限，肌肉张力增高，腰肌无力。
诊断：下腰椎间盘突出症。
治疗：中医住院治疗，采用针灸和理疗治疗。
采用中成药、针灸和推拿按摩配合早期针灸穴位进行。
通过综合治疗，不断调理，使得腰椎间盘有明显缓解，疼痛消失，并使患者的体质提高了许多。
疗效持续较好。
复查：2021年5月15日，患者症状已经缓解，经排除复发等病症，出院评估为完全康复。
出院：2021年5月18日出院。
建议继续按医嘱进行保健，注意保持运动，防止再次出现脊椎疾病。
第三篇：关节炎病例姓名：王五性别：女年龄：60岁住院日期：2021年7月7日主诉：膝盖疼痛。
病史：患者20年前被诊断为膝盖骨关节炎，日常活动自感轻微疼痛，20天前开始明显疼痛加重，不能正常活动。
查体：体检膝关节活动受限，触痛明显，出现自发性疼痛，肿胀发红。
诊断：膝关节骨关节炎。
骨折中医病历书写模板范文
骨折中医病历书写模板范文# 骨折中医病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日] [具体时间]二、主诉[左/右][骨折部位，如手臂、小腿等]骨折后疼痛、肿胀、活动受限[X]小时/天。
三、现病史患者于[受伤时间]，因[受伤原因，如不小心摔倒、被重物砸到等]，致使[骨折部位]受伤。
当时即感[骨折部位]疼痛剧烈，像有无数小针在扎一样，疼痛难忍啊，而且很快就肿起来了，肿得像个大馒头似的。
受伤的地方根本就不敢动，一动那疼得就更要命了，就像被电了一下。
受伤后患者自行简单处理了一下，比如用冷毛巾敷了敷（如果有此情况可写），但症状没有明显缓解，所以赶紧来咱们这儿看病了。
患病以来，患者精神状态还可以，就是被这骨折折磨得有点烦躁，食欲也不太好，毕竟疼得吃啥都不香，大小便倒是正常的。
四、既往史患者既往身体还算不错，没什么大毛病。
就是[如有慢性病，如高血压，就写“患有高血压病X年，一直规律服药（药名），血压控制得还比较平稳”；如果没有就写“否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史”]。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史。
五、体格检查1. 整体情况患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色正常。
2. 骨折局部[骨折部位]可见明显肿胀，皮肤表面有瘀斑，就像被人泼了紫墨水一样，范围大概有[具体大小]。
局部压痛明显，轻轻一按，患者就疼得直咧嘴，感觉就像按在伤口上撒盐一样。
可触及骨擦感，就像摸到两块碎骨头在里面摩擦，怪吓人的。
[骨折部位]活动受限，想动也动不了，就像被定住了似的。
3. 肢体远端[如果是上肢骨折，检查手部；下肢骨折，检查足部]末梢血液循环良好，手指/脚趾甲床红润，就像刚涂了红指甲油一样。
感觉正常，能感觉到轻微的触摸，没有麻木的感觉，就像各个神经都在正常工作一样。
六、中医四诊1. 望诊患者面色正常，舌质淡红，舌苔薄白。
受伤部位肿胀瘀斑明显，就像前面描述的那样。
骨科骨折病历模板范文
骨科骨折病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如快递员、教师等]5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]6. 入院日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这腿（或者其他受伤部位）可太疼了，就刚刚不小心[简单描述受伤过程，比如摔了一跤、被东西砸了下啥的]，然后就动不了啦，感觉骨头好像断了似的。
”三、现病史。
患者今天上午（或者具体时间），在[受伤地点，像在小区花园、工作的仓库之类的]，当时正[具体在做什么，例如跑步赶公交、搬重物的时候]，突然[意外发生的情况，如脚下一滑、被一个突然倒下的箱子撞到]。
受伤的部位（比如说右小腿）当时就传来一阵剧痛，患者自己描述那种疼就像被无数根针扎一样，而且腿一下子就没力气了，根本站不起来。
周围的人赶紧过来帮忙，有人想试着动一动他的腿，这一动啊，患者疼得差点没晕过去，感觉腿就不是自己的了，好像断成了好几截似的。
之后就被送到咱们医院来了。
来的路上啊，腿一直疼，稍微颠一下就疼得龇牙咧嘴的。
四、既往史。
患者以前身体还不错，没什么大病。
就是有点[慢性疾病，比如偶尔有点高血压，但是控制得还可以这种情况]，一直吃着[相关药物，如降压药叫什么名字]，血压控制得还算平稳。
之前也没受过什么大伤，就小时候调皮摔破过膝盖，不过那都是小意思啦，跟这次可没法比。
没有什么药物过敏史，连青霉素都不过敏，身体还算比较皮实的。
五、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来表情痛苦，躺在病床上皱着眉头，一直哼哼唧唧地喊疼。
体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸也比较平稳，就是疼得有点烦躁。
2. 受伤部位检查。
以右小腿骨折为例哈。
右小腿中下段肿胀得特别厉害，就像一个大馒头似的，皮肤都被撑得发亮了。
局部皮肤还有点青紫，就像被人打了几拳一样。
轻轻一碰周围的皮肤，患者就大喊大叫，疼得直抽抽。
沿着小腿骨摸过去，能感觉到有一个明显的断端，就像火车轨道突然断了一样，断端那里还特别不平整。
骨科病历
线
处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了
取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意
手术请予签字。
患者（或家属签字）：
与患者的关系：
医师签字：***
2006 年 10 月 16 日
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线
心脏：正常，异常。
心律齐，心率：78 次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏：正常，异常。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹部：正常，异常。
腹平软，肝脾肋下未触及。
脊柱：正常，异常。
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及疫区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。
婚 育 史 （ 女 ： 月 经 史 ）： 育 有 二 子 , 配 偶 及 女 儿 体 健 . 1 3 3 -5 51 岁 ， 量 中 ，
无痛经。
28-30
家 族 史 （ 有 无 家 族 遗 传 病 史 ）： 否 认 家 族 遗 传 病 史 。
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既 往 史 （ 一 般 健 康 状 况 ， 传 染 病 史 各 系 统 病 史 、 手 术 外 伤 史 及 药 物 过 敏 ）：
既 往 体 健 ，否 认 肝 炎 、结 核 等 传 染 病 史 ；否 认 高 血 压 ，冠 心 病 等 心 脑 血 管 疾 病 ， 无其它重大外伤史，无药物过敏史。
中医骨科门诊病历范文60篇
中医骨科门诊病历范文60篇一、急性腰扭伤。
# 日期：[具体日期]姓名：张大哥。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：快递员。
【主诉】今儿个早上搬快递的时候，突然就感觉腰那嘎达“闪”了一下，然后就疼得不行了，弯腰、转身都费劲。
【现病史】患者今天上午在工作过程中，因用力不当导致腰部突发疼痛。
疼痛呈刺痛，位于腰部正中，活动受限明显，特别是弯腰和向左侧转身时疼痛加剧，休息后稍有缓解，但只要一活动就又疼起来了。
无下肢麻木、疼痛等不适。
【既往史】身体一直还挺棒的，没咋生过病，就是平时工作累，也没个正儿八经休息的时候。
【体格检查】患者站立时腰部僵硬，向右侧倾斜。
腰椎生理曲度变直，L4 L5棘突间压痛明显，双侧腰肌紧张，左侧腰肌压痛较右侧明显。
直腿抬高试验（），加强试验（），双下肢感觉、肌力正常。
【中医辨证】证型：气滞血瘀证。
患者急性起病，腰部扭伤，气血瘀滞于局部，不通则痛。
【治法】舒筋活血，通络止痛。
【处理】1. 针灸治疗：取阿是穴、肾俞、大肠俞、腰阳关等穴位，平补平泻手法，留针30分钟。
2. 推拿按摩：放松腰部肌肉，重点在痛点周围进行揉法、滚法、弹拨法等手法操作，约20分钟。
3. 中药外敷：给予自制的活血化瘀中药膏外敷腰部，嘱咐患者24小时后取下。
4. 医嘱：嘱咐患者卧床休息3 5天，尽量避免腰部剧烈活动。
如果疼痛加重或者出现下肢麻木等情况，及时复诊。
二、颈椎病（神经根型）# 日期：[具体日期]姓名：李大姐。
性别：女。
年龄：42岁。
职业：办公室文员。
【主诉】这脖子啊，疼了有小半年了，最近这俩胳膊也麻得厉害，像过电似的，可难受了。
【现病史】患者长期伏案工作，大约半年前开始出现颈部疼痛，未予重视。
近一个月来，疼痛逐渐加重，并伴有双侧上肢放射性麻木，以右侧为主，从颈部放射至右手手指，尤其是大拇指和食指。
劳累后症状加重，休息后稍有减轻。
【既往史】有轻度高血压病史，一直口服降压药控制良好。
【体格检查】颈部活动受限，C5 C6棘突右侧压痛明显，椎间孔挤压试验（ + ），臂丛牵拉试验（ + ），右侧上肢肌力稍减弱，右手拇指、食指感觉减退。
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腰突症患者刘传发，男，51岁，工人，因“右腰痛反复发作10年，加重伴右腿痛10余天”入院。
患者十年前无明显诱因下出现右侧腰背酸痛，每次劳累或受凉后发作，自服“芬必得”后可好转。
曾在五年前就诊我院中医科，予以牵引治疗，无明显效果。
十余天前患者打牌后出现右侧腰腿部疼痛，为持续性酸胀样疼痛，并逐渐加重，伴有麻木感，疼痛初位于右侧下腰背部，后累及右侧臀部、右侧腹股沟及大腿后内侧，并逐渐蔓延至右小腿和足背外侧，伴有间歇性跛行，行走距离约十米。
疼痛剧烈，影响患者正常活动和休息。
病程中患者饮食可，大小便正常。
今日患者就诊于我院门诊，门诊MR示“腰3/4椎间盘变性伴突出，腰4/5椎间盘变性伴脱垂，腰椎退变”，遂以“腰椎间盘突出症，腰椎不稳症”收治入院。
既往体健，否认“高血压、糖尿病”病史。
否认“结核、肝炎、伤寒”等急慢性传染病史。
随社会人群预防接种。
否认外伤史、手术史和药物过敏史。
有弯腰搬运重物的工作史；吸烟30余年，每天10支；饮酒30余年，每天半斤。
否认家族遗传性疾病史。
入院检查：T：37.2℃，P：78次/分，R：18次/分，Bp：125/75mmHg。
神清，发育正常，营养良好。
步入病房，跛行步态，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，双眼睑不肿，双瞳等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
耳无溢液，鼻中隔无偏曲，双扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈返流征阴性，甲状腺未及肿大。
胸廓无畸形，胸廓挤压试验（－），双侧呼吸运动对称，双肺听诊呼吸音清，未及干湿罗音，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛和反跳痛，未见肠型及胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
专科检查：脊柱生理弯曲存在，无侧弯畸形，腰部活动轻度受限，腰3、4椎体和腰4、5椎体棘突正中及棘突右侧旁轻度压痛及叩击痛，向右下肢放射，双下肢肌肉无萎缩，能自主活动，肌力Ⅴ级，右侧直腿抬高试验40°（＋），左侧直腿抬高试验阴性；双侧股神经牵拉试验阴性；右侧膝跳反射减弱，左侧膝跳反射正常；右侧跟腱反射稍减弱，左侧跟腱反射正常；右侧拇趾背伸肌力稍减弱；右小腿外侧及右足背外侧触痛觉减退。
中医骨伤科住院病历范文
中医骨伤科住院病历范文
个人信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 就诊日期：[就诊日期]
- 住院号：[住院号]
主诉
[患者主诉的疾病或症状]
现病史
[患者当前的病情描述]
既往史
- [患者个人的既往病史]
- [家族的疾病史]
体格检查
- 一般情况：[患者的一般情况描述]
- 皮肤：[患者的皮肤状况]
- 头部：[患者头部状况]
- 颈部：[患者颈部状况]
- 胸部：[患者胸部状况]
- 腹部：[患者腹部状况]
- 四肢：[患者四肢状况]
- 其他：[其他体格检查结果]
辅助检查
- [患者进行的辅助检查]
- [检查结果]
诊断
- 主要诊断：[患者主要诊断]
- 次要诊断：[患者次要诊断]
治疗计划
- 中药治疗：[使用的中药名称和剂量]
- 中西医结合治疗：[使用的中西医结合治疗方法]
- 其他治疗：[如手术、物理治疗等]
注意事项
- [患者需要注意的事项]
- [药物使用和剂量说明]
- [复查时间]
随访
- 随访时间：[随访时间]
- 随访结果：[对患者病情的随访结果]
- 随访建议：[对患者的随访建议]
请注意：以上内容仅为范文，具体病历内容应根据个案实际情况进行填写。
中医骨科的住院病历范本
中医骨科的住院病历范本一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 入院时间：XXX9. 入院方式：XXX10. 就诊号：XXX二、主诉1. 病史：XXX2. 现病史：XXX3. 既往史：XXX4. 个人史：XXX5. 家族史：XXX三、体格检查1. 生命体征：XXX2. 皮肤：XXX3. 黏膜：XXX4. 浅表淋巴结：XXX5. 头颅：XXX6. 颈部：XXX7. 胸部：XXX8. 心脏：XXX9. 肺部：XXX10. 腹部：XXX11. 神经系统：XXX12. 骨骼：XXX四、辅助检查1. X线片：XXX2. CT片：XXX3. MRI片：XXX4. 实验室检查：XXX5. 其他检查：XXX五、诊断1. 中医诊断：XXX2. 西医诊断：XXX六、治疗方案1. 治疗原则：XXX2. 治疗方案：XXX3. 用药：XXX4. 手术指征：XXX5. 手术方案：XXX七、护理措施1. 生活护理：XXX2. 病情观察：XXX3. 用药护理：XXX4. 手术前后护理：XXX5. 心理护理：XXX八、病情进展记录1. 入院时：XXX2. 治疗过程中：XXX3. 出院时：XXX九、出院记录1. 出院日期：XXX2. 出院诊断：XXX3. 出院医嘱：XXX十、医师签名1. 主治医师：XXX2. 住院医师：XXX注：以上仅为范本，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。
中医骨科门诊病历模板
中医骨科门诊病历模板
以下是一个中医骨科门诊病历的模板,可以根据具体情况进行修改和补充:
日期:[就诊日期]
病人:[复诊或初诊病人姓名]
病人:[病人姓名]
性别:[男/女]
年龄:[年龄]
职业:[职业]
病历摘要:[简要概括病史、病情、疾病类型、病因病机等信息] 主诉:[病人主诉]
现病史:[现病史]
既往史:[病人的既往史,包括药物过敏史、手术史、家族病史等] 家族史:[病人的家族史,包括家族成员的健康状况、疾病史等] 体格检查:[体格检查]
辅助检查:[辅助检查报告,如X片、CT、MRI等]
治疗史:[治疗经过,包括用药、疗法、手术等信息]
中医诊断:[中医诊断]
治疗建议:[中医治疗建议]
复诊计划:[复诊计划,包括复诊时间、地点、医师等信息]
以上是一个简单的中医骨科门诊病历模板,当然具体病历还需要根据病人病情和治疗计划进行详细书写。
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首次病程记录2012年05月01日10:20患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。
于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。
未治疗，来我院就诊。
伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。
既往史：否认高血压和糖尿病病史。
否认肝炎，结核等传染病史。
否认手术，外伤及输血史。
预防接种史不详。
过敏史：无查体：体温：36.4℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。
左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。
无肝掌及蜘蛛痣。
周身浅表淋巴结未触及肿大。
颅型正常，未触及包块，无压痛。
眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻腔无畸形，通气良好。
口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。
双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。
双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。
无胸膜摩擦音。
心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。
心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。
心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。
心界不大。
腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。
腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。
墨菲氏征阴性。
叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。
肝区、肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。
脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。
左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。
躯体及肢体知觉正常。
专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。
左小腿肿胀。
触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。
左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。
叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。
左足跟纵向叩击痛阳性。
量诊：左肩活动受限。
辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。
中医辨病辩证依据：患者男性，58岁，男以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉来诊，症见左肩疼痛，肿胀，活动受限。
左小腿上段疼痛。
舌质暗，苔白，脉弦。
四诊合参，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。
舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。
中医鉴别诊断：伤后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力等症，与气血两虚证鉴别。
西医诊断依据：1、病史：急性车撞伤病史14小时。
2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。
左小腿上段疼痛。
3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。
左小腿上段外侧压痛阳性。
4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。
左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。
西医鉴别诊断：左肩肿胀较重，筋膜室张力略高，但末梢血运尚可，末梢动脉搏动清。
毛细血管充盈时间<1秒，被动牵扯痛阴性。
可与筋膜间室综合征鉴别。
中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折诊疗计划：1、骨科二级护理。
2、完善相关入院检查，明确诊断。
3、中医治则：活血化淤，消肿止痛方药：三七活血散三七15g 红花15g 续断20g 乳香10g没药10g 元胡20g 大黄5g研末入胶囊每次5粒，日三次口服4、左肩三角巾悬吊固定，观察末梢血运及知觉。
左下肢制动抬高放置。
5、择期手术治疗。
6、密切观察病人病情变化，有原发脏器损伤可能。
住院医师：2012年05月01日10:40患者生命体征平稳，给予左肩三角巾悬吊固定，甘露醇250毫升125滴每分快速静滴消肿。
完善各项入院检查。
左小腿正侧位示：左腓骨骨折。
住院医师：2012年05月01日11:00 责任主治医师查房记录住院医师报告病史：左肩疼痛，活动受限约15小时。
既往病史健康四诊资料：因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。
神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。
左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。
左肘纵向叩击痛阳性。
左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。
舌质暗，苔白，脉弦。
中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折治疗：给予左肩三角巾固定，抗炎治疗，左下肢制动。
查体：舌质暗，苔白，脉弦。
生命体征平稳，无发热，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。
左小腿肿胀。
左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。
左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。
左肘纵向叩击痛阳性。
左足跟纵向叩击痛阳性。
活动受限。
辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。
左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。
罗栋新责任主治医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断：（1）左肱骨外科颈粉碎骨折（2）左腓骨骨折。
证属血瘀气滞证。
方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。
加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。
2、保持左肩固定，抗炎消肿，改善局部肿胀，预防筋膜间室综合症。
3、目前全身状况无手术禁忌，待局部条件允许手术治疗。
4、左下肢制动抬高放置。
主治医师：2012年05月03日08:10 主任医师查房记录住院医师报告病史：患者车撞伤左肩，左小腿。
伤后约两天既往病史健康。
四诊资料因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。
神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。
左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。
左肘纵向叩击痛阳性。
左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。
舌质暗，苔白，脉弦。
中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折治疗入院后给予左肩制动，抗炎，消肿对症治疗。
完善各项检测，化验回报无异常，心电图：正常心电图。
查体：舌质暗，苔白，脉弦。
生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。
左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。
左肘纵向叩击痛阳性。
左小腿略肿胀，左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。
左足跟纵向叩击痛阳性。
活动受限。
秦素主任医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。
舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。
于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀，消肿止痛。
原方加骨碎补20g 兼顾接骨续筋。
2、方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。
加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。
2、肱骨外科颈骨折移位明显，保守无效，具备手术适应症，今日手术治疗。
主任医师：术前小结2012年05月03日09:40患者，，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时。
”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。
现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。
于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。
未治疗，来我院就诊。
伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。
既往史：否认高血压和糖尿病病史。
否认肝炎，结核等传染病史。
否认手术，外伤及输血史。
预防接种史不详。
查体：体温：36.5℃脉搏：70次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg。
舌质暗，苔白，脉弦。
生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。
左小腿略肿胀。
左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。
左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。
左肘纵向叩击痛阳性。
左足跟纵向叩击痛阳性。
活动受限。
辅助检查：X线检查示：左肱骨外科颈骨折。
术前诊断：1，左肱骨外科颈粉碎骨折2，左腓骨骨折手术指征：1，左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效。
2，左腓骨骨折无明显移位，无手术适应症。
手术禁忌征：无手术禁忌。
拟施手术方式：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。
拟施麻醉方式：全身麻醉。
初拟手术计划：1，取左肩前内侧切开。
2，以肱骨近端解剖钢板固定注意事项：1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。
2，肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。
3，术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动。
住院医师：术前讨论记录2012年05月03日9:40姓名性别男年龄58讨论日期2012年5月3日参加讨论者主任医师副主任医师主治医师医师医师医师术前诊断左肱骨外科颈粉碎骨折。