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急性重度有机磷农药中毒治疗护理体会

【关键词】急性有机磷农药中毒重度

有机磷农药中毒是急性中毒中发病率较高的疾病之一，系统而正规的护理至关重要。我院自2000年8月至2006年8月共收治重度有机磷农药中毒患者84例，现对其护理体会作一总结。临床资料

1.一般资料

84例中毒患者中男30例，女54例，平均年龄39.5岁(17～70岁)，均符合重度有机磷农药中毒标准[1]。所选病例全部经口服中毒，在死亡的28例中，对硫磷(1605)16例，占57.1%(16/28);敌敌畏4例，占16.0%(4/25);甲胺磷4例，占22.2%(4/18);乐果1例，占20%(1/5);氧化乐果1例，占16.7%(1/6)，其余2例为复合(包含有机磷)成分。

2.并发症及死亡原因

全部病例均出现呼吸衰竭、脑水肿，其中14例死亡，合并休克5例，死亡均在服药48小时以内;出现中间综合征(IMS)25例，其中死亡7例，IMS出现时间为1天～1周，死亡时间在2周以内;多器官衰竭(MODS)10例，其中5例死亡;严重肺部感染6例，死亡2例。发病后1小时内入院者死亡6例，占死亡人数的21.4%，大于1小时入院者死亡22例，占78.6%。50岁以内患者死亡11例，占39.3%，大于50岁者死亡17例，占60.7%。

3.抢救措施

①洗胃及导泻：洗胃是抢救经口服有机磷中毒的重要措施之一，入院病人全部予以彻底洗胃，其中31例重复洗胃2～3次，洗胃液温度均控制在30～38℃之间，每次灌洗液掌握在250 ml左右，首次用清水总量为20000～50000 ml。除2例患者因进食后口服有机磷农药行剖腹洗胃外，其余所有患者均用清水洗胃。

②应用胆碱酯酶复能剂及阿托品：全部病例在接触病人后都及时给予复能剂及阿托品治疗。其中14例应用解磷定治疗，其余全部应用氯磷定：首次剂量1 g，静脉注射，同时1 g肌肉注射，每小时肌注1次，每次1 g，连用3次，以后每2小时1次肌注，连用3次，继之每4～6小时1次肌注，每次1 g，48小时内约用氯磷定8～12 g。同时静脉注射阿托品，开始5 mg静推，5～10分钟1次，直至阿托品化。③血液灌流：其中50例行血液灌流，服毒6小时以内灌流者14例全部存活;6～12小时内灌流30例，死亡6例;12小时后灌流6例，死亡4例，其中二次灌流10例死亡1例。④机械通气：84例患者中68例给予呼吸机辅助呼吸，采用SIMV或PSV，间断应用无创-有创方式上机，时间1小时～24天不等。开始全部经口插管，30例患者3天后改为气管切开。⑤全部病例均给予抗炎、支持治疗。

护理体会

1.中毒患者的预后与毒物的毒性、入院时间、年龄等有关有机磷农药的毒性大小与其抑制胆碱酯酶的强弱成正相关。剧毒类药物死亡率高，本组资料显示口服1605组病死率较高，因此剧毒类药物中毒时，自始至终要引起医护人员足够重视。另外发病至就诊时间较长，年龄偏大也是病死率增加的相关因素。急性

有机磷农药中毒早期多因呼吸衰竭、脑水肿在48小时内死亡，后期死亡与IMS和MODS有关，因此积极护理入院时的呼吸衰竭关及并发IMS和MODS关尤为重要。

2.早期彻底洗胃护理

有机磷中毒后胃肠道排空能力减弱，毒物在胃肠中停留时间过长。因此，凡有机磷农药中毒患者，无论时间长短、病情轻重，均应早期彻底洗胃。本组患者中有2例行剖腹洗胃且全部存活，进一步说明早期彻底洗胃的重要性。对口服患者立即持续清水反复多次洗胃，这样既减少胃肠内残留毒物的吸收，也可起到胃肠减压的作用[2]。

3.应用复能剂的护理

胆碱酯酶复能剂早期足量应用原则应引起临床医护人员的高度重视，应遵循重复能剂轻阿托品原则。胆碱酯酶复能剂的足量应用可使阿托品用量明显减少，尤其氯磷定的合适应用，可尽快纠正呼吸衰竭。我们应用氯磷定突击疗法，患者脱离呼吸机时间明显缩短，收到良效，但部分患者应用复能剂可抑制呼吸，需临床同行注意。

4.阿托品化护理

多年来尤其基层医院一直偏重阿托品的过量应用，阿托品的大量应用可造成中毒导致死亡率增加。由于中毒剂的种类、量及个体差异，阿托品的量很难有统一的标准，目前临床以阿托品化为阿托品应用合适指标。防止阿托品中毒，我们遵循阿托品化如下标准：口干、皮肤干燥、心率>100次/分、尿潴留、双肺干湿罗音消失。遵守上述原则可减少阿托品中毒的发生，最好在1小时内达到阿托品化[3]。当应用足量复能剂及血液灌流后，阿托品的用量要适当调整。

5.血液灌流护理

血液灌流具有广谱的吸附谱，对分子量大，脂溶性高，与蛋白质结合率高的毒物均可应用。血液灌流中的活性炭可吸附血液中游离的有机磷，对蛋白或脂类结合的有机磷也具有吸附作用。重度有机磷农药中毒在生命体征稳定后应尽早进行，灌流前应注意灌前解释、灌前准备、建立通路、密切观测生命体征变化及血小板变化、灌流反应[4]等，期间应注意减少解毒药物用量。本组资料显示，血液灌流进行越早，重复进行血液灌流，病死率越低。

6.机械通气护理

病人刚刚入院时由于支气管痉挛、分泌物增加、脑水肿等常常导致呼吸衰竭，此时及时给予呼吸机治疗可纠正病人的缺氧，给下一步治疗赢得了先机。在治疗过程中，病人常常出现IMS及MODS，此时给予呼吸机治疗可极大的降低病人的病死率。在机械通气过程中，需加强气道管理，注意观察患者的意识状态、呼吸频率及幅度、皮肤黏膜颜色及温度，定时血气检测，观察尿量及颜色，观察痰液的黏稠度[5]，更要注意呼吸机模式的选择。对超过1周的机械通气患者，制定翻身计划，每2小时翻身一次，根据病情安排吸痰次数。每班护士交接班时注意听诊双肺呼吸音，以间接判断气管插管的位置变化。7.警惕IMS及MODS 出现，防止重度有机磷中毒患者的负氮平衡重度中毒患者，由于病程长，IMS，长期应用呼吸机治疗等，需体外静脉营养，防止负氮平衡，早期可予鼻饲，适当补液，对症支持治疗，及时纠正水电解质紊乱及调节酸碱平衡，保护重要脏器的功能，防止发生MODS，呼吸有所改善，采用SIMV或PSV方式，利用呼吸肌锻炼，一旦患者自主呼吸恢复、有力，应减低呼吸频率，采用PSV方式脱机。8.心理护理对清醒病人特