钠钾异常

钠钾异常：CSCCM原创--看杜斌教授讲解临床基本知识

基础疾病往往可以导致水电解质紊乱，此时寻找病因与纠正异常同样重要。很多临床表现并非某种电解质紊乱所特有，而是由多种异常共同引起。临床治疗的紧迫性取决于临床表现而非电解质的绝对水平。所有严重的电解质紊乱在治疗过程中均需要频繁进行评估

水电解质紊乱的诊断与处理是临床医生的基本功之一。本文仅对血钠和血钾的异常进行介绍（CSCCM原创，转载请注明）

一．血钠异常

• 钠是机体血液渗透压的主要决定因子，调节细胞外体液容积。血钠异常主要影响神经和神经肌肉的功能

• 正常情况下，人体内总体钠含量为58 mmol/kg，其中70%为可以交换的钠，而可以交换的钠中约85%分布在细胞外（表1）

1. 低钠血症

• 低钠血症指血钠水平低于136 mmol/L。研究表明，多达15%的住院患者曾出现血钠水平不足134 mmol/L，而5%的住院患者血钠水平曾低于125 mmol/L

• 急性低钠血症显著增加罹患率和病死率，而且轻度低钠血症在治疗过程中病情仍可以进展。最后，将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的。低钠血症的处理取决于诊断。基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命• 综合病史采集与临床检查常常可以确定低钠血症的原因。但是，对于低渗性低钠血症，往往需要根据体格检查（评价容量状态）和实验室检查（尿钠）进行鉴别诊断，只通过简单的问诊难以确诊

图1 总结了低钠血症的鉴别诊断程序

Hyponatremia 低钠血症 Pseudohyponatremia 假性低钠血症 Hypo-osmolar hyponatremia 低渗性低钠血症

Yes 多 No 否 Assess 评估

Presence of ↑glucose, ↑proteins or lipids, mannitol 出现高血糖，高血脂或甘露醇增多Consider Hyperosmolar Hyponatremia 考虑高渗性低钠血症

Volume status 容量状态 Urine osmolarity (Uosm) 尿渗透压 Urine sodium (Una) 尿钠FENa

Hypovolemia 低容量 Euvolemia 等容量 Hypervolemia 高容量

Uosm > 300 mOsm/L Una < 20 mmol/L FENa < 1%

Vomiting 呕吐 Diarrhea 腹泻 Third-space fluid loss 第三间隙液体丢失

Uosm > 300 mOsm/L Una > 20 mmol/L FENa > 1%

Diuretics 利尿剂 Aldosterone deficiency 醛固酮缺乏 Renal tubular dysfunction 肾小管

功能障碍

Uosm > 300 mOsm/L Una < 10 – 20 mmol/L FENa < 1%

Cirrhosis 肝硬化 Congestive heart failure 充血性心力衰竭

Renal failure with/without nephrosis 伴/不伴肾病综合征的肾功能衰竭

Uosm < 100 mOsm/L Una > 30 mmol/L Polydipsia 多尿

Inappropriate water administration to children 儿童不适当的水摄入

Uosm > 100 mOsm/L (usually > 300) （常> 300） Una > 30 mmol/L

SIADH 抗利尿激素异常分泌综合征 Hypothyroidism 甲状腺功能低减 Adrenal insufficiency 肾上腺皮质功能不全

如果实验室检查结果显示血钠水平低于正常值下限，首先需要测定血渗透压。根据血渗透压水平，可以将低钠血症分为高渗性低钠血症、等渗性低钠血症和低渗性低钠血症

1) 高渗性低钠血症

• 根据血浆渗透压计算公式：

2 ×血钠(mmol/L) + 血糖(mg/dl) / 18 + 血尿素氮(mg/dl) / 2.8，或

2 ×血钠(mmol/L) + 血糖(mmol/L) + 血尿素氮(mmol/L)

• 高渗性低钠血症时，钠以外的其他溶质导致血浆渗透压升高，临床上以高血糖和血液中甘露醇浓度升高最为常见

» 例如，经尿道前列腺电切(TURP)时使用大量甘露醇充盈膀胱，将导致血液中甘露醇水平显著升高，从而造成血液高渗状态，引起细胞内液向细胞外间隙的移动。细胞外液量增加引起血钠水平降低，亦称移位性低钠血症(translocational hyponatremia)

» 高血糖导致高渗性低钠血症的原理与此相同

2) 等渗性低钠血症

• 等渗性低钠血症又称假性低钠血症，病因包括高血脂和高副蛋白血症

• 正常情况下，血浆中水相占93%，其余7%为固相，包括蛋白、盐和脂肪。任何原因造成血浆中固相成分增加（高血脂，高蛋白血症如多发骨髓瘤或大量使用丙种球蛋白），且测定前血液标本经过稀释，将造成等渗性低钠血症

• 目前，国内绝大多数医院均使用间接离子特异性电极法测定血电解质水平，其特点即血液标本需要稀释后才能进行测定

• 如表2所示，当血浆中固相成分增加，且标本测定前经过稀释时，血钠测定结果即出现假性降低

• 假性低钠血症无需针对低血钠进行治疗

3) 低渗性低钠血症

• 与低血浆渗透压相关的低钠血症最常见的原因为抗利尿激素(ADH)分泌过多（即等容性低钠血症）

• 低渗性低钠血症或稀释性低钠血症亦可有血容量减少（低容性低钠血症）和血容量过多（高容性低钠血症）

• 这些低钠血症都是因肾脏排出游离水的能力受损所致

对低渗性低钠血症进行鉴别诊断时，首先应当评估细胞外液状态。根据细胞外液的状态，可以将低渗性低钠血症分为低容量性、等容量性和高容量性低钠血症

• 生理学的原理告诉我们，通常情况下，水与钠同时出现潴留或丢失。因此，低容量性低钠血症实际上是以水钠丢失为主的低钠血症，而高容量性低钠血症则相反，以水钠潴留为主要表现

尤其对于低容量性低钠血症，需要测定尿钠水平以帮助判断钠丢失的途径（在未使用利尿药物的情况下）。当尿钠> 20 mmol/L时，提示肾脏排钠是导致水钠丢失的主要途径；若尿钠< 20 mmol/L，则提示肾外途径（通常为胃肠道以及第三间隙）引起水钠丢失

• 因此，根据细胞外液状态以及尿钠水平，可以对低容量性低钠血症的病因进行判断（表3）

• 如果患者为严重低钠血症或出现明显的临床症状，则应限制游离水摄入，使用袢利尿剂增加游离水排出，静脉输注生理盐水或3%高张盐水补充容量以提高血钠浓度。对于症状严重的患者（如出现惊厥、昏迷、或即将呼吸停止）需用高张盐水治疗

• 有关低钠血症的纠正速度尚有争议，但在最初24小时内应限制在8 – 12 mmol/L 以内。如出现惊厥等致死症状时，可在治疗早期快速纠正血钠，而在症状缓解后减缓血钠的纠正速度

3-a) 低容量性低渗性低钠血症

• 低钠血症的临床表现常很轻微，主要特点为细胞外液减少。血钠浓度降低超过10 – 15 mmol/L 时，常伴有明显的皮肤弹性下降，以及体位性或平卧位低血压