计划生育基本信息登记表

计划生育基本信息登记

表

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计划生育基本信息登记表

医疗机构名称：

法人代表：主要负责人：主管单位

医疗机构类别：所有制形式：经营性质：

详细地址：

单位联系电话：负责人联系电话

执业许可登记号（医疗机构代码）：

医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日

医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；

计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：

计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、

避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□

母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日

母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□

母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人

超声诊断设备台数：台；床位数：

填表人：填表日期：