哮喘的诊断和分级

分期 急性发作期(acute exacerbation) 慢性持续期(chronic persistent) 临床缓解期 (clinical remission)
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
哮喘急性发作期: 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状 急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征， 常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致
慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆 性气流受限
并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常 在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或 经治疗后缓解
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
哮喘发病机制
79%
因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者
63%
因哮喘而有睡 眠障碍的患者
68%
因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者
74%
Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268
患者比例（%）
100
80
60
40
20
10
1.9
0 控制或
ACT25分
哮喘的诊断和分级
哮喘的流行病学－发病率
Masoli M, et al. Allergy 2004.
哮喘的流行病学—死亡率
36.7
Masoli M, et al. Allergy 2004.
在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗
的患者
33%
因哮喘而失去 就业机会的患者
58%
因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者
症状<每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%
症状≥每周1次，但<每日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%
哮喘炎症发展过程
急性炎症 发作
慢性炎症
气道重塑
时间
哮喘的病理生理改变
急性 炎症
慢性 炎症
气道 重塑
支气管收缩 粘膜水肿
气道分泌增多
气道狭窄
症状
增加炎症细胞数量 上皮损伤
细胞增殖 细胞外基质增多
气道高反应性
降低气流可逆性
哮喘恶化/加重
气道壁重塑 纤维化
急性支气管痉挛 (平滑肌收缩)
继发于炎症的 气道壁水肿
正常
< 80% 预计值或个人最佳 值（如已知）
急性加重
无
≥ 1次/年*
任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘
† 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 ‡ 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标
任意一周内出现1次 †
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
复合指标
无（或≤2次/周）日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘夜间憋醒 无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
变化较大，需要深刻理解和掌握
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
家族史及症状特征 体格检查 过敏状况检查:
➢发现过敏原
肺功能检查
➢FEV1 ➢PEF变异率 ➢支气管激发和舒张试验
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引起慢性气道炎症的危险因素
哮喘发病金字塔
慢性气道炎症性疾病
➢ 涉及多种细胞和细胞组分 ➢ 各种细胞和生物活性物质网络的相互作用
慢性炎症可导致气道结构的变化－气道重塑
➢ 上皮下纤维化 ➢ 气道平滑肌增生和肥大 ➢ 新生血管的形成
诊断标准 鉴别诊断
通常基于以下症状
– 阵发性的气急 – 喘息 – 胸闷 – 咳嗽
最大值-最小值
（最大值＋最小值）/ 2
×100 %
• 在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势，提示 近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险
• 阳性：PEF日内（或2周）变异率≥20％
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
4. 除外其它疾病所引起的喘息、 气急、胸闷和咳嗽。
– 支气管 舒张试验阳性[一秒钟用 力呼气容积（FEV1）≥12 % 以 上，且FEV1增加绝对值≥200 ml ]；
– 最大呼气流量（PEF）日内变 异率或昼夜波动率≥20 %。
符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
判断标准 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到 急性发作前水平，并维持3个月以上 临床缓解＝临床表现（症状＋体征）＋呼吸生理学
指标（肺功能）
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
树立医患战胜疾病的信心
在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解” 和“临床缓解”的概念
抗原
巨噬细胞/ 树突状细胞
肥大细胞
Th2 细胞 粘液栓
中性粒细胞
嗜酸性细胞
神经激活
上皮细胞
粘液分泌过多
血管扩张
新血管形 成
血浆渗出 水肿形成
上皮脱落
上皮纤维化 感觉神经激活
胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
≥200 ml
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受试者应具备的条件
• 疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听 不到哮鸣音。
• 试验前FEV1≥70%预计值。
• 停用茶碱类、β2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素 12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药物 48小时。
慢性粘液栓形成
(粘液分泌增加和炎症渗 出)
直接和间接的气道高反应性
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气道重塑
气流
呼气 容积
吸气
炎症 其他因素
气流
呼气 容积
吸气
症状
肺功能受损 气道高反应性
气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）
特征
日间症状 活动或运动受限 夜间症状 / 夜间觉醒 需缓解药物治疗
控制 (符合所有以下标准)
无 (≤2次/周) 无 无
无 (≤ 2次/周)
部分控制 (任意一周内满足 一项或两项标准)
＞2次 /周 任何 任何
＞ 2次/周
未控制 （任意一周内）
出现部分控制的3 项或3项 以上特征
肺功能‡ (PEF or FEV1)
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或 5. 临床表现不典型者（如无明显喘
咳嗽，多与接触变应原、冷空
息或体征）应至少具备以下一项
气、 物理、化学性刺激、病毒
性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥
– 支气管激发试验或运动试验阳 性；
漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。
3. 上述症状可经治疗缓解或自行 缓解。
支气管激发试验－FEV1≥70％预计值 支气管舒张试验－通气功能下降 PEF日内变异率－通气功能正常/不正常均可
支气管舒张试验是通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来 判断气道阻塞的可逆性，临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用 作评价支气管舒张剂的疗效。
• 方法
要求受试者试验前12h内停用短效β2激动剂，对茶碱缓释片应停用24h，
气道反应性和PEF日内变异率：对于有/无哮喘症状但肺 功能正常的患者，有助于确诊哮喘
痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分NO(FeNO) ： 评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性 标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案
变应原皮试或血清特异性IgE测定：可证实哮喘患者的 变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危 险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者
每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
慢性持续期: 是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不 同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3