哮喘的诊断和分级

判断标准 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到 急性发作前水平，并维持3个月以上 临床缓解＝临床表现（症状＋体征）＋呼吸生理学
指标（肺功能）
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
树立医患战胜疾病的信心
在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解” 和“临床缓解”的概念
哮喘的诊断和分级
哮喘的流行病学－发病率
Masoli M, et al. Allergy 2004.
哮喘的流行病学—死亡率
36.7
Masoli M, et al. Allergy 2004.
在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗
的患者
33%
因哮喘而失去 就业机会的患者
58%
因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者
症状<每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%
症状≥每周1次，但<每日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%
分级
病情严重程度的分级 控制水平的分级 急性发作时严重程度的分级
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病情严重程度的分级
分级
间歇状态 （第1级）
轻度持续 （第2级）
中度持续 （第3级）
重度持续 （第4级）
临床特点
诊断标准 鉴别诊断
心脏病变
COPD
支气管扩张
上气道阻塞 病变
哮喘
支气管炎
CSS 变应性肉芽肿
性血管炎
ABPA 变应性支气管
肺曲霉病
肺通气功能测定 支气管舒张试验或激发试验 PEF变异率 痰液中嗜酸粒细胞计数 呼出气NO检测 变应原皮试和血清特异性IgE测定
肺通气功能测定：有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮 喘控制程度的重要依据之一
气道反应性和PEF日内变异率：对于有/无哮喘症状但肺 功能正常的患者，有助于确诊哮喘
痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气成分NO(FeNO) ： 评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性 标志物，有助于选择最佳哮喘治疗方案
变应原皮试或血清特异性IgE测定：可证实哮喘患者的 变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危 险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者
慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆 性气流受限
并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常 在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或 经治疗后缓解
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哮喘发病机制
阿托品应停用8h。首先测定受试者基础FEV1，然后吸入β2激动剂
（万托林溶液或气雾剂），吸入后15－20min重复测定FEV1 ，计算
吸药后FEV1 改善率。
用药后FEV1 - 用药前FEV1
FEV1改善率＝ 用药前FEV1
• 结果阴性不足以否定哮喘的诊断
x 100％
结果阳性判断标 准：一秒钟用力 呼气容积 （FEV1）增加 ≥12%，且FEV1 增加绝对值
4. 除外其它疾病所引起的喘息、 气急、胸闷和咳嗽。
– 支气管 舒张试验阳性[一秒钟用 力呼气容积（FEV1）≥12 % 以 上，且FEV1增加绝对值≥200 ml ]；
– 最大呼气流量（PEF）日内变 异率或昼夜波动率≥20 %。
符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
特征
日间症状 活动或运动受限 夜间症状 / 夜间觉醒 需缓解药物治疗
控制 (符合所有以下标准)
无 (≤2次/周) 无 无
无 (≤ 2次/周)
部分控制 (任意一周内满足 一项或两项标准)
＞2次 /周 任何 任何
＞ 2次/周
未控制 （任意一周内）
出现部分控制的3 项或3项 以上特征
肺功能‡ (PEF or FEV1)
每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
抗原
巨噬细胞/ 树突状细胞
肥大细胞
Th2 细胞 粘液栓
中性粒细胞
嗜酸性细胞
神经激活
上皮细胞
粘液分泌过多
血管扩张
新血管形 成
血浆渗出 水肿形成
上皮脱落
上皮纤维化 感觉神经激活
胆碱能反射
平滑肌收缩 肥大 / 增生
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
引起慢性气道炎症的危险因素
哮喘发病金字塔
慢性气道炎症性疾病
➢ 涉及多种细胞和细胞组分 ➢ 各种细胞和生物活性物质网络的相互作用
慢性炎症可导致气道结构的变化－气道重塑
➢ 上皮下纤维化 ➢ 气道平滑肌增生和肥大 ➢ 新生血管的形成
诊断标准 鉴别诊断
通常基于以下症状
– 阵发性的气急 – 喘息 – 胸闷 – 咳嗽
最大值-最小值
（最大值＋最小值）/ 2
×100 %
• 在连续观察中，若PEF昼夜波动率增加或PEF曲线有进行性下降趋势，提示 近期内可能有急性发作或病情加重的潜在危险
• 阳性：PEF日内（或2周）变异率≥20％
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
79%
因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者
63%
因哮喘而有睡 眠障碍的患者
68%
因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者
74%
Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268
患者比例（%）
100
80
60
40
20
10
1.9
0 控制或
ACT25分
宿主因素 使个体易于或免于
发生哮喘的因素
危险因素 (哮喘的发生)
炎症
环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续
气道高反应性
危险因素 (哮喘的发作)
气道阻塞 症状
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
炎症是哮喘发病的核心
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或 5. 临床表现不典型者（如无明显喘
咳嗽，多与接触变应原、冷空
息或体征）应至少具备以下一项
气、 物理、化学性刺激、病毒
性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥
– 支气管激发试验或运动试验阳 性；
漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。
3. 上述症状可经治疗缓解或自行 缓解。
复合指标
无（或≤2次/周）日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘夜间憋醒 无需（或≤2次/周）接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
变化较大，需要深刻理解和掌握
分期 急性发作期(acute exacerbation) 慢性持续期(chronic persistent) 临床缓解期 (clinical remission)
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
哮喘急性发作期: 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状 急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征， 常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致
正常
< 80% 预计值或个人最佳 值（如已知）
急性加重
无
≥ 1次/年*
任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘
† 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 ‡ 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标
任意一周内出现1次 †
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
≥200 ml
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
受试者应具备的条件
• 疑为哮喘或哮喘患者受试时症状已缓解，无呼吸困难和听 不到哮鸣音。
• 试验前FEV1≥70%预计值。
• 停用茶碱类、β2-激动剂及抗胆碱药物及吸入糖皮质激素 12小时，停止口服糖皮质激素48小时，停用抗组织胺药物 48小时。
支气管激发试验－FEV1≥70％预计值 支气管舒张试验－通气功能下降 PEF日内变异率－通气功能正常/不正常均可
支气管舒张试验是通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后FEV1的变化来 判断气道阻塞的可逆性，临床上主要用于诊断和鉴别诊断支气管哮喘，也用 作评价支气管舒张剂的疗效。
• 方法
要求受试者试验前12h内停用短效β2激动剂，对茶碱缓释片应停用24h，
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
慢性持续期: 是指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不 同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
家族史及症状特征 体格检查 过敏状况检查:
➢发现过敏原
肺功能检查
➢FEV1 ➢PEF变异率 ➢支气管激发和舒张试验
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
慢性粘液栓形成
(粘液分泌增加和炎症渗 出)
直接和间接的气道高反应性
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
气道重塑
气流
呼气 容积
吸气
炎症 其他因素
气流
呼气 容积
吸气
症状
肺功能受损 气道高反应性
气道阻塞 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）
50.7 40
美国（AIA） 西欧（AIRE） 亚太（AIRAP2）
50 47.4
40.6
部分控制或 ACT20-24分
未控制或
ACT<19分
Presented from ERS07, ATS07, ATS08
是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如： 嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平 滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢 性炎症性疾病
提示气道反应性增高
• PEF昼夜波动率主要用于观察病情变化
• 许多哮喘患者在夜间～清晨发作或加剧，每天定时测定PEF有助于了解病 情昼夜变化情况，评价病情轻重，发现问题及时处理减少猝死。
• 测定方法：每日清晨及下午(或黄昏)定时测定PEF，至少连续监测1周后， 计算每日PEF昼夜波动率。
• 计算方法：
哮喘炎症发展过程
急性炎症 发作
慢性炎症
气道重塑
时间
哮喘的病理生理改变
急性 炎症
慢性 炎症
气道 重塑
支气管收缩 粘膜水肿
气道分泌增多
气道狭窄
症状
增加炎症细胞数量 上皮损伤
细胞增殖 细胞外基质增多
气道高反应性
降低气流可逆性
哮喘恶化/加重
气道壁重塑 纤维化
百度文库
急性支气管痉挛 (平滑肌收缩)
继发于炎症的 气道壁水肿
强调应学会在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级
– 认为这种分级方法更容易被临床医师掌握 – 有助于取得更好的哮喘控制
病情严重程度的分级
– 主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断 – 在临床研究中更有其应用价值 – “严重程度”应当同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反
• 进行激发试验前须经医生检查，心和(或)肺功能不全，高 血压、甲状腺功能亢进、妊娠等不宜进行本项试验。
FEV1下降率＝
基础FEV1－吸入药物后FEV1
x 100％
基础FEV1
• 结果评价
PC20是使FEV1下降≥ 20％时累积吸入的组织胺或乙酰甲胆碱量。
PC20<7.8μmol(组织胺) PC20<12.8μmol(乙酰甲胆碱)