胃次全切除术(毕二式)

胃次全切除术(BillrothⅡ式)
Subtotal Gastrectomy (Billroth ⅡMethod)
【适应症】
1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。

2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。

【术前准备】
1．术前营养欠佳者，予以纠正。

可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。

纠正贫血。

2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。

3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。

4．术前插胃管，灌肠1次。

5．术区备皮。

【麻醉】
一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。

【体位】
平卧位。

【手术步骤】
1．切口：取上腹正中或右旁正中切口进入腹腔。

2．探查：步骤及方法：同“毕Ⅰ式次全胃切除术”。

3．游离胃大弯：具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图7～10。

4．游离胃小弯，切断十二指肠：如图1所示，切断胃左、右血管，并切断十二指肠，具体方法同毕Ⅰ式胃次全切除术的图11～15。

5．封闭十二指肠残端：用Babcock钳将十二指肠残端夹住，小心分离十二指肠后壁与胰腺被膜之间的纤维组织，分离十二指肠约1cm(图2)，用1号线间断、全层缝合十二指肠残端(图3)，再用1号线间断水平褥式缝合浆肌层(图4)，最后用1号线间断缝合十二指肠和胰腺被膜(图5)。

6．切断胃：在预定切除的大、小弯侧用1号线各缝1针，A、B可作为牵引线，取3把Kocher钳于牵引线下方lcm处横行将胃夹住，于两钳之间将胃切断(图6)，移走胃切除的部分。

7．胃空肠吻合：胃大部切除后，将残留胃与空肠吻合，方法很多，常用的有两类：结肠后或结肠前全口胃空肠吻合(图7A)；结肠后或结肠前半口胃空肠吻合(图7B)。

前一种类型是将空肠经结肠后上提与整个胃残端吻合(Polya法)，或将空肠经结肠前提与整个胃残端吻合(Moynihan法)；后一种类型是将胃残端的小弯侧缝合，再将空肠经结肠后与胃大弯侧残端吻合(Hofmeister法)；或将空肠经结肠前与胃大弯侧残端吻合(Eiselberg法)。

一般认为，全口胃空肠吻合由于吻合口较大，易致胃排空过快而发生“倾倒”综合征。

因此，半口胃空肠吻合是较为理想的术式。

下面主要介绍Polya法和Hofmeister法的胃空肠吻合法。

(1)Polya法：于横结肠系膜中结肠动、静脉的左侧无血管区作一长6～7cm的切口，距屈氏韧带8～l0cm将空肠自此切口拉到横结肠系膜上方，空肠输入段对小弯侧、输出段对大弯侧，将空肠襻和胃断端靠拢(图8)。

取和胃断端长度相等的空肠段，于其近系膜缘夹以肠钳(图9)，用1号线将空肠后壁和胃后壁行浆肌层间断缝合(图9)。

距缝线约2cm处于空肠上纵行切开长度和胃断端相当的肠壁，再取1把肠钳，夹住近侧胃，切除压榨部的胃壁(图
10)，用1号线连续全层缝合后壁(图11)。

再用1号线连续内翻Connell缝合于前壁(图12)，浆肌层用1号线加强缝合一层(图13)。

于吻合口的两角用1号线将浆肌层各缝一针以加强，减少吻合口张力(图14)。

提起横结肠，将横结肠系膜切口处系膜和吻合口处胃浆肌层间断缝合固定(图15)。

(2)Hofmeister法：胃切除以后，于大弯侧留取3横指宽的残端用Babcock钳夹住，用l 号线连续缝合小弯侧胃残端(图16)，再用1号线水平褥式间断缝合浆肌层(图17)。

距屈氏韧带10～12cm将空肠横结肠前上提，近侧对小弯侧，远侧对大弯侧。

取肠钳于近系膜缘将空肠夹住，并向胃靠拢，用l号线间断缝合空肠和胃后壁浆肌层，先不打结(图18)，松开空肠和胃上的肠钳后打结(图19)，切除大弯侧胃残端压榨部分胃壁(图19)，距缝线约0．5cm处，切开和大弯侧胃吻合口长度相等的空肠壁(图19)，用1号线连续全层缝合胃后壁(图20)，再用1号线连续内翻Connell缝合胃前壁(图21)，之后用1号线行全程浆肌层缝合(图22)，以加强吻合口。

最后，测试吻合口是否通畅，将横结肠系膜切口处的系膜与吻合口处的胃壁浆肌层行间断缝合。

行胃切断时，如同毕Ⅰ式胃次全切除术将胃切断，其特点是可以切除较大部分的小弯侧胃壁，保留较大部分的大弯侧胃壁，以减少对胃功能的影响。

小弯侧胃壁切断后先不移走血管钳，用1号线连续缝合小弯侧胃壁全层(图23)，移走止血钳，收紧缝线，再用1号线间断缝合浆肌层。

距屈氏韧带8～10cm，将空肠自横结肠系膜切口处提上来和胃大弯侧断端靠拢将近端对小弯侧，取和胃大弯侧断端相同长度的空肠，距系膜缘1cm处，用1号线间断缝合胃后壁和空肠浆肌层(图24)。

距缝线0．5cm处，切开空肠壁，吸净肠容物，松开胃大弯侧止血钳，吸净胃内容物。

用1号线连续全层缝合后壁，再用1号线连续内翻缝合前壁(图25)，浆肌层用1号线间断缝合加强(图26)。

吻合完毕，再用1号线将横结肠系膜切口处的系膜与吻合口处的胃壁浆肌层间断缝合，以关闭横结肠系膜开口，防止内疝形成(图27)。

8．关腹：清理腹腔，清点器械、敷料，按常规关闭腹腔。

【术后处理】
1．取半坐位。

2．持续胃肠减压，肠蠕动恢复、肛门排气以后停止，可进流质饮食，渐增加。

3．静脉输液，补给葡萄糖液、生理盐水，亦可补给全血、血浆。

4．全身用抗生素。

5．术后1周拆线。

图1
图2 图3 图5 图6 图7A 图7B
图8
图9
图10 图11
图12 图13 图14
图15
图16 图17 图18 图19
图20 图21
图22
图23 图24
图25 图26 图27。