医院等级评审应知应会

第四章 药事管理（35) 第五章 护理质量管理（35分） 第六章 医院管理（40分）
节
一、医院设置、功能和任务 二、医院服务 三、应急管理 四、临床医学教育及科研
一、医疗质量管理组织与制度 二、医疗技术管理 三、医技科室质量管理 （一）临床检验质量管理 （二）医学影像质量管理 四、其他科室质量管理 （一）手术治疗管理 （二）麻醉治疗管理 （三）感染性疾病管理 （四）输血管理 （五）医院感染管理 五、病历（案）质量管理
三：医院如何准备迎接评审 （四）成立医院评审准备小组、确定责任 人及秘书
1、按章节来分组 2、通过评审委员会来分组
三：医院如何准备迎接评审
二、医院评审的概述
2.评分说明的制定遵循 PDCA 循环原 理，P 即 plan，D 即 do，C 即check， A 即 act，通过质量管理计划的制订 及组织实现的过程，实现医疗质量和 安全的持续改进。
二、医院评审的概述 （六）评审结果
二级甲等中西医结合医院应满足以下 条件：
1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总 分的85%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心指标全部达到要求。
后勤保 障组
三：医院如何准备迎接评审
1.各组负责人为各组评审准备作业的召集人，负责该组专业事务 的准备，并且担任实地评审作业对外的代表人。 2.各组行政负责人应办理下列事项： A.负责该组评审标准的搜集、制定、完善。 B.评审必须呈现数据的系统性准备。 C.评审必须呈现的品管指标及监控改善作业。 D.提报评审委员询问问题与建议事项的检讨改善。 E.行政负责人于评审有关会议，应代替各组负责人了解、报告评 审作业的最新进度与准备情形。 F.督导该组的联系人，办理评审事务的连络、准备、跟催业务。 G.实地评审时协同各组负责人处理有关评审的行政业务，负责该 组的行政责任，并协调跨组间的业务。 H.协同各组负责人并列为该组评审资料的填表人。 3.各组联系人负责评量项目准备、填写各组评鉴相关表格，及评 鉴相关事务的联络、跟催等作业。
三：医院如何准备迎接评审 前期： （一）医院预备评审流程图
三：医院如何准备迎接评审 （二）召开全员共识会
通过共识大会，全体宣誓准备并 通过医院评审考验的决心、信心与毅 力。
三：医院如何准备迎接评审 （三）成立医院评审小组
等级复审 领导小组
等级复审 办公室
人事行 政组
医护组
感控组
药剂组
门诊、 医技组
质量管理的演进
一：医院评审的意义 （一）何为评审
一：医院评审的意义
1、既定标准（即考核标准） 2、自我评值（即自我评估） 3、执行方案（即实施方案） 4、外部审查（即专家督导检查） 5、持续改进（PDCA）
一：医院评审的意义 （二）医院评审的宗旨、精神
宗旨：辅导医院改善。
精神：提升整体医疗服务质量、医院质量。
一：医院评审的意义 （三）医院评审的目的
Ø 外部评估医院的质量及功能。 Ø 提供医院自我改善质量的导向。 Ø 掌控医疗资源分布与效率。 Ø 认可实习医师或住院医师的资格。 Ø 认可医院等级及提供医疗给付的标 准依据。 Ø 推动医疗政策的辅助工具。
一：医院评审的意义 （四）医院评审对医院的价值
Ø 医院管理成果的自我检视。 Ø 组织再造的契机。 Ø 建立完整档案数据。 Ø 标杆学习的机会。 Ø 院内员工向心力的凝聚。 Ø 医院形象的塑造。 Ø 持续质量提升的机制。
二、医院评审的概述 （三）主要内容
《二级中西医结合医院评审标准实施细 则(2013年版)》指标体系构成：
《评审细则》共分二个部分，第一部分 共8章147条；第二部分共6章181条；共计 328条标准。
第一部分核心指标10条，第二部分核 心指标7条。共17条核心条款。
行风建设共32条标准。
二、医院评审的概述 （四）标准的项目分类
5 21 2 100
7 25 1
80
3 13 1
60
4 11 1
55
4 12
40
40 147 10 650
二、医院评审的概述
（四）标准的项目分类
二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013年版）
部分
章
第一章 基本要求和医院服务（40） 第二章 患者安全（30） 第三章 医疗质量（170分）
第二部分 综 合服务功能
二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013年版）
部分
章节
第一章 施 第二章
第一部分 第三章
中西医结合服务 第四章
功能
第五章
第六章
第七章
第八章
条款
核心 条款
分值
发挥中西医结合特色优势的措 4 13 1
50
队伍建设 临床科室建设
3 19 1
95
10 33 3 170
重点专科建设
中药药事管理 中医护理 文化建设 “治未病”服务
条
款
核心 条款
分值Baidu Nhomakorabea
23 1
7
5 13
17
59
9
44
7
4 11 2
30
33
10
34
15
5 12
20
4 10
20
59
20
48
15
57
10
5 12
15
7 15
25
4 10
20
4 15 1
35
5 15 1
35
5 21 2
40
二、医院评审的概述
（五）评审标准
1.A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务 未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
等级医院复审应知应会
质量管理的演进
从1940年至今，质量管理共经历了6个阶段，从 最开始的质量检查（QI）到质量控制（QC）、质 量保证（QA）、全面质量控制（TQC）、再到企 业级质量控制（CWQC），最后到现在流行的全 面质量管理（TQM）。其实等级医院复审处于QA， 是医院管理规范化的要求，是医院良性健康发展 的保证。复审工作作为学习和掌握现代医院管理 的重要契机，是全方位加强医疗质量管理与持续 改进的重要抓手。
二、医院评审的概述 （一）医院评价新标准的思路
1.主题是“安全、质量、服务、管理、 绩效”紧密结合新医改方案 2.吸取国内、外医院评价新理念和有效 的经验，如美国JCI评鉴、台湾医院评 鉴标准等 3.由医院全指标转变为有限指标，突出 质量与安全质量指标。
二、医院评审的概述 （二）准则来源
JCI评鉴+台湾评鉴